Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма: описание. Лечение. Течение. Программа лечения у беременных.

Майоров М. В., Жуперкова Е. А., Харьковская городская поликлиника № 5, канд. мед. наук

Черняк О. Л., кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО, врач высшей категории

Голубова М. А., Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета, врач высшей категории

«Morbi  non eloquentia, sed remedius curantur» («Болезни  лечатся  не  красноречием,  а  лекарствами»)

Согласно современным взглядам, бронхиальная астма (БА) — «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных кле-точных элементов, включая тучные клетки, эози-нофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализован-ной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспали-тельный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде брон-хиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы» (ВОЗ).

Данному заболеванию до середины XVIII века уде-лялось довольно мало внимания: врачи того времени не выделяли приступы удушья у больных в какую-то одну болезнь. Большой вклад в изучение астмы внесли немецкие ученые Куршман и Лейден; они систематизировали и описали клинические проявления астмы, выделив ряд случаев внезапно-го удушья в отдельную болезнь. К сожалению, технический уровень того времени не позволял эффективно бороться с болезнью и однозначно установить еѐ причину.

Заболеваемость БА в мире составляет от 4 до 10 % населения. Заболевание может возникнуть в лю-бом возрасте; примерно, у половины больных БА развивается до 10 лет, ещѐ у трети — до 40 лет. Среди детей, больных БА, мальчиков в два раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение по-лов выравнивается.

С середины 1980-х годов отмечается рост заболе-ваемости БА; существует целый ряд факторов рис-ка, способствующих возникновению и развитию этого заболевания у определѐнных лиц.

Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то — есть, когда оба из однояйцевых близнецов болели БА. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой, или случаи в нескольких поколениях одной и той же се-мьи. В результате клинико-генеалогического анали-за обнаружено, что у 1/3 больных заболевание но-сит наследственный характер. Существует термин атопическая БА — аллергическая (экзогенная) брон-хиальная астма, имеющая наследственный харак-тер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребенка составля-ет 20-30 %, а если больны оба родителя, эта веро-ятность достигает 75 %.

Профессиональные, экологические факторы, а также особенности питания, воздействие бытовых аллергенов. применение моющих средств и др. агентов также имеют достаточно большое значение.

Лечение любых соматических заболеваний при бе-ременности является сложной задачей. В этом смысле, БА у беременных составляет особую про-блему (Фассахов Р.С., 1998). Это вызвано тем, что изменения гормонального фона, функции внешнего дыхания, иммунной системы беременной женщины существенно влияют на течение заболевания. Се-рьезным фактором риска для нормального разви-тия плода является вызываемая БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтиче-ских мер. БА встречается у 0,4 — 1 % беременных и требует специального лечения — с учетом всех упомянутых выше факторов.

БА классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также характеристик бронхиальной обструкции. Наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести, еѐ применяют и при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) выделены четыре степени тяжести состояния па-циента до начала лечения.

БА интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в ме-сяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лѐгких вне обострения — в пределах нормы.

БА лѐгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объѐма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30 %.

БА средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объѐм форсированно-го выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80 % должных значений, суточные колебания объѐма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха 30 %.

БА тяжѐлого течения: симптомы болезни прояв-ляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объѐм форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха 60 % от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха 30 %.

Растущая потребность организма беременной женщины и плода в кислороде вызывает сдвиги в функционировании дыхательной системы. При увеличении матки происходит смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикальных размеров грудной клетки, компенсируемое увели-чением ее окружности и усилением диафрагмалього дыхания. Наиболее ранним изменением внешнего дыхания является увеличение дыхательного объема за счет уменьшения резервного объ-ема выдоха и возрастания минутной вентиляции легких на 40 — 50 % при больших сроках беремен-ности и увеличения альвеолярной вентиляции, в среднем, до 70 %.

Альвеолярная гипервентиляция приводит к увеличению оксигенации крови и отражает вызванную увеличенным при беременности уровнем прогестерона повышенную чувствительность дыхательного центра к СО2. Кроме того, прогестерон может действовать на дыхательный центр и как прямой стимулятор. В результате гипервентиляции и вторич-ных реакций почек развивается слабо компенсиро-ванный дыхательный алкалоз.

Вызванное увеличением дыхательного объема снижение резервного объема выдоха приводит к тому, что остаточный объем легких будет прибли-жаться к функциональной остаточной емкости. Это может вызвать коллапс мелких бронхов в нижеле-жащих отделах легких во время нормального дыха-ния, нарушение вентиляционно — перфузионных со-отношений и развитие гипоксии.

