Cимптоматические формы артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия: разнообразие симптоматических форм и их описание.

Ю.Н.Сиренко

Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Киев

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распро­страненное хроническое заболевание в мире и в зна­чительной мере определяет высокую смертность и ин­валидность от сердечнососудистых и цереброваску­лярных заболеваний. Приблизительно каждый тре­тий взрослый страдает от этого заболевания. В 2007 г. в Украине официально зарегистрировано более 11 млн больных с АГ, что составляет более 29 % взросло­го населения страны. Около 5 % всех больных с АГ име­ют определенные формы вторичных АГ, при которых с помощью радикального вмешательства (чаще хирурги­ческого) пациент может быть практически излечен. Но и 5 % больных с АГ — это сотни тысяч пациентов в Украине, которых навсегда можно вылечить от этого недуга. К та­ким формам АГ относится большинство эндокринных ги­пертензий. Перед врачом, который принимает пациента с синдромом АГ, всегда стоит несколько диагностических вопросов и первый среди них — какая форма АГ у боль­ного — эссенциальная или вторичная? Для построения правильного диагноза АГ необходимо отталкиваться от симптомов, нехарактерных для эссенциальной гипертен­зии. Для последней присущи: развитие в возрасте между 30-50 годами; медленно прогрессирующее течение, ча­сто бессипмтомный характер болезни до появления по­ражения органов-мишеней. Толчком для расширенного обследования пациента с АГ должны стать: юношеский и молодой возраст, внезапное начало или ухудшение забо­левания, тяжелая АГ—АД >180/120 мм рт. ст., рефрактер­ный или злокачественный характер течения, наличие лю­бых симптомов, присущих вторичным АГ.

Пациенты со вторичной или симптоматической АГ составляют приблизительно 5-10 % всех больных с по­вышенным АД, а доля эндокринных АГ в общей популя­ции больных с АГ по данным разных авторов — 0,2-1 %. По данным отделения симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Инсти­тут кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины сре­ди 3495 первичных больных, которые находились в от­делении на протяжении 1994-2003 гг., вторичные фор­мы АГ составили 26,8 %. Частота различных форм вто­ричных АГ в нашем наблюдении представлена на рис. 1. Безусловно, что в общей популяции больных с АГ и со­ответственно на приеме участкового (семейного) врача их доля будет меньше.

К ренопаренхиматозным АГ относят все типы АГ при поражении паренхимы почек. Кодирование по МКБ-10: 112 — гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­имущественным поражеПредставлен нием почек. Сюда относятся все заболевания, включенные в рубрику N18, N19, N26. Кроме этого, используют код 115.1 — гипертен­зия вторичная по отношению к другим поражениям по­чек.

К реноваскулярным АГ относят АГ при атеросклерозе почечныш артерий, фибромускулярной дисплазии и неспецифичестом аортоартериисе. Код диагноза по МКБ10: И 5.0 — реноваскулярная гиерртенктя.

К эндокринным АГ относятся:

• феохромоцитома;
• первичныш минералоктртицизм;
• гиперкортицизм (синдром и болезнь Кушинга);
• акромегалия;
• гиперпаратиреоз;
• гипер- и гипотиреоз;
• первичныш гиперренинизм;
• эндотелинпродуц ирующие опухоли.

Код диагноза по МКБ-10: II5.2 — гипертензия вторичная по отношению к эндояринным нарушениям.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев вторичныта АГ прогноз жизни боль ного определяется развитием сердечно-сосудистые осложнений, но обы1чное русинное ееименение антигипертензивныю препа­ратов в большинстве случает не позволяет стабилизировмть состояние больняво и предупредить возникно­вение осложнений. Диагностика и лечение больтыю с вторечны1ми формами АГ является предметом профессиогальной демтельности грачей различных специаль­ностей: терапевтов, кардиологов, эндокринологов, не­фрологов, хирургов. Но, как известно, у семи нянек ре­бенок без глаза. Появление новых методов диагности­ки и лечения на протяжении последних 25 лет значи­тельно расширили возможности медицины в этом на­правлении. Своевременное хирургическое вмешатель­ство при некоторых нозологических формах позволя­ет у значительного числа больных достичь нормали­зации АД и прекратить постоянный прием антигипертензивных средств. В большинстве случаев для дости­жения успеха необходима четкая работа целой коман­ды. Потенциальная курабельность вторичных АГ требу­ет от каждого специалиста четкого понимания своейроли в современном алгоритме ведения таких пациентов.

АГ, которая возникает у больных сахарным диабе­том, не относится к группе эндокринных АГ и рассматри­вается как эссенциальная (первичная) АГ в сочетании с сахарным диабетом или как вторичная ренопаренхиматозная — при диабетическом поражении почек.

Ренопаренхиматозная АГ

Определение

Ренопаренхиматозная (ренопаренхимная) АГ — син­дром, при котором стойкое повышение АД обусловле­но поражением паренхимы при различных заболевани­ях почек.

Эпидемиология

Ренопаренхиматозная АГ — наиболее частая форма вто­ричной АГ. Частота ее среди всех больных с АГ — 5-15 %. В специализированных отделениях, где находятся боль­ные с рефрактерными формами АГ, частота ренопаренхиматозной достигает 30-40 %. По данным отделения симптоматических артериальных гипертензий Нацио­нального научного центра «Институт кардиологии им.

Н.Д. Стражеско» АМН Украины среди 3495 первичных больных АГ, которые лечились в отделении на протяже­нии 1994-2003 гг., диагноз «ренопаренхиматозная АГ», подтвержденный инструментальными и лабораторными исследованиями, был поставлен 784 пациентам, что со­ставляет 22,4 %. Таким образом, ренопаренхиматозная АГ является второй по частоте причиной хронического повышения АД после эссенциальной АГ.

В начале XIX века английский врач R. описал вза­имосвязь заболеваний почек, развития сердечно­сосудистых осложнений и смерти у таких пациентов. Этот момент можно считать отправным в исследова­нии роли почечных факторов при АГ. В 30-50-е годы XX века коллективы исследователей под руководством H. Goldblatt , F. Gross и некоторых других положили нача­ло исследованию биохимии ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Это способствовало накоплению данных о  нормальной и патологической физиологии сердечно­сосудистой системы, патогенезе АГ и ее осложнениях. Полученные в последние десятилетия факты позволи­ли кардинально изменить наши представления об этих процессах, а также разработать принципиально новые классы эффективных лекарственных средств.

Этиология и патогенез

Как уже отмечалось, поражение паренхимы почек с по­следующим повышением АД может возникнуть вслед­ствие различных нозологических форм заболеваний почек. Независимо от этиологического фактора, кото­рый привел к первичному поражению почек, дальней­шее течение заболевания, его прогрессирование ха­рактеризуется общими закономерностями патогенети­ческих механизмов и стадийностью. Со временем при отсутствии адекватного лечения возникает нарушение функции почек, которое постепенно прогрессирует к ее крайнему проявлению — хронической почечной не­достаточности (ХПН). При этом АГ вначале может быть следствием, а затем важным патогенетическим факто­ром дальнейшего прогрессирования заболевания. Та­кая схожесть патогенетических факторов прогрессиро­вания поражения почек привела к внедрению в клини­ческую практику с начала 2000-х годов понятия «хрони­ческое заболевание (поражение) почек» (ХЗП) по анало­гии с «сердечно-сосудистым заболеванием». Этот тер­мин был предложен Американской национальной фе­дерацией нефрологии (АНФН) и в данный момент яв­ляется принятым специалистами во всем мире. По ли­тературным данным в зависимости от стадии ХЗП повы­шенное АД выявляют у 60-90 % таких больных. Появле­ние АГ у больных на ранних стадиях ХЗП ассоциирует­ся с быстрым дальнейшим прогрессированием пораже­ния почек и развитием ХПН.

