Ведение беременных с хроническим холециститом. Классификация. Диагностика. Лечение. Ведение беременных с хроническим гепатитом. Клинические данные. Острый вирусный гепатит. Клиническая классификация вирусных гепатитов. Этапы оказания медицинской помощи.
М.В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории,
С.И. Жученко, заведующий женской консультацией городской поликлиники № 5 г. Харьков
Исследования последних лет, проведенные экспертами ВОЗ, указывают, что каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в Европе страдают различной патологией печени и желчевыводящих путей (ЖВП). При этих заболеваниях заметно возрастает частота преэклампсии и эклампсии, угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов и преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах, что является одной из важных причин материнской и перинатальной летальности [3, 9, 20, 21]. К числу данной патологии относятся: гепатит и гепатоз беременных, цирроз печени, хронический холецистит (калькулезный и бескаменный), холангит (ангиохолит), дискинезия ЖВП. В клинической практике чаще всего отмечаются сочетанные заболевания печени и ЖВП, например хронический гепатохолецистит и гепатохолецистоангиохолит [17]
Ведение беременных с хроническим холециститом
Хронический холецистит является хроническим рецидивирующим полиэтиологическим заболеванием, обусловленным воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря. Основную этиологическую и патогенетическую роль играют инфекция, застой желчи, раздражение слизистой оболочки желчного пузыря.
Классификация
1. Наличие конкрементов: хронический бескаменный холецистит, хронический калькулезный холецистит.
2. Стадия процесса: обострение, неполная ремиссия, ремиссия.
3. Степень тяжести: легкая; средняя, тяжелая.
Диагностика
1. Субъективные данные: болевой синдром (тупые, ноющие боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую половину грудной клетки, в правую ключицу, шею, правое плечо, лопатку; боль усиливается при приеме жирной и жареной пищи). Характерен диспепсический синдром (тяжесть в правом подреберье, надбрюшной области, вздутие живота, тошнота, горечь во рту, нарушения дефекации, иногда — снижение аппетита) и явления интоксикации (слабость, головная боль, озноб, боль в суставах, в области сердца, субфебрильная температура, учащенное сердцебиение).
2. Объективные данные: положительные пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Боасе, правосторонний френикус-симптом и др.); умеренное увеличение размеров печени, болезненность при ее пальпации, обложенный белым или коричневым налетом язык, часто с отпечатками зубов.
3. Ультразвуковое исследование: утолщение стенок желчного пузыря; пластинчатое его содержимое; наличие сонографического симптома Мэрфи (болезненность при нажатии датчиком прибора на участок проекции желчного пузыря); наличие теней от стенок и паравезикального эхонегативного ободка отека; конкременты.
При дуоденальном зондировании отмечается мутность желчи в порции В, наличие слизи, большого количества клеток цилиндрического эпителия, лейкоцитов и их скоплений; кристаллов холестерина; возможно наличие паразитов; по данным бактериологического посева определяется патологическая флора.
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: инфекции мочевых путей, мочекаменная болезнь, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.
Медицинская помощь беременным должна начинаться с решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Противопоказаниями к этому (до 12 недель) является механическая желтуха, частые приступы печеночной ко лики, гнойное воспаление желчного пузыря. Состояние после холецистэктомии не препятствует вынашиванию беременности. На блюдение беременной с хроническим холециститом в женской консультации проводят совместно с терапевтом. Дополнительное обследование (кроме стандартного для всех беременных) включает УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки, определение концентрации в крови билирубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, амилазы, холестерина, клинический анализ кала, дуоденальное зондирование с клиническим и бактериологическим исследованием желчи.
При отсутствии обострения процесса профилактически назначают лечебную физкультуру, рациональное питание (стол № 5 в теплом виде, прием пищи не менее 5 раз в сутки), лечебные дуоденальные зондирования (только при бескаменном холецистите!) в ІІ и ІІІ триместрах. В качестве желчегонных средств профилактически применяют:
1. препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, дехолин, аллохол, холензим, лиобил);
2. препараты растительного происхождения (фламин, холосас, холагол, хофитол, холагогум, гепабене);
3. гидрохолеретики: минеральные воды «Ессентуки» № 17 и № 4, «Трускавецкая», «Смирновская», «Славянская», «Нафтуся» и др.;
4. холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, растительные масла — подсолнечное, оливковое, облепиховое).
