Эндокринология

Частота эндокринных нарушений и характер гормонального дисбаланса при кризовом течении первичной артериальной гипертензии

Оценка частоты и характера изменения эндокринных органов и вырабатываемых ими гормонов у больных первичной артериальной гипертензией I-III степени и выяснения их возможной роли в развитии гипертонических кризов. Данные проведенного исследования.

Люсов В. А., Евсиков Е. М., Машукова Ю. М., Шарипов Р. А. Российский государственный университет – кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета; 15-я городская клиническая больница им. О. М. Филатова, Москва.

Резюме Для оценки частоты и характера изменения эндокринных органов и вырабатываемых ими гормонов у больных первичной артериальной гипертензией I-III степени тяжести (классификация ВОЗ, 1997) и выяснения их возможной роли в развитии гипертонических кризов было проведено исследование у 563 больных (189 мужчин, 374 женщины, возраст от 19 до 67лет) с диагнозом гипертонический криз. Группу сравнения составили 619 больных (207 мужчин, 412 женщин, 25–66 лет) с гипертензией сходной тяжести, с неосложненным кризами течением. Проводили клинико-биохимическую и инструментальную диагностику причин гипертензии, исследовали радио иммунологическим методом базальную концентрацию гормонов и биологических веществ в плазме крови и в моче на 1–7 и 18–22 день госпитализации, в том числе: АКТГ, ЛГ, СТГ, ФСГ, пролактина, альдостерона, кортизола, тироксина, трийодтиронина, тироксинсвязывающего глобулина, инсулина, С-пептида, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, кальцитонина, паратиреоидного гормона, гастрина, ренина, циклического АМФ и ГМФ.

Установили, что при первичной гипертензии у больных с осложненным кризами течением имеются повышения в плазме крови уровня тропных гормонов передней доли гипофиза тиреотропина, а у женщин репродуктивного и менопаузального возрастов – гонадотропинов ЛГ, ФСГ и пролактина, но без увеличения частоты выявляемых инструментальными методами признаков поражения гипофиза. При кризовом течении заболевания достоверно чаще выявлялись признаки низкоренинового гиперальдостеронизма в сочетании с симптоматикой поражения надпочечников, но без признаков задержки жидкости в организме. У больных с кризами чаще выявлялись такие признаки метаболического синдрома, как ожирение, дислипопротеидемии, гипергликемия, а при частом развитии кризов и базальная гиперинсулинемия, и изменения в соотношении экскретируемых с мочой циклических нуклеотидов.

Нейроэндокринные механизмы и заболевания являются одной из самых известных групп среди причин развития гипертонических кризов (ГК) у больных с хроническими артериальными гипертензиями (АГ). Они описаны при заболеваниях и дисфункциях гипоталамуса и гипофиза [8], при избытке минералокортикоидов [10] при феохромоцитоме и хромаффиномах [6], климактерическом дисбалансе гонадотропинов и эстрогенов [9].

Механизмы ГК при большинстве эндокринных нарушений недостаточно изучены и в литературе называются только предположительно. При этом часть исследователей считает, что эндокринные и гормональные изменения являются лишь триггерами в развитии ГК, а все формы кризов имеют единый симпатикоадреналовый механизм, при котором происходит быстрое выделение в кровоток большого количества вазопрессоров гормонов и медиаторов нервной системы на фоне декомпенсации или относительной недостаточности действия депрессорных вазодилятирующих механизмов [3,11].

Характер и частота эндокринных нарушений при первичной АГ, осложненной кризами, практически не изучена и не отражена в доступной литературе, даже в отношении такого распространенного заболевания, как сахарный диабет и базальная гиперинсулинемия. В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение частоты эндокринной патологии и характера изменений в уровне гормонов, продуцируемых такими железами, как гипофиз, щитовидная, поджелудочная, паращитовидные железы, надпочечники, гонады у больных с первичной артериальной гипертензией (АГ) при ее течении, осложненном гипертоническими кризами.