Традиционно в нашей стране кардиологи и терапев­ты большое внимание уделяют лечению больных с сер­дечной недостаточностью (СН) и ишемической болез­нью сердца (ИБС) и считают компетенцией нефрологов ведение пациентов с заболеваниями почек. Но наибо­лее частыми причинами возникновения поражения по­чек в современном мире считаются АГ и сахарный диа­бет. При этом, с одной стороны, повышенное АД явля­ется причиной ХЗП, с другой — ренопаренхиматозная АГ является второй по частоте причиной хроническо­го повышения АД после эссенциальной. За последние 10 лет количество таких больных с ХЗП в США и Запад­ной Европе удвоилось. В США в 1998 г. было 326 тыс. та­ких больных, в 2000 г.— уже 372 тыс., а в 2010 г. ожида­ется 650 тыс. Приблизительно 20-25 % больных с ХПН — это пациенты с так называемым гипертензивным не­фросклерозом (в нашей стране более распространен­ным считается термин «первично сморщенная почка»), который является прямым следствием прогрессиро­вания поражения почек при АГ. Более того, сердечно­сосудистые осложнения и смерть вследствие указан­ных поражений у больных с ХЗП отмечают более часто, чем смерть от почечной недостаточности. Таким обра­зом, необходимо рассматривать ХЗП как независимый фактор возникновения сердечно-сосудистых осложне­ний и кардиальной смерти. Возникновение даже незна­чительных признаков нарушения функции почек (по­вышение содержания креатинина, снижение клиренса креатинина, появление микрои макроальбуминурии) означает достоверное значительное повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и карди­альной смерти.

Патогенетические аспекты ренопаренхиматозной АГ, роль РАС

Основными механизмами, которые поддерживают по­вышение АД при ХЗП, считают повышение общего пе­риферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и задержку жидкости. Соответственно наиболее эффек­тивными средствами для контроля АД будут вазодилататоры и диуретики, а также препараты, которые блоки­руют РАС.

Как известно, РАС обеспечивает в организме регуля­цию кровообращения, водно-солевого обмена, прини­мает участие в процессах дифференциации тканей, вос­паления, регенерации, развития гипертрофии, склеро­за. В общих чертах функционирование РАС осуществля­ется таким образом: секреция почками энзима ренина в кровь ивляется первым этапом! в каакадр реакций, ко­торые приводят к продукции вазоконстрикторного пеп­тида — ангвосенкина II (АМ). Кроме того, ренин и ангиотензинпревращающий ферминт (АПФ) участвуют в акти­вации А11 в тканях всего организма, в кастности в поч­ках, миокарде, сосудах, мозговой ткани! и других, втяну­тых в сферу °егуляции. Киркулирующая РАС отвечаетза (быстрые и краткои^менные эффекты (например, ком­пенсаторные реакцки во время возникноввния крово­течения, онтрой СН или гипертензивноко криза), тогда ка к тканевая РАС — продолжительные эффекты на ор­ганном уровне (структурно-функциональные измене­ния сосудов и тевдца при АГ, хронической СН (ХСН) и др.). Покки играют ведущую [воль в регуляции АД, ко­торая реализуется кятем влияния А11 на кроиообращение в почке к функвии канальцев. Причем! влияние АИодинивово как ири эссенциалянок, так и вторичной АГ. ИзЯыток А11 вследствие активации РАС гатает веду­щую роль в прогрессировании ХЗП, задержке натрия при АГ и СН, высвобождении альдостерона.

Основные почечные эффекты РАС представлены! в табл. 1. В физиологических условиях в почкяв при сн ижении перфузионного давления постоянный уровень гломерулярной фрльтрации поддерживается путем повышенся тонуса эфферентных афтериол и посышением почечного восудистого сопротивления. Кроме тоно, А II такжерегулкрует тонус мезанииальных клетон и колитество гломерулярных какитляров, рсторые принима­ют участие в процессе фильтрации (площадт фильтра­ции). В случае вознркновения ввпогюлемичесних ситу­аций под вливнием А Иснижается почечная экскреция натрвя посредством регуляцир клубовкового кровоо­бращения, процессов фильтрации и реабсорбции.

Таблица 1

Ведущая роль почек в развитии и поддержании АГ требует обсуждения роли ренальных эффектов А11, ко­торые вызывают изменения в водно-солевом гомеоста­зе и регуляции АД. Задержка натрия реализуется через несколько механизмов: ренальную вазоконстрикцию, прямое влияние А11 на состояние канальцев и повыше­ние секреции альдостерона. На модели АГ у крыс с од­носторонним наложением клипсы на почечную арте­рию (модель Goldblatt ) показано, что повышенный уро­вень А Ивлияет на обе почки и в неоперированной поч­ке наступают изменения нарушения экскреции натрия как в состоянии нормотензии, так и при повышении давления. У крыс со спонтанной АГ также показано, что влияние А11 на почки приводит к нарушению их экскре­торной функции, причем этот факт связывают с генети­чески обусловленным повышением чувствительности к А II на уровне рецепторов.

Участие А II в развитии и поддержании повышенного уровня АД показано в клинических условиях при эссенциальной АГ. Вазоконстрикция сосудов почек, которую отмечают при АГ, у большей части больных обусловле­на ответом почки на повышенный уровень АН в орга­не. В литературе подчеркивается связь между измене­ниями ренальной гемодинамики и их влиянием на регу­ляцию натриевого гомеостаза почками с развитием АГ и поддержанием хронически повышенного АД. Таким образом, АН способствует проявлению патологическо­го процесса в почках, что в свою очередь способству­ет развитию АГ. Кроме вазоконстрикторного действия, АИ как стимулятор клеточного роста, в том числе для клеток гладких мышц, играет ключевую роль в разви­тии гломерулосклероза, вызывая гипертрофию мезангиальных клеток.

При ХЗП активация РАС является одним из ведущих компонентов патогенеза заболевания. При этом у зна­чительной части таких больных определяется нормаль­ный или несколько сниженный уровень активности ре­нина плазмы крови, в то время как активность РАС в тка­нях, в том числе в почках, повышается в несколько раз. В многочисленных исследованиях доказана роль РАС, особенно ее локальной экспрессии в почках, в прогрес­сировании ХПН. Различные гемодинамические и негемодинамические эффекты РАС, включая повышение си­стемного и интрагломерулярного давления, активацию роста и воспаление в почечных тканях, повышение ре­абсорбции натрия, создание условий для протеинурии (повышение мезангиальной проницаемости для макро­молекул), принимают участие в прогрессировании за­болевания. Показано, что активация РАС в почках про­исходит преимущественно в участках, которые окружа­ют уже сформированную рубцовую ткань.

Таким образом, при ХЗП имеет место системная и ло­кальная активация РАС, которая в свою очередь приво­дит к повышению степени повреждения почки: пороч­ный круг замыкается. Взаимосвязь АГ и факторов пато­генеза ХЗП представлено на рис. 2.

Еще один важный механизм прогрессирования ХЗП связан с протеинурией. В норме с мочой экскретируется экскретируется незначительное количество белка.

Постоянное повышение содержания белка в моче явля­ется важным симптомом поражения почек. Специфич­ность экскреции белков — альбумина или низкомоле­кулярных глобулинов зависит от типа заболевания по­чек. Так, например, экскреция альбумина явлрется важ­ным маркеров! ХЗП вследствие АГ, сахарного диабета или патологии клубочков. Повышение экскреции низ­комолекулярных глобулинов является маркером тубулоинтерстициального поражения почек.

Важной причиной возникновения протеинурии счи­тается нарушение автономной регуляции кровообра­щения в почках. При хроническом поражении почек, АГ, сахарном диабете высокое АД передается на клубочко­вые артериолы и возникает стабильная внутриклубочковая гипертензия, которая приводит к гиперфильтра­ции и продавливанию белка через мембрану под дей­ствием высокого гидростатического давления. Кроме того, возникновению протеинурии способствует нару­шение функции эндотелия и повышение проницаемо­сти базальной мембраны. Транспорт белка через мем­брану приводит к развитию в ней патологических про­цессов: нарушению проницаемости, активации воспа­ления, утолщению и, наконец, нарушению функции. Та­ким образом, при ХЗП протеинурия — не только сим­птом заболевания, но и важный патогенетический меха­низм его прогрессирования.

Классификация

Для оценки функционального состояния почек ис­пользуется несколько разных классификаций. По на­шему мнению, наиболее простой и рациональной сле­дует признать классификацию АНФН, которая выделя­ет 5 стадий поражения почек (табл. 2). Показатель СКФ принят как наилучший индекс для оценки общей функ­ции почек как у здоровых, так и у пациентов с патоло­гией. Как уже отмечалось, в норме показатель СКФ за­висит от пола, массы тела и снижается с возрастом. Ве­личина СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 является критери­ем диагноза ХЗП независимо от наличия других призна­ков поражения или заболевания почек, поскольку при таком значении этого показателя следует констатиро­вать потерю половины нормальной функции почек, что означает высокий риск развития почечных и сердечно­сосудистых осложнений.

В Украине существует классификация ХПН, которая была утверждена приказом МЗ Украины № 05/462 от 30.09.2003 (табл. 3). Различия между приведенными классификациямр состоят в том, что первая характери­зует стадию заболевания, а вто^рак лиши стадию ХПН.

Известно, что на ранних стадияр поражения при АГ отмечают повышение СКФ (более 133мл/мин/1,7Р м2) и появление микроальбумину рим. Это состояние е ще не является ХПН, о которой можно гонорить тол ько п ри снижении СКФ, но признаки поражения почек уже мож­но констатировать. На раноих сеадиях ХЗП (пиелонеф­рита, гломерулонефрита) оимеооют изменения в осадке мочи, протеинурию, морфологические нарушения по даноым УЗИ, лем не менее при выявлении нормальной СКФ ХПН еще не диагностируется. Поэтому классофекация АНФН является более универсальеой и пригодной для практики.

Клиническаякартина

Клиническая оценна больных л ХЗП и АГ

У больных с ХЗП неоЯходимо определить: тип пора­жения (заболевания) почек, коморбидные состояния, тяжесть поражения функции почек (количественно), рист прогрессироваоия почечнсж дисфункции, ниличие и риск развития сердечнососудистых и почечных осложнений. Заболевание почек определяют при нали­чии клинических призоаков их оиражения, а также зна­чимых характерных изменеиий в анализах крови, мочи или показателях визуализирующих обследований. Пе­речень основных причин ХЗП приведено в табл. 4.

Всем больным при подозрении на наличие ХЗП не­обходимо контролировать уровень АД. Кроме того, сле­дует определить уровень креатинина в сыворотке кро­ви (критическим, по мнению экспертов, является значе­ние 133 мкмоль/л (1,^^ мг/а^л) для мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин) и вычислить СКФ, а также прове­сти общий анализ мочи с микроскопией осадка и опре­делением протеинурии. При наличии признаков пато­логии обязательным явл яется проведени е УЗ И почек, определение электролитного баланса крови и специ­альных анализов мочи для определения суточной протеинурии (при необходимости микроальбуминурии), лейкоцитурии и концентрационной функции почек. Клиническими предпосылками для расширенного об­следования должны (ныть: наличие АГ, сахарного диабе­та, аутоимунных забплеваний, инфекции мочевыводя­щих лутей, мочекаменной болезни, обструкции нижне­го отдела мочевыводящих путей (в том числе аденомы простаты), кеоплазм понек и мочевого тракта, семей­ный почечный анамнез, пертнесенный эпизодострой почечной! недосиаиочности, потеря маисы почеи (опера­ция, т^равма, инфаркт), низкая масси тела при рождении, применение нефротоксических веществ. Кроме того, необходимо определить уросень холестерина (ХС) и его (фракции в сыторорке крови. У (Зольных с ХЗП чаще, чем в общей популяции, отмечают дислкпидемии, кото­рые, безусловно, повышгют риск сердечно-сосудистых осложнений.

В табл. 5 представлена взаимосрязь между клини­ческими проявлениями при ХЗП, а в табл. 6 — взаимос­вязь между типом поражения почек и клиническими проявлениями.

В рекомендациях Европейского общества гипертен­зии и Европейского общества кардиологов (2007) зна­чительное внимааие уделяется стннтификации риска возникновения сердечно-сокудистых осложнений в зависимости от уровня АД, наличия общих факторов ри­ска, поражения о^рганов-мишеней и клинических состо­яний, связанных с АГ, чтл определяет терапевтическую тактик)/ ведения больных. Согласно этим рекомендаци­ями наличие незначительного нарушения функции почек при уровне АД > 130— 139/85—89 мм рт. ст. характеризу­ете высоким (20—30%) или очень высоким (>30%) рисrом вознинновения сердечно-сосудисных осложнений на протяжении следующих 10 лет и нуждается в активим терапевтическом вмешательству. Наиушение функци почек определяется по понышению уровня креатинина сыворотки крови (>107 мкмоль/л у женщин и >115 мкмоль/л у мужчин), снижекием величины клубоч­ковой фильтрации (<60—70 мл/мкн) и наличием микро- (30—300 мг/сут) или макропротеинурии (>300 мг/сут).

Диагностика

Лабораторные и инструментальные методы обсле­дования больных с ХЗП

Определение СКФ. Наиболее точно диагноз ХЗП может быть установлен с помощью лабораторных и инстру­ментальных методов исследования. Даже у здорово­го человека с возрастом функция почек ухудшается: в среднем после 40 лет СКФ снижается на 1% за год (1­-2 мл/мин). Наличие ХЗП ускоряет снижение функции по­чек, а развитие АГ еще больше ускоряет этот процесс — у нелеченых больных с ХЗП и АГ уменьшение СКФ со­ставляет 12-15 мл/мин. Мониторинг СКФ позволяет вра­чу четко прогнозировать течение заболевания и оцени­вать эффективность лечебных мероприятий.

