Бронхиальная астма физического напряжения и методы ее лечения

Астма физического напряже­ния: общая характеристика заболевания. Различие между терминами «бронхоспазм» и «астма физического напряже­ния». Медикаментозные методы лечения. Результаты проведенного исследования по анализу реакции дыхатель­ной системы на физическую нагруз­ку у детей с бронхиальной астмой, получающих левокарнитин. Оценка состояния сердечно-­сосудистой системы у детей с брон­хиальной астмой, имеющих постна­грузочный бронхоспазм и получаю­щих левокарнитин, и физической работоспособ­ности детей с бронхиальной астмой, получающих левокарнитин.

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Ключевые слова: бронхиальная астма, астма физического напряжения, метаболическая терапия, бронхоспазм, физическая дезадаптация, триггер, обструкция дыхательных путей, удушье, нагрузочный тест, спирография.

В последние десятилетия отмечается значительный рост интереса специалистов к проблеме бронхиальной астмы и физической нагрузки. Это связано, с одной стороны, с созда­нием удобной модели для изучения обратимого бронхоспазма у больных, страдающих бронхиальной астмой, с другой стороны, с постоянно интри­гующей загадкой для специалистов в виде необоснованной легкости воз­никновения приступа и быстротой его обратного развития. Актуальность проблемы обусловлена и необходимо­стью создания рефрактерности боль­ного к физической нагрузке. Наличие физической дезадаптации больно­го бронхиальной астмой — это один из основных психоэмоциональных стрессовых факторов, мешающих нормальному образу жизни пациента.

Особенно важной эта проблема ста­новится у детей, для которых харак­терен подвижный образ жизни. Астма физического напряжения (Exercise-induced asthma, EIA) довольно часто отмечается и у взрослых людей, когда они подвергаются сильной и длитель­ной физической нагрузке. У взрослых, больных бронхиальной астмой, сфор­мированная физическая интолерантность приводит к потере работоспо­собности и ранней инвалидизации.

Под астмой физического напряже­ния понимают острый, обычно про­извольно проходящий бронхоспазм, наступающий во время физической нагрузки или непосредственно сразу после нее. По литературным данным, частота астмы напряжения варьирует от 30% до 90% в зависимости от при­меняемых критериев определения болезни и исследования [23, 29, 36]. Симптомы и обострения бронхиаль­ной астмы провоцируются много­численными триггерами, в том числе вирусными инфекциями, аллергена­ми, физической нагрузкой, табачным дымом и другими поллютантами. В одном из последних международных документов по бронхиальной астме у детей констатируется [38], что возраст и характерные триггеры могут быть использованы для выделения феноти­пов заболевания (рис. 1).

По мнению 44 международных экс­пертов из 20 стран, выделение отдель­ных фенотипов может быть целесо­образным, поскольку бронхиальная астма у детей является гетерогенной. Будучи частью «синдрома астмы», фенотипы бронхиальной астмы не являются отдельными заболева­ниями. Рекомендации, учитывающие различные фенотипы астмы, должны помочь оптимизировать тактику лече­ния и прогноз.

Использование самых современных иммунологических и инструменталь­ных методов исследования позволя­ют однозначно придти к выводу, что физическая нагрузка является одним из важнейших неиммунологических и нефармакологических стимулов, которые приводят к развитию острого спазма дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой. Астма физи­ческого усилия — это одно из проявле­ний гиперчувствительности дыхатель­ных путей, а не особая форма астмы. По мнению ряда исследователей, поня­тие «бронхиальная астма физической нагрузки» подразумевает развитие пост­нагрузочного бронхоспазма у больных атопической бронхиальной астмой. Это мнение нашло отражение в материа­лах Консенсуса «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (2008—2011) и «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилакти­ка» (2006), в клинических материалах для педиатров «Аллергология и имму­нология» под редакцией А. А. Баранова и Р. М. Хаитова (2011) [1—3].

Признаки EIA достаточно хорошо выявляются с помощью сбора анам­неза и объективного обследования во время проведения функциональных нагрузочных тестов.