Материал и методы исследования

Исследование и анализ данных были проведены нами у 1182 больных доставленных в стационар 15-й ГКБ бригадой “скорой медицинской помощи” в период с 1987 по 2005 гг. в связи с резким ухудшением течения АГ; 563-м из них, в том числе 374 женщинам и 189 мужчинам в возрасте от 19 до 67 лет, был поставлен диагноз Гипертонический криз”. У 185 из них была выявлена транзиторная АГ (ТАГ), в том числе у 31 больных с пограничными значениями АД, а у 154 больных – легкая АГ, соответствующая АГ I степени тяжести по классификации ВОЗ (1997). АГ II степени тяжести (среднетяжелая) была у 265 больных, III степени тяжести (тяжелая и злокачественная) у 74 и 39 больных соответственно. В группу сравнения было включено 619 больных, в том числе 207 мужчин и 412 женщин с АГ I-III степени тяжести по классификации ВОЗ (1997): I степени тяжести 293 (пограничная АГ 95, легкая АГ 198 больных), II степени 179 больных и III степени – 147 больных (111 с тяжелой и 36 со злокачественной АГ) в возрасте от 25 до 66 лет, в среднем – 48±0,96 года (табл. 1).

Диагноз гипертонического криза выставлялся врачами СМП и стационара по критериям, которые были перечислены нами в предыдущей публикации [5].

Исследование проводили в несколько этапов. На 1–3 сутки госпитализации больных в стационар определяли биохимические, гормональные показатели и параметры центральной гемодинамики, на 3–7 день исследовали состояние функции и структуры почек инструментальными методами, а за период 22–38 дней оценивали динамику клинических показателей и гемодинамических параметров под влиянием гипотензивной терапии.

Критерии отбора. В исследование не включали данные больных с диагностированными нефрогенными и вазоренальными АГ, тяжелым сахарным диабетом, опухолями гипофиза и надпочечников, с сердечной недостаточностью II-III ст., циррозами печени, верифицированными ранее онкологическими заболеваниями, с асцитом и анасаркой.

Уровень гормонов в биологических жидкостях исследовали радиоиммунологическим методом, в том числе определяли базальный уровень гормонов таких желез, как щитовидная (тироксин, трийодтиронин, тироксинсвязывающий глобулин), паращитовидные (паратгормон, кальцитонин), гипофиз (адренокортикотропин АКТГ, соматотропин СТГ, пролактин, фолликулотропин – ФСГ, лютеинизирующий гормон – ЛГ, тиреотропин – ТТГ), надпочечники (кортизол, альдостерон), поджелудочная железа (инсулин, С-пептид, гастрин), гонады (тестостерон, эстрадиол, прогестерон), активность ренина в плазме периферической крови и почечных вен, суточное выведение с мочой циклических нуклеотидов цАМФ и цГМФ.

Сравнение данных гормонального и клиникоинструментального исследования проводили также в зависимости от частоты гипертонических кризов. Частыми считали ГК с повторяемостью каждые 30–40 дней (228 больных: мужчин 87, женщин 141, возраст от 28 до 66 лет); редкими не чаще 1 раза в 6 мес. (190 больных,66 мужчин и 124 женщины, возраст от 25 до 66 лет) без определенной частоты случаи, когда пациент не мог назвать точной даты предыдущего криза – 145 больных: мужчин 36, женщин 109, возраст – от 31 до 65 лет.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel” и Statgraphics”, версия 2.6. При сравнении признаков, отражающих частоту явления, применяли χ2-критерий. Для оценки непрерывных переменных показателей использовали критерий Стьюдента. В случаях с негауссовским распределением переменных проводили сравнение величин по критерию Манна-Уитни (Uкритерий). Статистически достоверной считали разницу между средними, составляющую 5% и менее.

Результаты исследования

Исследование начинали с анализа клиникоинструментальных и биохимических данных, отражающих состояние тех желез внутренней секреции, изменение функции которых связано с риском развития АГ и гипертонических кризов, в первую очередь – гипофиза и надпочечников.