В случае обострения процесса назначают: освобождение от работы; диета — стол № 5; для ликвидации болевого синдрома Мхолинолитики (платифиллин пирензепин), миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин); при сопутствующей гипотоническойгипокинетической дискинезии — прокинетики (метоклопрамид), холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, растительные масла — подсолнечное, оливковое, облепиховое); физиотерапевтические методы (солюкс, аппликации озокерита, УВЧ на область правого подреберья) — при уменьшении воспаления; фитотерапия (настои мяты, ромашки, крапивы, календулы, цикория, бессмертника, кукурузных рылец, шиповника); антибактериальная или антипаразитарная терапия (в зависимости от вида возбудителя) — в течение 1–2 недель в средних терапевтических дозах (ампициллин / сульбактам, амоксициллин / клавулановая кислота, нитроксолин, эритромицин).
Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации при доношенной беременности. В послеродовом периоде необходим щадящий режим и сбалансированное питание (диета № 5). Больная может быть выписана, в зависимости от степени инволюции матки, на 3–5-е сутки. При этом оценивают ее состояние: при неполной стабилизации показан перевод в терапевтическое отделение или в хирургической стационар. После выписки из роддома продолжают дальнейшее наблюдение: больным с бескаменным холециститом проводят реабилитацию на терапевтическом участке, в санаториях желудочнокишечного профиля, при калькулезном холецистите решают вопрос о плановом оперативном лечении.
Ведение беременных с хроническим гепатитом
Хронический гепатит (ХГ), как известно, является полиэтиологическим диффузным поражением печени воспалительного характера, длительностью более 6 месяцев, с прогрессирующим течением и развитием фиброза, вплоть до цирроза.
Классификация: хронический гепатит, хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит, хронический активный гепатит, волчаночный гепатит, иной хронический гепатит, неуточненный хронический гепатит.
Клиническая классификация (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 1994) по этиологии и патогенезу: хронический гепатит В; хронический гепатит D; хронический гепатит С; неопределенный хронический вирусный гепатит; аутоимунный гепатит; хронический медикаментозный гепатит; токсический гепатит; алкогольный гепатит; криптогенный гепатит; первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит; заболевание печени Вильсона–Коновалова; болезнь недостаточности альфа 1-антитрипсина печени.
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям степень активности определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса, как:
a. минимальная (АлАТ повышена не более чем в 3 раза);
b. умеренная (АлАТ повышена в 3–10 раз);
c. выраженная (АлАТ повышена более чем в 10 раз).
Стадия определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:
0 — фиброза нет;
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 — цирроз печени.
Для диагностики весьма важен анамнез (перенесенный ранее вирусный гепатит В, С или D, профессиональные, химические вредные факторы; медикаментозные интоксикации, злоупотребление алкоголем, подпеченочный холестаз, метаболические нарушения и др.).
Клинические данные:
• гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки различной степени, уплотненная консистенция печени, иногда болезненность при пальпации;
• диспепсический синдром: сниженный аппетит, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжка, вздутие живота, запоры, непереносимость жирной пищи;
• астено-вегетативный синдром: общая слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессонница, сниженная работоспособность, головная боль;
• холестатический синдром: кожный зуд, ахоличный кал, темнокоричневое окрашивание мочи; желтуха — частый, но не обязательный симптом;
• геморрагический синдром: кровоизлияния и кровоподтеки на коже, подкожной жировой клетчатке, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия, кровянистые выделения из влагалища;
• синдром портальной гипертензии: стойкая диспепсия без патологических изменений желудка, метеоризм, периодически понос, снижение массы тела, варикозное расширение вен кардии с рецидивирующими кровотечениями, спленомегалия.
Весьма важное диагностическое значение имеют лабораторные показатели: маркеры вирусных гепатитов: антигенные, серологические, генетические — вирусная ДНК или РНК, а также биохимические показатели: тимоловая проба > 4 ЕД; АлАТ: при минимальной активности повышения — не больше чем в 3 раза; при умеренной — в 3–10 раз; при выраженной — более, чем в 10 раз); билирубин > 22 мкмоль / л; лейкоцитоз — 10–20 х 109 / л; щелочная фосфатаза ≥ 5 ЕД; протромбин < 80 %.
Определенную диагностическую ценность имеют данные ультразвукового исследования. Признаки хронического гепатита: очаговая или диффузная акустическая неоднородность ткани печени, изменение формы, плотности и распределения эхосигналов, ослабление последних в глубоких участках печени (признак фиброзного замещения паренхимы), изменения сосудистой системы печени, а также селезенки, полой и верхней брыжеечной артерий.
Тактика ведения беременности: установление диагноза совместно с терапевтом (гастроэнтерологом), комплексное обследование и решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Противопоказаниями к вынашиванию беременности (до 12 недель) являются: выраженная активность воспалительнонекротического процесса; выраженный фиброз паренхимы печени; портальная гипертензия; синдром холестаза; цитолитический синдром.