После физической нагрузки (бег, тестирование на велоэргометре или степ-тесте) в течение 6 мин у части больных с бронхиальной астмой отме­чается бронхоспазм, остро развивший­ся через 2, 5 или 10 мин. Наступившая обструкция дыхательных путей обыч­но ощущается пациентом как удушье и легко регистрируется с помощью функциональных тестов, отражающих скоростные изменения выдыхаемого потока воздуха — пиковая скорость выдоха (ПСВ), максимальная объемная скорость (МОС25 50 75), объем форси­рованного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) [16, 37]. В течение первых нескольких минут нагрузки отмечается фаза рас­ширения бронхов, которая в конце нагрузочной пробы сменяется бронхоспазмом [36]. EIA страдают до 90% больных бронхиальной астмой и 40% пациентов с аллергическим ринитом; среди атлетов и в общей популяции распространенность колеблется от 6% до 13%. EIA часто остается не выявлен­ной. Приблизительно 9% больных EIA не имеют никаких клинических при­знаков астмы или аллергии [9].

Большинство больных с тяжелой формой бронхиальной астмы уже через 3—4 мин нагрузки вынуждены прервать проведение пробы из-за быстро насту­пившего бронхоспазма. На протяже­нии последующих 30—60 мин бронхоспазм проходит. В этот период больной рефрактерен к физической нагрузке, и только после его окончания повтор­ная нагрузка вновь приводит к разви­тию обратимого, но значительно менее выраженного бронхоспазма [17, 24].

Следует различать два часто исполь­зуемых в литературе термина:

• бронхоспазм, вызванный физиче­ской нагрузкой (Exercise-induced bronchospasm, EIB) — бронхообструкция и спазм, возникающие в ответ на физическую нагрузку у человека с нормальной функцией легких в покое;
• Астма физического напряжения (Exercise-induced asthma, EIA) — затруд­нение дыхания у пациента с астмой во время и после физнагрузки. Снижение ОФВ₁по сравнению с донагрузочным более чем на 15% обычно у казывает на на ли чие EIA. По данным ряда исследований, пока­затель ОФВ_0,5 описывает бронхоконстрикцию лучше, чем ОФВ₁, и лучше коррелирует со степенью выражен­ности клинических симптомов брон­хиальной астмы. Снижение ОФВ_0,5 на 13% по сравнению с донагрузочным значением является достоверным кли­ническим параметром наличия астмы физического напряжения [35].

Патогенез обратимой обструкции при астме физического усилия, несмо­тря на интенсивное изучение, остается не до конца уточненным [7, 9, 18].

Одним из основных механизмов является охлаждение слизистой дыха­тельных путей вследствие гипервен­тиляции, обусловленной физической нагрузкой (так называемая респиратор­ная потеря тепла). Охлаждение дыха­тельных путей — это один из основных пусковых механизмов EIA, так как даже одна гипервентиляция без физической нагрузки, вызывающая снижение тем­пературы слизистой, может привести к бронхоспазму [35, 37].

Высушивание слизистой оболочки дыхательных путей за счет респира­торной потери воды приводит к повы­шению осмолярности на поверхности слизистой. Это, в свою очередь, ведет к дегрануляции тучных клеток и раз­дражению ирритантных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей [15, 25].

Продукты метаболизма арахидоновой кислоты имеют существенное зна­чение в развитии EIA. Блокада лейкотриеновых рецепторов приводит к зна­чительному уменьшению постнагру­зочного бронхоспазма [16]. Физические усилия увеличивают продукцию лейкотриенов, в том числе лейкотриенов С4, D4 и E4, играющих значительную роль в формировании бронхоспазма. Даже у здоровых людей после значитель­ной физической нагрузки происходит активация генов ALOX и ALOX5 AP, кодирующих 5-липоксигеназу (5-ЛО), 5-липоксигеназ-активирующий проте­ин (FLAP), p38 митоген-активируемую протеинкиназу (MAPK). Физическое усилие влияет на активность факто­ров транскрипции, таких как ядерный фактор каппа Б (NF-kB), активаторный протеин-1 (AP-1), на образование ряда цитокинов и хемокинов, участву­ющих в формировании аллергического воспаления [4].

Легочный сурфактант препятствует спадению узких дыхательных путей. Воспаление, сопровождающееся пропотеванием плазменных белков в про­свет дыхательных путей, приводит к потере сурфактантом части этих свойств, особенно в условиях пони­жения температуры слизистой обо­лочки бронхов во время физических упражнений или в холодное время года у больных с EIA [14].

