Акушерство и гинекология

Бактериальный вагиноз

Вагинальная экосистема. История микроэкологии влагалища. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Вагинальная микро­флора. Результаты проведенных исследований.

Лахно Игорь Викторович,
к.м.н., доцент факультета фундаментальной медицины Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Вагинальная экосистема представлена различными симбионтами, жизнедеятельность которых зависит от функционального состояния слизистой оболочки. Кольпотрофические процессы обеспечиваются си­нергичным взаимодействием эстрогенов и их ре­цепторов в эпителии влагалища. При этом поддер­жание достаточного уровня заселенности лактоба­циллами зависит не только от метаболических условий среды обитания, связанных с продукцией гликогена в эпителиоцитах, но и локального уровня катионных белковых факторов защиты. Последние обладают одинаковым с лактобациллами электро­статическим зарядом, способны активировать за­щитные нейтрофильные реакции в ответ на инва­зию патогенов и играют значительную роль в фор­мировании вагинального биослоя. Нарушение эн­докринной регуляции, иммунной защиты, а также анатомические особенности в виде послеродовых деформаций вульвы и широкого зияния половой щели, наличие экстрагенитальных очагов дисбиоза приводят к гибели лактобациллярного биотопа. Бактериальный вагиноз (БВ) локальная экологи­ческая катастрофа во влагалище, проявляющаяся исчезновением палочковой флоры и интенсивным размножением анаэробных микроорганизмов.

История микроэкологии влагалища насчитывает более 125 лет. Впервые исследование вагинальной микрофлоры было проведено проф. Оттом Д. А. в 1886 году. DoderleinA. в 1887 году была предложе­на теория о самоочищении влагалища. Согласно этой теории вагинальные палочки в процессе жиз­недеятельности продуцируют молочную кислоту, которая препятствует росту кокковой флоры. В 1913 году были впервые описаны анаэробные бак­терии Mobiluncus, появление которых в вагиналь­ном секрете взаимосвязано с дисбиозом. В 1955 году была установлена роль Haemophilusvaginalisв развитии неспецифического вагинита. В 1980 году была доказана их принадлежность к новому роду микроорганизмов, названому Gardnerella. В даль­нейшем было обнаружено, что гарднереллы могут быть симбионтами влагалища у здоровых женщин. Стало понятным, что Gardnerellaне является воз­будителем заболевания. В 1984 году на конферен­ции в Стокгольме по предложению научной группы KingHolmesбыло введено понятие о БВ как от­дельной нозологической форме. Тогда же были утверждены предложенные Amsel R. et al. клини­ко-лабораторные критерии БВ: наличие гомогенных серых выделений, равномерно распределенных на стенках влагалища, увеличение влагалищного рН, положительный тест с 10 % КОН (появление запаха «гнилой рыбы» при добавлении щелочи к ваги­нальному секрету) и выявление ключевых клеток во влажных и окрашенных по Грамму мазках. На про­тяжении десятилетия БВ рассматривали как ин­фекцию, передающуюся половым путем, в соответ­ствии с мнением экпертов CDC (1993). В дальней­шем стало известно, что половая активность явля­ется фактором риска БВ, но не представляет собой путем передачи инфекции. Более того, БВ не имеет возбудителя, а появление дисбиотических процес­сов является следствием нарушения экологическо­го баланса во влагалище на фоне гибели лакто­флоры. Известно, что у пациенток с БВ в несколько раз выше риск воспалительных заболеваний мало­го таза, инфекционных послеабортных и постгистерэктомических осложнений. Также установлено, что у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией частота БВ достигает 80,0 %, что мо­жет быть следствием иммунодефицита. По дан­ным Киры Е. Ф. наличие длительных обильных выделений из влагалища на фоне БВ сопровожда­ется выраженными психосоматическими расстрой­ствами, нарушает качество половой жизни и отра­жается на трудоспособности пациенток.

