Изучение содержания в моче беременных различных фракций ХГЧ. Тенеднции. Обзор исследований.
В последнее десятилетие на страницах специализированных журналов были опубликованы много- численные работы, посвященные новому направлению пренатального биохимического скрининга — определению биохимических маркеров хромосомной патологии плода в моче матери, Тесты с использованием мочи имеют ряд преимуществ перед тестами по крови, поскольку они не являются инвазивными и не вызывают дискомфорта у пациенток. Кроме того, при работе с анализами мочи снижается актуальность таких проблем, как инфицирование персонала вирусами гепатита и ВИЧ.
В настоящее время большинство статей посвящены изучению содержания в моче беременных различных фракций ХГЧ. В качестве маркера на синдром Дауна связанная фракция бета-ХГЧ была предложена в 1994 г. Н, Cuckle и соавт. Это конечный продукт распада бета-фракции и основной метаболит ХГЧ. Исследования Н. Cuckle и соавт. показали, что при СД у плода содержание связан- ной фракции р-ХГЧ в моче матери резко возрастает. В первой серии исследований авторы устано- вили 80% выявляемость СД при 5% ложноположительных результатов в случае использования это- го показателя в качестве изолированного маркера, что, естественно, привлекло внимание практи- ческих врачей. Данные, полученные другими авторами, существенно различались, но были вполне сопоставимыми с результатами биохимического скрининга по сывороточным маркерам крови. Анализируя возможные причины разницы в чувствительности теста, L. Cole и соавт. пришли к вы- воду, что точные результаты можно получить при анализе свежих порций мочи. При использовании замороженных образцов и их последующей обработке процессы агрегации приводят к искажению результатов, что отражается на конечных показателях чувствительности. Для улучшения ре- зультатов эта группа авторов предложила использовать определение не только связанного фрагмента бета-ХГЧ, но и эстриола в свежей моче с одновременным учетом возраста пациентки. По их данным, эта комбинация повышает чувствительность теста до 82%.
Помимо СД в некоторых исследованиях была отмечена связь очень низкого уровня связанной фракции бета-ХГЧ в моче с синдромом Эдвардса у плода. Однако делать выводы о возможном кли- ническом применении этого вида скрининга пока рано в связи с небольшим количеством наблюде- ний. Для других трисомий (например, синдром Патау) никаких закономерностей не было установлено.
Несмотря на то что связанная фракция является основным метаболитом ХГЧ в моче, свободная фракция бета-ХГЧ тоже может быть использована в качестве биохимического маркера, посколь- ку она имеет низкую молекулярную массу и легко выводится почками. В качестве биохимического маркера свободная фракция бета-ХГЧ в моче была предложена в 1996 г. двумя группами исследо- вателей, возглавляемыми М. Hayashi и К. Spencer. Было доказано, что в ранние сроки беременнос- ти быстро достигается пиковая концентрация свободной фракции бета-ХГЧ в моче, а затем ее со- держание прогрессирующе снижается параллельно уменьшению содержания этой фракции в кро- ви. При СД уровень свободной фракции бета-ХГЧ в моче резко возрастает. Медиана для плодов с СД колеблется от 2,47 до 4,01 МоМ. Предположительно, различия медиан могут быть связаны с ра- совыми особенностями изучаемых групп пациенток. По данным литературы [97, 98, 105, 106], чувс- твителЕНОСТЬ теста с мочой в выявлении СД с использованием свободной фракции бета-ХГЧ сос- тавляет от 47 до 58% при 5%-ном среднем уровне ложно-положительных результатов.
В последние годы появились сообщения о возможности скринингового использования гиперглико- лизата ХГЧ — вещества, на долю которого в крови и моче беременной приходится около 3% от всех фракций ХГЧ. В ранние сроки беременности гипергликолизат ХГЧ является продуктом клеток цитотрофобласта. Этот маркер можно использовать из предварительно замороженных образцов мочи, поскольку его свойста не изменяются под влиянием низких температур в отличие от связан- ной фракции бета-ХГЧ. Медиана для плодов с СД, по данным L. Cole и соавт, составляет 7,8 МоМ.
Исследования, проведенные этой группой авторов, продемонстрировали, что гипергликолизат ХГЧ можно использовать в качестве скринингового теста как в I (11—14 нед), так и во II (15—22 нед) триместре. Выявляемость СД в I триместре беременности, согласно результатам, полученным эти- ми авторами, составила 80%, во II триместре — 78% при 5% ложноположительных результатов. Комбинация гипергликолизат ХГЧ + связанная фракция бета-ХГЧ + возраст матери повысила выяв- ляемость СД до 92% при 5% ложноположительных результатов. При присоединении определения уровня общего эстриола в моче исследователями была достигнута 97% -ная частота выявления СД. Таким образом, по данным этой группы исследователей, тройной тест по анализам мочи в не- сколько раз превысил эффективность тройного теста по анализам сыворотки крови.
Несмотря на такие обнадеживающие результаты, окончательные выводы об эффективности мочевого биохимического скрининга делать рано. Исследования М. Weinans и соавт, проведенные в небольшой группе пациенток в 10—11 нед беременности, продемонстрировали существенно более низкую чувствительность теста, которая составила 38% при 5% ложноположительных результатов. Интересные данные были получены при комбинировании различных фракций ХГЧ в моче с уров- нем эстриола, который при СД снижается. Используя соотношение этих двух маркеров, L. Cole и соавт. достигли 75% выявляемости СД при очень низком показателе ложноположительных резуль- татов — 0,5%. Введение возраста матери в расчет индивидуального риска СД другими авторами по- высило этот показатель до 81% при 5% ложноположительных результатов.
Несмотря на высокие показатели чувствительности тестов с мочой в выявлении синдрома Дауна, до сих пор исследования во всех клиниках носят экспериментальный или ретроспективный ха- рактер. В настоящее время ни в одной стране мира биохимические исследования мочи не введены в программу практического здравоохранения в качестве обязательного скринингового теста. Тем не менее зги исследования заслуживают самого пристального внимания, поскольку могут внести су- щественный вклад в решение проблем пренатальной диагностики хромосомной патологии плода.
Комментировать