Для понимания механизма бронхоспазма, возникающего у больных с EIA, представляется интересным сообщение группы японских исследо­вателей, изучавших состояние адренорецепторного аппарата клеток у боль­ных с бронхиальной астмой. У боль­ных с EIA имеет место несоответствие между концентрацией адреналина во время физической нагрузки и коли­чеством рецепторов, способных вос­принять этот медиатор [23].

Вполне вероятно, что патогенез EIA многофакторный и зависит, в пер­вую очередь, от баланса гуморальных и нервных механизмов регуляции бронхотонуса.

Несмотря на имеющиеся противоре­чия, неуточненный патогенез заболе­вания, следует признать правомочность следующего суждения: у больных EIA астма возникла не вследствие физиче­ской нагрузки, и физическая нагрузка не является единственным провоци­рующим фактором у этих пациентов. Реакция на физическую нагрузку есть проявление сформировавшейся гипер­реактивности бронхов, присущей любой форме бронхиальной астмы.

Медикаментозные методы лечения EIA

Большое количество лекарств бло­кирует постнагрузочный бронхоспазм. Короткодействующие бета-2-агонисты обеспечивают защиту 80—95% боль­ных EIA с незначительным побочным эффектом, М-холинолитики — 50—70%. Эти препараты долгие годы рассматривались как терапия пер­вой линии. С созданием двух про­лонгированных бронхолитических средств — сальметерола и формотерола — начался новый этап эффективно­го предотвращения постнагрузочного бронхоспазма. Ингаляция 50 мкг сальметерола защищает от EIA в течение 9 часов. Однако при продолжительном ежедневном приеме появляется тен­денция к уменьшению эффективного времени защиты [9].

Хроническому аллергическому вос­палению слизистой дыхательных путей придается ведущее значение в патоге­незе EIA, однако данные об эффектив­ности противовоспалительных пре­паратов у этой группы больных много­численны, но противоречивы [21].

Назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИКС) до нагруз­ки не предотвращает развитие уду­шья [19, 28, 29]. У 50% больных, полу­чающих ингаляционные кортикостероиды с хорошо контролируемым эффектом лечения, сохраняются при­знаки EIA [21, 24]. У больных EIA 53% максимального профилактического эффекта будесонида было получено при назначении низких доз и 83% при назначении высоких доз. При EIA применение ИКС с профилактиче­ской целью требует назначения значи­тельно больших доз, чем для осущест­вления контроля за заболеванием [29, 13]. У 59% больных, получающих будесонид и сальбутамол длительным кур­сом (22 мес), сохранились признаки EIA. Большие дозы ИКС могут кон­тролировать бронхоспазм, вызывае­мый физической нагрузкой [13].

Заслуживают внимания сообще­ния об успешном использовании для предупреждения EIA ингибиторов или антагонистов лейкотриенов, влияю­щих на аллергическое воспаление сли­зистых дыхательных путей [8, 10].

Кромоглициевая кислота (Интал) эффективен у 70—87% больных с диа­гностированной EIA и имеет минималь­ный побочный эффект. Недокромил натрия (Тайлед) обеспечивает равно­значный защитный эффект у детей [20, 24]. Этот препарат предотвращает раз­витие бронхоспазма у части больных EIA. Причем протективный эффект сильнее при выраженном бронхоспазме [32]. Однако полученные в послед­нее время сведения о сравнительной с плацебо эффективности Интала ста­вят под сомнение целесообразность использования кромонов в лечении бронхиальной астмы.

Бронхоспастический эффект про­вокационного теста с физической нагрузкой не удалось выявить у 53% больных EIA, получавших Бета-каротин в суточной дозе 64 мг в сутки в течение 1 недели. Бета-каротин является активным антиоксидантным препаратом, что, по-видимому, объ­ясняет этот эффект [26]. Аналогичный эффект был получен у 55% больных с EIA при назначении Ликопина, также относящегося к антиоксидантам, в дозе 30 мг в день в течение 1 недели, предшествующей провока­ционной пробе [27].