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из наиболее важных проблем современной гинекологии. Длительное течение обусловлено высокой частотой рецидивирования. В основе поражения репродуктивных ор­ганов лежит несогласованность работы прои про­тивовоспалительных механизмов, нерациональная фармакотерапия. Воспалительный ответ является универсальной защитной реакцией с запрограмми­рованными в процессе эволюции механизмами самозавершения. По-видимому, одним из основных звеньев кооперации защитных сил организма в ответ на воспаление и ликвидации его последствий являются иммунные процессы. Факторы местного иммунитета представляют собой первую линию защиты от патогенных агентов, а системные им­мунные реакции обеспечивают сохранность структурно-функциональ-ного единства женских половых органов в реализации репродуктивной функции. При недостаточной активности иммунокомпетентных клеток сохраняется воспалительная реакция тканей. БВ является примером дисрегуляционной патологии, сопровождающейся появлением locusminoriresistentiaв нише внутренних женских гени­талий. Вагинальный дисбиоз можно рассматривать как проявление хронического воспалительного процесса внутренних женских гениталий на фоне незавершенной воспалительной реакции на уровне слизистой влагалища, что определяет наличие га­вани для потенциальных рецидивов. По сути, БВ опровергает классический постулат: «один микро­организм одно заболевание». При этом зачастую протекает в субклинической или латентной форме. БВ экстраполирует свое негативное влияние на ре­продуктивное здоровье женщины и демографиче­скую безопасность, так как ассоциирован с высоким уровнем осложненного течения беременности, не­благоприятными перинатальными исходами. БВ характеризуется избыточным размножением анаэ­робных микроорганизмов: Gardnerellavaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.

У пациенток с БВ отмечаются иммунные наруше­ния в виде незавершенного фагоцитоза и снижения защитных свойств вагинального секрета, расстрой­ства эндокринной регуляции функции слизистой влагалища, что сопровождается появлением адге­зивных свойств и интенсивным размножением па­тогенной и условно-патогенной микрофлоры. Мето­дом электрофореза установлено, что во влагалищ­ном секрете обнаруживаются альбумин, альфа-1антитрипсин, альфа-2-гаптоглобин, альфа-2макроглобулин, бета-липопротеиды, орозомукоид, церулоплазмин, а также иммуноглобулины A, G, M, лактоферрин, трансферрин. При этом известно, что альфа-2-гаптоглобин, альфа-2-макроглобулин, бета-липо-протеиды, орозомукоид и иммуноглобулин М продуцируются железами эндометрия. Лакто­феррин и трансферрин ограничивают доступность железа бактериям, связывая этот микроэлемент. Установлено, что связанное с лактоферрином же­лезо играет роль в генерации активных форм кис­лорода ацидофильной микрофлорой влагалища. По данным Киры Е. Ф., при БВ отмечается 30кратное возрастание уровня трансферрина в со­держимом влагалища. Элиминация перекисьпродуцирующих лактобацилл ухудшает физико­химические свойства вагинальной экосистемы, что делает ее еще более уязвимой для инфекционной инвазии. Нарушение микробного пейзажа влагали­ща с гибелью лактофлоры и преобладанием анаэ­робных микроорганизмов находит свое проявление не только в локальных изменениях защитных свойств эпителиального слоя влагалища и шейки матки, но и в системных изменениях иммунного статуса организма.

БВ эпителиальная инфекция, в патогенезе кото­рой основную роль играет локальный дефицит лей­коцитарной реакции. Это определяет дисбаланс прои противовоспалительных механизмов. В по­явлении метаболических нарушений при БВ играют роль декарбоксилазы анаэробной флоры, что при­водит к образованию из аминокислот биогенных аминов. Слущенные в просвет влагалища клетки эпителия служат субстратом для жизнедеятельно­сти гарднерелл. Истощение эпителиальных запа­сов гликогена исключает возможность существо­вания лактобацилл. На этом фоне снижается коло­низационная резистентность слизистой. Разруше­ние биослоя слизистой сопровождается отсутстви­ем растворимых антимикробных факторов, прежде всего, катионных пептидов вагинального и церви­кального секрета. У пациенток с БВ значительно уменьшено содержание оксида азота, дефенсинов, секреторного ингибитора лейкоцитарных протеаз (secretoryleukocyteproteaseinhibitor, SLPI), лактоферрина, миелоперокидазы и прочих веществ, вы­полняющих защитные функции. Эти вещества вы­свобождаются при дегрануляции нейтрофилов и образуют нейтрофильные внеклеточные ловушки. SLPIможно рассматривать как один из пусковых моментов, приводящих в движение клеточные ме­ханизмы воспалительной реакции. SLPIподавляет действие целого ряда протеаз, включая эластазу, трипсин и катепсин G, то есть осуществляет защиту тканей от повреждающего действия чрезмерного иммунного ответа. Процессы киллинга патогенной флоры также осуществляются путем фагоцитоза нейтрофильными гранулоцитами и модулируются продукцией цитокинов и взаимодействием с цитокиновыми рецепторами. Этот процесс сопровожда­ется секрецией широкого спектра провоспалительных цитокинов. Установлено, что наряду с провоспалительными цитокинами в больших концентра­циях секретируется противовоспалительный цитокин РАИЛ-1. Повышенные концентрации этого медиатора осуществляют блокаду как рецепторов для интерлейкина-1 (IL-1), предотвращая развитие воспалительной реакции, так и Toll-подобных ре­цепторов, имеющих высокую степень гомологии с аналогичными участками рецептора IL-1. Tollподобные рецепторы принимают участие в дегра­нуляции нейтрофилов и высвобождении внекле­точных нейтрофильных ловушек. Таким образом, БВ развивается на фоне местной и системной су­прессии воспалительного ответа организма. Вос­становление нормального уровня нейтрофильных гранулоцитов сопровождается гибелью анаэробов и размножением лактофлоры. В свою очередь, лак­тобациллы не влияют на секрецию провоспалительных цитокинов и стимулируют апоптоз, что мо­жет быть обусловлено подавлением лактобактери­ями активации нуклеарного фактора NF-kB. Этот механизм поддерживает нормоценоз слизистой оболочки влагалища.

В физиологических условиях вагинальная микро­флора определяет колонизационную резистент­ность биотопа. Защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища реализуются за счет сле­дующих механизмов: блокирование рецепторов ад­гезии для нерезидентных штаммов микроорганиз­мов, конкуренция с патогенной флорой за пита­тельные вещества, стимуляция процесса обновле­ния эпителия слизистой оболочки, продукция жир­ных кислот с короткой цепочкой, перекисей, лизоцима и прочих антимикробных субстанций, деток­сикация ксенобиотиков (в том числе микробного происхождения) за счет их адсорбции или био­трансформации, индукция иммунного ответа по от­ношению к патогенам, продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и фер­ментативной активности. У пациенток с БВ эти протективные механизмы нарушаются, что определяет интенсивное размножение анаэробов и микроаэрофилов. Среди обычных комменсалов влага­лища помимо лактобацилл встречаются Bifidobacteriumspecies, Corynebacteriumspecies, Clostridiumspecies, Eubacteriumspecies, Propionibacterium species. Второе место по частоте выявляемости занимают грамположительные кокки. Среди них каталазопозитивные и коагулазонегативные Staphylococcusepidermidis, Staphylococcussaprophyticus, Staphylococcusaureus, StreptococcusgroupD, Streptococcusspecies, Enterococcusspecies, Peptococcusspecies, Peptococcusanaerobius, Peptococcusasaccharolyticus, Peptococcusprevotii, Peptostreptococcusspecies, Peptostreptococcusanaerobius. У клинически здоро­вих женщин обнаруживаются и грамнегативные па­лочкоподобные бактерии: Escherihia coli, Klebsiella species, Citrobacter species, Enterobacter species, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides vulgatus, Bacteroides species, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium species, Leptotrichia species, Campylobacter species. При БВ концентрация Bacteroides species и прочих облигатно-анаэробных бактерий возрастает в 10000 раз и более. В репро­дуктивном возрасте часто обнаруживаются в норме грамнегативные кокки Veilonella species, Acidominococcus fermentas, Neisseria species. Кроме факультативно-анаэробных и облигатно­анаэробных микроорганизмов из влагалища здоро­вих женщин в незначительном количестве выделя­ют микроаэрофильные микроорганизмы Gardnerella vaginalis и Mobiluncus species. Облигатно-анаэроб-ные и микроаэрофильные микроорга­низмы играют основную роль в развитии БВ. При БВ концентрация Gardnerella vaginalis повышается в 1000 и более раз. Установлено, что при БВ су­ществуют симбиотические взаимоотношения между Gardnerella vaginalis и облигатно-анаэробными бак­териями. Некоторые авторы отмечают, что Gardnerella vaginalis выделяется из влагалища 5-60 % здоровых пациенток, а Mobiluncus species у 5% здоровых женщин. A. Hallen выявил Mobiluncus species в ректальных посевах у 53% обследован­ных пациенток с БВ и только у 8 % женщин без этого заболевания. Gardnerella vaginalis и Mobiluncus species никогда не обнаруживаются в посевах из ротоглотки у больных БВ. Gardnerella vaginalis способствует росту облигатно-анаэробных бактерий, которые декарбоксилируют аминокисло­ты, что увеличивает концентрацию аминов в со­держимом влагалища. Также Gardnerella vaginalis продуцирует сукцинат, необходимый для размно­жения облигатно-анаэробных микроорганизмов. Остается дискутабельным вопрос о том, относится ли к нормальной микрофлоре влагалища Ureaplasma, Mycoplasma и Candida. По данным Муравьевой В. В. у женщин с БВ Mycoplasma hominis обнаружена в 20 % случаев, а Ureaplasma urealyticum 28,6% наблюдений. У женщин с нормоценозом влагалища данные микроорганизмы встречались у 20 % и 24,2% обследованных. То есть уровень обсеменонности микои уреаплазмой был примерно одинаковым. В норме влагалищный секрет содержит 105-1010 КОЕ/мл, среди которых факультативно-анаэробные бактерии составляют 105-108 КОЕ/мл и облигатно-анаэробные бактерии 108109 КУО/мл.