У беременных с БА этот фактор может быть одной из причин, потенцирующих гипоксию плода. Разви-вающаяся при гипервентиляции гипокапния приво-дит к спазму сосудов пуповины и усугубляет гипо-ксию, что необходимо иметь в виду при остром приступе БА, когда гипервентиляция будет потен-цировать гипоксию эмбриона.

Большинство описанных физиологических сдвигов при беременности являются следствием действия гормонов. В частности, эстроген повышает количе-ство ά-адренорецепторов, снижает клиренс корти-зола, усиливает бронхорасширяющий эффект β-адреномиметиков, а прогестерон — повышает коли-чество кортизол — связывающего глобулина, рас-слабляет гладкие мышцы бронхов, снижает тонус гладких мышц гастроэзофагального сфинктера, конкурируя c кортизолом за рецепторы в легких, повышает чувствительность дыхательного центра к СО2, что приводит к усилению вентиляции.

Факторы, потенциально улучшающие течение БА: повышение уровня прогестерона, потенцирова-ние эстрогеном бронхорасширяющего действия β-адреномиметиков, снижение уровня гистамина в плазме, повышение уровня свободного кортизола, повышение числа и аффинности β-адрено-рецепторов, вызванное повышением уровня сво-бодного кортизола, увеличение периода полувыве-дения бронхолитиков, в частности, метилксантинов.

Факторы, потенциально ухудшающие течение БА: повышение чувствительности ά-адрено-рецепторов, снижение чувствительности легочных рецепторов к кортизолу за счет конкуренции с другими гормонами, снижение резервного объема выдоха, респираторные инфекции, стрессовые ситуации, гастроэзофагальный рефлюкс.

Ретроспективное исследование течения беременности у больных БА показало возрастание риска преждевременных родов, а также увеличение неонатальной смертности. Повышенная летальность является следствием неадекватного контроля аст-мы, а тенденция к преждевременным родам — по-вторяющихся приступов удушья и вызванной ими гипоксии. Частота кесарева сечения у больных БА также превышает таковой показатель здоровых (соответственно 14,2 и 9,2 %). Отмечается более высокая частота таких осложнений, как рвота бе-ременных и токсикозы, а также применение сти-муляции в родах. Смертность среди больных БА превышает контрольные цифры лишь в группе больных с тяжелыми формами заболевания.

Примерно, у 13 больных БА во время беременно-сти отмечается улучшение течения заболевания, у 13 — ухудшение, а у 13 особых изменений не происходят. Обычно течение легкой формы забо-левания улучшается, либо не изменяется, тогда, как у больных с тяжелыми формами БА, она склонна к ухудшению течения.

Прогрессирование БА во время беременности обычно наступает после перенесенного острого респираторного заболевания либо воздействия других факторов, чаще на поздних сроках. Обычно критическими являются 26 — З6-я недели, а в по-следний месяц наблюдается улучшение состояния.

При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана, однако, при бесконтрольном те-чении заболевания частые приступы удушья, вы-зывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов от-мечают у 14,2 %, угрозу прерывания беременности — у 26 %, задержку развития плода (ЗРП) — у 27 %, гипотрофию плода — у 28%, гипоксию и асфиксию плода при рождении — у 33 %, гестозы — у 48 %.

Программа лечения БА у беременных включает: подробное информирование больных («Астма – школы»), объективную оценку и мониторинг функ-ции легких у матери и оценку развития плода, вы-явление и устранение воздействия факторов, вы-зывающих обострение заболевания, базисную фармакотерапию астмы, подготовку и оптимальное ведение родов.

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания.

Элиминация аллергенов является обязательным условием успешной терапии атопической БА. При этом, наряду с поддержанием беспылевого режи-ма, появились и новые возможности: безаллерген-ное постельное белье, устраняющее воздействие аллергенов, клещей, домашней пыли.

Лекарственные препараты. На молодой возраст приходится начало аспириновой БА, которая у женщин встречается в 2- 2,5 раза чаще, чем у муж-чин. В связи с этим, важное значение имеют пра-вильно собранный анамнез, переносимость боль-ными ацетилсалициловой кислоты и других несте-роидных противовоспалительных препаратов, а также средств, их содержащих (теофедрин и др.), наличие сопутствующих заболеваний (полипозный риносинусит). При выявлении аспириновой БА ис-ключается применение аналгезирующих нестеро-идных препаратов, наиболее часто используемых в послеродовом периоде и после кесарева сечения.