Возможности применения метаболиков (левокарнитина) у детей с бронхиальной астмой со сниженной толерантностью к физической нагрузке

Использование короткодействую­щих бета-2-агонистов и М-холинолитиков эффективно предотвраща­ет формирование постнагрузочного бронхоспазма у большинства больных бронхиальной астмой. Однако исполь­зование медикаментозной защиты у больных бронхиальной астмой перед предполагаемой физической нагруз­кой, иногда даже незначительной, не всегда оправдано, так как подчер­кивает психосоциальную дезадапта­цию пациента. Поэтому во всем мире продолжается активный поиск новых препаратов, обладающих профилакти­ческим действием в отношении пост­нагрузочного бронхоспазма.

Достаточно перспективный путь в лечении и профилактике постнагру­зочного бронхоспазма — это использо­вание метаболиков. Медикаментозная коррекция метаболических наруше­ний может привести к формированию толерантности к физической нагрузке у больных бронхиальной астмой.

Левокарнитин является активным метаболиком и существенно влия­ет на биоэнергетические процессы. Играет жизненно важную роль в обе­спечении физиологических функций организма и поддержании здоровья.

Любая физическая нагрузка выполняется с затратами энергии. Единственным источником энергии для мышечного сокращения служит аденозинтрифосфат (АТФ). Именно карнитин принимает непосредствен­ное участие в катаболизме липидов, обеспечивая его начальные этапы — перенос   длинноцепочечных жир­ных кислот в виде сложных эфиров из цитоплазмы через наружную и вну­треннюю митохондриальные мембра­ны в матрикс митохондрий.

Энергетические возможности орга­низма являются одним из наиболее важных факторов, лимитирующих его физическую работоспособность.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности использования левокарнитина (препарата Элькар^®) для профилактики постнагрузочного бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования

1. Провести анализ реакции дыхатель­ной системы на физическую нагруз­ку у детей с бронхиальной астмой, получающих левокарнитин.
2. Оценить состояние сердечно­сосудистой системы у детей с брон­хиальной астмой, имеющих постна­грузочный бронхоспазм и получаю­щих левокарнитин.
3. Оценить физическую работоспособ­ность детей с бронхиальной астмой, получающих левокарнитин.

Материалы и методы. Обследован 61 ребенок в возрасте от 6 до 18 лет, страдающий бронхиальной астмой. Основная группа — дети с бронхиаль­ной астмой (n = 39), имеющие подтверж­денный постнагрузочный бронхоспазм и получающие левокарнитин (Элькар^®) ежедневно в течение 2 месяцев в дозах, рекомендованных производителем (по 200—300 мг 2—3 раза/сут, суточ­ная доза — 400—900 мг). Контрольная группа (n = 22) левокарнитин не получала. Наличие постнагрузоч­ного бронхоспазма было верифициро­вано с помощью стандартного нагру­зочного теста.

Нагрузочный тест. Нагрузочная проба была проведена на велоэргометре, степ-тесте или тредмиле. Проба двухступенчатая с мощностью нагруз­ки 1—1,5 и 2—2,5 Вт/кг до выявле­ния пороговой реакции. Время про­ведения пробы — 6 минут. Частота вращения педалей на велоэргометре — 60 об./мин. Проба прово­дилась с одетым носовым зажимом. До пробы у больного регистрировали ЭКГ и проводили спирографическое исследование. Непосредственно перед исследованием осуществляли подсчет пульса, измерение АД, пикфлоуметрию. В дальнейшем подсчет пульса проводился на 3-й минуте от начала проведения пробы и через 5 минут после ее окончания. АД измеряли сразу и через 5 минут после окончания пробы. Выявление нарушения бронхиальной проходимости регистрировалось с помощью пикфлуометра (ПСВ) и контролировалось аускультативно и с помощью спирограммы.

Нагрузочная проба считалась положительной при появлении клинически выявленного бронхоспазма (ослабле­ние дыхания), сухих свистящих хри­пов и/или снижении показателей ПСВ через 5 минут от окончания трени­ровки на 15% и более по данным пикфлоуметрии и/или других «скорост­ных» показателей спирографии (ОФВ₁, МОС_{25, 50, 75}).