Таким образом, основой для оценки функции почек является определение СКФ. В клинике для ее опреде­ления используют ряд различных методов, которые по­зволяют врачу в реальных условиях оценивать степень поражения почек. Наиболее точным методом являют­ся определения СКФ по принципу клиренса — «очище­ния», который впервые предложил Van Slyke в 1929 г. В клинике для характеристики величины СКФ методом прямого измерения клиренса чаще всего применяют такие вещества, как инулин, эндогенные креатины, мо­чевина, ЭДТА-51Сг (ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота), ДТПА-99тТс (ДТПА — диэтилентриаминпентауксусная кислота), 125I, 131I натрия йоталамат и соглас­но последним исследованиям — цистатин-С.

Широкое внедрение радиоизотопов в медицинскую практику сделало более доступным определение вели­чины СКФ с помощью соединений, которые экскретируются почками тем же путем, что и инулин: ЭДТА-51Сг, на­трия йоталамат, ДТПА-99тТс.

Измерения проводятся по стандартной методике клиренса, когда вещество, меченное изотопом, вводит­ся внутривенно, после чего через определенные про­межутки времени берут 1 или чаще 2 пробы крови и со­бирается моча. По активности изотопа в моче и крови, которые отвечают концентрации соединения, опреде­ляют величину клиренса. Этот метод является золотым стандартом (корреляция с клиренсом инулина 0,97) для определения величины СКФ.

Таким способом СКФ можно определить отдельно для каждой почки. Особое внимание следует уделять тому, чтобы перед проведением исследования больной вел обычный образ жизни и не имел значительных огра­ничений относительно употребления жидкости.

Преимущества данного метода исследования — точ­ность определения СКФ и относительная простота вы­полнения. Недостатки: 1) необходимость иметь специ­ализированную лабораторию с подготовленным персо­налом и дорогостоящей техникой; 2) относительно вы­сокая стоимость исследования, что не позволяет про­водить исследования всем больным с АГ; 3) невозмож­ность, особенно для реносцинтиграфии, частого прове­дения и соответственно применения для контроля тера­певтического вмешательства.

Учитывая актуальность определения состояния по­чек у широкого круга пациентов (с АГ, ХЗП) и техниче­ские трудности определения клиренсов веществ, были предложены расчетные методы оценки фильтрацион­ной функции почек только по концентрации креатини­на сыворотки крови с учетом пола, возраста, массы тела и расы пациента.

Наиболее широко и долго применяется формула Cockroft — Gault (1976):

где КК (клиренс креатинина) выражается в мл/мин, мас­са тела — в кг, возраст — в годах, креатинин сыворот­ки крови — в мг/дл (при необходимости для перерас­чета мкмоль/л делят на коэффициент 88). Величина КК равняется стандартизованному к площади тела уровню СКФ. Эта формула используется для определения нали­чия и степени почечной недостаточности, при подбо­ре дозы препаратов, которые экскретируются почками, при оценке эффективности терапии в плане предупре­ждения или замедления прогрессирования ХЗП.

Кроме того, широкое распространение за более высо­кую точность получила в последние годы сокращенная формула исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), в которой учитывается возраст, пол, раса и уровень креатинина сыворотки крови:

СКФ = 186 X (креатинин сыворотки крови)-1,154 X (возраст)-0,203 X (0,742 если женщина) X (1,210 если негро­идная раса),

где СКФ вычисляют в мл/ мин/1,73 м2, возраст — в го­дах, креатинин сыворотки крови — в мг/дл.

В многоцентровых исследованиях, в том числе MDRD, была доказана достаточная точность расчетных методов определения СКФ для использования на по­пуляционном уровне, а также экономическая нецеле­сообразность использования прямых методов оценки СКФ для широкой популяции больных. Определение СКФ по формуле Cockroft — Gault у взрослых как стан­дарт рекомендован АНФН и признается во всем мире. Эта формула более простая для расчета (не нужно опре­делять сложный корень) и, по мнению ведущих экспер­тов Украины, является достаточно точной для нашей по­пуляции, поскольку количество пациентов негроидной расы в повседневной практике очень незначительно.

В отделении симптоматических артериальных гипер­тензий Национального научного центра «Институт кар­диологии им. Н.Д. Стражеско» проведено проспектив­ное исследование относительно определения динами­ки состояния почек у больных с ренопаренхиматозной АГ на фоне лечения.

В исследооание был включен 51 пациент с различной степемью ренопаренхиматозной АК и стедним возрас­том 56,5±1,2 1″о₍£оа^ Женщннек составили 37,3%, мужчи­ны! — 62,7 %. Продолжительность наблюдения в среднем 29,4±1,1 мес. [31 ходе исследования показано отсутстви е достоверной разностм между величиной СКФ, онределенной с помощью формулы CockiroTt — Gault, и радиоизотопной реносцинтигр^афии и существование достовер­ной корреляции между этими покоаателями — 112,2±7,8 против 106,1±1,9мл/мин (R=0,65, р=0,02) (рис. 3).

Таким образом, нетнеобходимости проводить более дорогостоящие исследования функции почек (в том числе реносцинтиграфию). Применение расчетного ме­тода определения СКФ позволяет бы1 стро и с достаточ­ной точностью вышвить и оценить степень поражения почек. Кроме тоно, с помощью расчетсого метода л/юж­но проводить мониторинг состояния почек с той часто­той, которая буднт необходимс (изотопную реносцинти­графию не рекомендуется применять чаще 1 раза в год).

В 7-м докляде Американского национального объ­единенного комитета по диагностике и лечению АГ (2003) к перечню основнн1х сердечно-сосудистыьх фак­торов риска добавлено гмисрччальб^уминучрто или уро­вень СКФ (рассчитачныш) менее 60 мл/мин/1,73 м2. Та­ким образом, соответственно современны!м требовани­ям вычисление этого показателя должно стать рутин­ной практикой для каждого кардиолога. В норме вели­чина СКФ составляет 110—120 мл/мин/1,73 м2. При этом у разных людей при одинаковом уровне креатинина сыворотки крови могут отмечать разный уровень СКФ и соответственно разный уровень поражения почек и кардиоваскулярный риск, который подтверждает необ­ходимость определения СКФ.

Всем пацчентам с ХЗП (в том числе при АГ) следует проводить опчеделение креатинина сыторотки крови и величины! СКОП не менее чем 1 раз в год. Более часто его иеобходимо опредеыятн при наличии уровня СКФ <60—70 мл/мин/1,73 мб или КК <60 мл/мин; быюром прогрессиро­вании ухудшения состояния почек (снижение СКФ >4 мл/ мин/1,б3 мО или КК >4 мл/мин зв год); нал ини и факторов риска более быстрого прогрессирования дисфункции по­чек (анемии, вгчсокого АД, сахарного диабеыа, воспаления и др.Ч назначении терапии, напраоленной на замедление прогрпссирокания поражения почек (назначении ингиби­торов АПФ или боокаторои рецептороо АП — БРА11). Это позволяет прогнозировать течение заболевания с опре­делением сроков развития ХПН, а накже оценивать эффек­тивность лечебные мероприятий, направленны1х на за­медление прогрессирования заболевания.