Оценка состояния беременной проводится при амбулаторном наблюдении или стационарном лечении, лабораторный контроль осуществляется в зависимости от тяжести заболевания (один раз в неделю проводится биохимический анализ крови и полный анализ крови).
При возникновении акушерских осложнений (преэклампсия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода и др.) или при обострении основного заболевания необходимо безотлагательное стационарное лечение в отделении экстрагенитальной патологии. Роды ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение проводят в случае наличия акушерских показаний или портальной гипертензии. Основной угрозой для жизни беременных являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, поэтому при имеющейся портальной гипертензии оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение в 38 недель беременности.
Лечение. Диета № 5; питание должно быть сбалансированным, полноценным, экологически чистым, с достаточным количеством витаминов и микроэлементов. Качественный состав суточного рациона белки — 100 г; углеводы —
400–500 г; жиры — 80 г. Общая калорийность —2800–3500 ккал / сут. Исключаются жиры животного происхождения, продукты богатые холестерином (твердые сыры, субпродукты и др.).
Лекарственная терапия ХГ проводится с применением минимума препаратов (метаболизм большинства лекарственных средств осуществляется в печени). Исключаются инсоляция, употребление алкоголя, лекарств, способных проявить гепатотоксический эффект (нитрофураны, салицилаты и др.). При стойкой ремиссии ХГ назначают седативные препараты (микстура Павлова, настойка пустырника, валерианы в обычных дозах), аскорбиновую кислоту (0,1–0,2 г три раза в сутки), рутин (0,05 г три раза в сутки). При обострении процесса — стационарное лечение, постельный режим. Инфузионная терапия (реополиглюкин — 400 мл в / в, 10 % альбумин — 200 мл; глюкозо-калиево-инсулиновая смесь: 5 % раствор глюкозы — 300–400 мл, 3 % раствор калия хлорида — 50–70 мл, инсулин — 6–8 ЕД, эссенциальные фосфолипиды, антиоксиданты (кверцетин, витамин Е), секвестранты желчных кислот (холестирамин), энтеросорбция. Кортикостероиды показаны лишь при аутоимунном гепатите: преднизолон — 30–40 мг / сут, постепенно снижая дозу, по мере улучшения состояния больной. В послеродовом периоде: диета № 5, анализ мочи — один раз в 3 дня, биохимическое исследование крови (общий белок, трансаминазы, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, протромбин), наблюдение терапевта. Противовирусное лечение ХГ во время беременности обычно не проводят.
Острый вирусный гепатит
К сожалению, иногда нормальное течение беременности осложняется острым вирусным гепатитом, который является диффузным воспалением печени вирусной этиологии и сопровождается желтухой, причина которой не связана с беременностью.
Клиническая классификация вирусных гепатитов:
• по этиологии: 1) вирусный гепатит А; 2) вирусный гепатит В; 3) вирусный гепатит С; 4) вирусный гепатит Е; 5) вирусный гепатит D; 6) вирусный гепатит G; 7) вирусный гепатит F;
• по степени выраженности клинических проявлений: бессимптомные формы: инаппарантная — субклиническая; манифестные формы: безжелтушная, желтушная;
• по цикличности течения: циклические, ациклические;
• по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая (фульминантная).
Осложнения: острая и подострая дистрофии печени (острая печеночная энцефалопатия), функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря, внепеченочные поражения (индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний).
Последствиями перенесенного вирусного гепатита могут быть: выздоровление, остаточные признаки патологии (пост гепатитная гепатомегалия и гипербилирубинемия, затяжная реконвалесценция — астеновегетативный синдром, хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).
Диагностика вирусных гепатитов осуществляется по клиническим данным и лабораторным показателям.
Клинические данные: наличие одного или более синдромов: интоксикационный, астеновегетативый, холестатический, мезенхимальновоспалительный, цитолитический и др.
Лабораторные показатели: общий анализ крови — лейкопения (возможно, лейкоцитоз), лимфопения, снижение СОЭ, тромбоцитопения; биохимические показатели крови — повышение общего билирубина преимущественно за счет прямого, повышение активности АлАТ и в меньшей степени — АсАТ, диспротеинемия, повышение тимоловой пробы (не изменяется при остром ВГВ), снижение сулемовой пробы, альбуминоглобулинового, альбумино-гаммаглобулинового коэффициентов, протромбинового индекса и фибриногена, появление продуктов деградации. Специфическое обследование (выявление антител гепатита в крови) проводится методом ИФА.
О возможном неблагоприятном прогнозе гепатита свидетельствует появление геморрагического и асцитически-отечного синдромов; повышение уровня общего билирубина больше чем
200 мкмл / л за счет непрямого; снижение активности АлАТ на фоне нарастания интоксикации и повышения уровня билирубина; значительное снижение общего белка, альбумино / глобулиновый коэффициент <1, альбумино / гаммаглобулиновый коэффициент <2,5; снижение протромбинового индекса ≤ 50 % и фибриногена.
Острые вирусные гепатиты представляют реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного.
Этапы оказания медицинской помощи. В условиях женской консультации проводится оценка состояния беременной, подтверждение предварительного диагноза, совместно с терапевтом и инфекционистом, решение вопроса о необходимости и месте госпитализации. Острый гепатит является противопоказанием к прерыванию беременности в любом сроке. Беременные госпитализируются в инфекционное отделение (до 36 недель беременности или до начала родовой деятельности), а после этого срока — в обсервационное отделение родильного дома.
Принципы лечения. Лечебноохранительный режим с исключением физической и психической нагрузки; диета № 5а, № 5, в зависимости от периода болезни и тяжести ее протекания. Необходимо обеспечить больной не менее 2000 ккал (8374 кДж) в сутки. Такое количество калорий обеспечивается за счет белков (1,5–2 г / кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8 г / кг массы тела в сутки), углеводов (4–5 г / кг массы тела в сутки). Половина полученных с едой белков должна быть растительного происхождения. При легкой и средней степени тяжести гепатита лечение ограничивается лечебно-охранительным режимом и диетой. Специфическое противовирусное лечение вирусных гепатитов во время беременности не проводится.
Дезинтоксикационная терапия с целью выведения токсических метаболитов из крови, коррекции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса обеспечивается назначением энтеросорбентов, а также внутривенным капельным введением 5 % раствора глюкозы, 0,9 % натрия хлорида и других кристаллоидных растворов, с учетом клинико-лабораторных показателей. При тяжелой форме — аминокислотные смеси 2–3 раза в неделю по 500 мл инфузионно, медленно, в течение 12–24 часов, 7–10 вливаний на курс, желательно на фоне введения глюкозоинсулино-калиевой смеси. Ферментативная терапия назначается в случае дефицита соб ственных энзимов для уменьшения нагрузки на пищеварительную систему и улучшения работы кишечника. Полиферментные препараты применяют трижды в день во время еды.
В случае возникновения полиорганной недостаточности проводится интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии. В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы. При остром вирусном гепатите витаминотерапия не показана. Производится одновременное лечение угрозы прерывания беременности и других акушерских и перинатальных осложнений.
Лабораторный контроль проводят в зависимости от течения заболевания. При легкой и средней тяжести — один раз в 2 дня, при тяжелой форме — ежедневно проводится полный анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин) и определение уровня белка, сахара, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, электролитов, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени. Ежедневно проводится анализ мочи.
Принципы оказания акушерской помощи. С началом родовой деятельности больную госпитализируют в обсервационное отделение. Роды ведут через естественные родовые пути: в острой стадии заболевания роды не угрожают роженице осложнениями, связанными с гепатитом, кесарево сечение проводят исключительно по акушерским показаниям, так как оно не уменьшает риск трансмиссии гепатита от матери к ребенку. Для профилактики кровотечения в ІІІ периоде родов и с целью профилактики инфекционных осложнений не применяются препараты с преимущественно печеночным путем элиминации и с гепатотоксическим действием. Препаратами выбора являются цефалоспорины ІІ–ІІІ генерации и полусинтетические пенициллины. В послеродовом периоде необходим лечебноохранительный режим, диетическое питание, анализ мочи — один раз в три дня, общий анализ крови, биохимическое исследование крови и коагулограмма — по показаниям, а также наблюдение инфекциониста, терапевта.
У всех новорожденных от инфицированных гепатитом С матерей в сыворотке крови определяются материнские антитела, которые проникают сквозь плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в первый год жизни. Грудное вскармливание не влияет на риск инфицирования ребенка. Новорожденный от инфицированной гепатитом С матери опасен для других новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — Санкт-Петербург: СОТИС, 2003. — 384 с.
2. Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство / Под. ред. З. Ш. Гилязутдиновой. — Москва: МЕДпресс,
1998. — 448 с.
3. Грищенко В. И., Щерби на Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. — Харьков, 1992. — 191 с.
4. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Харьков: Мегаполис, 2001.—
495 с.
5. Клінічні протоколи надання медичної допомоги / / Акушерство, гінекологія, неонатологія: Збірник нормативних документів. — Київ: Медінформ, 2007. — 456 с.
Комментировать