Беременность и роды при антифосфолипидном синдроме: течение, перинатальные исходы

Для оценки специфического клеточного звена иммунной системы использовали гепаринизированную кровь. Использовались коммерческие моноклональные антитела, меченные ФИТС фирмы «Ortho Diagnostic system», выявляющие все зрелые (CD3+) Т—лимфоциты, хелперные (CD4+), супрессорные Т—лимфоциты (цитотоксические (CD8+), естественные киллеры (CD16+), количество В—клеток (CD19+). Кроме того, оценивали содержание DR+клеток в субпопуляциях Т— лимфоцитов (CD3+DR+).

Плазмаферез (ПА) и ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) проводили в кабинете эфферентной терапии родильного дома № 1 г. Баку с применениемаппаратуры российского производства. Методика проведения плазмафереза включала эксфузию за один сеанс 30% объема циркулирующей плазмы при помощи мембранного плазмофильтра ПФМ-01-ТТ («Роса») и аппарата для плазмафереза АМПлд—ТТ («Гемофеникс»). Плазмозамещение проводилось коллоидными и кристаллоидными растворами. Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) проводилось через аппарат лазерной терапии «Матрикс – БЛОК». Осложнений при проведении УФОК и ПА не было.

Количественные данные, полученные в ходе работы, статистически обрабатывали с помощью определения средних величин (М) и стандартных ошибок средних величин (m). Для выявления достоверности различий между средними значениями показателей в сравниваемых группах использовали t-критерий Стьюдента. Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (р<0,05) и выше. Обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel.

 Результаты и обсуждение

Среди беременных с АФС в группе II А большинство женщин было в возрасте от 26 до 35 лет, меньшинство – в возрасте до 25 лет, т.е. беременность наступила в более благоприятном репродуктивном возрасте. В группе II В большинство женщин было старше 30 лет, только одной беременной (4,7%) было менее 25 лет. В контрольной группе (I группа) основная доля беременных приходилась на возраст 26–30 лет, т.е. наблюдалась сопоставимость с I А группой. Средний возраст беременных II Вгруппызначительно превосходит возраст беременных контрольной и II А групп. Антропометрические показатели не имели статистически достоверных различий.

Анализ менструальной функции показал своевременное установление менархе (в 12–14 лет) у 74,2% женщин, раннее (до 12 лет) – у 15%, позднее (после 15 лет) – у 12% пациенток.

У женщин из групп обследования имели место различные нарушения менструальной функции в виде гипоменструального синдрома (5% против 7%), полименорея (13% против 11%); альгодисменорея встречалась в обеих группах в 22% случаев.

В структуре экстрагенитальных заболеваний, диагностированных у беременных обеих групп, нами установлено повышение частоты встречаемости экстрагенитальных заболеваний у беременных обеих групп по сравнению с женщинами контрольной группы. Так, у беременных с АФС по сравнению с контрольной группой чаще наблюдаются болезни сердечно-сосудистой системы (ССС): 31,4% при АФС и 7,1% – в контрольной группе. Наиболее выраженные различия между беременными с АФС и контрольной группой были отмечены в частоте инфекционных заболеваний, варикозной болезни нижних конечностей и нарушений жирового обмена. При обследовании в основной группе у 32 (45,7%) обследованных женщин диагностированы инфекционные болезни, у 31 (44,3%) – варикозная болезнь нижних конечностей и в 28 (40%) случаях – нарушение жирового обмена. Значительно реже определялись перечисленные заболевания в контрольной группе: инфекционные болезни – в 20 (28,6%) случаях, варикозная болезнь нижних конечностей – в 2 (2,8%), нарушения жирового обмена – в 11 (15,7%) случаях (р<0,05).

При сравнительном анализе среди беременных с АФС установлено значительное преобладание всех вышеуказанных заболеваний в II В группе (р₁<0,05).

Как в основной, так и в контрольной группе значительная доля выявленных заболеваний диагностировалась вне беременности. Наиболее часто в обеих группах встречалось хроническое воспаление придатков матки, однако среди беременных II А основной группы заболеваемость была несколько выше, чем среди беременных группы II В, и существенно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Кольпит диагностировался в группе I в 20% случаев, в группе II – в 24%, эктопия шейки матки – 4,3 и 2,9%, дисфункция яичников – 24,3 и 30% случаев соответственно.

Из вирусных заболеваний, перенесенных в репродуктивном возрасте, выявлены следующие: хламидиоз (8 и 10%), цитомегаловирус (12 и 20%), вирус простого герпеса (4 и 10% соответственно).

При изучении репродуктивного анамнеза было установлено, что большинство женщин в обеих группах были повторнородящими.

Ретроспективный анализ детородной функции показал, что пациентки группы II имели в анамнезе 42 (56,7%) самопроизвольных выкидыша в первом триместре.

Внутри группы антенатальной гибели плода достоверно преобладали плоды мужского пола, с паритетом 3 и более родов и с межродовым интервалом менее 12 месяцев по сравнению с другими группами обследованных женщин.

В процессе исследования течения настоящей беременности и родов выявлено большое количество осложнений. Это объясняется повышенными требованиями к материнскому организму и более ранними и частыми срывами компенсаторно-приспособительных реакций. Одно из ведущих мест среди осложнений беременностей занимает фетоплацентарная недостаточность, которая в основной группе наблюдалась в 100% случаев, в контрольной группе данная патология выявлена лишь в 17% случаев. Угроза прерывания беременности в первом триместре определялась у 32,6% женщин в II А группе и у 57,1% – в группе II В, во втором триместре беременности – у 30,6% и 42,8% пациенток соответственно.

 Влияние комбинированных методов терапии на показатели иммунитета у беременных с АФС

Иммунологические показатели	CD3+, %	CD4+, %	CD8+, %	CD4/ CD8	CD3+ DR+, %	CD16+, %	CDl, %	IgG, г/л	IgM, г/л	IgA, г/л
Здоровые бере	62,3	39,2	22,8	1,86	5,8	5,3	10,2	8,98	1,04	3,6
менные, кон	(60,7–	(36,6–	(20,4–		(5,3–	(3,9–	(7,0–	(6,7–	(1,01–	(2,9–3,8)
трольная группа I	65,9)	41,2)	26,8)		6,2)	6,7)	12,2)	12,1)	1,05)
(n =50)
Традиционные	69,2 #	38,2	28,6	1,33#	13,8 #	5,4	8,8	13,6#	1,02	1,6 #
методы, основная	(66,1–	(36,4–	(26,4–		(11–	(4,8–	(8,1–	(12,4–	(1,0–1,03)	(1,57–
группа II A (n =35)	71,2)	39,5)	29,8)		14,2)	7,8)	10,0)	14,8)		1,63)
КМТ основная	60,4*	36,2	27,4	1,37#	7,3 *#	4,1	9,4	9,8*	0,87*#	1,35 # *
группа II В (n =35)	(62,8–	(35,6–	(25,9–		(6,8–	(3,7–	(7,3–	(7,5–	(0,85–	(1,32–
	59,1)	38,2)	28,1)		8,2)	5,3)	10,9)	11,4)	0,91)	1,38)

П р и м е ч а н и е: # p< 0,05–0,01 по отношению к контрольной группе; * p< 0,05–0,01 по отношению к беременным, леченным традиционными методами

Существенные различия среди беременных с АФС отмечены и для гестоза беременности (р<0,05). Так, в группе II В гестоз выявлен в 28,6% случаев, в группе II А – только в 6,1%, несколько ниже данный показатель был во втором триместре (14,3% и 8,2% случаев).

Итак, при анализе осложнений беременностей в обеих группах беременных выявлены значительно худшие показатели у женщин, у которых беременность прервалась самопроизвольным выкидышем или антенатальной гибелью плода. Обследование женщин с АФС, беременность которых завершилась рождением живого ребенка, и пациенток, беременность которых завершилась самопроизвольным выкидышем или антенатальной гибелью плода, выявило ряд характерных признаков, сопровождавших женщин II В группы: это старший возраст (36–43 года), экстрагенитальные заболевания, такие как инфекционные заболевания, варикозная болезнь нижних конечностей, нарушение жирового обмена, заболевания сердечно-сосудистой системы. Из акушерско-гинекологических заболеваний для беременных второй группы характерны хроническое воспаление придатков матки, гипофункция яичников. Из осложнений беременности наиболее характерны плацентарная недостаточность, а также гестоз. При анализе исходов предыдущих беременностей выявлено, что в этой группе наиболее частыми осложнениями были самопроизвольные выкидыши по типу неразвивающейся беременности.

Для женщин, у которых роды завершились рождением живого ребенка, были характерны следующие признаки: возраст в пределах 30–36 лет, относительно высокая частота хронического воспаления придатков матки и дисфункции яичников. В списке осложнений беременности чаще других наблюдалась плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности.

Нами проведен анализ течения, продолжительности родоразрешения в обеих группах. Как следует из изложенного выше, данные группы были репрезентативны по основным клиническим параметрам, что позволило провести сравнительный анализ. Роды среди беременных контрольной и основной II В групп произошли самостоятельно. Быстрые роды и первый период менее 10 часов были достоверно чаще в подгруппе II В(р<0,05). Второй период родов длительностью до 30 минут также чаще встречался в данной подгруппе, а в подгруппе I А лишь в 32,6% (р<0,01) случаев. Целый плодный пузырь при полном открытии маточного зева отмечался лишь в 4 случаях (19%) в II Вподгруппе. В основной группе II А в 69,3% случаев выполнялись амниотомия, эпизиотомия. Показанием для амниотомии была слабость родовой деятельности. Дородовое излитие околоплодных вод достоверно чаще наблюдалось в подгруппе II А (16/32,7%).

У 21 беременной основной II В группы наблюдались самопроизвольные выкидыши в сроке 16–18 недель (9/42,8%), 19–21 недель (4/19%), преждевременные роды или поздний выкидыш в сроке 21 неделя и более (до 28 недель) – 6/28,5%, в 2 случаях (9,5%) ранняя неонатальная смертность (р<0,05).

С признаками гипотрофии родились 15/30,6% новорожденных в основной II А группе, что в 3 раза выше, чем в контрольной группе. С признаками хронической внитриутробной гипоксии родились 4/8,1% новорожденных. Так, в основной II А группе средняя оценка по шкале Апгар составила 6,1+1,4 (р<0,05). Средние показатели массы тела новорожденного в данной подгруппе составили 2200+110 г; 3100+250 г – в контрольной группе.

Структуре перинатальной патологии соответствовал и исход раннего неоатального периода. Новорожденные основной группы были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения ранней реабилитации (р<0,05).

Анализ структуры перинатальной патологии у новорожденных от матерей II А основной группы, показал, что здесь преобладают гипоксические поражения центральной нервной системы средней степени тяжести.

С целью изучения влияния разных методов терапии (комбинированных и традиционных методов) на исход беременности было проанализировано количество женщин основной группы, в терапии которых применялись различные методы лечения.

Коррекцию гемостазиологических нарушений проводили в одном случае традиционными методами, которые включали раннее назначение гепарина (по 5000 ЕД 3 раза в сутки, подкожно), трентала (300–600 мг 3 раза в сутки), курантила (75–150 мг 3 раза в сутки), аспирина (100 мг/сут) или теоникола (0,015 мг 3 раза в сутки), реополиглюкина (400 мл внутривенно); в другом – комбинированными, которые включали ПФ с ультрафиолетовым облучением крови совместно с малыми дозами медикаментов.

Преимущества комбинированных методов терапии (КМТ) для коррекции системы гемостаза были замечены уже в первом триместре беременности, что проявилось снижением уровня фибриногена и концентрации АТ-III, по сравнению с традиционными методами лечения и контрольной группой. Более существенные изменения выявлены для показателей тромбоэластограммы, свидетельствующие о понижении скорости свертывания крови по увеличению показателя хронометрической коагуляции, увеличению максимальной амплитуды и понижению среднего показателя ИТП.

При сравнении результатов исследования КМТ с традиционными методами выявлена гипокоагуляционная направленность изменений при КМТ, выражающаяся достоверным понижением концентрации фибриногена (2,2; р<0,05), повышением показателей АЧТВ (30,8; р<0,05) и АВР (59,9; р<0,05), повышением максимальной амплитуды тромбоэластограммы Ма (50,4; р<0,5) по сравнению с показателями при традиционном лечении. Повышение активности АТ-III (65,4; р<0,05), а также понижение уровня ПДФ и ТАТ (до 2 и 14,2; р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями при традиционном лечении свидетельствует о значительных отличиях в антикоагулянтном и фибринолитическом звене коагуляции.

Совокупность описанных изменений, играющих важную роль в прогрессировании клинических проявлений АФС, инициируется значительными расстройствами также со стороны иммунной системы. Исследование иммунной системы при АФС у беременных выявило некоторые различия, зависящие от вида коррекции иммунной системы: с использованием КМТ и без них, только медикаментами.

Различия в параметрах иммунитета при коррекции различными методами были отмечены уже со второго триместра. Была повышена доля активированных Т—лимфоцитов и уровня IgG при традиционных методах терапии по сравнению с контрольной группой и с беременными, у которых коррекцию проводили с помощью КМТ.

Во 2-м и 3-м триместрах беременности различия во влиянии исследуемых методов на иммунный статус беременных сохраняются. Установлено достоверное повышение процентного содержания доли активированных Т—лимфоцитов CD3+DR+ (7,3; р<0,05) и понижение уровня иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (1,37; р<0,05) при терапии КМТ, по сравнению со здоровыми беременными данного триместра, соответственно. Изменения выявлены также и для показателей гуморального иммунитета: статистически достоверно понизилась концентрация IgM и IgA по сравнению с концентрацией у здоровых беременных соответствующего триместра (0,87 и 1,35; р<0,05 соответственно). Не выявлено различий в процентном содержании В—клеток (CD 19+).

При проведении динамического наблюдения лабораторные данные оставались стабильными: понижение содержания общих Т—клеток (CD3+) (69,2; р<0,05) и активированных Т—клеток, (CD3+DR+) (13,8; р<0,01), ИРИ (1,33; р< 0,05), повышение уровня CD16+. Для гуморального звена иммунитета было выявлено повышение концентрации IgG (13,6; р<0,05) и понижение концентрации IgA (1,6; р<0,01), по сравнению с контрольной группой.