Выбор редакции Говорят врачи Новости медицины

Что не так с реформой здравоохранения от Ульяны Супрун

Что же "не так" с такой с виду хорошей и правильной реформой "по Супрун", почему есть сомнения, что будет реализовано так, как надо?

Натали Безмен (Наталья Бондаренко)

О реформе здравоохранения – грядущей? текущей? – мы, в основном, вынуждены узнавать из интервью и. о. министра здравоохранения Ульяны Супрун и ее заместителей а также из пояснительных записок на сайте МОЗ. Целостный документ обещают представить к ознакомлению и обсуждению в феврале, между тем первые шаги реформы должны стартовать уже весной.

У пока разве что пунктиром намеченных изменений концепции национального здравоохранения, уже наметились и сторонники, и противники.

В очередной раз ясно, что действительно мало сказать, что это «идиотизм» (первый порыв большинства врачей, читающих это, судя по их комментариям). Этот порыв уже обеспечил им ярлык саботажников и людей, не способных воспринимать перемены в принципе. И это не удивительно: часть (не врачи) и просто не понимают отдельных важных нюансов про то, как работает и система, и голова врача, получившего образование в советской системе (не худшее образование, кстати, и не худшие установки, но об этом ниже). Часть понимают и видели своими глазами как надо, как это может быть реализовано (и очень может быть, что и сама Ульяна Супрун тоже принадлежит к их числу) — и почему-то думают, что именно так все и будет у нас.

Что же «не так» с такой с виду хорошей и правильной реформой «по Супрун», почему есть сомнения, что будет реализовано так, как надо?

Противоречивость информации, звучащей из разных источников

И в том, что говорит сама Супрун и ее замы, и официальные документы, на которые они же потом ссылаются.

То семейному врачу нужно будет подписать контракт с 1000 — 2500 ЧЕЛОВЕК, то уже в недавнем интервью, звучит такое же количество СЕМЕЙ. Простите, это совершенно разная нагрузка. В разы.

А в объяснениях на сайте МОЗ вообще речь идет об обязательной нагрузке в 2000 человек на врача.

Вывод: никто на самом деле не просчитывал нагрузку. Ни сколько человек реально сможет «потянуть» врач в таком режиме, ни сколько врачей для этого всего понадобится. И хватит ли их на всех желающих. (Впрочем, возможно, в этом и цель – чтобы хватило не на всех, так тоже может быть.)  

До этого звучало, что разные члены семьи смогут заключить контракт с разными врачами (кому-то педиатр, кому-то терапевт, кому-то и семейного врача хватит). Но вот в этом интервью звучит «родин»! Вопрос — если один член семьи заключит контракт — засчитают? 

Дальше. Раньше звучало, что на каждого законтрактованного будет выделена сумма денег (она тоже все время разная, то 210 гривен в год, то 1000), но все же. И на эту сумму врач сможет рассчитывать, из нее будут и расходы, и зарплата. Теперь уже мелькает, что деньги врач получит ЗА ФАКТ ОБРАЩЕНИЯ законтрактованного клиента. Я даже молчу о том, как он оплатит расходы и свою зарплату получит, если обратится меньше.

Сам факт постоянного диссонанса в заявлениях не увеличивает доверие и к планам, и к людям, которые эти планы продвигают.

Мой вывод — мало ли что вы говорите в своих интервью и своих заявлениях. Важно как и когда это будет оформлено в виде Приказов МОЗ. Как и когда и какое будет финансирование под эти заявления и Приказы.

Кстати о финансировании.

 Практика показывает, что многие не самые худшие инициативы МОЗ в прошлые годы, и в том числе те, что были оформлены приказами и постановами Кабмина, так и не были реализованы потому что финансирование на них или не было выделено, или выделялось не в полном объеме, или было на каком-то этапе молча приостановлено — вместе с программой.

Маркером того, что и с этими реформами может быть так, а также того, что команда реформаторов этого не понимает (или делает вид, что не понимает) есть в том числе приснопамятные слова Супрун в одном из ее интервью касаемо информатизации. Нет никаких проблем с обеспечением врачей компьютерами, сказала она, ведь и так у каждого есть смартфоны и планшеты. И так сойдет, будут пользоваться своими личными гаджетами — не идет речи о том, что это предполагается финансировать со стороны государства.

Почему в таком случае мы должны ожидать, что есть понимание у Супрун и Ко, у чиновников Кабмина и так далее, что построение той системы, которая, да, реализована во многих странах, и да, на современном уровне развития техники и общества может и должна работать, требует вложений средств?

Например, колл-цент или даже медсестра, которая будет отвечать на телефонные звонки или организовывать запись к доктору, чтобы не скапливалась очередь, должна и зарплату получить, и обучение пройти. Это так кажется, что это просто. Глядя с каким трудом идет и набор, и обучение персонала (администраторы, колл-центр) в частных клиниках, понятно, что это не будет быстро и по щелчку пальцев — на это нужно и время, и ресурсы. Времени выделено — один (!) год на реформу первичного звена. Про деньги — молчок. Все должны будут оплатить и организовать сами врачи из того мизера, что им пообещают.

То же касается выделенных телефонных линий, которые будут регистрировать и записывать факт звонка доктору.

Кто это будет организовывать, кто за это будет платить? 

И — обратите внимание! — вообще же об этом речь не идет, что каждый звонок доктору должен и будет фиксироваться как отдельная услуга или факт обращения. Это в Швейцарии реализовано и работает, или еще где. И это правильно. Но здесь в каждом интервью Ульяны Супрун говорится о том, что пациент заключает контракт с врачом, и врач становится доступен ему 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Нет речи о выделенных часах, когда можно звонить своему врачу — он вам должен круглосуточно и без выходных. Это немного не то же самое, правда?

