Хирургия и травматология

Билиарный аскаридоз: возможности современных методов диагностики

Костюченко Марина Владимировна, д.м.н, доцент кафедры хирургии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП, Долотова Вера Николаевна, врач ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М.Филатова

Поступление пациента с клинической картиной механической желтухи, как правило, заставляет нас думать о холелитиазе, рубцовых и опухолевых стриктурах в желчных протоках и папиллитах. Однако это далеко не единственная этиология подобной хирургической проблемы. Ранее нередко остававшиеся незамеченными глистные инвазии как причина острой билиарной патологии в настоящее время выходят из тени с широким и повсеместным внедрением современных ультразвуковых и эндоскопических технологий в структуре экстренной круглосуточной хирургической помощи. В некоторых регионах именно глистные инвазии занимают лидирующие позиции в формировании билиарной патологии, среди которых практически 1/3 занимает аскаридоз. Так, в Индии и Южной Африке в более чем 36% случаев аскаридоз является причиной всех заболеваний желчной системы, на Филипинах – в 20%, а на Среднем Востоке только лишь в 13% [8]. В отечественной литературе наибольшее число наблюдений билиарного аскаридоза принадлежит К.Т. Овнатяну, в 1956–1962 гг. проанализировавшему 76 клинических случаев [4].

Аскариды (Ascaris lumbricoides) являются наиболее широко распространенными гельминтами как в странах с теплым, так и с умеренным климатом и паразитируют, как правило, в тонкой кишке человека. Распространенность аскаридоза в мире достигает 38,6–61,4% и более в зависимости от региона, ежегодно регистрируется от 8 до 100 тыс. летальных случаев в связи с развитием его осложнений, особенно среди детского населения [2, 8]. Таким образом, по оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире заражены гельминтами более 4,5 млрд человек, а в России ежегодно выявляются от 60 до 100 тыс. заболевших аскаридозом, пик заболеваемости приходится на весенний и осенний сезоны [3].

Аскаридоз как заболевание включает две основные фазы в соответствии с классификацией А.М. Бронштейна и А.К. Токмалаева (2002 г.): раннюю (повреждения органов личинками аскарид и сенсибилизация организма продуктами их жизнедеятельности) и позднюю (в результате паразитирования гельминта в тонкой кишке).

В ранней фазе вышедшие из проглоченных яиц личинки проникают через стенку кишки в кровеносные сосуды, разносятся с током крови в органы и ткани (легкие, головной мозг, печень, глаза и др.), вызывая аллергический васкулит и воспалительные летучие эозинофильные инфильтраты, сохраняющиеся в среднем от 3 до 10 дней. Эта фаза сопровождается симптомами общего недомогания, снижения аппетита и субфебрильной температурой. Иногда (при заражении большим количеством яиц) изменения более выражены с явлениями плеврита, пневмонии (рис. 1), кашлем, обильным выделением мокроты с кровью, температурой до 38°С, токсико-аллергическими реакциями, крапивницей, увеличением печени и селезенки. Развитие гранулематозного гепатита сопровождается гепато­спленомегалией, умеренной желтухой, повышением активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы и других печеночных проб [2, 13].

Поздняя (кишечная) фаза обусловливается развитием личинок в просвете желудочно-кишечного тракта и формированием через 2–3 мес взрослых половозрелых особей 15–40 см длиной и 3–6 мм толщиной. Клинически тяжелой глистной инвазией считают наличие в кишечнике от 13 до 40 гельминтов [8]. В просвете тонкой кишки гельминт обитает, как правило, в течение года, после чего погибает и выходит с калом. Наиболее часто поздняя фаза протекает субклинически: больные чувствуют повышенную утомляемость, диспептические явления, нарушение аппетита, тошноту, периодическую боль в животе (в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области), иногда сопровождающуюся чередованием поносов и запоров, обострением хронических заболеваний. Более выраженная клиническая симптоматика возникает вследствие развития осложнений аскаридоза как острая кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки с развитием перитонита, миграция гельминтов в желчные и панкреатический протоки с развитием острого панкреатита, острого холецистита, механической желтухи (рис. 2), а также развитие абсцессов печени вследствие заноса гельминтами бактерий из кишечника в желчные ходы; более редкие осложнения – некроз и перфорация стенки желчного пузыря и желчных протоков [7, 13].

В настоящее время билиарный аскаридоз вследствие миграции гельминтов из просвета кишечника или как проявление поражения гепатопанкреатобилиарной зоны в личиночную фазу выявляется значительно чаще в связи с повсеместным внедрением ультразвуковой диагностики. В отечественной литературе наибольшее число наблюдений билиарного аскаридоза принадлежит К.Т. Овнатяну, в 1956–1962 гг. проанализировавшему 76 клинических случаев [4]. Яйца аскарид и незрелые гельминты в 10–66% случаев служат причиной камнеобразования [19]. Инвазия аскарид в фатеров сосок и общий желчный проток (рис. 3) наблюдается в 86,0%, в панкреатический проток (рис. 2, б) – в 7,0%, одновременно в желчный и панкреатический протоки – в 7,0%, аскаридоз желчного пузыря (рис. 4) обнаруживается лишь в 2,1% случаев ввиду весьма узкого пузырного протока [1, 11, 13].