Определение мипрои макропротеичурии. В прак­тической деятелчности выщеляют протеинурию при уоеличении ыоскрещии альбумина и других белков, альбуминуеию — при унеличенной экскреция именно альбумича, к также микроальбуминурию. Кроме того, же­лательно вычислять соовношен се протеин (альбумин)/ креатчнин н мочг. Клиническпя трактовка указанных показателей представлена в табл. 7.

Для определения альбуминурии и микроальбумину­рии необходимо использовать специальные лабора­торною наборыи В большиичтве случаев применяют полосковын пкспресс-тесты, которыю позиоляют быстро и без специальной подготовки п дополчителыного обору­дования определять наличие и уровень протеинурии в любом медицинском учреждении.

Наличие микроальбуминурии у больные с АГ явля­ется независимые фактором риска поражения почек, а также развития сердечно-сосудистых осложнений — наличие ми1фоальбуминурии поиышгает риск более чем в 2 раза. [3 некоторых современные рекомендациях ми­кроальбуминурия определяется кчимаркер системного поражения эндотелля.

Риск развииия сердечно-сосудистые осложнений и прогрессирование поражения почек пропорционально возрастает с повышением уровня экскреции белка. Вели­чина суточной протеинурии больше 1 г является крити­ческой и такие больные нуждаются в дополнительных те­рапевтических мероприятиях, в том числе более жестком контроле АД (смотри далее). Оценка суточной экскреции белка с мочой может быть как количественным признаком поражения почек, так и использоваться в динамике для оценки эффективности терапевтических мероприятий.

Лечение

При прогрессирующем характере течения ХЗП зада­ча врача — выявление таких больных на ранних стади­ях заболевания, когда функция почек не изменена (уро­вень СКФ высокий), и назначение максимально агрес­сивной терапии, направленной на нормализацию АД и нефропротекцию, для замедления возникновения по­чечной дисфункции. Таким образом, при ранней диа­гностике и лечении можно предупредить или замед­лить неблагоприятное течение заболевания (как АГ, так и ХЗП).

Стратегия антигипертензивной терапии при хроническом поражении почек

Общие положения. Антигипертензивная терапия назначается для:

а) снижения АД (класс рекомендаций I, уровень доказа­тельности А);

б)  снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ (класс рекомендаций I, уровень доказа­тельности В) и без (класс рекомендаций I , уровень до­казательности В);

в)  замедления прогрессирования поражения почек у больных с АГ (класс рекомендаций I , уровень доказа­тельности А) и без (класс рекомендаций I, уровень дока­зательности А, С).

Антигипертензивную терапию следует согласовать с другим! лечением! ХЗП как главную часть комплексного подхода. При наличии расхождений между лечением!, натравленным на замедление прогрессирования пора­жения почек и снижение риска сердечнососудистых заболеваний, окончательное рчшение должно базиро­ваться на индивидуалнчой стратификации [веска у конкретн ого больного.

Цели антигипертензивной терапии при ХЗП:

• снижение АД;
• замедление прогрессирования поражения почев;
• снижение сердечно-сосудистого риска.

Стратегия лечеиия вклюеает модификацию образа жиз­ни, диету, назначение антигипертензивных средстй, а также других препаратов.

Терапевтические рели: уровень АД, нротеинурия, сте­пень снижения СКФ.

Снижение АД само по себе приводит к снижению риска прогрессирования ХЗП. При этом абсолютный эффект (количество случаев на 1000 пациентов за год) в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений при снижении АД на 10/5 мм рт. ст. составляет >7-10 случаев; на 20/10 мм рт. ст. — >11-17 случаев. Анализ данных многоцентровых исследований, проведенных за последние годы, показывает, что для предупрежде­ния прогрессирования поражения почек у больных с АГ необходимо обеспечить жесткий контроль АД, а также корректировать другие факторы риска (гипергликемия, дислипидемия и др.). Последние рекомендации ВОЗ и МОГ (Международное общество по гипертензии) JNC7 (7-й доклад Объединенного Национального Коми­тета, 2003) и Европейских обществ гипертензии и кар­диологов (2007) определяют как целевой уровень АД 130/80 мм рт. ст., а при выявлении протеинурии бо­лее 1 г/ сут ниже — 125/75 мм рт. ст.

Все классы антигипертензивных препаратов, снижая АД, снижают степень поражения почек. В прямых срав­нительных исследованиях антигипертензивных пре­паратов разных классов было показано, что примене­ние ингибиторов АПФ в большей мере, чем диуретиков, блокаторов p-адренорецепторов, антагонистов каль­ция, уменьшает макрои микроальбуминурию, замед­ляет прогрессирование почечной дисфункции и улуч­шает выживаемость больных с АГ и поражением почек. В последние годы аналогичные данные получены для БРА11. Наличие таких доказательств позволило опре­делить ингибиторы АПФ и БРА11 как препараты выбо­ра для лечения больных с АГ и поражением почек. Экс­перты подчеркивают, что указанные эффекты препара­тов непосредственно не связаны с их влиянием на уро­вень АД. На данном этапе интенсивно изучается эффек­тивность одновременного комбинированного назна­чения ингибиторов АПФ и БРА11 при ХЗП и АГ. Предва­рительные результаты показывают большую эффектив­ность такой комбинации по сравнению с монотерапи­ей (исследования CALM (Candesartrtan and Lisinopriril Microalbuminuriria study TOOPER ATE) и COOPER ATE (Комбинированное лечение БРА11 и ингибиторами АПФ при недиабетических заболеваниях почек)).

В табл. 9 представлены общие рекомендации АНФН 2004 г. относительно применения антигипертензивной терапии у больных с ХЗП.

Данные многоцентровых исследований показывают, что для достижения целевого АД у больных с ХЗП было необходимо применять комбинацию от 2,6 (UKPDS — Unit ed Kingdom Pr ospectitive Diabetes Study) до 3,6 (MDRD — Modification of Diet in Renal Disease) — 3,7 (AASK — Afrirican-Amerirican Study of Kidney Disease and Hypertrtension) препаратов. При выборе антигипертен­зивных средств особое внимание следует уделять раци­ональному комбинированию и максимальному упро­щению схемы их приема за счет использования готовых комбинированных препаратов. Простота схемы приема назначенного лекарства будет способствовать повыше­нию приверженности больных к назначенной терапии. Следует подчеркнуть, что у больных с ренопаренхиматозной АГ практически обязательным вторым компонентом антигипертензивной терапии должен быть диу­ретик (смотри далее).

Важными составными лечения АГ и ХЗП для пред­упреждения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и прогрессироваеия поражения почек, кроме антигееертензивеых препаратов, являются жест­кий контроль уровня глюкозы крови (при сахарном ди­абете), ограничение диетического потребления еротеинов, липидоснижающая и аноитромбоцитарная тера­пия, коррекция анемии и дисбаланса электролиеое (при их налинии).