Основная проблема при лечении астмы у беремен-ных заключается в устранении побочного действия препаратов на плод. Оптимальным является назначение эффективных препаратов, не оказыва-ющих повреждающего действия на формирование плода.

Влияние противоастматических препаратов на плод.

Адреномиметики. Используемый для купирования острого приступа БА адреналин противопоказан для применения при беременности, т.к., вызывая спазм сосудов, кровоснабжающих матку, приводит к гипоксии плода. При приступах, требующих си-стемного введения, предпочтение надо отдавать бриканилу или алупенту (до 1 мл растворов препа-рата подкожно).

Более эффективными и безопасными являются аэрозольные формы β2 -адреномиметиков (сальбу-тамол, фенотерол и тербуталин). При пользовании препаратами β2-адреномиметиков на поздних сроках беременности следует учитывать, что аналогичные препараты (партусистен, ритодрин) исполь-зуют в акушерстве для профилактики преждевременных родов, и бесконтрольное применение их в ингаляциях может привести к удлинению продолжительности родов.

Препараты теофиллина. Исследования клиренса теофиллина у беременных показали, что в III-м триместре беременности он значительно снижает-ся. Наряду с уменьшением связывания теофиллина белками плазмы, наблюдаемым во II-м и III-м три-местрах, это приводит к увеличению периода полувыведения препарата до 13 ч по сравнению с 9,5 ч в послеродовом периоде, что необходимо учитывать при назначении препаратов теофиллина, осо-бенно, при их внутривенных инфузиях. Препараты метилксантинов свободно проникают через плаценту, поэтому их концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может быть одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии у ребенка.

Применение теофедрина, антастмана, порошков по Когану при беременности не рекомендуется, т.к. содержащиеся в них препараты красавки и барбитураты обладают целым рядом неблагоприятных воздействий на плод. Ингаляционные формы холи-нолитиков (ипратропиум бромид) не оказывают побочного действия на развитие плода.

Муколитические средства. Абсолютно противопо-казаны препараты йода, нарушающие функцию щитовидной железы развивающегося плода. Кромог-ликат натрия в терапевтических дозировках можно использовать в качестве противовоспалительного средства.

Глюкокортикостероиды являются наиболее эф-фективными противовоспалительными препаратами при лечении БА, поэтому, при наличии показаний, их можно назначать для лечения БА у бере-менных. Исключаются препараты триамцинолона (высокий риск развития миопатии), а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон и бетаметазон) для системного приема. Противопоказано также введение пролонгированных депо-препаратов (Кеналог-40, Депо-медрол, Дипроспан). При необходимости системного применения предпочтение следует отдавать препаратам преднизолона и преднизона. Эффективными являются инга-ляционные препараты ГКС (беклометазона дипропионат; о новых препаратах — флунизолид (Ин-гакорт) и флутиказон (Фликсотид) данных пока недостаточно).

Антигистаминные препараты. Целесообразность назначения антигистаминных препаратов в лечении БА сомнительна, но при беременности иногда мо-жет возникать необходимость их применения. Из антигистаминных препаратов первого поколения абсолютно противопоказан препарат группы алки-ламинов бромфенирамин. Необходимо иметь в ви-ду, что алкиламины входят в состав патентованных комбинированных препаратов, назначаемых для лечения простуды (Фервекс и др.) и ринитов (Кол-дакт). Отсутствие убедительных сведений о без-опасности кетотифена, а также антигистаминных препаратов второго поколения, не позволяет ис-пользовать их при беременности.

Специфическая иммунотерапия аллергенами во время беременности не проводится.

Применение антибактериальных препаратов при беременности также ограничено. Препараты пени-циллинового ряда противопоказаны при атопиче-ской БА; при других формах предпочтение отдают ампициллину или амоксициллину, или их комбина-циям с клавулановой кислотой (Аугментин, Амок-сиклав). Из цефалоспоринов препаратом выбора является цефаклор. Противопоказаны тетрацикли-ны — в связи с неблагоприятным влиянием на фор-мирование костной ткани; высокий риск ототокси-ческого влияния исключает назначение аминогли-козидов, противопоказан прием фторхинолонов. Относительно безопасны для плода эритромицин, а также спирамицин.

