Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь.
Возможно. кому-то пригодится.
Врач-терапевт (врач внутренней медицины)
Симанова К. П.
Осмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента:________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сведения о заболеваниях, травмах, операциях
(ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
не отягощён, отягощён
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.
Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°С
Кожные покровы:
окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая
___________________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________
Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия
___________________________________________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены
___________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система.
Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.
Дыхательная система.
Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная,
возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту.
Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мокрота_____________________________________.
Пищеварительная система.
Запах изо рта ________________________________.
Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________
при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет
___________________________________________________________________
увеличена ___________________________________________,
___________________________________________________________________
болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная.
Перистальтика ____нарушена ___________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.
Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
План лечения:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________Подпись_______________________Ф.И.О
Комментировать