И тут много вопросов. И про то, как это согласуется с трудовым законодательством. И про этические моменты — как можно требовать от врача таких жертв. И про то, какой тогда на самом деле должна быть материальная компенсация его круглосуточной готовности и обязанности быть наготове и отвечать всем его пациентам — есть мнение светила украинской медицинской психологии, что такая постановка вопроса (готовность отвечать на телефонные звонки своих пациентов с свое личное свободное время) недопустима в принципе, потому что обесценивает жизнь самого врача. 

У меня же пока кроме этого есть вопрос совершенно утилитарный — если пошла речь о том, что деньги будут идти за пациентом и вот даже выплачиваться по факту обращения пациента — будет ли такой телефонный звонок (или, еще лучше, контакт через Скайп) регистрироваться как обращение и, соответственно, оплачиваться?

Да? А как технически? А кто за это заплатит? А эти деньги уже предусмотрены? Или — крутитесь как хотите, телефоны мобильные у всех есть, так что вы все уже технически оснащены?

 О консультациях по телефону как таковых

Я не знаю, кого чему учили в его ВУЗе, меня учили именно так: нельзя консультировать по телефону.

Почему. Потому что всей картины по телефону нельзя получить — в том числе данных объективного осмотра, да. Да и пациент по телефону скажет меньше, и врач меньше спросит. То есть картина будет неполной — и повышается вероятность врачебной ошибки. А врачебных ошибок все мы стараемся не допускать.

(Кстати, в том числе поэтому важна фиксация, запись содержания такого разговора — это страхует врача от обвинения в халатности или непрофессионализме. Когда мы видим пациента очно у нас остается страхующий нас документ — наше заключение, «для прокурора». Когда консультация дается по телефону (по Скайпу!) и врач, и пациент должны понимать, что рискуют оба — в случае осложнений ни пациент не докажет, ни врач. Или — выделенная линия и фиксация содержания. Так это происходит в частной клинике, например.)

Наша система образования и врачебного мышления как раз заточена и основана на том, что ошибки мы боимся. За ошибки нас бьют. (Да, это все здорово поломано в последнее время, но я говорю об общих принципах.)

Да, в реальности пациенты по телефону, конечно, звонят (пишут на Вайбер, в личных сообщениях ФБ…) и в консультации им чаще не отказывают. (Кстати, от врача зависит. Я знаю коллег, которые отказывают принципиально — почему они должны бесплатно тратить на кого-то время и мыслительные усилия в свободное время?)

Но. Давайте понимать, что это всегда конкретный ответ на конкретный вопрос. Для этого этот вопрос должен быть сформулирован пациентом — а у врача должно быть достаточно данных, чтобы ответить. В противном случае — врач скажет, что данных мало и попросит или сдать анализы, или появиться на прием. Это в любом случае не полноценная консультация. Это только ответ на вопрос. Да, такое тоже надо. Да, такого часто достаточно. Да, и такое тоже должно быть оплачено – разумеется, по другому тарифу. Пациенты часто этого не осознают (ничего из написанного). Есть ощущение, что, возможно, не осознают и чиновники МОЗ.

 О главной парадигме врачебного мышления. 

 Мы ориентируемся и просчитываем ХУДШИЙ вариант развития событий, всегда! Это основа врачебного мышления!

Я не знаю как с этим дело обстоит в Швейцарии, в США или еще где. Я понимаю, что с точки зрения расчета экономической эффективности затрат на здравоохранение это может выглядеть не эффективным — потому что у большинства как раз будет реализован не худший из вариантов. Но раньше система была построена так, что доктора наказывали, если он не предположил или пропустил как раз худший вариант.

Диагностика массы «болезней исключения» основана на этом подходе, кстати. Когда СНАЧАЛА нужно провести исследование и доказать, что у пациента нет более тяжелых по прогнозу для жизни и здоровья болезней с похожими симптомами, даже если они статистически более редкие, и только потом врач имеет право остановиться на более частом и не требующем особого вмешательства диагнозе. Сначала исключить, в том числе с применением дополнительных методов и лаборатории, а потом уже ставить диагноз и лечить.

То есть в случае с гриппом и кашляющим пациентом мы думаем прежде всего «а что, если это пневмония?». При том что вероятность пневмонии не так уж и велика. И поэтому рекомендация «чай и парацетамол» может быть правильной — а может стоить жизни. Да, не такому уж и большому числу пациентов. Но все же.

Есть понимание, что такая система и подхода, и мышления более затратная и по времени, и по ресурсам, и по труду. И так как статистически большее число действительно имеет более легкую форму заболевания или просто даже не заболевание, а функциональное расстройство, есть и соблазн, и целесообразность (с экономической точки зрения) расставить приоритеты иначе и позволить врачу ориентироваться не на худший, а на ЛУЧШИЙ вариант (или тот, который чаще бывает).

Очень может быть, что в западных странах именно такой подход реализован — там же деньги принято считать. И может быть, что это даже оправдано с моральной точки зрения — потому что позволяет высвободить ресурсы не для перестраховки, а для уже существующих нужд — и тем самым помочь большему количеству больных.

Но есть здесь очень существенный вопрос. Если это так, если теперь мы перенимаем, возможно, более прогрессивный и более экономически обоснованный подход — когда и как эта парадигма будет зафиксирована? В приказах МОЗ или ином законодательстве? Когда и как от врачей уберут дамоклов меч, карающий за ошибки, и обязующий предположить и предотвратить ХУДШИЙ из вариантов?

Думаю, коллеги согласятся, что без выполнения этого условия многие из заявлений и нововведений команды реформаторов выглядят мягко говоря авантюрой.

Читать все статьи Натальи Бондаренко

Продолжение следует

 

 

 

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook