Беременность и заболевания органов дыхания

Одним из нередких симптомов, обращающих на себя внимание, является одышка. Во время беременности она обычно возникает вследствие действия механических, биохимических и гемодинамических факторов. К 12-й неделе беременности более, чем у 20 % женщин она появляется во время отдыха, у 2/3 — из—за напряжения. Частота одышки увеличивается с 15 % в первом триместре до 50 % к 19-й неделе и до 75 % к 31-й неделе беременности.

Смещение диафрагмы вверх из—за увеличения матки вызывает небольшое уменьшение объема легких во второй половине беременности. Доношенная беременность обычно приводит к уменьшению резервного объема выдоха, остаточного объема и общего объема легких. Однако это уменьшение не вызывает патологической клинической картины, т. к. диффузный объем во время начала беременности не изменяется или немного возрастает, по сравнению с таковым у небеременной женщины. Затем он уменьшается во второй половине беременности, а вентиляция и, в меньшей степени расход кислорода, увеличиваются во время отдыха и упражнений во время беременности. Это же происходит и во время родов. Гипервентиляция обычное явление во время беременности, но уровень pH остается постоянным из-за увеличения выброса бикарбоната почками. Изменения концентрации прогестерона также влияет на возникновение вентиляционных изменений во время беременности.

Несколько слов о курении во время беременности. Клинические наблюдения за детьми, родившимися от курящих матерей, продемонстрировали четкую зависимость между курением матери и частотой острых респираторных и легочных заболеваний, таких, как стридор (затрудненное шумное дыхание) и астма. Исследование, в котором сравнивались дети курящих и не курящих женщин, показало, что материнское курение вызывало серьезные нарушения экспираторного потока у детей, что может повредить внутриутробному развитию дыхательных путей или изменить эластические свойства легких.

Беременность и острые респираторные заболевания

Как известно, острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов респираторного тракта, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией. Острые респираторные заболевания включают как ОРВИ, так и болезни, обусловленные бактериями. Это весьма широко распространённые заболевания, составляющие около 90 % всей инфекционной патологии. В период беременности ОРЗ наблюдают у 2 – 9 % пациенток.

Источник инфекции — больной человек, заражение происходит воздушно—капельным путём. Заболевания часто протекают в виде эпидемий, в умеренных широтах пик заболеваемости наблюдают с конца декабря до начала марта. ОРЗ легко распространяются в различных местах повышенного скопления людей.

ОРЗ классифицируют по этиологическому признаку. Наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно — синцитиальная, риновирусная и реовирусная инфекции. К возбудителями относят различные виды вирусов, реже, бактериальную инфекцию. Среди вирусов наиболее часто встречают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирус гриппа и парагриппа. Из бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют стрептококки, встречаются также микоплазмы и хламидии.

Ворота инфекции — слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где происходит его активная репродукция, которая приводит к повреждению клеток и воспалительной реакции. При тяжёлых формах болезни (грипп) могут быть вовлечены все отделы воздухоносных путей, вплоть до альвеол — с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии.

Острый инфекционный процесс в I — м триместре беременности оказывает прямое токсическое влияние на плод — вплоть до его гибели. В ряде случаев происходит инфицирование плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированием задержки развития плода (ЗРП) и внутриутробной инфекционной патологии плода.

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до двух суток. Болезнь имеет острое начало: повышение температуры до 38 – 40 ° С, озноб, выраженная общая интоксикация (головная боль, слабость, боли в мышцах рук, ног, пояснице, боль в глазах, светобоязнь, адинамия). Могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота. Лихорадка длится 3 – 5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением; позднее может отмечаться более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, зева, инъекцию сосудов склер, потливость, брадикардию; язык обложен. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению, в лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе проявляется фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит.

При риновирусной, аденовирусной инфекции инкубационный период длится дольше и может продолжаться неделю и более. Интоксикация выражена умеренно, температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром — катаральный; проявляется в виде ринита, конъюнктивита, фарингита, ларингита с появлением сухого кашля.

Осложнения при беременности.

Отмечается формирование пороков развития (при инфицировании в I -м триместре беременности — от 1 до 10 %), угроза прерывания беременности — в 25 – 50 % случаев, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода. Возможна отслойка плаценты (в 3,2 % случаев) .

Для своевременной диагностики патологии плода показано определение при сроке 15 – 20 нед. беременности уровня АФП, β-ХГЧ, свободного эстриола (так называемый «двойной» и «тройной тест»). Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, пролактин, прогестерон, кортизол) проводят в 24 и 32 нед. беременности.

В случае подозрения на развитие осложнений ОРЗ (синусита, пневмонии) для уточнения диагноза по жизненным показаниям возможно проведение рентгенологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят между различными видами ОРЗ (грипп, аденовирусная, респираторно — синцитиальная инфекция), острым бронхитом и другими острозаразными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина).

Лечение следует начинать как можно раньше — с момента контакта с больным или при появлении первых признаков заболевания.

Общие подходы к лечению: обязательное соблюдение постельного режима, нарушение которого может осложнить течение болезни; полноценное питание, обогащённое витаминами; строго индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов; повышение температуры следует рассматривать в качестве

важной защитной реакции организма, сложившейся в процессе эволюции. Поэтому жаропонижающие препараты необходимо назначать строго по показаниям.

Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ у беременных имеет много особенностей, ибо многие лекарственные препараты противопоказаны.