Физическая работоспособность (Physical Work Capacity, РWС) опреде­лена расчетным методом с помощью модифицированной формулы, предло­женной В. Л. Карпманом (1969) [5]:

PWC₁₇₀ = N нагрузки х (170 — СС покоя)/ЧСС при 2-й нагрузке — ЧСС покоя (кг х м/мин)

Особенности реакции гемодинами­ки на нагрузку определяли по следую­щим показателям:

•  индекс хронотропного резерва — ИХР (ΔЧСС/ЧСС_исх);
•  индекс интропного резерва — ИИР (ΔСАД/САД_исх);
•  прирост систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) по отноше­нию к приросту ЧСС (ΔСАД/ΔЧСС и ΔДАД/ΔЧСС);
•  индекс эффективности работы сердца (ИЭРС) по формуле P. Aptekar (1982)

ИЭРС = 100 PWC : ЧСС х САД х S х 10^-2 (S — поверхность тела в м²);

•  вегетативный индекс Кердо (ИК)

ИК = (1 — ДАД/ЧСС) х 100

Использовались следующие функ­циональные методики:

1) спирография с анализом кривой поток—объем (до и после окончания курса лечения левокарнитином);

2) дыхательное мониторирование [4];

3) электрокардиографическое исследо­вание;

4) нагрузочные пробы с функциональ­ным контролем показателей дыха­тельной и сердечно-сосудистой систем проведены у обследованных детей до начала лечения левокарнитином (препаратом Элькар^®) и после окончания 2-месячного курса лече­ния.

Результаты исследования

Представлены результаты обследо­вания и лечения 61 ребенка с бронхи­альной астмой. Дети в возрасте до 7 лет составляли 1,6%, от 7 до 10 лет — 24,6% и старше 10 лет — 73,8%. Соотношение мальчиков и девочек — 2,8:1. У 78,7% больных выявлена бытовая сенсиби­лизация, у 21,3% — сочетание бытовой и пыльцевой аллергии. Больные с лег­ким и среднетяжелым течением соста­вили 80,3%. Связь приступов удушья с физической нагрузкой отмечалась у 63,9% детей, с резкими запахами — у 37,7%, с переменой погоды — у 41%. Проявления пищевой аллергии наблю­дались у 36,1% больных. Средний воз­раст   формирования бронхиальной астмы составил 8 лет 2 месяца, сред­няя продолжительность заболевания на момент обследования — 7 лет 4 меся­ца. Больные получали базисную тера­пию ингаляционными глюкокортикостероидами в дозе от 200 до 800 мкг по беклометазону.

В табл. 1 представлены данные о фор­мировании толерантности к физиче­ской нагрузке у детей с бронхиальной астмой в процессе лечения левокарнитином (препаратом Элькар^®). У 15,3% больных основной группы до лечения отмечена положительная реакция на нагрузку 1,0 Вт/кг, что свидетель­ствовало о крайней степени дезадапта­ции к физической нагрузке и высокой степени гиперреактивности бронхов. У 56,4% тест оказался положитель­ным на нагрузку 1,5 Вт/кг и у 28,3% — на 2,0 Вт/кг. Вполне сопоставимые результаты были в контрольной груп­пе: у 18,2% больных отмечена поло­жительная реакция уже на нагруз­ку 1,0 Вт/кг, у 68,2% — на нагрузку 1,5 Вт/кг и у 13,6% нагрузка в 2,0 Вт/кг вызывала бронхоспазм (табл. 1).

После окончания 2-месячного курса левокарнитина толерантность у боль­ных достоверно возросла (р < 0,001). Так, ни у одного из больных основ­ной группы мощность нагрузки в конце курса не составляла 1,0 Вт/кг и 17,9% удалось увеличить нагрузку до 2,5 Вт/кг. В контрольной группе достоверных отличий в тесте на опре­деление толерантности к физической нагрузки получено не было.

РWC больных бронхиальной астмой значительно снижена по сравнению со здоровыми. У наблюдавшихся детей она составила 63,8% от максимальной нагрузки в основной группе и 61,3% в контрольной группе, что может быть расценено как крайне низкая толерант­ность к физической нагрузке (табл. 2).

Через 2 месяца приема левокарнитина (препарата Элькар^®) показатель PWC в основной группе повысился до 74,8% от максимальной нагрузки. Однако достигнутый уровень физиче­ской работоспособности остался еще не удовлетворительным. Повышение работоспособности больных брон­хиальной астмой, другими словами, социальная адаптация пациентов к физической нагрузке — важней­шая цель проводимой комплексной терапии.