Согласно данным клинического исследования, женщины, больные АГ с кризами, достоверно реже страдали такими хроническими формами патологии гениталий, как кистома и поликистоз яичников, хронические аднексит, сальпингит, оофорит, кольпит, эррозия шейки матки, при ТАГ – на 35,3% <0,01). В группах САГ это отличие было однонаправленным, но менее выраженным – на 14,5%, недостоверно (нд.), табл. 1.

Анализ гипофизарной гормональной активности в группах женщин позволил нам установить, что у женщин с кризовым течением АГ имелось выраженное повышение продукции гонадотропинов ПРЛ, ЛГ и ФСГ, табл. 8. Так, сравнение средних величин концентраций гонадотропинов в плазме крови и суточной экскреции ЛГ и ФСГ с мочой в 6 парах выделенных нами подгрупп 1) ТАГ с кризами и без, 2) ТАГ при менопаузе с кризами и без, 3) САГ с кризами и без, 4) САГ при МП с кризами и без, 5) АГ с кризами и без, 6) АГ при МП с кризами и без них позволило установить, что при суммации различий (в процентах) средних значений концентрации гонадотропинов в подгруппах больных с кризами и без них они составили: концентрация пролактина +80,7%, ЛГ в плазме +58,8%, ЛГ в моче: +80,5%, ФСГ в плазме +14,8% и ФСГ в моче +185,5%. В группах женщин с менопаузой различия составляли: по концентрации пролактина +49,9%, ЛГ в плазме +0,1%, ЛГ в моче +32,5%, ФСГ в плазме -14,7%, ФСГ в моче + 79,3%. Из чего следует, что сходные различия имели место в группах женщин как репродуктивного, так и менопаузального периодов жизни.

Повышенный уровень концентрации и экскреции с мочой гонадотропинов, видимо, не имел существенной связи с частотой и характером па-тологии генеративных органов у исследованных больных АГ женщин, так как частота дисфункций и патологии этой системы были, напротив, выше в группах женщин, больных АГ без кризов, достоверно при ТАГ и менее значимо, но однонаправлено, при САГ. Напротив, клинические признаки дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы в виде гипоталамического синдрома и симптомы кальцификации гипофиза выявлялись только у больных САГ с кризами. Можно отметить, что пролактинома гипофиза и синдром пустого турецкого седла” выявлялись с помощью инструментальных визуализирующих методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием с примерно равной частотой как в группах больных с криза ми, так и без них.

Уровень половых гормонов тестостерона, прогестерона и эстрадиола не имел такой выраженной связи с наличием кризов в выделенных группах больных АГ, в отличие от изменений в уровне концентрации гонадотропинов в плазме и в моче. Аналогично нами не было выявлено существенных и достоверных различий в уровне тестостерона у мужчин, больных АГ, в под группах с кризами и без них (табл. 7).

При исследовании уровня других гипофизарных гормонов наиболее существенные отличия нами были отмечены в плазменной концентрации тиреотропина. У больных со стабильном течением АГ с ГК мы отметили достоверное повышение среднего уровня тиреотропина на 40% (достоверно, р<0,05), по сравнению с больными без кризов (табл. 3). Аномально высокие уровни гормона отмечались почти исключительно у женщин у 12 (из 47) и толь ко у 1 мужчины в этой группе.

Клинически выраженные формы поражений щитовидной железы протекающие, как с гипо-, так и с гипертиреозом встречались при кризах и в группе без кризов с примерно сходной частотой. В этих группах были сходными и средние уровни концентрации в плазме крови тиреоидных гормонов Т3 и Т4 а также соотношение тироксина к уровню тироксинсвязывающего глобулина. При анализе клинических данных в зависимости от частоты развития ГК, нами отмечено, что различные формы поражения щитовидной железы значительно чаще выявлялись у больных с ГК на 23,2% (р<0,05), в том числе та кие, как гипотиреоз, состояние после резекции щитовидной железы по поводу гипертиреоза и узлового зоба, патологическое увеличение щитовидной железы, тиреоидит и гипертиреоз (табл. 2). В группе больных с частыми кризами уровень ТТГ на 34,4% превышал средние значения группы больных без кризов тенденцией к достоверности отличия; р>0,05), а уровень тиреоидных гормонов различался незначительно и недостоверно, (табл. 8,9). При этом показатель, отражающий частоту увеличения щитовидной железы и перенесенных операций струмэктомии по поводу тиреотоксического зоба, был в три раза выше у больных с частыми ГК абл. 3).

Таблица 1 Клиниколабораторные данные больных с гипертоническими кризами (частота случаев в%, М±m)
Таблица 1 Клиниколабораторные данные больных с гипертоническими кризами (частота случаев в%, М±m)
Таблица 1 Клиниколабораторные данные больных с гипертоническими кризами (частота случаев в%, М±m)
Таблица 1 Клиниколабораторные данные больных с гипертоническими кризами (частота случаев в%, М±m)

1.61

1.62

Сокращения: СД — сахарный диабет, ЖКБ — желчекаменная болезнь.* — отмеченные показатели достоверно различаются в группах больных с кризами и без кризов

Таблица 2 Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артриальной гипертонией с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]

Таблица 2 Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артриальной гипертонией с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]
Таблица 2 Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артриальной гипертонией с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]
Таблица 2 Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артриальной гипертонией с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]
Таблица 2 Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артриальной гипертонией с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]

Таблица 3 Базальный уровень концентрации тиреоидных гормонов и тиреотропина у больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Таблица 3 Базальный уровень концентрации тиреоидных гормонов и тиреотропина у больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 3 Базальный уровень концентрации тиреоидных гормонов и тиреотропина у больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Средний уровень гипофизарного кортикотропного  гормона в плазме не отличался в плазме не отличался в группах больных с кризами и без них, как по средним значениям, так и по частоте диагностики аномально высоких показателей. Гормональный параметр, характеризующий чувствительность коры надпочечников к стимулирующему действию АКТГсоотношение уровня глюкокортикоида кортизола в плазме к концентрации АКТГ – был ниже на 27,8% в группе больных ТАГ с кризами, по сравнению с группой больных без кризов (с тенденцицентрации    глюкокортикоида   кортизола    существенно и достоверно не различался в группах, хотя имелась недостоверная, но однонаправленная тенденция к его снижению у больных с кризами (на 7,3% с ТАГ и 11,1% с САГ). Исследование базального уровня другихнадпочечниковых гормонов в плазме крови у больных АГ с кризами позволило нам отметить достоверное превышение концентрации минералокортикоида альдостерона у больных в группе ТАГ – на 34,4% (р<0,03). Также у больных ГК с транзиторной АГ было повышено и суточное выведение с мочой этого гормона, в среднем на 20,1% (различие с тенденцией к достоверности, р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4 . Уровень альдостерона в плазме и в моче, кортизола и АКТГ в плазме у больных АГ с гипертоническими кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Таблица 4 . Уровень альдостерона в плазме и в моче, кортизола и АКТГ в плазме у больных АГ с гипертоническими кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 4 . Уровень альдостерона в плазме и в моче, кортизола и АКТГ в плазме у больных АГ с гипертоническими кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 4 . Уровень альдостерона в плазме и в моче, кортизола и АКТГ в плазме у больных АГ с гипертоническими кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 4 . Уровень альдостерона в плазме и в моче, кортизола и АКТГ в плазме у больных АГ с гипертоническими кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Данные инструментального исследования надпочечников позволили нам выявить их изменения (увеличение и кистозное поражение) только у больных с кризами. Число случаев их поражения было пример но сходным как при ТАГ, так и САГ, а все го эти изменения были диагностированы у 8,2% больных, от числа обследованных.

Уровень еще одного гипофизарного гормона соматотропина был в среднем ниже на 8,7% и 1,6% в группах больных с кризами, в сравнении с уровнем в группах больных ТАГ и САГ без кризов, но это различие было несущественным и статистически недостоверным (табл. 6).

Таблица 5 Суточная экскреция циклических нуклеотидов с мочой и активность ренина в плазме у больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Таблица 5 Суточная экскреция циклических нуклеотидов с мочой и активность ренина в плазме у больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 5 Суточная экскреция циклических нуклеотидов с мочой и активность ренина в плазме у больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 5 Суточная экскреция циклических нуклеотидов с мочой и активность ренина в плазме у больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 5 Суточная экскреция циклических нуклеотидов с мочой и активность ренина в плазме у больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 6 Инсулин, кальцитонин, гастрин, паратгормон и соматотропин в плазме крови больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 6 Инсулин, кальцитонин, гастрин, паратгормон и соматотропин в плазме крови больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Таблица 6 Инсулин, кальцитонин, гастрин, паратгормон и соматотропин в плазме крови больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)
Таблица 7 Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов (М±m и пределы колебаний)

У больных с ГК чаще выявлялись метаболические изменения, в том числе признаки ожирения, как в группах с транзиторной, так и стабильной АГ. При ТАГ частота ожирения 1 степени превышала показатель группы без кризов на 25% (p<0,05), а доля больных без ожирения была на 25% выше в группе больных ТАГ без кризов. Средние значения ИМТ бы ли достоверно выше в группе больных с кризами на 12,4% (р<0,001).

Частота случаев нарушения углеводного обмена, в том числе с гипергликемией, была ниже в группе больных САГ с ГК на 12,6%, число больных сахарным диабетом на 13,6% и уровень глюкозы на 17,9%, но различие не было статистически достоверным. В группах больных ТАГ уровень этих показателей был практически сходным. При анализе характера изменений углеводного обмена в зависимости от частоты кризов нами установлено, что у больных с частым их развитием была выше концентрация глюкозы в плазме венозной крови, в среднем на 18,5% (р<0,01), по сравнению с больными в группе с редкими кризами.

Уровень таких гормонов и пептидов поджелудочной железы, как инсулин и С-пептид мало и недостоверно различался в группах больных с кризами и без них (табл. 6). Аналогично, сравнимой в группах больных была и частота случаев базальной гиперинсулинемии. Однако в группах с частыми ГК средний уровень концентрации базального инсулина в плазме был значительно на 35,6% выше, чем в группе с редкими кризами, с тенденцией к статистической достоверности (р>0,05), абл. 9, 10).

Таблица 9 Гормональные показатели в группах больных АГ с частыми и редкими кризами (М±m; различие в%)

Таблица 9 Гормональные показатели в группах больных АГ с частыми и редкими кризами (М±m; различие в%)
Таблица 9 Гормональные показатели в группах больных АГ с частыми и редкими кризами (М±m; различие в%)
Таблица 9 Гормональные показатели в группах больных АГ с частыми и редкими кризами (М±m; различие в%)
Таблица 9 Гормональные показатели в группах больных АГ с частыми и редкими кризами (М±m; различие в%)

Таблица 10 Различия средних значений гормонов и биологически активных веществ в группах больных с частыми и редкими гипертоническими кризами, превышавшие 20%

Таблица 10 Различия средних значений гормонов и биологически активных веществ в группах больных с частыми и редкими гипертоническими кризами, превышавшие 20%
Таблица 10 Различия средних значений гормонов и биологически активных веществ в группах больных с частыми и редкими гипертоническими кризами, превышавшие 20%

Концентрация гормона гастрина, вырабатываемого клетками АПУД-системы в органах ЖКТ и имеющего значение в патологических процессах ульцерогенеза имела лишь однонаправленную тенденцию к снижению у больных ТАГ и САГ с кризами, на 11,8 и 11,1%, соответственно. Это различие не было существенным и достоверным, так же, как и частота таких поражений ЖКТ, как хроническая язва желудка и 12перстной кишки в сравниваемых группах.

Щитовидная и паращитовидные железы человека продуцируют также гормоны, принимающие участие в регуляции обмена кальция в нефроне и остеокластах – кальцитонин и паратгормон. Уровень плазменной концентрации кальцитонина не отличался по среднему уровню значительно и достоверно в группах больных АГ с кризовым течением и без кризов. Средние значения концентрации другого кальцийрегулирующего гормона паращитовидных желез – ПТГ, принимающего участие в регуляции кальциевого обмена на уровне рецепторов остеокластов также достоверно не отличались в группах больных АГ с криза ми и без них (табл. 6).

Данные клинического анализа частоты заболеваний опорнодвигательного аппарата, сопровождающихся выраженным нарушением обмена кальция, в том числе остеопороза костей черепа, остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника, деформирующего остеоартроза коленных суставов показали, что она была на 15,3% выше (недостоверно) в группе больных с ГК (табл. 1).

Уровень экскреции с мочой циклических нуклеотидов АМФ и ГМФ, принимающих участие в регуляции концентрации внутриклеточного кальция в качестве посредников, существенно и достоверно отличался в сравниваемых группах больных ТАГ: он был выше на 30,9% у больных с кризами (р<0,03, достоверно), соответственно и соотношение цАМФ/ цГМФ было на 20,3% выше при кризах (р>0,1 с тенденцией к достоверности). У больных САГ с кризами, напротив, уровень суточной экскреции обоих нуклеотидов имел тенденцию к снижению – на 18,4 и 12,2%, но различие не было статистически достоверным (табл. 5).

Обсуждение результатов

По эндокринологическому статусу больных АГ с кризами отличали в нашем исследовании от больных без кризов признаки гиперфункции, в основном, двух желез внутренней секреции – гипофиза и надпочечников. У мужчин этими признаками были – увеличение уровня гормонов передней доли гипофиза тиреотропина, а у женщин – и тиреотропина, и трех гонадотропинов – пролактина, ЛГ и ФСГ. Эти гормональные изменения функции органа, однако, не сочетались с более частым выявлением поражений структуры гипофиза типа гиперплазии, аденом, кист, деформаций спинки и “пустого турецкого седла. Их частота была сходной в группах больных АГ с кризами и без них. Это обстоятельство, видимо, отражает скорее функциональный, а не морфологический характер выявленных нарушений.

По данным клиникоэкспериментальных исследований ранее было отмечено, что высокий уровень тиреотропина в крови у больных АГ и экспериментальных животных является од ним из возможных факторов в развитии синдрома гипердинамического кровообращения при центральном варианте гипертиреоза с формированием центральной и внутрисердечной гемодинамики по тиреотоксическому типу. Действительно, клинические признаки гипертиреоза выявлялись у больных с ГК в два и более раза чаще, а гипотиреоза – в два и более раза реже, чем у больных без кризов. Еще одним причинным фактором ГК, исходя изданных исследования, были поражения щитовидной железы. Так, изменения и увеличение железы встречались значительно чаще у больных с кризами, у них же на треть выше был уровень тиреотропина.

Нефизиологично высокий уровень в крови больных АГ гонадотропинов передней доли гипофизаРЛ, ЛГ, ФСГ) большинство исследователей вопроса считает самой вероятной причиной развития сосудистых и гипертензивных кризов у женщин в периоде эволюционной пременопаузы или после оперативного удаления яичников. У большинства женщин они протекают на фоне гиперкинетического кровообращения, с ощущением “приливов” и разнообразной вегетативной симптоматикой. Большинство из них протекает с вырженной тахикардией и тахиаритмиями, что чаще трактуется как варианты “симпатоадреналовых кризов с диэнцефальной дисфункцией” [9].

Можно предположить, что быстрые, резкие скачки АД при кризовом течении АГ развиваются в ответ на эмоциональный, физический, термический и др. виды стресса, при низком пороге возбуждения центральных адреналовых структур у тех женщин, которые имеют высокий уровень концентрации гонадотропинов в крови при низком содержании половых стероидов эстрогенов и прогестинов.

Выявленные нами у больных АГ с кризами признаки изменения функциональной активности коры надпочечников в виде гиперальдостеронизма и повышения чувствительности коры надпочечников к АКТГ сочетались также с инструментальными признаками увеличения размеров надпочечников, с наличием в них аденом и кист. Такая закономерность наблюдалась только в группах больных с кризами, что позволяет считать гиперальдостеронизм одним из существенных патогенетических факторов в развитии этого осложнения АГ.

По данным Н. М. Чихладзе и со авт. [10], кризы являются типичным осложнением гипертензии у больных с первичным гиперальдостеронизмом и предположительно связаны с водноэлектролитными нарушениями и механизмами.

С синдромом гиперальдостеронизма может быть связан патогенетический вариант ГК, названный в литературе водно-солевым [4], низкорениновым или V-типом [12] протекающий с гиперволемией, увеличением сердечного выброса, с признаками высокой чувствительности к гипотензивной терапии диуретиками.

Действительно, у больных без кризов почти в 2 раза был ниже, по сравнению с больными без ГК, уровень активности ренина в плазме периферической крови (табл. 5), повышение которого характерно для реноваскулярных форм АГ. В отличие от больных АГ с ГК, в группе без кризов в несколько раз чаще выявлялись вазоренальные поражения, в том числе со стенозированием почечных артерий, ангиосклерозом, изменением секреторной фазы ренограммы одной и двух почек, приводящих к уменьшению действующей паренхимы и сморщиванию почек [5]. При этом азотовыделительная функция страдала в обеих группах больных примерно в равной степени.

По клиническим данным, мы не отметили в группе больных с ГК увеличения частоты случаев диагностики выраженной задержки жидкости, в том числе в легких (застойные хрипы), в плевральных полостях, в перикарде, в подкожной клетчатке (пастозность, отечность лица, голеней). То есть, по имеющимся признакам мы не можем убедительно высказаться о наличии у больных с кризами при гиперальдостеронизме выраженных признаков задержки жидкости.

В литературе обсуждается и другой механизм возможной связи гиперальдостеронизма с развитием ГК – через нарушения электролитного обмена и повышение реактивности миокарда. Показано, что при увеличении концентрации натрия в сократительных структурах сердечно-сосудистой системы закономерно возрастает их чувствительность к прессорным агентам различного типа, в т. ч. к катехоламинам, ангиотензинам, простагландинам и др. с возможным формированием синдрома повышенного сердечного выброса [1,2].

В проведенном исследовании мы также установили, что у больных с кризами чаще выявлялись признаки метаболического синдрома – такие, как выраженное ожирение, дислипопротеидемии и АГ, а у больных с частыми кризами отмечался и четвертый симптом – гипергликемия с тенденцией к базальной гиперинсулинемии. При сходной частоте случаев СД в группе больных с кризами был выше средний уровень гликемии и на треть чаще выявлялась базальная гиперинсулинемия, но не тяжелые формы СД и кетоацидоз.

Связь ожирения и других компонентов метаболического синдрома с АГ и кризами может реализовываться через такие описанные в литературе механизмы, как гиперсимпатикотония, повышение чувствительности сократительных и возбудимых структур миокарда, изменение реактивности сосудов сопротивления и микроциркуляции к прессорным аминам и типа взаимодействия адренорецепторов с агонистами [7].

Косвенную информацию о характере адренорецепторного взаимодействия с агонистами в структурах сердечнососудистой системы может дать оценка соотношения концентрации циклических нуклеотидов в биологических жидкостях. Определяя уровень экскреции с мочой циклических нуклеотидов АМФ и ГМФ и рассчитывая их соотношение, мы отметили изменения, характерные для преобладания в организме больных АГ с кризами бета-2-адренорецепторного типа взаимодействия. Возможно, что с таким адреналовым механизмом было связано формирование гиперкинетического кровообращения у больных с ГК, отмеченное нами при исследовании центральной гемодинамики в первые дни их поступления в стационар.

Таким образом, больных первичной АГ с кризовым течением заболевания отличали от пациентов со сходной тяжестью заболевания, протекающего без кризов, выраженные изменения гормональной функции гипофиза и надпочечников, наличие симптомокомплекса метаболического синдрома и изменения в соотношении экскретируемых с мочой циклических нуклеотидов.