Патогенетичесеое обосновноие эффектов блокатос ров РАС пра ренопаренхиматозной АГ

Эффектиорая антигипертензивная терапия обеспечи­вает защиту органов-мишенее и чаким образом способ­ствует снижению риска возникновения сердечно-судистых осложнений! и смерти. Однако к настоящему времени большинство экспертов очень пессимиатически оценивали значение традиционной антигипертен­зивной терапеи (диуретини и блокаторы врдренорецепторов) для предупреждения орогрессирования нефросклероза. Известно, что локальная активацне РАС играет ключевую роль в возоикеовении ипрогрессировании поражения почак у больных с АГ. Поэтому су­ществуют весомые теоретические аргументы в пользу/ примененоя средств, которые уменьшают или блокиру­ют эффекты! РАС, для предупреждения прогрессирова­ния поражения почек у больных с АГ, а именно: сниже­ние АД, изменения внутрипочпчной гемодинамики, ин­ги бирование факторов роста и воспален ия, сн ижение проницаемости мембраніпі клубочков и транспорта белиов,улуишение функции эндотелия.

На рис. 4 схематически предсиавлеио влияние бло­каторов РАС ма инутрипочечную гемодинамику и протеинурию. В левой его пасти п^ведены^чпичиыю измениния гемодинамики у больные с ХЗI^й, когда в ысокое АД передается на клубочиовыоартериолы! и возникает ста­бильная внутриклубониовая гипертензия, которая при­водил к гиперфильирацис с продавливанию белка че­рез мембрану под дейсрчинм высокого гидростатиче­ского давления. В правой половине предсеавлены из­менения унутрлпочечнсж гемодинамрки под влияни­ем блокаторов РАС. Как и все антигипертензивны!е сред­ства, ин гибиторы! АПФ и БРАІІ в ызытают дил атацию приводящер артерии, но в отличие от дригих классов пре­паратов, приводят п расширекию отводящей артерии, что нначительно снижаое давсение кроии анутри клу­бочка. Сиижение уидростатического давления в клубоч­ке приводи, к значительному снижению гипеифильтрациииснижению или прекыащению протеинурии.

Ингибиторы! АПФ и БРАІІ иледует использовать в средних и высоких дозах, как это быто до казано в клинигеских исследонаниях (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Ингибиторы АПФ и БРАН не­обходимо использовать как альтернативу друг другу, если препарат выбора не определен или нет возможно­сти применить (класс рекомендаций I, уровень доказа­тельности В ). При продолжительном лечении ингибито­рами АПФ и БРАН следует мониторировать уровень АД, снижение СКФ и гиперкалиемию (класс рекомендаций I , уровень доказательности А). Интервал для мониторирования зависит от их начального уровня (класс реко­мендаций I, уровень доказательности В В). У большин­ства больных необходимо продолжать терапию ингиби­тором АПФ или БРАН даже при снижении СКФ до <30 % на протяжении 4 мес и росте уровня калия в сыворотке крови до 5,5 ммоль/л (класс рекомендаций , уровень до­казательности В ) (смотри далее).

Выбор антигипертензивного препарата при диабе­тической нефропатии

Диабетическая нефропатия или поражение почек при сахарном диабете (диабетический гломерулосклероз, синдром Киммелстила — Уилсона) — специфиче­ское, прогрессирующее поражение почек. Термин «ди­абетическая нефропатия» — наиболее современный и чаще всего используется в научной литературе. Рубри­ка по МКБ-10: Е10 — Е14.2.

Диабетическую нефропатию отмечают приблизи­тельно у 50 % больных, которые страдают сахарным диабетом на протяжении длительного времени — бо­лее 20 лет. Это наиболее частая причина развития ХЗП и ХПН. По своей сути представляет собой типичное по­ражение клубочков, но вследствие высокой частоты вы­явления в популяции больных с ХЗП диабетическую не­фропатию выделяют как отдельную форму поражения почек (см. табл. 4).

Начало клиническому применению ингибиторов АПФ при поражении почек было положено в 80-е годы группами Н.-Н. Ратпд и S. Вргк, которые исследовали эффективность каптоприла у пациентов с инсулинза­висимым сахарным диабетом. Работами первых было показано, что применение каптоприла по сравнению с плацебо достоверно снижало альбуминурию и замедля­ло прогрессирование поражения почек. В работах груп­пы S. В ргк было показано, что применение каптоприла по сравнению с обычной антигипертензивной терапи­ей (блокаторы вадренорецепторов, антагонисты каль­ция, гидралазин) у больных с диабетической нефропа­тией не только не ухудшало контроль АД, а при приеме на протяжении 2 лет предупреждало ухудшение функ­ции почек при одинаковом снижении АД. В другом ис­следовании S. Вргк и соавторов показан положитель­ный эффект эналаприла, по сравнению с блокаторами вадренорецепторов, у больных сахарным диабетом I типа с признаками нефропатии и почечной дисфункции на процесс снижения уровня гломерулярной фильтра­ции. Особенно отмечено, что эти эффекты не зависели от влияния препарата на уровень АД. Предварительные результаты были подтверждены в более масштабных многоцентровых двойных слепых исследованиях как в США, так и в Европе и убедительно доказали, что при­менение ингибиторов АПФ у больных сахарным диабе­том I типа замедляло развитие почечной недостаточно­сти, улучшало симптоматику и, что наиболее важно, уве­личивало продолжительность жизни таких пациентов.

Успехи, достигнутые при применение ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом I типа, побуждали к более широкому изучению их эффективности при диа­бете II типа. Многочисленные исследования показали, что применение ингибиторов АПФ у больных с АГ и са­харным диабетом II типа по сравнению с плацебо при­водило к значительному снижению микрои макроаль­буминурии. Так же, как и в случае с плацебо, в значи­тельном количестве прямых сравнительных исследо­ваний эффективности ингибиторов АПФ с препарата­ми других классов первого ряда (диуретиками, блока­торами ß-адренорецепторов и антагонистами кальция) было показано достоверно более значительное сниже­ние экскреции белка с мочой. Эффективное снижение макрои микроальбуминурии при АГ и сахарном диабе­те II типа позволили большинству экспертов сделать вы­вод о прямых нефропротекторных свойствах ингибито­ров АПФ и у такого контингента больных.

Значительное влияние на практику применения ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахарным диабе­том имели результаты исследования HOPE (Heartrt Outcomes Pr eventition Evaluatition) и его ветви MICRO -HOPE (MICRO RO — Microalbuminuriria, Cardiovascular and Renal Outcomes). У 3577 больных, которые прини­мали участие в этом исследовании, был сахарный диа­бет II типа. Применение рамиприла на протяжении 4,5 года приводило к достоверному на 25 % снижению ча­стоты развития ИМ, инсульта или смерти, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Положительный эф­фект препарата не зависел от его влияния на уровень АД. В исследовании MICRO -HOPE было показано, что применение рамиприла достоверно (на 24 %) снижало риск развития микроальбуминурии. Терапия рамиприлом была эффективна и в подгруппе больных с I стади­ей ХПН.

На протяжении последних 10 лет опубликованы ре­зультаты многочисленных исследований, в которых изу­чался эффект БРАН на течение диабетической нефропа­тии. Результаты этих исследований представляют осо­бый интерес, поскольку включали значительное коли­чество больных сахарным диабетом II типа, а конечные точки были четко связаны с нефропатией. В первом из них — IRMA (Irbesartrtan in patitients with type II diabetes and microalbuminuriria), основанном на наблюдении 590 больных сахарным диабетом с микроальбуминурией, было показано, что прием БРАН ирбесартана на протя­жении 2 лет приводил к восстановлению нормоальбуминурии у трети больных. Выраженная нефропатия раз­вивалась в 3 раза реже у пациентов, которые принима­ли БРАН.

