Исследование проводила заведующая 1 кардиологическим отделением ГУЗ ГКБСМП №25 Гизатулина Людмила Николаевна.
Цель исследования:
Оценить эффективность терапии Рамиприлом-СЗ при лечении гипертонической болезни на фоне острого коронарного синдрома, сахарного диабета, патологии почек, его органо-протективную функцию, влияние на микро- и макроальбуминурию и клубочковую фильтрацию по сравнению с другими генерическими препаратами рамиприла — Хартилом, Дилапрелом.
В начале 80-х годов получен несульфгидрильный ИАПФ длительного действия рамиприл, который по химической структуре и фармакокинетическим свойствам отличается от каптоприла, лизиноприла и эналаприла. Клиническая эффективеость и безопасность рамиприла изучались в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях в, которых была продемонстрирована его высокая эффективность у больных с высоким сердечно — сосудистым риском (с артериальной гипертензией — АГ) или без нее, с сахарным диабетом или без него, постинфарктной сердечной недостаточностью (СН) и заболеваниями почек. По своим фармакокинетическим особенностям рамиприл относится к липофильным пролекарствам с преимущественно почечной элиминацией. Теоретически эффекты липофильных ИАПФ должны быть более выраженными, поскольку они легче, чем гидрофильные препараты, проникают в ткани и потому более эффективно подавляют чрезмерную активность локальных (тканевых) ренин – ангиотензиновых систем. Однако прямых доказательств в пользу такого не много. С другой стороны, у больных АГ высоколипофильные ИАПФ (в частности, рамиприл), по видимому вызывают более выраженное уменьшение массы гипертрофированного левого желудочка (ГЖ), чем менее липофильные препараты (эналаприл и др.).
Клиническая эффективность рамиприла существенно отличается от всех известных ИАПФ, что позволяет предполагать дополнительные (плейотропные) эффекты этой молекулы.
Клиническая фармакология рамиприла
Рамиприл является липофильным пролекарством, предназначенным для приема внутрь. После всасывания в результате деэстерификации в печени рамиприл быстро превращается в активную форму – рамиприлат.
Биодоступность рамиприла составляет 54-65% и, по видимому, не зависит от совместного приема с пищей. Максимальной концентрацией в крови рамиприл достигает через 0,3-1 час после приема внутрь и рамиприлат – через 1,5-3 часа. Антигипертензивное действие рамиприла проявляется в течение 1-2 часа после приема внутрь и достигает максимума через 4-8 часов.
Основной путь выведения рамиприла – экскреция почками (60-70%). Остальная часть препарата выводится через печень.
Рамиприлат выводится из крови в несколько этапов. Его начальный период полувыведения составляет 1,1-1,4 часа, эффективный – 13-17 часов, терминальный – 85-190 часов. Плазменные концентрации рамиприла (рамиприлата) повышаются с возрастом в результате замедления его выведения с почками. Концентрации препарата также значительно повышаются при выраженной хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому требуется определенная осторожность при назначении пожилым людям и больным с ХПН (при клиренсе креатинина менее 30мл в мин.). В этих случаях терапию рамиприлом следует начинать с назначения препарата в дозе 1,25 или 2,5 мг в сутки в один прием. В дальнейшем дозу препарата увеличивают с интервалом в 1 или 2 недели до максимальной (10 мг в сутки).
Обычно эффективная доза рамиприла составляет от 2,5 до 10 мг в сутки. У некоторых больных длительность антигипертензивного действия рамиприла может не достигать 24 часов; в таких случая препарат в дозе 5-10 мг в сутки назначают – в два приема или комбинируют с диуретиком. Двукратный прием рамиприла рекомендуется также у больных с ХСН, чтобы уменьшить риск развития симптомной гипотонии.
Рамиприл при лечении АГ
Как и другие ИАПФ, рамиприл оказывает значительное антигипертензивное действие, снижая АД в среднем на 5-44/5-30мм.рт.ст. в зависимости от дозы препарата и тяжести АГ. В большинстве случаев антигипертензивное действие рамиприла продолжается до 24 часов. В качестве монотерапии в дозе от 2,5 до 10 мг в сутки он ожжет использоваться для мягкой и умеренной АГ (АД менее 160/100мм.рт.ст.). Целевых уровней АД при мягкой и умеренной АГ при лечении рамиприлом может достигать 50-70% случаев. При тяжелой АГ требуются более высокие дозы препарата (до 20 мг в сутки), которые обычно назначают в два приема. Выраженность антигипертензивного эффекта рамиприла не ослабевает с возрастом и приблизительно одинаковая у мужчин иженщин.
Добавление небольших доз тиазидных диуретиков (например, 12,5 мг гидрохлортиазида) значително усиливает антигипертензивное действие рамиприла, как и других ИАПФ, поскольку диуретики стимулируют РАС.
Важным достоинством рамиприла является его способность при приеме один раз в день эффективно снижать АД на протяжении 24 часов и предотвращать подъем АД в ранние утренние часы, не нарушая при этом естественного церкадного ритма колебаний АД.
В большинстве случаев рамиприл при приеме 1 раз в сутки эффективно и равномерно снижает уровень АД на протяжении суток.
Рамиприл обеспечивает белее равномерное снижение АД в течении суток, чем лизиноприл, цилазаприл и эналаприл.
В многочисленных исследованиях показано, что по гипертензивной эффективности рамипил не уступает тиазидным диуретикам, b-блокатарам, антагонистам кальция и другим ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и др.).
По антигипертензивной эффективности 10 мг рамиприла-СЗ 1 раз в день примерно эквивалентны 50 мг каптоприла 3 раза в день или 10-20 мг эналаприла 1 раз в день.