Табл. 1. Препараты для лечения БА, не рекомендуемые или противопоказанные при беременности (Фассахов Р. С., 1998)

* Не рекомендуются в связи с недостаточным количеством наблюдений

Табл. 2. Препараты, рекомендуемые для лечения БА при беременности (Фассахов Р. С.. 1998)

Лечение осложнений гестации по триместрам

В I-м триместре лечение БА при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей, терапию проводят по обще-принятым правилам. Во II-м и Ш-м триместре лечеие акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лѐгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики пло-да применяют следующие лекарственные средства: фосфолипиды + поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трѐх недель; витамин Е; ак-товегин (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию: иммунотерапия интерфероном-ά2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки, в течение 10 дней, затем дважды в сутки через день, в течение 10 дней); антикоагу-лянтная терапия: гепарин (для нормализации пока-зателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов); антиагреганты (для повы-шения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки, в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня Ig E в плазме крови, маркѐров аутоиммунных процессов (волчаночный антикоагулянт, антитела к ХГЧ) с призна-ками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от консервативной терапии, показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4 – 5 процедур 1 – 2 раза в не-делю с выведением до 30 % объѐма циркулирую-щей плазмы.

Показания для стационарного лечения: наличие гестоза, угрозы прерывания беременности, призна-ков плацентарной дисфункции, ЗРП 2 — 3 степени, гипоксии плода, тяжѐлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса: введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток — ксантинола никотинат (10 мл с 400 мл изотонического раствора натрия хло-рида), а также приѐм пирацетама для профилакти-ки и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Для предотвращения приступов удушья, провоци-рующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию БА с использованием ингаля-ционных глюкокортикостероидов. Пациентам, при-нимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении БА, необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжи-тельности родов более 6 часов — инъекцию глюко-кортикостероида повторяют в конце второго перио-да родов. Эффективность проведенной терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фе-топлацентарного комплекса, УЗИ, гемодинамики плода и данным КТГ.

Ведение родов у беременных, больных БА.

Для уменьшения вероятности осложнений при ро-дах у больных астмой следует придерживаться определенных установок. Больные должны про-должать базисную противовоспалительную тера-пию, которую получали до родов. Пациенткам, ра-нее получавшим системные ГКС, рекомендуется введение гидрокортизона каждые 8 ч и в течение 24 ч после рождения ребенка.

При необходимости кесарева сечения следует ис-ключить применение тиопентала, морфина, тубо-курарина, поскольку они обладают гистамин-высвобождающим действием и могут спровоциро-вать приступ удушья. Из методов обезболивания предпочтительна перидуральная анестезия, а при общей анестезии рекомендуется применение кета-мина, фторотана, из миорелаксантов — ардуана и сукцинилхолина.

В послеродовом периоде необходимо исключить применение препаратов простагландина и эргометрина, которые могут спровоцировать развитие бронхоспазма. Особую осторожность следует соблюдать при назначении обезболивающих и жаропонижающих средств у больных с аспириновой астмой.

Грудное вскармливание.

Большинство лекарственных препаратов попадает в молоко. Средства, применяемые для лечения астмы, также выделяются молочной железой, од-нако концентрация большинства из них (производ-ных метилксантинов, адреномиметиков и антиги-стаминных препаратов) в молоке матери значи-тельно более низкая, чем в ее крови. При систем-ном применении стероидов их концентрация в мо-локе довольно низка, но препарат следует прини-мать не менее, чем за 4 часа до кормления. При необходимости назначения антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что метрони-дазол, нитрофураны, тетрациклины, фторхиноло-ны, левомицетин противопоказаны при кормлении грудью. Концентрация макролидов в молоке бывает даже выше, чем в крови, что исключает их приме-нение у кормящих матерей.

Таким образом, правильное ведение больных с БА в периодах беременности и родов позволяет без особых осложнений выносить плод, благополучно перенести роды, не подвергая риску жизнь и здоро-вье матери и ребенка.

Ибо «Quidquid honestum est,iden est utile» («Что честно, то и полезно», лат.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева О.С. Особенности течения и лече-ния бронхиальной астмы в период беремен-ности. Автореф. дис. канд. мед. наук, СПб., 2006, 21 с.

2. Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные за-болевания легких и беременность // Врачеб-ное дело, 1991, № 12, с. 10-13.

3. Бронхиальная астма и беременность. Посо-бие для врачей, М., ОГОУ ВУНМЦ 2001; 28.

4. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагениталь-ная патология и беременность. Практиче-ское руководство , Москва, МЕДпресс, 1998, 448 с.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma), М., Атмосфера, 2002, 160 с.

6. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение бере-менности и родов при экстрагенитальных заболеваниях, Харьков, 1992, 191 с.

7. Даулетбаев Н.Б. Атопическая бронхиальная астма у женщин репродуктивного возраста, Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1995.

8. Заболотнов В.А. Наблюдение женщин с па-тологией бронхолегочной системы в геста-ционный период // Укр. Мед. Журн., 2000; 3: 34 –7.

9. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ – Санкт-Петербург, 1998, 352 с.

10. Клінічні протоколи надання медичної допо-моги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ, 2007, 456 с.

11. Либман О.Л., Чучалин А.Г., Шугинин И.О. Лечение обострений бронхиальной астмы у беременных женщин перед родами // Пуль-монология. – 2006. – № 6. – С. 84-87.

12. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор, 2001, № 11, июнь, с. 19-22.

13. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакоте-рапия беременных. Вопросы целесообраз-ности и безопасности, // Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005, с. 45 – 52.

14. Майоров М. В. Негинекологические лекар-ства в практике акушера-гинеколога // Ново-сти медицины и фармации, 2006, № 7(189), апрель, с. 26.

15. Майоров М. В. Предосторожности и проти-вопоказания (некоторые особенности фар-макотерапии в акушерстве и гинекологии // Провизор, 2007, № 10, с. 12 — 15.

16. Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тара-сенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская по-мощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинеколо-гии, 2001, № 1, с. 14-16.

17. Медведь В.І., Мелліна І.М., Дикусарова С.М. Бронхіальна астма та вагітність. Діагностика, профілактика, лікування, принципи ведення і розродження, К., 2000, 34 с.

18. Медведь В. І. Вибрані лекції з екстра-генітальної патології вагітних, Київ, 2010, 239 с.

19. Молчанова Л.Г. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды, Автореф. дис. канд. мед. наук, Сара-тов, 1994.

20. Огородова Л.М., Махмутходжаев А.Ш., Баса-нова Ю.А. и др. Клиническое течение брон-хиальной астмы у беременных и особенно-сти цитокиновой регуляции в различные сро-ки гестации // Аллергология, 2001, № 2, с. 7-10.

21. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Растопина Н.А., Шугинин Н.О. Бронхиальная астма при беременности // Врач, 2001, № 11, с. 12-15.

22. Перебіг бронхіальної астми у певних груп пацієнтів (GINA, Update Oct. 2004) // Ми-стецтво лікування, 2005, № 1, с. 32-35.

23. Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмоноло-гия,2005, № 1, с. 73-76.

24. Прямкова Ю.В. Бронхиальная астма и бере-менность // Пульмонология, 2002, № 1, с. 7-12.

25. Распопина Н.А. Бронхиальная астма при бе-ременности. Автореф. дис. д-ра мед. наук, М., 2004, 44 с.

26. Шехтман М. М. Руководство по экстрагени-тальной патологии у беременных, Москва, Триада-Х, 2003, 816 с.

27. Шугинин И.О. Беременность и роды у жен-щин с хроническими неспецифическими за-болеваниями лѐгких. Автореф. дис. дра мед. наук, М., 2004, 43 с.

28. Dewyea V.A., Nelson M.R., Martin B.L. Asthma in pregnancy // Allergy Asthma Proc., 2005, Vol. 26 — P. 323–325.

29. Holland S.M., Thomson K.D. Acute severe asthma presenting in late pregnancy // Int. J. Obstet. Anesth., 2006. — Vol. 15 — P. 75–78.

30. Murphy V.E., Gibson P, Talbot P.I., Clifton V.L. Severe asthma exacerbations during pregnancy
// Obstet Gynecol. — 2005. -Vol. 106 — P. 1046–1054.

31. Schatz M. The efficacy and safety of asthma medications during pregnancy // Semin. Perinatol. — 2001. -Vol. 25, N 3. — P.145–152.

32. Sheiner E., Mazor M., Levy A. et al. Pregnancy outcome of asthmatic patients: a population-based study // J. Matern. Fetal.Neonatal. Med. — 2005. — Vol. 18. — P. 237–240.

33. Textbook of Pulmonary Disease, 6th ed.Edited by G.L. Baum, J.D. Crapo, B R Celli and J.B. Karlinsky.Lippincott-Raven Publisher, Philadel-phia, 1998 .

Статья опубликована в журнале «Провизор», 2011, № 12.