В другом исследовании — MARVAL (MicroAlbuminuriria Reductition With VALsartrtan) проводили сравни­тельную эффективность вальзартана и антагониста кальция амлодипина на протяжении 24 нед у 332 боль­ных. Было показано, что лечение вальзартаном приво­дило к существенному снижению протеинурии (до 56 % начального уровня), в то время как терапия амлодипином практически не влияла на этот показатель, несмо­тря на одинаковую степень снижения АДвобеих груп­пах. У больных, которые принимали вальзартан, в 2 раза чаще отмечали регресс нефропатии до нормоальбуминурии, чем в группе принимавших амлодипин.

В двух других исследованиях — RE NAAL (Reductition of Endpoints in NIDDM with th e Angi otensin II Antagonist Losartrtan) и IDNT (Irbesartrtan in Diabetitic Nephr opaRh y TriTriTrial) изучаласи эффективвость БРА у пациеияов с уже развившн°ся диа(3етической неф|ропатией. Резуль­таты исследонаний поиазали эффективность этого клас­са антигипертензивных средств в илане предупрежде­ния прогрессирования поражения почек (развитие тер­минальных стади^и ХПН) по сравнению с плацебо и ан­тагонистами кальция (амлодипин). Поскольку степень снижения АД в группах сравнения была одинаковой, то авторы этих исследований считаюв, ото рефропронекторный эффект BPAII не заиасел от их антирипертензивного действии.

Базируясь на резиливанах эиих исследованрй, Аме­риканская администрация по коптролю за продукта­ми питания и лекарствими (rg Яood and Drug Adnninistr atition — FDA) рекомендовала ПРАВ кан препараты вы­бора для лечения таких пациентов.

Сравнение нефроп дотекторных свойств ингиби­торов АПФ и БРА11 изучено в исследовании DETAIL (Diabetitics posed to TelmisarMrtan and Eяalиpriril). Пер­вичной точкой была оценка степени снижения СКФ, определение которой проводили прямым методом. В 5-летнее наблюдение было включнно 250 (Зольных, ко­торые получали терапию тельмизартаном или эналаприлом. При необходимрсти добавляли другие антигипертензивные средства до достижения целевого уров­ня АД — <130°80 мм °т. ст. При абсолютпо эквниалентном снижении АД в обеих груитах овмечали одинако­вую степень снижения СКФ. Следует подчеркнуть нто и исследовании в обеих групиах был досгигнут целевой уровень снижепия СКФ — <2 мл/ мин за иод и частота смерти, связанной с сердечно-сосудивтой патологией, составила всего 5 % (!).

В текущих многоцентровых исследованиях продол­жается изучение эффективности других препаратни из этой группы: вальзартнна, тельмизартана, чнрозартана, ольмезартана. Проводятся исследования по сравнению нефропротекторных свойств БРА11 тельмизартана и интЩитора АПФ рамиприла, тельмизартана и вальзартана, ольмезартана и лозартана и пр.

Безопасность применения блокаторов РАС при ренопаренхиматозной АГ

В некоторых учебниках и руководствах по лечению син­дрома АГ или СН содержатся положения относитель­но наличия противопоказаний для назначения ингиби­торов АПФ у больных с нарушенной функцией почек. Авторы объясняют такие противопоказания возмож­ным ухудшением функции почек при применении это­го класса лекарства. Следует подчеркнуть, что ни одна из фармацевтических компаний, которые разработали и производят ингибиторы АПФ на мировом рынке, не включила такие противопоказания в иеструкции для медицинского применения этих препаратов. Исследо­вания последних лет полностью подтвердили целесообразносте и необходимость назначения рнгибиторов АПФ при заболеваниях почек.

Учитыпая возможное предубежденное отношение врачей к назначению ингибиторов АПФ, в 2001 н. Аме­риканская ассоциация сердца утвердила приведенные в табл. ИТ принцбпы брименения иагибиторов АПФ у (Зольных а поражением поеее. Особенно следует нодаеркнуть положение, что при назначении антигипертензивной тераяит и снижении АД на протяжении пер­вых 2-3 ннес может отмечаться ертнзи торное снижен ие гломерулярной фильтрации и незначительеле повыше­н ие у/ровня креатинина.

Таблица 10

Принципы терапии ингибиторами АПФ: почечные аспекты (утвержденные Американской ассоциацией сердца в 2001 г.)

преимущества перед другими, выводящимися печеноч­ным или печеночно-почечным нутем. С другой стороны, при наличии почегной дпсфункции следует назначать препараты, выводящиеся двойным путем. Энсперты Егропейского общества кардиологов в своем Консенсусе п е применению ингибиторов АПФ при сердечно-сосудистых заболеваниях (2004) высказали мненюе, что указанные фармакологические свойствк не имеют значения для до­стижения клиеуеескнх эффектов этихпрепаратов.

У больных с выраженной ХПН преимущество сле­дует отдавать препаратам без или с минималвгым по­чечным путем! выведения (фозиноприл, спирапрел, моэксиприл). Дозу всех крепаривок, кроме моэксиприла, необходимо снигить. Препараты, блокирующие актив­ность РАС, следует назначать под контролем уровня ка­лия в сыворотке ирови.

Принципы назначения диуретиков у больных с ренопаренхиматозной АГ

Назначение диуретиков являетсгг важным компоноитом лечения больных с ренопаренхиматозной АГ. С одной стороны, диуретики являются патогенетически оброгованными средсттвми для снижения АД у этой категории больных — они снижают объем жидкости в организме, в том числе в сосудистом русле уменьшают отеки. С дру­гой стороны, без их пвименении ораикечески невоз­можно достичь эффективного контроля АД и улучшоть функцию почек. Диуретики потенцируют антисипертензивный эффект других препаритов, особенно исгибиторов АПФ и БРАМ. Лечеоие начинают с обысоых дозо ури необходимости дозу повышают до максимильной. Пои уровне креатинина >2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) тиазидные диуретики будкт неэффективными, а калийсберегающие диуретики противопоказаны. Пию необходи­мости диуретики с иоротким периодом иолувыведения (фуросемид) следует назосчатв 2-3 °азу в су/тки.

В рекомендациях АНФН (2004) указаво, чтоу болвшинства пациентов с ХЗП необходимо использовaтьдгуретики (класс I, уровень доказатеньности А). Диуре­тики следуег назсакитк, руководствуясь следующими принципами:

• тиазидные диуретики могут назиачать на стадии 1-3 (уровень доказательности А) — СКФ>40 лИ мин/а,73 м2 или уровень креатинина сыворотча кроки <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л);
• петлевые диуретики могу/т назначать на всех стадиях ХЗП (уровень доквзательности /И);
• калийсберегающие диуретики не назначают:

а) на стадии ХЗП 4-5;

б) у больных, которые принимают ингибиторы АПФ или БРАН (уровень доказательности А).

При продолжительном использовании диуретиков для предупреждения риска возникновения побочных эф­фектов терапии следует мониторировать:

• гиповолемию (возможность развития артериальной гипотензии и, как следствие, снижение функции по­чек — снижение СКФ);
• гипокалиемию и другие электролитные нарушения. Интервал для мониторирования зависит от их началь­ного уровня (смотри ниже).

