Что вас демотивирует?

Года три назад, еще до войны, частенько доводилось коротать время на форуме, где было много врачей-офтальмологов. Порой дискуссия была достаточно плотной и интересной, чтобы быть онлайн почти до утра.

Запомнилась одна из тем обсуждения «Ординаторской» — что вас демотивирует?

Офтальмологи, в основном, обсуждали сложную и мало курабельную форму дистрофии сетчатки (насколько можно было понять) — и крайне дорогие и потому редко назначаемые препараты, которые еле-еле дают надежду на то, что процесс можно хотя бы затормозить. Вот они, эти препараты, и звучали в качестве главных «демотиваторов».

Затем мало-помалу дискуссия сместилась в сторону, скорее, социальную — как всех нас демотивирует работа за зарплату, еле покрывающую насущные житейские потребности, и в условиях остракизма со стороны общества. Врачи там были, преимущественно, российские — поэтому в топе демотиваторов оказались еще и особенности местной системы медицинского страхования.

…Что сейчас демотивирует меня?

Зачастую, сомнения в том, что является основой основ — доказательной медицине. Нет, в том, что ориентация на доказательную медицину — наше все и только и может сделать из медицины полноценную науку, насколько это вообще возможно, учитывая обилие и изменчивость входящих в систему данных, — сомнений нет. Но есть масса спекуляций вокруг этого. И вот они и выбивают почву из-под ног.

Одной из самых демотивирующих новостей за последнее время стали статьи о том, что гиперхолистеринемия может не быть причиной атеросклероза. Мол, это только симптом, маркер. Мало того, гиперхолистеринемия — полезна, она помогает справляться с проблемой. А тут мы, врачи, со своими статинами мешаем организму мужественно сопротивляться.

Ну, все же уже, наверное, видели это безобразие? Как тут не задуматься?

Всемирный заговор фарм-компаний, они ж спят и видят, как бы подсадить как можно больше народу на свои таблетки! Не помогут? Еще лучше — другие таблетки продадут. Шоу должно продолжаться, ничего личного, только бизнес.

Как вы думаете, если мы все это видели, читали и задумывались — прошла ли эта информация, вместе с деструктивными сомнениями, мимо наших пациентов? Прибавило ли им это всё мотивации вовремя дойти до врача? А послушаться затем нашей рекомендации о зачастую пожизненном приеме чего бы то ни было?.. Отож.

Пациенты вряд ли читают отчеты больших многоцентровых слепых плацебо контролируемых исследований, в которых подтверждено снижение конечных точек смертности от сердечно-сосудистых причин при лечении статинами. Скорее всего, они не задумываются о том, что раз в США почти в два раза снизили пороговые цифры холестерина, достаточные для того, чтобы настоятельно рекомендовать пациенту стартовать с лечением — а значит, на это согласились и страховые компании — так это точно не потому, что там готовы обеспечить чьи-то сверхприбыли за счет других, в том числе с учетом риска ранней потери трудоспособности, инвалидности и смертности. Так же есть сомнения и в том, что наши пациенты ознакомились с недавними выкладками одного известного математика, где он опровергает саму возможность всемирных заговоров кого бы то ни было: чем больше людей вовлечено в заговор, тем больше вероятность утечки информации.

Нет, они просто делают выводы — и не лечатся.

А мы, читая это все, в свою очередь теряем уверенность и убедительность, когда уговариваем их лечиться.

Дальше — больше. По холестерину и статинам хотя бы исследования, на которые можно ссылаться, уже есть. Да, это потому, что это коммерчески интересные препараты. И есть масса других, до которых пока руки не дошли. И есть масса тех, до которых вряд ли дойдут — потому что препарат старый, дешевый, его уже и так все знают и назначают, и генерики на каждом углу.

Но есть целые сайты, и весьма интересные и уважаемые, которые составляют списки «лже-лекарств» на основании только лишь того, что для этих препаратов не проведены двойные слепые плацебо контролируемые исследования.

Не проведены — и?..

По новым критериям доказательной медицины это теперь — не лекарства? Они не проходили все круги клинических испытаний и доказательств эффективности?

И вот уже в одну кучу смешиваются гомеопатические гранулы и ноотропы с гепатопротекторами. «Нет упоминания о них в списке крупных исследований — значит, шарлатаны все, кто их назначает». Да? Скажите, кто, какая компания готова будет оплатить действительно крупное и многолетнее исследование по какому-нибудь растительному желчегонному? А зачем ей это? И государству незачем — от застоя желчи инвалидами не становятся и не умирают.

Самыми изученными, с массой крупных исследований, на сегодня являются оральные контрацептивы, некоторые антибиотики и еще ряд противоопухолевых препаратов. Как вы думаете, почему? (Смотрим на цену и на объемы продаж.)

Нам остается разве что ждать, когда список «исследованных», с подтвержденной согласно современным правилам эффективностью, станет достаточно полным. Чтобы мы смогли ориентироваться только на это. И доказательная медицина стала не островками, опорными точками — а всеобъемлющим руководством к действию.

А пока этого нет, стоит соблюдать осторожность. Потому что демотивируя пациентов к обращению за помощью и лечением, мы создаем прямую угрозу жизни. Начитавшись, что мы все шарлатаны и сами не знаем, что назначаем и зачем, люди к нам просто не придут. Или придут намного позже, чем нужно.

Наверное, это будет весьма доказательно. Может быть в результате кто-то подведет баланс потерь и убытков — и сгенерирует, в конце концов, какой-то глобальный план, чтобы сделать доказательным всё и вся.

Наша задача дождаться. И дать шанс добраться до этого времени максимальному количеству пациентов. Живыми и, по возможности, здоровыми.

Читать все статьи Натальи Бондаренко