Тиазидные и петлевые диуретики значительно усиливают антигипертензивное действие рамиприла, позволяет достигнуть целевых уровней АД примерно у половины больных АГ, у которых монотерапия была недостаточно эффективной.
Наряду с антигипертензивным действием рамиприл-СЗ вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ у больных АГ. Рамиприл-СЗ до 5 мг в сутки и атенолол до 100 мг в сутки в одинаковой мере снижали систолическое и диастолическое АД у больных АГ. Однако масса миокарда ЛЖ мало изменялась после 5 месяцев лечения атенололом и значительно уменьшалась при лечении рамиприлом. Рамиприл-СЗ у больных с АГ вызывал более значительную регрессию гипертрофии ЛЖ, чем каптоприл, периндоприл и эналаприл. Возможно, это связано с более высокой липофильностью рамиприла, благодаря которой он может оказывать более выраженное влияние не активность тканевой РАС в сердце. При длительном назначении в качестве монотерапии рамиприл оказывает благоприятное влияние на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ. Это объясняет тем, что высоколипофильный рамиприл в значительно большей степени подавляет активность АПФ в сердечной мышце, чем каптоприл или эналаприл.
В 1 кардиологическом отделении ГУЗ ГКБСМП №25 г. Волгограда наблюдалось около 500 больных, из которых с 1 стадией АГ – 30 больных, со 2 стадией АГ – 250 больных, с 3 стадией – 220 больных. Для лечения 1 стадии АГ было достаточно монотерапии рамиприлом-СЗ, обычно эта доза была 2,5-5 мг в сутки. Для 2 стадии АГ чаще приходилось добавлять тиазидные диуретики для достижения целевых уровней АД. Для лечения 3 стадии АГ помимо тиазидных диуретиков добавлялись дигидроперидины (амлодипин).
В результате наблюдения неоднократно у больных проверялась функция почек (общий анализ мочи, скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, УЗИ почек), ЭХОКГ.
За пять месяцев наблюдения у больных достигались целевые уровни АД, уменьшалась микроальбуминурия и уменьшалась гипертрофия левого желудочка.
При сравнении с другими генерическими препаратами рамиприла Рамиприл-СЗ показал себя эффективным препаратом и экономически более доступным.
Рамиприл-СЗ, как и другие ИАПФ, оказывает благоприятное влияние на функцию почек, снижая внутриклубочковое гидравлическое давление и уменьшая экскрецию альбуминов с мочой.
Несмотря на снижение системного АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не снижаются при лечении рамиприлом. При длительной монотерапии рамиприлом фракция фильтрации не изменяется, почечное сосудистое сопротивление уменьшается, а почечный плазмоток и СКФ имеют тенденцию к увеличению. Рамиприл уменьшает риск развития микроальбуминурии у больных с сахарным диабетом и замедляет прогрессирующее снижение СКФ у больных с патологией почек диабетического и не диадетического генеза. Все эти данные указывают на то, что рамиприл-СЗ обладает ренопротективными эффектами и поэтому его можно считать препаратом первого ряда для лечения больных с сахарным диабетом и микроальбуминурией или без него, а также у больных с недиабетическими заболеваниями почек.
Из 500 больных, которых наблюдали 5 месяцев в 1 кардиологическом отделении, 70% страдали СД тип 2, у которых была патология почек диабетического генеза. Отмечалась микроальбуминурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение креатинина. В результате лечения рамиприлом-СЗ уменьшалась значительно микроальбуминурия, снижался креатинин, улучшалась клубочковая фильтрация, все это помимо достижения целевых уровней АД, снижение выраженности сердечной недостаточности и уменьшалась гипертрофия ЛЖ.
Рамиприл-СЗ и острый период инфаркта миокарда, осложнившийся явлениями сердечной недостаточностью.
Наблюдалось 30 больных, у которых в остром периоде ИМ имелись клинические или рентгенологические признаки сердечной недостаточночти (влажные хрипы в нижних отделах обоих легких, рентгенологические признаки отека легких, третий тон сердца на фоне тахикардии).
Рамиприл-СЗ до 5 мг в сутки назначали на 3-10 день острого ИМ терапию продолжали не менее 30 дней. Смертность в этой группе была ниже на 30% чем в контрольной не получавших рамиприл-СЗ.
Таким образом, имеются бесспорные доказательства того, что рамиприл-СЗ улучшает выживаемость больных с постинфарктной СН, особенно в тех случаях, когда назначается в ранние сроки после острого ИМ.
Рамиприл-СЗ при болезни почек недиабетического генеза.
В исследования включались больные страдающие хроническим гломерулонефритом ХПН 1-2 наблюдалось 20 больных 5 месяцев.
Ренопротективное действие длительной терапии рамиприлом-СЗ было наиболее значительным у тех больных, у которых в большей степени уменьшалось протеинурия после месячной терапии. Следовательно, в определенной мере можно предсказать эффективность длительной терапии рамиприлом-СЗ при хронических недиабетических заболеваний почек по степени уменьшения исходной протеинурии после кратковременного курса лечения. Таким образом, рамиприл-СЗ уменьшает протеинурию и замедляет прогрессирование недиабетической болезни почек до стадии терминальной ХПН, причем его ренопротективные эффекты более выражены у больных со значительной протеинурией.
Выводы:
Анализ данных свидетельствует о том, что липофильный ИАПФ длительного действия рамиприл-СЗ является не только эффективным антигипертензивным средством, но и оказывает разнообразные органопротективные эффекты. В частности, он вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка оказывает ренопротективные эффекты и улучшает прогноз жизни больных с постинфарктной СН.
Комментировать