При л ечении АГ п реимущество следует отдавать ди­уретикам продолжительного действия и/или их комби­нации (лучше фиксированные) с другими интигипертензивныьми препаратами для повы1 шения благосклон­ности больны1х ктерапии.

Наблюдение за больными с ренопаренхиматозной АГ

Амбулаторное лечение АГ проводится непрерывно на протяжении жизни. Больныю с АГ подлежат диспанс ерному наблюдению участковыми терап евтами или се­мейными врачами по месту жительства. При наличии сердечно-сосудистізх осложненийили вы1совмио риска их разеития — наблюдемие у кардиолога. Прв выявле­нии ХЗП к программе наблюдения следует подключить нефролога и эндокринолога (при наличии сахарно го диабета). Контролю подлежат целевыт коказатели АД, С!КФ, акьбумин(к^огеи^урия. Кроме; того, дополни­тельно следует контролировать содержание илектролитов (калия, при необходимости натрия, хлора, иальция), глюкозык ХС и его фракций в сы1 воротке крови. При выявлении нарушений подлежат контролю коказатели белково го обмин а. Чистота визитов и нонтроля био хи­мических показателей зависит от степенк кх наруше­ния. Больныю с ренопаренхиматозной АГ могут направляткуя на МСЭК (медико-социзльную зкспертную ко­миссию) в связи с потерей трудоспособности.

В табл. 11 приведены основные показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за больными с ХЗП и АГ, а также частота их определения в зависимости от степени их начальные изменений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Р Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2004) Київ, 84 с.
2. 1999 WHO — ISH grndelmes for the management of hypertenston (1999) J. Hypertrtenston, 11: 905-916.2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension (2003) J. Hypertrtension, 21: 1011-1053.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hypertrtension, 25: 1105-1187.
3. Bart B.A. (1999) Concern for azotemia with convertrting enzyme inhibitors: public health implications and clinical relevance. Am. Heartrt J., 138: 801-803.
4. Bjork , Mulec H., Johnsen S.A. et al. (1992) Renal protective effects of enalapril in diabetic nephr opath . Br . Med. J., 304: 339-343.
5. Bjork S., Nyberg G., Mulec et al. (1986) Beneficial effects of angiotensin convertrting enzime inhibition on renal function in patients with diabetics with nephr opath y. Br . Med. J., 293: 471-474.
6. de Zeeuw , Cooper M.E., Keane W.F., Parving H.H., Shahinfar S. for RENAAL Investigators. Results of losartan organ protection study. 11th European meeting on hypertension. Abstracts (2001) J. Hypertrtension, 19 (Suppl. 2): S16.
7. Epstein , Tobe S. (2001) What is th e optimal str ategy to intensify blood pressure contr ol and prevent progr ession of renal disease? Curr ent Hypertrtension Reportrts, 3: 422­428.
8. Hallan S., Asberg , Lindberg M., Johnsen H. (2004) Validation of th e Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of th e serum creatinine assay. Am. J. Kidney Dis., 44: 84-93.
9. Hannendouche T, Landois P., Goldfarb B. et al. (1994) Randomized contr olled tr ial of enelapril and beta-blockers in non-diabetic chr onic renal failure. Br . Med. J., 309: 833­837.
10. Hansson , Zanchetti A. et al. for the HOT Study Group. (1998) Effects of intense blood pressure lowering and lowdose aspirin in patients with hypertrtension. Pr incipal results of th e Hypertrtension Optimal TrTreatment (HOTOT) randomized tr ial. Lancet, 351: 1755-1762.
11. Hebert L.A., Bain P., Verme D. et al. (1994) Remission of nephr otic range proteinuria in type I diabetes. ThThe Collaborative Study Group. Kidney Int. 46: 1688-1693.
12. Heinig R.E. (2002) What should th e role of ACE inhibitors be in th e tr eatment of diabetes? Lessons from HOPEOPE and MICRORO-HOPEOPE . Diabetes Obes. Metab., 4(Suppl.: S19-S25.
13. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. Third edition. From the council on high blood pressure research American Heart Association (2003) 532 p.
14. Levey A.S., Perrone R.D., Madaio M.P. (1991) Laboratory assessment of renal disease: clearance, urianalysis and renal biopsy. In B.M. Br enner and E.R. Rector Edition. Th e Kidney. W.B. Saunders: Ph iladelphia, 919-968.
15. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Bain R.P., Rohde R.D. (1994) ThThe effect of ACE inhibition on diabetic nephrhropaththy. ThThe Collaborative Study Group. N. Engl. J. Med., 329: 1456-1462.
16. Mathinsen E.R., Hommel , Giese J., Parving H.-H. (1991) Efficacy of captopril in postponing nephr opath y in normotensive insulin dependent diabetic patients with macroalbuminuria. Br . Med. J., 303: 81-87.
17. Moser , Basile J., Miller E.R., Ferdinand K.C. (2002) Roundtable Discussion: Hypertrtension, Renal Disease and Diabetes. J. Clin. Hypertrtension, 4: 113-119.
18. National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Executive Summary (2002) New York, 94 p.
19. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease (2004) Am. J. Kidney. Dis., 43(5 Suppl. 1): 1-290.
20. Parving H.-H., Hommel , Smidt U.M. (1988) Pr otection of kidney function and decrease in albuminuria by captopril in insulin dependent diabetics with nephr opath y. Br . Med. J., 297: 1086-1091.
21. Rodby , Ruilope L., Hunsicker L., Lewis E. for the Collaborative Study Group. Results of the irbesartan type diabetic nephropathy trial. 11th European meeting on hypertension. Abstracts (2001) J. Hypertrtension, 19(Suppl.: S16.
22. Ruilope L.M. (1995) Effects of angiotensin-convertrting enzyme inhibitors on th e progr ession of diabetic nephr opath J. Hypertrtens., 13(Suppl. 2): S91-S93.
23. Rule , Timothy S., Larson M. et al. (2004) Using Serum Creatinine to estimate glomerular filtr ation rate: accuracy in good health and in chr onic kidney disease. Annals of Internal Medicine, 141: 929-937.
24. Schoolwerth C., Sica D.A., Ballerman B.J., Wilcox C.S. (2001) Renal Considerations in Angiotensin Convertrting Enzyme Inhibitor Th erapy. AHA Scientific Statement. Circulation, 104: 1985-1991.
25. Taal W., Brenner B.M. (2002) Combination ACEI and ARB th erapy: additional benefit in renoprotection. Curr . Opin. Nephr ol. Hypertrtens., 11: 377-381.
26. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233 (2003) 34 p.
27. Toto D. (2004) Hypertrtension in chr onic kidney disease. In Secondary Hypertrtension ed. G.A. Mansoor. Humana Pr ess, Totowa, New Jersy, 39-62.
28. Vervoort G., Hans L., Willems F. et al. (2002) Assessment of glomerular filtr ation rate in health y subjects and normoalbuminuric diabetic patients: validity of a new (MDRD) prediction equation. Nephr ol. Dialysis TrTranspl., 17: 1909-1913.
29. Viberti , Mogensen C.E., Groop L.C., Pauls J.F. (1994) Effect of captopril on progr ession to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. J.A.M.A., 271: 275.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hypertrtension, 25: 1105-1187.