Это, в частности, специфические этиотропные препараты: амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир, циклоферон, ридостин, ларифан, полиоксидоний, дибазол, метилурацил, арбидол, амиксин, амизон — в I триместре беременности.

При тяжёлых формах гриппа и ОРВИ используются иммуноглобулины, в частности, противогриппозный – внутримышечно в дозе 3-6 мл. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводят повторно через 8 час. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах используется иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный, содержащий антитела против вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Указанные препараты назначают в ранний период заболевания, поскольку их специфическое действие проявляется лишь в первые три дня болезни.

Беременным    рекомендуется            молочнорастительная витаминизированная диета, а также употребление большого количества тёплой подкислённой жидкости (морсы, горячий чай с малиной, лимоном, напиток из шиповника, фруктовые соки). Широко применяются горячие напитки с ягодами калины, малины, настой цветков липы, бузины, листьев эвкалипта, цветков ромашки, а также горячее молоко с мёдом. Этим растениям присущ потогонный эффект, стимулирующий выделение токсинов и вирусов, препятствующий перегреванию организма. С целью дезинтоксикации, при отсутствии противопоказаний, количество принятой внутрь жидкости должно составлять до 2 л в сутки.

Целесообразным является применение паровых ингаляций с добавлением к аэрозолю лимонной кислоты 1:1000 или сока лимона 1:100, с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, эвкалипта, сосновых почек, камфорного масла.

При сухом кашле рекомендуются противокашлевые средства, однако, беременным противопоказаны кодеин и этилморфина гидрохлорид. Поэтому для торможения кашля применяется слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой ложке 4 раза в сутки) или тонзилгон, имеющий противовоспалительное, противоотёчное, иммуностимулирующее и противирусное действие. Также показаны препараты, усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса (во всех сроках беременности – по 1 столовой ложке 4 раза в день), микстура из ипекакуаны (не при раннем токсикозе беременности, т.к. может провоцировать и усиливать тошноту), синупрет, корень солодки щелочные ингаляции. В качестве отхаркивающих средств беременным противопоказаны препараты йода.

Из муколитических препаратов при респираторно – вирусных заболеваниях наиболее часто используется бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, мукалтин. Но бромгексин противопоказан при беременности, особенно, в I-м триместре, а во II –Ш-м триместре его назначение возможно только при условии, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Лазолван также противопоказан в I-м триместре беременности, но в исследованиях, проводившихся у женщин со сроком беременности свыше 28 нед., не выявлено отрицательного воздействия препарата на течение беременности и развитие плода. Применение же ацетилцистеина запрещено во всех сроках беременности.

Хорошо известно, что температурная реакция при гриппе и прочих ОРВИ имеет определённое компенсаторное значение. Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов следует считать не только абсолютные цифры термометрии, но и общее состояние больной, показатели гемодинамики, состояние нервной системы. Антипиретики следует назначать при гиперпирексии выше 39 градусов, выраженных мозговых и сердечно – сосудистых нарушениях, температуру следует снижать постепенно.

 Борьба с гипертермией должна проводиться дифференцированно. При гипертермии с гиперемией кожных покровов: физическое охлаждение (увеличение открытых участков тела, холод на магистральные сосуды шеи, паховой области (по 20 мин. через 2 часа), обтирание кожных покровов тёплым 0,25 – 0, 5 % раствором уксуса, использование вентилятора и др.), холодные очистительные клизмы.

При гипертермии с резко выраженной бледностью кожных покровов (бледная гипертермия) необходимо:  применение центральных антипиретиков, устранение спазма перифериче- ских сосудов (эуфиллин, папаверин, но-шпа), согревание больной (тёплые грелки к ногам, горячее питьё, растирание кожи 60⁰ спиртом).

На основании многочисленных исследований, при беременности категорически запрещено применение следующих НПВС: ацетилсалици— ловой кислоты, анальгина, индометацина, ибупрофена, напроксена, мефенамовой кислоты.

Оптимальной альтернативой традицион ным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам является парацетамол. Серией проведённых широкомасштабных исследований по изучению воздействия парацетамола на организм матери и плода подтверждено отсутствие генотоксических, мутагенных и канцерогенных эффектов у высокоочищенного парацетамола, что позволяет назначать данный препарат при беременности коротким курсом в терапевтических дозах.

Относительно антигистаминных препаратов, уменьшающих проницаемость капилляров, предупреждающих развитие гистаминобусловленного отёка тканей, обладающих противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, преимущество следует отдавать цетиризину, фенкаролу, лоратадину, причём, желательно их назначение после I-го триместра беременности. Астемизол и терфенадин противопоказаны, а безопасность фексофенадина не доказана.

Для лечения вирусного ринита целесообразно местное применение 0,25-0,5 % оксолиновой мази, для уменьшения выделений из носа используют капли нафтизин, ксилометазолин, но оксиметазолин при беременности противопоказан.

В некоторых случаях необходима антибактериальная терапия. Назначение беременным различных антибактериальных препаратов вызывает наибольшее число возражений и даже протестов. Поэтому эти рекомендации должны быть тщательно продуманными и обоснованными, памятуя советы древних римлян: «Prius quam incipias, consulto opus es» («Прежде, чем начать, обдумай») и «Graviora quadem sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Применение антибиотиков является обязательным при крайне тяжёлом течении гриппа и ОРВИ (гипертоксическая форма с явлениями энцефалита, начинающаяся пневмония), наличии хронического очага инфекции, длительности лихорадки более 5 дней, появлении признаков присоединения бактериальной инфекции, наличии первичного или вторичного иммунодефицита).

Наиболее целесообразным является применение у беременных защищённых аминопенициллинов, макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II-Ш поколения, комбинации цефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз.

Абсолютно противопоказаны в любом периоде беременности: все тетрациклины — нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) — из—за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного, так называемого «серого синдрома новорожденных», фторхинолоны – оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) – значительно повышает риск врождённых аномалий плода, а также рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин).

Лечение осложнений гестации по триместрам

І- й триместр: симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем — тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммуностимулирующую терапию. При гриппе в связи с высоким (10 %) риском аномалий развития плода рекомендуется прерывание беременности.

ІІ- й и III — й триместры: терапия с использованием интерферонов (другие противовирусные препараты запрещены при беременности). При бактериальной инфекции применяют антибиотики с учётом возможного вредного влияния на плод. В случае необходимости — лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности по общепринятым схемам. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл через день трёхкратно, с последующим назначением интерферонов (интерферон-α2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ два раза в день ежедневно, в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день, два раза в неделю.

В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводится общепринятыми методами.

Родоразрешение в острый период сопряжено с высоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим, наряду с противовирусной и антибактериальной терапией, проводят лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса и пролонгирование беременности. Родоразрешение следует проводить после стихания признаков острого инфекционного процесса; предпочтительным считают родоразрешение через естественные родовые пути. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты, провести профилактическую антибиотикотерапию.

Весьма часто как у беременных, так и у женщин, находящихся вне этого счастливого периода, наблюдается бронхит ( Шехтман М. М., Положенкова Л. А, 2005).

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острым респираторным заболеванием. Бронхит может быть аллергическим: в этом случае он нередко сопровождается обструктивным компонентом.

Обструктивный (астмоидный) бронхит отличается от бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем (с мокротой); приступы удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей.

Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью, в сырую, холодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях: насморк, кашель, который усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсутствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура тела остается нормальной. Интоксикация проявляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук обычно не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеянными сухими свистящими хрипами. В крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 нед. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

В лечении острого бронхита большое значение имеют средства, облегчающие кашель. Это назначение частого теплого питья: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой или боржоми, липовый чай, что смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Однако нередко возникает необходимость в отхаркивающих лекарственных препаратах, которые разжижают мокроту, делают ее менее вязкой, облегчают выведение мокроты из дыхательных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов. Сурфактантная система способствует выведению микробов из альвеол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддерживает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта.

Отхаркивающие средства разделяются на две группы:

а) секретомоторные вещества — препараты рефлекторного действия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия, ипекакуана, термопсис, йодид калия или йодид натрия, хлорид аммония, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, тимьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют в любом сроке беременности. Более эффективна микстура из корня ипекакуаны, но она оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Йодид калия и йодид натрия беременным не назначают, так как препараты йода обладают тератогенным и фетотоксическим действием.

б) бронхосекретолитические средства (муколитики). Они растворяютисзль и другие компоненты бронхиального секрета, способствуя их выведению. К муколитикам относятся: бромгексин (бисольвон, флегамин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин. В табл. 1 представлены основные муколитики, применяемые у беременных. Следует отметить, что недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект.

Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Кодеин и этилморфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают дыхательный центр плода. Для снятия бронхоспазма может быть использован эуфиллин – по 0,15 г 3 раза в день после еды.

В большинстве случаев острый бронхит макролиды (ровамицин, азитромицин, вильпрафен и др.).

Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой и одышкой, продолжающееся не менее 3 мес. в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы (определение экспертов ВОЗ).

Хронический бронхит протекает длительно, годами, с периодами обострений и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верхних дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вдыхания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ведет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля, обычно со скудной мокротой: слизистой, слизисто—гнойной или гнойной. При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхоэктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и животе.

Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В легких выслушивается жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокальной пневмонией. Тяжесть бронхита постепенно нарастает.

Вначале (I стадия) — простой, неосложненный катаральный бронхит (необструктивный), которому свойствен частый кашель с небольшим количеством слизисто—гнойной мокроты, без затруднения дыхания (кашель появляется, если количество секрета превышает 20 мл в сутки).

Следующей (II стадией) является обструктивный, осложненный бронхит, характеризующийся, помимо кашля со слизистой или слизисто— гнойной мокротой, одышкой при физической нагрузке. Постепенно появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спастического компонента или скопления большого количества мокроты (астмоидный бронхит).

ІІІ стадия – гнойный бронхит, является этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь. Хронический бронхит – исходное состояние для развития пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыхательной, легочно-сердечной недостаточности («легочное сердце»), легочной гипертензии.

При хроническом бронхите, как и при других хронических заболеваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточность – патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической.

Хроническую дыхательную недостаточность Вотчал Б. Е. разделил на 4 степени: I степень – одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице);

2. степень – одышка появляется при обычных нагрузках повседневной жизни;

3. степень – одышка появляется при малых нагрузках (одевание, умывание);

4. степень – одышка появляется в покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный цианоз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частоты дыхания, минутного объема дыхания и др.). Дыхательная недостаточность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту.

Беременность является фактором, ухудающим течение хронического бронхита. Л.Г. Молчанова и соавт. (1996 г.) обследовали 125 беременных с хроническим бронхитом. Обострение процесса возникало у 42,3 % женщин с одинаковой частотой в разные сроки беременности. У 80 % больных развилась картина угрожающего прерывания беременности, причем при более тяжелой, обструктивной, форме бронхита вдвое чаще, чем при необструктивной. При обструктивном хроническом бронхите чаще возникал гестоз (32,7 %).

Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значительных изменений микроциркуляторного русла легких явилось развитие хронической внутриутробной гипоксии плода (у 28,8 %). У больных с хроническим обструктивным бронхитом это осложнение возникало в 3,5 раза чаще, чем у больных с необструктивным бронхитом. Беременность закончилась преждевременными родами у 18,4 % женщин. Факторами риска явились обострение хронического процесса в легких, нарастание обструктивного синдрома и тяжесть заболевания. Эти же факторы неблагоприятно влияли на состояние плода и новорожденного. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного были наиболее частыми осложнениями в родах у женщин с хроническим бронхитом (20 %), в 2–3 раза чаще при обструктивном, чем при необструктивном. В послеродовом периоде обострение бронхита возникло у 17,6% женщин.

В.А. Заболотнов (2000 г.) также обратил внимание на большую частоту акушерских осложнений у женщин с хроническим обструктивным бронхитом (угроза прерывания беременности у 20%, гестоз у 25 %, хроническая фетоплацентарная недостаточность у 36,7 %, преждевременные роды у 8,3 %, дородовое излитие околоплодных вод у 26,7 %, слабость родовых сил у 10%, патологическая кровопотеря у 30%). Обострение хронического обструктивного бронхита чаще наблюдалось в первой половине беременности и объясняется иммунологическими сдвигами: глубоким дефицитом Т—лимфоцитов, особенно, клеток с супрессивной активностью, снижением уровня фибронектина и активности интерлейкина-2 на фоне повышения концентрации циркулирующих имммунных комплексов и активности интерлейкина-1. Длительность хронического обструктивного заболевания легких более 7 лет и обострение его во время беременности, а также наличие дыхательной недостаточности увеличивают частоту осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Беременность и роды усугубляют латентные нарушения иммунного и фибринолитического статуса, функцию дыхательной системы, провоцируют обострение бронхолегочных заболеваний.

Табл. 1 Муколитики (Шехтман М. М., Положенкова Л. А.. 2005)

Название препарата	Форма выпуска	Разовая доза, мг	Суточная доза, мг
Мукалтин	50 мг в таблетке	50	200
Бромгексин	8 мг в таблетке	16	64
Амброксол	30 мг в таблетке	30	90
Химотрипсин	Раствор для ингаляций	10	20

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием для беременности и родов, но при более тяжелых формах с дыхательной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным необходимо рекомендовать одеваться в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает обострение хронического бронхита. Необходимо лечение зубов и придаточных пазух носа, поскольку они могут быть причиной хронического бронхита.

Медикаментозные средства и физические методы воздействия используют те же, что и при лечении острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогичные применяемым при бронхиальной астме. Используют для лечения хронического бронхита и других хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ: бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь и др.) плазмаферез. Он воздействует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способствует элиминации из организма аномальных компонентов. Применение плазмафереза улучшает состояние женщин, что выражается в исчезновении приступов удушья, улучшении дренажной функции бронхов, уменьшении одышки, связанной с физической нагрузкой; часто больные могут полностью отказаться от лекарственных средств.

Эффективность лечения оценивают с помощью УЗИ, данных КТГ, анализов крови на гормоны фетоплацентарного комплекса, спирометрии (функция внешнего дыхания — ФВД).

В родах показано обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности осуществляют общепринятыми методами. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить сокращающие матку препараты, провести профилактическую антибиотикотерапию.

Эффективность лечения оценивают с помощью УЗИ, данных КТГ, анализов крови на гормоны фетоплацентарного комплекса, спирометрии (ФВД).

Течение беременности и роды у больных бронхитом обычно проходят без осложнений. При ХНЗЛ, особенно при длительном хроническом бронхите, отмечается высокий процент рождения детей с низкими массо — ростовыми показателями. Длительная персистенция патогенных микроорганизмов в крови беременных с ХНЗЛ обусловливает увеличение частоты внутриутробного инфицирования, а также рост гнойноептических осложнений в послеродовом периоде у родильниц и их новорожденных.

Роды в острый период сопряжены с высоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойносептических осложнений. В связи с этим родоразрешение лучше проводить после стихания острого инфекционного процесса. При отсутствии такой возможности и развитии родовой деятельности в период обострения бронхита показано проведение в родах антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. При доношенной беременности предпочтительным является ведение родов через естественные родовые пути. Показанием к кесаревому сечению у больных с ХОБ и ХОБЛ является наличие сердечно-лёгочной недостаточности, снижение объёма форсированного выдоха <60 % нормы, наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе, наличие несостоятельного рубца на матке, узкий таз и другая акушерская патология

Грудное вскармливание при заболеваниях легких не противопоказано, если больная не принимает антибиотики, влияющие на развитие ребенка (аминогликозиды, фторхинолоны, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).

Часть 2

Беременность и пневмония.

Пневмония острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12 – 0,13 %. Это одна из причин материнской и перинатальной смертности, а также преждевременных родов. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ—инфекцией.

Выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная (негоспитальная, амбулаторная) пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения), нозокомиальная (госпитальная) пневмония (приобретённая в лечебном учреждении спустя 48 ч после госпитализации), аспирационная пневмония, пневмония, осложняющая иммунные забо левания (врождённый иммунодефицит, ВИЧ— инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Типичные возбудители пневмонии: Streptococcus pneumoniae (30 – 50 %), Haemofilus influenzae (10 – 20 %), Staphylococcus aureus и Кlebsiella pneumoniae (3 – 5 %). Определённое значение имеют атипичные микроорганизмы (10 – 20%), такие, как Chlamуdia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. У больных муковисцидозом часто выявляется Pseudomonas aeruginosa.

Патогенез осложнений гестации при пневмонии аналогичен таковому при ОРЗ и остром бронхите: микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию ЗРП или внутриутробной инфекции плода.

Типичные клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одышка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость.

По мнению Медведя В. И. (2010), пневмонии у беременных не имеют специфических отличий по клиническим проявлениям, наблюдаются в любом сроке, труднее диагностируются. Факторами риска являются анемия, бронхиальная астма, применение глюкокортикостероидов (например, при проведении профилактики РДС –синдрома), при менение токолитической терапии.

К осложнениям гестации относят: антенатальную гибель плода или формирование пороков развития (при заболевании в первом триместре беременности); угрозу прерывания беременности; внутриутробное инфицирование; плацентарную недостаточность с формированием ЗРП и хронической гипоксии плода.

При осуществлении диагностики следует обратить внимание на наличие в анамнезеихрон — ческих заболеваний лёгких, хронического очага инфекции в носоглотке, частых простудных заболеваний. При физикальном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, при аускультации выслушивают бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторную крепитацию на стороне поражения. Анализ крови (лейкоцитоз >10–12´109/л, с палочкоядерным сдвигом >10% и повышением СОЭ), определение С — реактивного белка. Проводится микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании.

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, β— ХГЧ в крови при сроке 15–20 нед. беременности, а также гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол) на 24 — й нед. и 32 — й нед. беременности.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию лёгочной ткани. Фибробронхоскопию выполняют при обоснованном подозрении на туберкулёз или при отсутствии продуктивного кашля и др.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом лёгких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом лёгкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергилёз и др.).

Терапевт непременно участвует в ведении больной во всех случаях подозреваемой и подтвержденной пневмонии. Консультация фтизиатра требуется при подозрении на туберкулёз, онколога — при обнаружении новообразования, консультация кардиолога позволяет исключить сердечно — сосу— дистую патологию.

Лечение пневмонии: назначение антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначение препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса (фосфолипиды, антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия, при необходимости — с последующим прерыванием беременности (в 1-м триместре).

Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмонии во время беременности (Медведь В. И., 2010)

1. Антибиотик назначается эмпириче ски до идентификации возбудителя.

2. Характер и объём терапии определяется: условиями инфицирования, наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии, тяжестью клинической картины.

3. Антибиотики выбирают с учётом их возможного влияния на эмбрион, плод и новорожденного.

4. Стартовую терапию проводят наиболее активными препаратами с высокой биодоступностью.

5. Применяют высокие дозы антибиотиков.

6. При тяжёлом течении – с самого начала назначают комбинацию антибиотиков.

7. Через 48 часов от начала лечения оценивают его эффективность: в случае эффективности продолжительность лечения без смены антибиотика 10 – 14 дней, при лёгких формах – 3 дня после нормализации температуры; при отсутствии эффекта или ухудшении состояния – антибиотик меняют или назначают комбинацию антибиотиков.

Антибиотиками выбора при негоспитальной пневмонии у беременных являются: спирамицин, амоксициллин/клавуланат; альтернативные антибиотики резерва: мидекамицино, мриоцкиснитр , эритромицин, амоксициллин, цефуроксим, цефтриаксон.

При госпитальной пневмонии у беременных антибактериальные препараты выбора: цефалоспорины Ш—го и IV-го поколения, амоксициллин/клавуланат; антибиотики резерва: клиндамицин, ванкомицин, азтреонам, карбапенемы, спирамицин. При аспирационной пневмонии дополнительно применяются аминогликозиды и метронидазол (внутривенно).

Ошибки при лечении негоспитальной пневмонии: назначение гентамицина, назначение цефазолина (не действует на H. Influenzae, менее активен, чем цефотаксим и цефтриаксон), позднее начало терапии, использование низких доз, парентеральное введение.

При использовании антибиотиков не следует назначать нистатин, т.к. риск развития кандидоза у больных без иммунодефицита невелик, эффективность профилактики не доказана, а также антигистаминные препараты, которые не предотвращают сенсибилизацию (17).

При необходимости лечения угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности применяют общепринятые схемы. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенное введение человеческого иммуноглобулина по 50 мл через день трёхкратно с последующим назначением интерферонов (интерфе— рон—α2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день два раза в неделю.

В родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят по общепринятым методам. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты (окситоцин по 5 ед. внутримышечно 3 раза в день в течение 2– 3 дней) иопдролжать антибактериальную терапию, назначенную до родов.

Оценку эффективности лечения проводят на основании результатов клинического анализа крови, рентгенологического исследования, определения в крови уровня гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ и данных КТГ.

Пневмония у беременной является противопоказанием к прерыванию беременности, досрочному родоразрешению и к кесаревому сечению. Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития дыхательной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также послеродовых гнойносептических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного выздоровления беременной.

При отсутствии такой возможности ( неотложные акушерские показания) роды следует вести через естественные родовые пути. В этот период наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией следует проводить лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. При необходимости быстрого окончания родов возможно применение вакуум — экстракции или наложение акушерских щипцов.

Мерами предупреждения последствий пневмонии для матери и ребёнка является своевременная диагностика, рациональное применение антибиотиков и правильный выбор тактики ведения беременности и родов.