У здоровых людей (лиц, не страдаю­щих бронхиальной астмой) проведе­ние нагрузочного теста приводит сразу после окончания теста к повышению значение ПСВ и через 5 минут этот показатель остается выше исходного значения. У больных бронхиальной астмой с непереносимостью физиче­ской нагрузки в результате нагрузоч­ного теста сразу после нагрузки про­исходит либо снижение показателей ПСВ, либо их незначительное повыше­ние, но не более чем на 5% от исходно­го уровня. Через 5 минут после окон­чания теста происходит существенное падение значений ПСВ, как правило, более чем на 15—20%.

В обследуемой нами группе боль­ных, не получающих левокарнитин, показатели динамики ПСВ измени­лись схожим образом. Сразу после нагрузки АПСВ выросла в среднем на 5,6%, а через 5 минут значение ПСВ снизилось на 18,9% (рис. 2). У боль­ных, получавших в течение 2 меся­цев левокарнитин (Элькар^®), реакция на нагрузку кардинально изменилась.

Сразу после нагрузки прирост ПСВ составил в среднем 8,2% (р < 0,05), а через 5 минут после окончания теста с физической нагрузкой показатель ПСВ вырос на 2,5% (р < 0,001).

Анализ влияния приема левокарнитина на проходимость дыхательных путей по данным спирографического исследования у больных бронхиальной астмой приведен в табл. 3.

Изменение показателей функции внешнего дыха­ния у больных, находящихся в пери­оде ремиссии бронхиальной астмы, не достигло уровня достоверности и не зависело от приема левокарнитина. Как представлено в табл. 4, изуче­ние динамики показателей суточно­го ритма бронхов также не позволило выявить связь между приемом левокарнитина и изменением среднесу­точной проходимости бронхов (СПБ) и среднесуточной лабильности брон­хов (СЛБ).

Для выяснения влияния приема левокарнитина на формирование толерантности к физической нагрузке и реакции сердечно-сосудистой систе­мы на нагрузочный тест дополнительно была обследована контрольная группа детей (n = 16), не имеющих патологии органов дыхания и заболевания сердца и сосудов.

Характеристика гемодинамических показателей свидетельствует о неадек­ватной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагруз­ку у больных бронхиальной астмой.

Особенности реакции гемодинамики на нагрузку до лечения, оцениваемые по индексу хронотропного резерва, заключались в более низких значениях этого показателя. Возможно, это связано с использованием более низких нагрузок у детей с бронхиальной астмой по сравнению с группой здоровых детей (табл. 5).

У здоровых детей при физической нагрузке происходит ускорение кровотока, снижение периферического сопротивления, пропорциональное повышение САД из-за увеличенного сердечного выброса при, как правило, неизмененном ДАД. Больные бронхиальной астмой реагировали на физическую нагрузку неадекватно более высоким подъемом САД, значи­тельным колебанием ДАД. Увеличение минутного объема кровообращения обеспечивалось главным образом не ЧСС, а неадекватным нагрузке при­ростом ударного объема, что отмечает­ся у здоровых детей только в начальной фазе работы малой и средней интен­сивности. Такую работу сердца в усло­виях физической нагрузки следует расценить как неэкономичную, при­водящую в дальнейшем к истощению миокарда.

Использование левокарнитина существенно повлияло на гемодинамические показатели у детей с брон­хиальной астмой (рис. 3).

После про­ведения 2-месячного курса левокарнитина (препарат Элькар^®) у больных с нарушенной адаптацией к физиче­ской нагрузке отмечалось достовер­ное повышение ИХР и снижение ИИР, а также индексов, отражающих прирост систолического и диастолического АД (ΔСАД/ΔЧСС и ΔДАД/ΔЧСС). Данную реакцию кардиореспираторной систе­мы можно рассматривать как более адекватную с тенденцией к нормаль­ному ответу на физическую нагрузку. Использование левокарнитина суще­ственно не повлияло на состояние вегетативной нервной системы, так как индекс Кердо достоверно не менялся после приема препарата (рис. 4).