Выводы

1. Первичная артериальная гипертензия у больных с кризовым ее течением отличается от вариантов заболевания без кризов повышенным уровнем гормональной активности передней доли гипофиза с увеличением концентрации в плазме крови тиреотропина, а у женщин как репродуктивного, так и менопаузального периодов жизни – гонадотропинов ЛГ, ФСГ и пролактина. При этом у них не наблюдается существенных различий в частоте и структуре диагностируемых инструментальными методами признаков патологии гипофиза, а у женщин – в характере патологии гениталий.

2. При кризовом течении артериальной гипертензии значительно чаще выявляются признаки низкоренинового гиперальдостеронизма с симптоматикой гипертрофии, кистозного и опухолевого поражения надпочечников, но без увеличения частоты отечного синдрома и признаков задержки жидкости в организме больных.

3. У больных первичной гипертензией с кризами чаще отмечаются такие признаки метаболического синдрома, как ожирение, дислипопротеидемии, гипергликемия и базальная гиперинсулинемия, в том числе у больных с частыми кризами, по сравнению с данными больных с редким их развитием.

4. Изменения в соотношении экскретируемых с мочой циклических нуклеотидов у больных с кризовым течением гипертензии могут быть связаны с отличиями в характере реагирования адренорецепторов сердечнососудистой системы последних на прессорные агенты, стрессовые ситуации и быть од ним из условий быстрого повышения артериального давления при развитии криза.

Литература

1. Арабидзе Г. Г., Чихладзе Н. М., Сергакова Л. М., Яровая Е. Б. Структурное и функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных первичным альдостеронизмом //Тер. архив. -1999. -№ 9. —С. 13–19.

2. Бойцов С. А. Сердце как орган-мишень при артериальной гипертонии. В кн. Руководство. по артериальной гипертонии /Под ред. акад. Е. И. Чазова, проф. И. Е. Чазовой. -2005. -Медиа Медика. —С. 201–216.

3. Голиков А. П. Гипертонические кризы. В кн. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней /Киев. -1985. —С. 143–157.

4. Кушаковский М. С. Клинико-патогенетические формы гипертензивных кризов и неотложная помощь при них //Международные медицинские обзоры. -1994. — 5. —С. 305–308.

5. Люсов В. А., Евсиков Е. М., Машукова Ю. М., Шарипов Р. А. Кризовое течение артериальной гипертензии. Роль почечных нарушений //Росс. кардиологический журнал. -2007. -№ 4. —С. 2–10.

6. Моррис Д., Сауэрс Д. Феохромоцитома. В кн. Эндокринология. /Под ред. Н. Лавина. — М., Практика. — 1999. -С. 205–218.

7. Ольбинская Л. И., Бочен ков Ю. Н., Железных Е. В. Симпатическая гиперактивность в

развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии //Врач. -2004. № 7. -С. 4–8.

8. Прихожан В. М., Гайдина Г. А., Козлов Г. И. Гипоталамо-мезэнцефальные кризы при эндокринных заболеваниях // Проблемы эндокринологии. -1988. — 6. С. 38–41.

9. Сметник В. П. Состояние нейроэндокринной системы при физиологическом течении климактерического периода и при климактерическом синдроме. В кн. Климактерический синдром/Под ред. Смет ник В. П., Глезер Г. А., Москаленко Н. П. -М. -1988. -С. 30–64.

10. Чихладзе Н. М., Бронштейн М. Э., Казеев К. Н. и др. Кризовое течение артериальной гипертонии у больных с первичным гиперальдостеронизмом. //Кардиология. -1989. -№ . 11.-С. 95–99.

11. Эрина Е. В., Некрасова А. А., Першакова Л. П. и др. Состояние гипоталамо-гипофизарных механизмов и ряда гуморальных систем при артериальной гипертензии, протекающей с кризами. В сб. Артериальная гипертензия /Под ред. И. К. Шхвацабая, Дж. Х. Ла ра. Со чи. 1978. Мос к ва. М. -1980. С. 259–271.

12. Blumenfeld J. D., Laragh J. H. Management of hypertensive crisis: the scientific basis for treatment decisions// Am. J. Hypertens. -2001. -V. 14. -P. 1154–1167.

Комментировать

Нажмите для комментария