Боль в горле: диагностика

Почему болит горло? Как правильно поставить диагноз?

Не доказано, что при бактериальной этиологии заболевание протекает тяжелее, чем при вирусной; это касается и длительности заболевания. Точная диагностика проводится скорее из академического интереса и лишь в тяжелых случаях – по клинической необходимости. От 50 до 80% случаев инфекционной боли в горле – вирусного происхождения (плюс 1-10% случаев, связанных с вирусом Эпштейна-Барра). Самая часто обнаруживаемая бактерия – это БГСГА (бета-гемолитический стрептококк группы А), являющийся причиной инфекционных заболеваний в 5-36% случаев.

Среди прочих организмов: Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influenza, Candida и Neisseria gonorrhoeae.

Диагноз ставится на основании клинических данных, результатов лабораторных анализов либо экспресс-диагностики. Чаще всего применяются посев из зева на микрофлору и быстрое антиген-тестирование (БАТ).

Клиническая диагностика

Точную диагностику на практике осуществить достаточно сложно. Различение вирусной и бактериальной этиологий – одна из основных задач. Самый часто обнаруживаемый организм – БГСГА, лечение которого может проводиться антибиотиками. В нескольких работах авторы попытались дифференцировать БГСГА и вирусную этиологию на основании симптомов и клинических признаков. Ни один симптом или признак не имеет значения, если рассматривать его независимо от общей картины, однако комбинацию факторов применяют в некоторых руководствах по клинической диагностике. Систематический обзор этих исследований показал, что система оценки Centor и Mclsaac могут быть полезными при определении вероятности наличия БГСГА для каждого отдельно взятого пациента.15

Правило клинического прогноза Centor включает в себя 4-балльную шкалу, по одному баллу на:

• тонзиллярный экссудат (налёт);
• дискомфорт в области передне-шейных лимфоузлов;
• лихорадка в анамнезе;
• отсутствие кашля.

Вероятность инфекции БГСГА зависит от местной заболеваемости среди пациентов с болью в горле, см. данные в таблице.

Таблица № 1: Шкала Centor и вероятность инфекции БГСГА

БГСГА при боли в горле (%)510152025405000,1612235101410,323579172320,7548121620334332,11019273441586846,325415361688186

Модификация шкалы Mclsaac Centor добавляет еще один балл, если возраст пациента составляет менее 15 лет, и отнимает один балл, если возраст более 45 лет. Это отражает более высокую вероятность стрептококковой инфекции у молодых людей с болью в горле. Для детей младше 3 лет подобной оценочной шкалы не существует.

Применение правила клинического прогноза, например, шкалы Centor, позволяет врачу на рациональной основе оценить вероятность того, что боль в горле имеет стрептококковое происхождение; но точную диагностику основывать только на этом правиле не следует. Шкала может помочь принять решение о назначении антибиотиков. Пациент охотнее согласится с решением врача не назначать антибиотики, если ему объяснить причину (низкую вероятность бактериальной инфекции).

Правило клинического прогноза Centor можно применять как вспомогательное при принятии решения о назначении антибиотиков, но ставить точный диагноз только на его основе не следует.

Помимо клинического осмотра, следует выявлять другие возможные причины боли в горле, например, вследствие применения медикаментов, которые могли бы повысить подверженность пациента инфекции и снизить порог лечения восприятия терапии. Иногда боль в горле может свидетельствовать об остром эпиглоттите или другом серьезном заболевании верхних дыхательных путей. Если имеет место затрудненное дыхание, необходима срочная госпитализация, без предварительного обследования ротоглотки.