В целом при возросшей физической работоспособности реакция сердечно­сосудистой системы после курса приема левокарнитина (препарата Элькар^®) стала более адекватной и эффективной.

Выводы

1. Использование левокарнитина (пре­парата Элькар^®) приводит к формиро­ванию толерантности к физической нагрузке у детей с бронхиальной аст­мой. После окончания 2-месячного курса левокарнитина больные брон­хиальной астмой начинают перено­сить пороговые значения физиче­ской нагрузки. Почти у 18% больных формируется переносимость нагруз­ки в 2,5 Вт/кг, что соответствует нагрузке, возникающей при беге «трусцой».
2. Левокарнитин (Элькар^®) существен­но повышает общую физическую работоспособность у больных брон­хиальной астмой, хотя и составля­ет 74,8% от максимальной по тесту PWC₁₇₀.
3. Прием левокарнитина существен­но не меняет показатели функции внешнего дыхания. Основные «ско­ростные» показатели кривой поток-объем (ОФВ₁, ПСВ, МОС_{25, 50, 75}) не изменились после курса приема левокарнитина. Отсутствует суще­ственное влияние приема левокар-нитина на суточную периодику коле­бания просвета бронхов. Показатели дыхательного мониторирования достоверно не изменились.
4. Прием левокарнитина (препарата Элькар^®) оказывает значительное влияние на состояние сердечно­сосудистой системы. Динамика основ­ных показателей реакции сердечно­сосудистой системы на нагрузочный тест свидетельствует о более адек­ватном ответе. Повышение ИХР и ИЭРС, снижение индексов ИИР, ΔСАД/ΔЧСС и ΔДАД/ΔЧСС отражают положительную перестройку гемо­динамики у больных бронхиальной астмой и нарушенной адаптацией к физическим нагрузкам.
5. Для профилактики постнагрузоч­ного бронхоспазма у детей с брон­хиальной астмой рекомендуется использование левокарнитина наря­ду с другими медикаментозными средствами.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией

Литература

1. Баранов А. А, Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология. М., 2011.
2. Глобальная стратегия лечения и профилак­тики бронхиальной астмы. Пересмотр 2007. Под ред. Чучалина А. Г. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилак­тика» (второе издание). М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. 100 с.
4. Новик Г. А. Бронхиальная астма у детей. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2009. 352 с.
5. Савельев Б. П. Общая физическая работо­способность по тесту PWC-170 у здоровых детей и подростков. В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков. Под ред. Баранова А.А., Щеплягиной Л.А., М., 2000, с. 397-402;
6. Федосеев Г. Б., Трофимов В. И. Бронхиальная астма. СПб: Нордмед, 2006, с. 308.
7. Anderson S. D. Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflammation // Med J. 2002; Aust, 177 Suppl: S61-63.
8. O’Byrne P. M. Leukotriene bronchoconstriction induced by allergen and exercise // Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S68-S72.
9. Carlsen K. H, Anderson S. D., Bjermer L., Bonini S, Brusasco V., Canonica W., Cummiskey J., Delgado, Del GiaccoS. R., Drobnic F., Haahtela T., Larsson K., Palange P., Popov T., van Cauwenberge P. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN // Allergy. 2008: 63: 492-505.
10. Terrence W. Carver Jr. Exercise-induced asthma: critical analysis of the protective role of montelukast // Journal of Asthma and Allergy. 2009: 2, 93-103.
11. Clark С. J. Asthma and exercise: a suitable case for rehabilitation // Thorax. 1992, 47/10, 765-767.
12. Cochrane L. M., Clark C. J. Benefits and problems of physical traininy programme for asthmatic patients // Thorax. 1990, 45, № 5, 345-351.
13. MyLinh Duong, Padmaja Subbarao, Ellinor Adelroth, George Obminski, Tara Strinich, Mark Inman, Soren Pedersen, Paul M. O’Byrne. Sputum Eosinophils and the Response of Exercise-Induced Bronchoconstriction to Corticosteroid in Asthma // Chest. 2008, 2, 133.
14. Enhorning G., Hohlfeld J., Krug N., Lema G., Welliver R.n C. Surfactant function affected by airway inflammation and cooling: possible impact on exercise-induced asthma // Eur. Respir. J. 2000, Mar; 15 (3): 532-528.
15. Freed A. N., Davis M. S. Hyperventilation with dry air increases airway surface fluid osmolality in canine peripheral airways // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999, Apr; 159 (4 Pt 1): 1101-1107.
16. Finnerty J. P., Wood-Baker R., Thomson H., Holgate S. Т. Role of lencotrienes in exercise-induced asthma // Am. Rev. Resp. Dis. 1992. Vol. 145. P. 746-749.
17. Hendrickson C. D., Lynch J. M., Gleeson K. Exercise-induced asthma: a clinical perspective // Lung. 1994, 172, 1-14.
18. Hilberg T. Etiology of Exercise-induced asthma: physical stress-induced transcription // Current Allergy and Asthma Reports. 2007, 7: 27-32.
19. Hofstra W. B., Neijens H. J., Duiverman E. J. et al. Dose-response over time to inhaled fluticasone propionate treatment of exercise- and methacholine-induced bronchoconstriction in children with asthma // Pediatr Pulmonol. 2000; 29: 415-423.
20. Kivity S., Onn A., Greif Y., Fireman E., Pomeranz S., Topilsky M. Nedocromil and exercise-induced asthma: acute and chronic effects // Isr. Med. Assoc. J. 1999, Oct; 1 (2): 92-94.
21. Koh M. S., Tee A., Lasserson T. J., Irving L. B. Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007.
22. Kubota T., Koga K., Araki H. et al. The relationships of mononuclear leukocyte beta-adrenergic receptors to aerobic capacity and exercise-induced asthma in asthmatic children // Arerugi. 2000. Vol. 49. P. 40-51.
23. Lopesa W. A., Radominskib R. B., Rosa’rioFilhoc N. A., Leited N. Exercise-induced bronchospasm in obese adolescents // Allergol Immunopathol. 2009; 37 (4): 175-179.
24. Milgrom H., Taussig L. M. Keeping children with exercise-induced asthma active // Pediatrics. 1999, Sep; 104 (3): e38.
25. Moloney E. D., Griffin S., Burke C. M. et al. Release of inflammatory mediators from eosinophils following a hyperosmolar stimulus // Respir Med. 2003; 97: 928-932.
26. Neuman I., Nahum H., Ben Amotz A. Prevention of exercise-induced asthma by a natural isomer mixture of beta-carotene // Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 1999, Jun; 82 (6): 549-553.
27. I. Neuman, H. Nahum. Reduction of exercise-induced asthma oxidative stress by lycopene, a natural antioxidant // Allergy. 2000: 55: 1184-1189.
28. Nizar J. W., Calhoun J. Exercise-induced asthma is not associated with mast all activition or airway inflamation // J. Allergy Clin Jmmunol. 1992, 89/1, 60-68.
29. Petersen R., Agertoft L., Pedersen S. Treatment of exercise-induced asthma with beclomethasone dipropionate in children with asthma // Eur Respir J. 2004; 24: 932-937.
30. Randolph C. Exercise-induced asthma: update on pathophysiology, clinical diagnosis, and treatment // Curr Probl Pediatr. 1997; 27 (2): 53-77.
31. Scollo M., Zanconato S., Ongaro R., Zaramella C., Zacchello F., Baraldi E. Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000, Mar; 161 (3 Pt 1): 1047-1050.
32. Carol Spooner, Duncan SaundersL., Brian H. Rowe. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd., 2009.
33. Subbarao P., Duong M., Adelroth E. et al. Effect of ciclesonide dose and duration of therapy on exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma // J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 1008-1013.
34. Tan W. C., Tan C. H., Teoh P. C. The role of climatic conditions and histamine release in exercise-induced bronchoconstriction // Ann Acad Med Singapore. 1985; 14 (3): 465-469.
35. Vilozni D., Bentur L., Efrati O. Exercise challenge test in 3 to 6-year old asthmatic children // Chest. 2007, 132; 497-503.
36. Wilkerson L. A. Exercise-induced asthma // J. Am. Osteopath. Assoc. 1998, Apr; 98 (4): 211-215.
37. Zarqa Ali. How to Diagnose Exercise Induced Asthma? // Asian Journal of Sports Medicine. 2011, 2, 63-67.
38. Консенсус по детской бронхиальной астме — PRACTALL (Practicall Allergology), 2008.