Беременность и бронхиальная астма. Этой важной проблеме будет посвящена отдельная статья.

Целесообразным является рассмотрение более редкой патологии органов дыхания при беременности.

Внезапный пневмоторакс и пневмомедиастинум  может появиться в любом сроке беременности, но существует большая вероятность, что это возникнет во втором периоде родов. Повторяющиеся пробы Вальсальвы (длительные задержки дыхания) – самая распространенная причина этой патологии. Пневмомедиастинум – редкое осложнение при беременности и его симптомы обычно не проявляются до родов.

Отек легких. Акушерские причины включают в себя: аспирационную пневмонию, сепсис, трансфузионные реакции, аллергические реакции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС—синдром), амниотическую эмболию, токсемию беременности, токолитическую терапию и эклампсию. Последняя является наиболее распространенной причиной отека легких при беременности. Морфологические изменения легких включают внутрисосудистою коагуляцию, осаждение фибрина и внутриальвеолярное кровоизлияние, могут также образовываться фокальные участки бронхопневмонии. Гемодинамические исследования показали уменьшение коллоидно – осмотического давления, легочную капиллярную утечку и сердечную недостаточность, нарушение функции левого желудочка. Это достаточно распространенное явление и должно быть оценено у всех женщин, у которых развивается отек легких.

Уменьшение венозного кровотока и венозного сопротивления могут быть причинами ятрогенного отека легких. Хирургические процедуры, пиелонефриты и другие инфекции во время беременности вызывают повышенный риск развития отека легких и острого респираторногорсоимнад . Токолитическая терапия также может привести к отеку легких, который может проявиться в течение 12 часов после родов, т.к. повышается объем крови, понижается онкотическое давление и повышается гидростатическое давление. При многоплодной беременности женщины чаще страдают от этой патологии.

Плевральные выпоты происходят при токсемии беременности, преэклампсии, отеке легкого, хориокарциноме, легочной и амниотической эмболиях. Небольшие плевральные выпоты возможны в послеродовом периоде при нормальной беременности. В ретроспективном обследовании 112 беременных женщин, у которых роды прошли нормально, плевральный выпот наблюдался в 46 % случаев, в другом исследовании 30 женщин с нормальной беременностью выпот был в 67%. Выпоты были обнаружены в течениес2о4в ча после родов и были незначительными. Факторы плеврального выпота включали повышенный объем крови и пониженное осмотическое давление (нормальные значения при беременности), а также ухудшение лимфатического дренажа и повышенное венозное давление при проведении «вальсальвовых проб» во втором периоде родов. Плевральный выпот был описан как необычное осложнение мочеточниковой обструкции. Несколько случаев транссудатного плеврального выпота были связаны с тяжелой преэклампсией.

Легочная эмболия – редкое осложнение при беременности, возникает во время раннего послеродового периода, особенно, после тяжелых родов и послеродовом кровотечении. Венозный тромбоз наблюдается в 0,29 случаях из 100. При обследовании большого числа беременных женщин был обнаружен поверхностный флебит у 12 из 1000 и глубокий флебит у 2 из 1000.

Во время пред- и послеродового периодов случаи тромбофлебита выявлялись у 1 из 1902 пациенток и 1 из 622 соответственно. Более, чем 75% случаев флебита были обнаружены в первый месяц после родов, особенно, в первые 3 дня. Вены икроножной области были поражены в 50 % случаев. Легочная эмболия была выявлена у 0.4 из 1000 пациенток (13 из 32337 беременных) и 10 из этих случаев имели место в первый месяц послеродового периода. Рост случаев легочной эмболии также возрастал в первом триместре. 

Изменение V фактора Лейдена, которая ведет к активации устойчивости белка С, вызывает тромбофлебит и легочную эмболию во время беременности или во время использования оральных контрацептивов.

У 10 из 50 исследуемых женщин с глубоким венозным тромбозом и/или с легочной эмболией была обнаружена активация устойчивости белка С из-за V фактора. В первом триместре случаи глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии выявлялись у 6 из 10 женщин с изменением и у 3 из 40 без него. Антифосфолипидный синдром является еще одной причиной возникновения коагулопатии, из-за которой возникает тромбофлебит и легочная эмболия во время беременности. Известный как волчаночный антикоагулянтный синдром или антикардиолипинный синдром, антифосфолипидный синдром характеризуется присутствием антифосфолипидных антител в сыворотке крови.

Акушерские осложнения, вызванные этим синдромом, включают самопроизвольные аборты, внутриутробную гибель плода, внутриутробную задержку развития плода, преждевременные роды, эклампсию, отслойку плаценты.

Производные кумарина, в отличии от гепарина, проникают в плаценту и могут вызвать кровоизлияния у плода, врожденные пороки развития, а также увеличить перинатальную смертность до 18%. Лечение тромбофлебита или легочной эмболии должно начинаться с введения гепарина внутривенно и кумарина после первого триместра. Кумарин должен быть заменен на гепарин на 37 неделе беременности. Все антикоагулянты отменяются с началом родов и до 6 часов после них. Введение гепарина и кумарина должно быть продолжено с согласия пациентов.

Введение гепарина с целью профилактики развития тромбофлебита оказалось очень эффективным: у женщин, которым вводился гепарин, не было обнаружено клинических симптомов тромбофлебита во время беременности и в течение 6 недель в послеродовом периоде. Все дети рождались здоровыми и ни у одной женщины не было побочных симптомов во время лечения.