Ранее перенесенные вмешательства на желчных протоках, особенно сфинктеротомии, значительно повышают риск билиарного аскаридоза [10]. Миграция гельминтов в желчные протоки, по-видимому, объяснима также нарушением моторики желудочно-кишечного и билиарного трактов и изменением свойств желчи вследствие паразитирования аскарид. В литературе достаточно широко встречается описание моторной и секреторной дисфункции желудочно-кишечного тракта, множественных полиорганных изменений, носящих чаще функциональный характер и приходящих в норму после успешной противогельминтной терапии. Так, выявляемое у 50% больных значительное снижение секреции кислоты в желудке вплоть до ахилии с одновременным повышением секреции кишечных ферментов сопровождается частыми случаями миграции аскарид в желудок (рис. 5, 6) [9].

Гипотезу о функциональных нарушениях билиарной системы, провоцирующих миграцию аскарид в желчные и панкреатический протоки, подтверждает факт, что 80% пациентов с билиарным аскаридозом ранее перенесли холецистэктомию и 77% – эндоскопическую сфинктеротомию [20].

Наиболее частым симптомом билиарного аскаридоза является боль в верхних отделах живота (чаще в эпигастрии и правом подреберье). Билиарный аскаридоз скрывается чаще за симптомами желчной и печеночной колики (98%), острого панкреатита (4,3–23%), механической желтухи (1,8–13,8%), холангита (16–23%), острого [олецистита (1–10%), абсцессов печени (1,4%), абсцессов поджелудочной железы (0,7%), цирроза (0,7%), гепатолитиаза (2,2%), стриктурой холедоха (1,4%) [20].

Наиболее эффективными и широко применяемыми в диагностике и динамическом наблюдении в процессе лечения билиарного аскаридоза являются ультразвуковые методы. Обнаружение живого паразита при ультразвуковом исследовании не вызывает сомнений в постановке диагноза. Ультразвуковая картина достаточно характерна (см. рис. 4): гельминт визуализируется в виде линейной гладкой или извитой гиперэхогенной структуры без акустической тени, подвижной или неподвижной (в случае выявления мертвого паразита), иногда можно видеть в центре гипоэхогенную полоску, а также сворачивание петлей в протоке или желчном пузыре [12, 13]. Для выявления движений гельминтов наиболее оптимальным является ультразвуковое исследование в В-режиме.

При необходимости дополнительной дифференциальной диагностики аскаридоза желчного пузыря рекомендуют использовать магнитно-резонансную томографию (рис. 7).

Выявление аскаридоза в желчном пузыре и протоках, как правило, требует хирургического лечения (эндоскопического извлечения зажимом или корзинкой Дормиа, оперативного извлечения гельминтов из желчных протоков или холецистэктомии). Повторные миграции гельминтов в желчные протоки наблюдаются в 7,1%, для их профилактики рекомендуется замена сфинктеротомии при вмешательстве на большом дуоденальном сосочке выполнением баллонной сфинктеропластики [12]. Применение антигельминтных препаратов при билиарном аскаридозе считается менее эффективным в сравнении с эррадикацией при кишечном аскаридозе в связи с их низкой экскрецией в желчь – менее 1% [15], хотя есть сведения о достаточно успешном (в 80–95% случаев) консервативном разрешении неосложненного заболевания [10, 17]. Также в литературе описаны частые случаи самостоятельного покидания аскаридами билиарной системы в течение 24–144 ч [11, 16, 21]. Более длительное нахождение аскариды в желчных протоках или прием противоглистных препаратов при недиагностированном аскаридозе желчного пузыря часто приводят к гибели гельминта в просвете, эндотоксикозу, а в последующем фрагменты тела и яйца служат матрицей для литогенеза [8].

Ранее считалось, что наиболее весомыми методами диагностики аскаридоза могут служить анализ кала на яйца гельминтов, анализ крови на выявления иммуно­глобулинов класса G к антигенам A. lumbricoides в сыворотке крови человека. Для подтверждения диагноза анализ кала на яйца глистов, как правило, рекомендуется проверять не менее 3 раз с промежутком в несколько недель, не ранее 2–3 мес от момента заражения, что более подходит для диагностики поздней хронической стадии заболевания. Для подтверждения билиарного аскаридоза рекомендуют для обнаружения яиц исследовать дуоденальное содержимое и желчь [1]. Более того, при паразитировании особей одного пола, что наблюдается в 5% случаев, или незрелых и старых особей гельминта анализ кала на яйца гельминтов будет отрицательным [5]. Иммуноферментный анализ крови зачастую также не дает достаточной для постановки диагноза точности, хотя и является более информативным в ранней фазе (стадии миграции личинок), за счет возможности ошибочного диагноза вследствие перекрестных иммунологических реакций, обусловленных наличием общих антигенных детерминант в гельминтах, вызывающих аскаридоз, описторхоз, токсокароз, трихинеллез и эхинококкоз [1, 5, 8]. Это определяет иммуноферментный анализ как дополнительный метод в комплексе с другими способами исследований, а также как метод для проведения эпидемиологических наблюдений.

Таким образом, учитывая достаточно широкое распространение аскаридоза как в мире, так и в России, необходимо более внимательно подходить к проблеме «билиарной» боли и механической желтухи. Именно современная ультразвуковая и эндоскопическая семиотика могут являться наиболее адекватными для установления диагноза «билиарный аскаридоз» и служить обоснованным показанием к проведению противогельминтной терапии. Ультразвуковые методы также являются наиболее удобными и информативными для динамического контроля в процессе лечения билиарного аскаридоза.

Источник: портал Consilium Medicum

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти