Болезни кожи, характерные для беременных, представляют собой зудящие воспалительные высыпания. Данная классификация по Ambros-Rudolph и соавт. включает 4 состояния: пемфигоид беременных (ПБ), полиморфный дерматоз беременных (ПДБ), атопические высыпания беременных (АДБ) и внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Хотя эти нарушения характеризуются интенсивным зудом во время беременности, они могут различаться по срокам, морфологии, гистопатологии, лечению и возможным осложнениям на плод. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, гистологии и иммунофлюоресценции.
ПДБ и АДБ обычно разрешается без последствий; однако ПБ может привести к преждевременным родам, нарушениям развития плода и его внутриутробной гибели. Вероятность серьезных осложнений для плода требует полной оценки зуда, связанного с беременностью. В этой статье будут обсуждаться специфичные поражения кожи, свойственные для беременности, с акцентом на клинические проявления, вероятность осложнений для плода, патогенез, диагноз и лечение.
Введение
Беременность может привести к ряду изменений кожи, среди которых имеют место зудящие высыпания, которые специфичны для беременности и постнатального периода. В 1983 г. Holmes и Black предложили классификацию свойственных для беременности специфических кожных состояний, которые включают пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, пруриго беременных и зудящий фолликулит беременных. В 1998 г. Shornick предложил дополнить список внутрипеченочным холестазом беременных. Настоящая классификация была предложена Ambros-Rudolph и соавт. в 2006 г. на основе широкого ретроспективного исследования 505 пациенток и включает 4 состояния: пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, атопическая сыпь беременных (объединяющая пруриго беременных и зудящий фолликулит беременных) и внутрипеченочный холестаз беременных.
Главная причина кожных изменений при беременности кроется в нарушениях в материнской иммунной системе. Для предотвращения иммунной реакции на плод создается дисбаланс между клеточным и гуморальным иммунитетом. Продукция цитокинов Т-хелперами 2 типа преобладает над продукцией Т-хелперами 1 типа, увеличивая гуморальный ответ и тормозя клеточноопосредованный ответ. Изменения в материнских гормонах, как предполагается, также имеют свой эффект, т.к. многие кожные нарушения развиваются в третьем триместре.
Обсуждение
Пемфигоид беременных
Пемфигоид беременных (ПБ), ранее известный как герпес беременных, представляет собой наиболее редкий дерматоз беременных, частота проявления которого колеблется от 1:2000 до 1:60000. Данное заболевание ассоциировано с наличием человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA)-DR3 и HLA-DR4. ПБ изначально проявляется зудящими, эритематозными уртикарными папулами и бляшками, которые прогрессируют в везикулобуллезную сыпь. Как правило, ПБ поражает пупочную область и часто распространяется на грудь, спину и конечности. Ладони и подошвы могут поражаться, но высыпания на лице и слизистых не типичны.
Высыпания появляются чаще всего в 3-ем триместре. Течение болезни во время беременности волнообразное. У 75% обострение случается перед родами. Рецидивы в ходе последующих беременностей часты, характеризуются более ранним началом и более выраженной тяжестью. Имеются также сообщения о сыпи во время месячных или в связи с приемом оральных контрацептивов. Имеет место повышение частоты преждевременных родов и недоразвитие плода для соответствующего срока гестации, особенно в случае тяжелой болезни матери, характеризующейся образованием пузырей и началом до 3 триместра. Приблизительно у 10% детей развивается транзиторные буллезные высыпания из-за переноса антител через плаценту.
Аутоиммунные болезни часто проявляются во время беременности из-за иммуносупрессии, требующейся для поддержания жизни плода. ПБ — аутоиммунное состояние, при котором появляются антитела против домена NC16A коллагена XVII (BPAG2, BP180), который находится в амниотических, плацентарных и пуповинных тканях, а также в базальной мембране кожи. Антитела активируют каскад комплемента, ведущий к воспалению и образованию пузырей. Иммуноглобин G (в особенности IgG4) – главное перекрестнореагирующее антитело, наблюдаемое при ПБ. Женщины с данным заболеванием имеют высокий риск аутоиммунных болезней, в частности болезни Грейвса. Наблюдается связь заболевания с HLADR3 и HLA-DR4.
Гистологически пребуллезный ПБ характеризуется отеком дермы и периваскулярным воспалением с лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Расщепление эпидермо-дермального соединения наблюдается при везикулобуллезных высыпаниях. Прямая иммунофлюоресценция кожи в зонах около поражений показывает линейное расположение комплемента 3 (С3) вдоль базальной мембраны у всех пациентов. Некоторые пациенты также имеют отложение IgG вдоль базальной мембраны. ИФА (ELISA) определяет антитела к колагену XVII, что кореллирует с активностью болезни и может быть использовано при оценке эффективности лечения.
Лечение ПБ фокусируется на коррекции зуда и образования пузырей. В умеренных случаях эффективны местные кортикостероиды и антигистаминные средства. При тяжелом течении ПБ уместно назначение системных кортикостероидов. Доза может быть снижена при достижении адекватного контроля, но часто повышается при приближении родов из-за высокого риска обострения. Использование системных кортикостероидов не повышает риск для плода и действительно может снизить риск посредством контроля плацентарного воспаления.
Полиморфный дерматоз беременных
Полиморфный дерматоз беременных (ПДБ), ранее называемый зудящими уртикарными папулам и бляшками беременных, — это доброкачественное зудящее воспалительное состояние, которое встречается приблизительно у 1 из 160 беременных. Обычно этот дерматоз наблюдается в конце 3 триместра или сразу в постнатальном периоде при первой беременности, и его риск повышается с каждой новой беременностью и быстрым набором веса. Уртикарные папулы и бляшки вначале появляются в стриях на животе, в отличии от ПБ не затрагивая пупочную область. Высыпания обычно распространяются на бедра и ягодицы, но в редких случаях могут генерализовываться. Возможно появление везикул до 2 мм, однако в отличии от ПБ пузыри не образуются. Также могут быть мишеневидные высыпания и эритема. Высыпания самостоятельно ограничиваются и спонтанно разрешаются через 4-6 недель без связи с родами. Действие на плод не описано.
Предполагается, что главная роль в патогенезе отведена повреждению соединительной ткани за счет растяжения. Растягивание может выявить иммунный ответ на антигены поврежденной соединительной ткани.
Гистологические находки одинаковы, как и при ПБ. В начале ПДБ наблюдается от поверхностного до среднедермального периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и единичных эозинофилов, а также отек дермы. На поздних стадиях отмечается эпидермальный спонгиоз. Иммунофлюоресценция, в отличии от ПБ, отрицательная.
Лечение ПДБ основано на облегчении симптомов местными кортикостероидами и антигистаминными. Если сыпь становится генерализованной, возможен короткий прием системных кортикостероидов.
Атопическая сыпь беременных
Атопическая сыпь беременных (АСБ) — наиболее частое специфическое кожное заболевание беременных, составляющее почти 50% случаев. Заболевание также ранее называлось несколькими другими именами, включая пруриго беременных, папулезный дерматит беременных Шпанглера, зудящий фолликулит беременных, экзема беременных. АСБ — доброкачественное нарушение, характеризующееся зудящими экзематозными или папулезными высыпаниями. В отличие от других дерматозов беременных, обычно возникает перед 3-им триместром. Две трети случаев АСБ характеризуются экзематозными изменениями кожи в типичных атопических местах, таких как шея и сгибательные поверхности. Высыпания обычно хорошо поддаются лечению и спонтанно исчезают после родов, но АСБ преимущественно возникает вновь при повторных беременностях. Плод не поражается, но риск атопического дерматита у детей повышается.
Считается, что патогенез атопических высыпаний инициируется изменениями иммунной системы, вызванными беременностью. Имеет место сдвиг в сторону гуморального ответа с увеличением активности Th2. Пациентки, у которых развивается АСБ, могут иметь существующую предрасположенность к атопическому дерматиту, однако 80% пациенток отмечают подобное изменение кожи лишь во время своей беременности. Часто прослеживается и семейный анамнез атопического дерматита.
АСБ — обычно диагноз исключения, т.к. диагностические тесты неспецифичны. Сывороточный IgE повышен у 20-70% пациенток. Другие специфичные для беременности поражения кожи, в частности ВХБ, должны быть исключены. Иные не специфичные для беременности зудящие высыпания, такие как чесотка и лекарственная сыпь, не должны быть забыты при дифференциальной диагностике АСБ.
Основное лечение — топические кортикостериоды. В тяжелых случаях показаны на короткий срок системные кортикостероиды и антигистаминные.
Внутрипеченочный холестаз беременных
Внутрипеченочный холестаз беременных, ранее известный как акушерский холестаз, холестаз беременных и желтуха беременных, — это обратимый холестаз, который, по-видимому, опосредован гормонами. Появляется в конце беременности у склонных к этому женщин. Он характеризуется вначале острым зудом ладоней и подошв, а затем — генерализизацией. При осмотре обнаруживаются лишь вторичные изменения, такие как экскориации и зудящие узлы. У 10% развивается желтуха из-за присоединяющегося внепеченочного холестаза. После родов зуд проходит в течение нескольких недель. Имеет место риск рецидива при повторных беременностях и использовании оральных контрацептивов.
Распознание ВХБ очень важно в связи с возможными серьезными последствиями. Возможные осложнения для плода коррелируют с общим числом желчных кислот в сыворотке матери, но они незначительно повышаются до тех пор, пока уровень желчных кислот не превысит 40μмоль/л. В случае тяжелого ВХБ, осложненного желтухой, имеет место риск материнского или плодного кровотечения из-за мальабсорбции витамина К.
Выраженный зуд при ВХБ возникает из-за повышенного количества конъюгированных желчных солей в крови, вызванного нарушением секреции — мультифакториальный процесс, вызванный генетической предрасположенностью, средой и гормонами. Имеется высокая вероятность ВХБ при беременности двойней.
ВХБ диагностируется по повышенному количеству желчных кислот. Гипербилирубинемия отмечается только в тяжелых случаях (около 10-20%), печеночные тесты могут быть в рамках нормы в 30% случаев. Гистология неспецифична и иммунофлюоресценция отрицательная.
Лечение направлено на уровень желчных кислот в сыворотке для снижения риска для плода и контроля симптомов у матери. Рекомендуется лечение урсодезоксихолиевой кислотой. Другие лекарства (включающие антигистаминные, S-аденозил-L-метионин, дексаметазон и холестирамин) могут снизить зуд, но не риск для плода. Анионобменные смолы, как например холестирамин, могут вызывать дефицит витамина К, независимо от ВХБ, и поэтому должны избегаться.
Заключение:
4 дерматоза характерны для беременности: пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, атопическая сыпь беременных и внутрипеченочный холестаз беременных. Данные заболевания могут быть разделены по клиническим проявлениям, гистопатологии, патогенезу и потенциальным осложнениями для плода. Только пемфигоид беременных и внутрипеченочный холестаз беременных ассоциированы со значительным риском для плода. Поскольку эти дерматозы характеризуются зудом, то осторожная оценка любой беременности, сопровождающейся зудом, является первоочередной для соответствующего лечения матери и контроля потенциального риска для плода.
По материалам исследования Уайт С., Филипс Р., Нейл М., Келли Э., переведенного http://www.dermatology.ru/
Комментировать