Случаи первичной легочной гипертензии во время беременности выше, чем у нерожавших женщин. Обзор 602 случаев первичной легочной гипертензии показал, что 4.5% заболеваний имели место во время беременности. Другое исследование 73 женщин с легочной гипертензией выявили 8 % случаев относящихся к беременности. Для выяснения сущности тромболитических заболеваний и основной этиологии легочной гипертензии проводился скрининг, оказавшийся неудачным. Отек легких был описан у пациенток с гипертензией при беременности, но остается неясной причина увеличивающихся случаев возникновения легочной гипертензии.

Амниотическая эмболия является редким осложнением при родах: на 20000 — 30000 родов приходится 1 случай амниотической эмболии, которая приводит к высокой смертности ( в 86 %). Около 10 % материнской смертности в 60-х было связано с этой патологией. По мере того, как число причин смерти матери во время родов уменьшалось, количество летальных исходов из-за амниотической эмболии повысилось.

 Уровень смертности от амниотической эмболии является вторым после легочной эмболии. 32 года – средний возраст появления амниотической эмболии. Факторы риска включают многоплодную беременность, очень сильные сокращения матки во время родов, крупный плод, внутриутробную гибель плода и большое количество специфических факторов, например, меконий. При изучении 40 случаев амниотической эмболии в 45 % из них была обнаружена отслойка и предлежание плаценты. Разрыв шейки матки, амниоцентез и легальные аборты также могут вызвать эмболию.

Изначально, патогенез был отнесен к анафилактоидным реакциям, но доказательств тому не получено. Патогенез, вероятно, включает комбинацию трёх факторов: легочную микроваскулярную обструкцию с последующей системной гипотензией, легочную гипотензию с острым легочным сердцем, вентиляционно-перфузионное нарушение. Детальное изучение показало, что желудочковая недостаточность является единственной патологией.

Клинически, во время родов или сразу после них, у пациентки наблюдаются озноб, кашель, цианоз, конвульсии. У выживших обычно развивается интраваскулярная коагулопатия, которая приводит к маточному кровотечению. Эту патологию можно диагностировать после смерти или путем идентификации муцина или сквамозных клеток в крови из центральной вены.

Патологические исследования легких показали подавляющую обструкцию легочных артерий амниотическими компонентами, а именно, муцином, сквамозными клетками, меконием и лануго. Наиболее часто встречается муцин и различные клеточные элементы (до 80%) со специфическим окрашиванием и иммунопероксидазой. Поддерживающая терапия, использование кортикостероидов и антикоагулянтов не влияет на течение заболевания.

Туберкулез. Количество ежегодных случаев туберкулеза среди беременных женщин зависит от периода, во время которого собирается данная информация.

Беременность не предрасполагает к возникновению туберкулеза, не ухудшает и не улучшает его течение. Изучение 1565 беременных с туберкулезом доказало отсутствие негативного влияния беременности на данное заболевание, хотя большинство рецидивов развивались во время послеродового периода.

Туберкулез не улучшает, не осложняет беременность и роды. Однако передача туберкулеза по системе мать-плод или мать-новорожденный является важным клиническим фактором в лечении беременной больной туберкулезом женщины. Виды распространения туберкулезной палочки включают в себя гематогенное и лимфогенное распространение, передача через плаценту и туберкулезный эндометрит во время беременности. Детальное изучение данной темы показало, что, несмотря на возможность передачи туберкулеза внутриутробно, новорожденный больше подвержен к болезни во время послеродового периода, нежели врожденно, особенно, если в мокроте у матери содержатся палочки Коха, диагноз своевременно не поставлен и лечение не назначено.

Лучевая опасность от рентгенографии грудной клетки у беременной женщины должна быть сведена к минимуму. При подозрении на туберкулез рентгенограмма должна быть сделана после 12-й недели беременности. Рентгеновское исследование должно проводиться, если имеется положительный результат кожного теста, и, если надо исключить активный туберкулез легких. Однако это может потребоваться раньше, если у пациентки имеются ярко выраженные симптомы туберкулеза легких. Проведение кожного теста не является противопоказанием во время беременности, ибо он не влияет на плод. Туберкулиновый ответ во время беременности не отличается от такового при отсутствии беременности.

Активный туберкулез легких, диагностированный во время беременности, должен лечиться комбинацией препаратов: изониазид (300 мг/день) и рифампин (600 мг/день) в течение 9 месяцев. Этамбутол также может использоваться в некоторых клинических ситуациях, если необходимо использование его как третьего или альтернативного препарата.

Пиразинамид, стрептомицин и другие аминогликозиды из-за их токсического воздействия должны быть исключены во время беременности. Туберкулез, обнаруженный во время родов, должен подвергаться лечению. Во время послеродового периода противотуберкулезные препараты принимаются до окончания курса лечения.  Противотуберкулезная терапия не является противопоказанием для грудного кормления. Другие меры предосторожности, а именно: изоляция, изучение контактов, профилактика тесных (бытовых) контактов, совпадают с таковыми подходами при лечении небеременных женщин. Туберкулез не является показанием для прерывания беременности.

 Распространенность сонного апноэ во время беременности неизвестна, хотя оно встречалось в нескольких случаях. Также не известно влияние беременности на эту патологию. Важен эффект гипоксемии, вызванный апноэ, на эмбриональное развитие. Хроническая гипоксемия вызывает эмбриональную полицитемию, но сердечная и дыхательная системы не повреждаются. Сообщалось о встречающейся задержке внутриутробного развития плода при апноэ. Ранняя диагностика и лечение сонного апноэ во время беременности может предотвратить проблемы развития плода. Лечение постоянным продолжительным давлением в дыхательных путях (ППДП) и другие негормональные методы лечения не угрожают плоду, но важен мониторинг за развитием эмбриона и материнским кардиопульмональным состоянием.

Пузырный занос. Торакальные осложнения могут появиться при удалении доброкачественного пузырного заноса. Случаи трофобластической легочной эмболии встречаются в 2 — 11%. Клинически возникает широкий спектр патологий, например, развитие легочной гипертензии и отека легких. У 9,4% из 128 женщин после удаления пузырного заноса развился острый респираторный дистресс синдром, а у 7 пациенток была обнаружена трофобластическая эмболия. Возможная этиология респираторных проявлений включает трофобластическую эмболию, гиперволемию и ДВС— синдром. Хориокарцинома чаще всего возникает после пузырного заноса. Эмбриональная неоплазия поражает материнские ткани, и эта патология встречается в 1-м случае из 20000. Метастазы в легкие часто возникают у пациентов с гестационной хориокарциномой. Интервал между беременностью и легочными метастазами колеблется от 1 до 60 месяцев. Метастазы наблюдались у 68 % пациенток с хориокарциномой.

Легочные повреждения могут быть многочисленными, одиночными, кальцинированными и ассоциированные с плевральным выпотом.

У многих больных улучшение наступало только после химиотерапии. Основной аспект лечения пациентов повышенного риска с трофобластическими опухолями состоял в использовании полихимиотерапии. Лечение включает в себя: высокие дозы метотрексата, актиномицин D, циклофосфамиды и винкристин. Положительный ответ на проводимую терапию составлял 80 – 94 %, уровень выживаемости 82 – 100 %.

Факторы, которые отрицательно влияют на курс лечения: наличие метастазов в легких и влагалище, количество метастазов более 8, неудачная химиотерапия. Хирургическое лечение метастазов в легких ограничено, но у некоторых пациенток, устойчивых к химиотерапии, резекция может быть эффективной.

Литература

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода, Санкт- Петербург, СОТИС, 2003, 384 с.

2. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство., Москва, МЕДпресс, 1998, 448 с.

3. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременно- сти и родов при экстрагенитальных заболеваниях, Харьков, 1992, 191 с.

4. Заболотнов Вбл.Аю.дНенаие женщин с патологией бронхолегочной системы в гестационный период // Укр. Мед. Журн., 2000; 3: 34 –7.

5. Діагностика, лікування та профілактика пневмонії у вагітних. Методичні рекомендації, МОЗ України, Київ, 2005, 41 с.

6. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ – Санкт-Петербург, 1998, 352 с.

7. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ, 2007, 456 с.

8. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ., Москва, 1987.

9. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии // Про- визор, 2001, № 11, июнь, с. 19-22.

10. Майоров М. В. Антибактериальная тера- пия при беременности и лактации // Провизор, 2004, № 1, январь, с. 16-18.

11. Майоров М. В. Антибактериальная терапия в гинекологии и акушерстве //Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005, с. 40 – 44.

12. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности, //Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005, с. 45 – 52.

13. Майоров М. В. Негинекологические ле- карства в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации, 2006, № 7(189), апрель, с. 26

14. Майоров М. В. Макролиды в акушерстве и гинекологии //, Провизор, 2007, январь, № 1, с. 22 — 25.
15. Майоров М. В. Макролидные антибиотики в акушерстве и гинекологии // Медицинские аспекты здоровья женщины, 2007, № 2 (5), с. 35 — 38.
16. Майоров М. В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии // Провизор, 2007, № 10, с. 12 — 15.
17. Медведь В. І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних, Київ, 2010, 239 с.
18. Медведь В. І. Особливості антибактеріальної терапії під час вагітності // Мистецтво лікування, 2004, № 8, с. 9 – 13
19. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных, Киев, Авиценна, 2004, 168 с.
20. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, Санкт-Петербург, Фолиант, 2001, 256 с.
21. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды. Тер. арх. 1996; 10: 60–3.
22. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ., Москва, Практика, 1999, 703 с.
23. Новиков Ю.К. Принципы лечения хронического бронхита // Рус. мед. журн. 1998; 6 (4): 208– 12
24. Семенов В.М., Дмитраченко Т.И., Зенькова С. К. и др. Острые инфекционные поражения дыхательной системы., М., 2006, 151 с.
25. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва, Триада-Х, 2003, 816 с.
26. Black S.B., Shinefield H.R., France E.K. et al. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants// Am. J. Perinatol. — 2004. – Vol. 21(6).- P. 333–339.
27. Getahun D., Ananth C.V., Peltier M.R. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with placental abruption // Am. J. Obstet. Ginecol. — 2006, Oct. – Vol. 195(4). — P. 1180– 1184.
28. Longman R.E., Johnson T.R. Viral respiratory disease in pregnancy // Curr. Obstet. Gynecol. — 2007, Apr. – Vol. 19(2). — P. 120–125.
29. Ranucci-Weiss D, Uerpairojkit B., Bowles
30. et al. Intrauterine adenoviral infection associated with fetal non-immune hydrops //Prenat. Diagn. — 1998, Feb. — Vol. 18(2). – P. 182–185.
31. Textbook of Pulmonary Disease, 6th ed.Edited by G.L. Baum, J.D. Crapo, B R Celli and J.B. Karlinsky.Lippincott-Raven Publisher,         Philadelphia, 1998, pp.1237-1254.