В 1999 году VinikerD. A. выдвинул концепцию, что у пациенток с БВ на фоне высокой колонизации микроорганизмов во внутренних гениталиях отме­чается нарушения на уровне эндометрия, которые сопровождаются необъяснимым бесплодием, при­вычным невынашиванием, дисфункциональными маточными кровотечениями, синдромом хрониче­ских тазовых болей, предменструальным синдро­мом, синдромом задержки роста плода и преэклампсией. То есть энигма многих гинекологических заболеваний и осложненного течения беременно­сти связана с БВ. Наличие bacteriaendometrialisнарушает рецептивность слизистой матки, прово­цирует воспалительные и тромбофилические про­цессы. Известно, что у пациенток с БВ повышен уровень провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6 и фактора некроза опухоли-а (TNF-а) как в сыворот­ке крови, так и вагинальном секрете. Повышенная провоспалительная активность становится причиной патологического течения беремен­ности. Доказано, что у данного контингента беременных первично нарушается формиро­вание маточно-плацентарных сосудов. Это связано с ухудшением инвазии вневорсинчатого трофобласта в спиральные сосуды матки. При этом повышенный уровень провоспали­тельных цитокинов обладает блокирующим влиянием в отношении адгезивных молекул, ангиопоэтинов и прочих факторов роста и мо­жет провоцировать гиперергический вариант синдрома системного воспалительного ответа. Это сопровождается развитием «большого акушерского синдрома» в виде невынашива­ния, синдрома задержки роста плода и преэклампсии. Патогенез связан с повышенной продукции плацентой цитокинов и вазоко­нстрикторов, тромбофилией, оксидативным стрессом и эндотелиальной дисфункцией. По­этому локальный вагинальный дисбиоз сопро­вождается активацией функций стрессреализующих систем и служит основой для развития генерализованного сосудистого спазма на фоне гиперсимпатикотонии и шоко­генных реакций у беременных с преэклампсией.

Помимо этого, БВ является причиной прежде­временных родов, что связано с повышенным уровнем простагландинов. БВ как причина преждевременного излития околоплодных вод встречается в 2 раза чаще, чем другие факто­ры. Известно, что облигатные анаэробные бактерии продуцируют протеазы и коллагеназу, которые уменьшают прочность коллагенового матрикса плодных оболочек. Помимо это­го другие ферменты анаэробов разрушают защитные факторы цервикального канала. Среди них муциназа и 1д А-протеаза. Это создает условия для восходящей инфекции. Влияние мик­роорганизмов, их ферментов и цитотоксических веществ приводит к локальной дегенерации или некрозу плодных оболочек. По мнению Minkoff Н. А. повышение pH более 4,5, характерного для БВ, са­мо по себе может привести к преждевременному излитию околоплодных вод.

БВ не имеет выраженной клинической картины. Пациентки с БВ предъявляют жалобы на наличие обильных с неприятным запахом «серых» белей, которые достаточно часто проникают наружу. Зуд и раздражение не характерны для данного контин­гента больных, поскольку БВ не является воспали­тельным заболеванием. Однако, зуд и дизурические явления, по данным отдельных авторов, могут наблюдаться у 15,9-22,9 % у больных БВ. Количе­ство влагалищных выделений возрастает до 10 раз. Иногда пациентки с БВ предъявляют жалобы на появление неприятного запаха после полового акта. Это связано с тем, что под влиянием спермы, имеющей щелочную реакцию, высвобождается ам­миак, которых обусловливает запах выделений. Некоторые женщины жалуются на обильные и длительные ментструации, боли внизу живота. Большинство авторов считают эти явления непатогномоничными. У 24-50 % женщин течение БВ бес­симптомное.

Диагностические характеристики, использующиеся для дифференциальной диагностики БВ и нормоценоза представлены в таблице.

Таблица. Дифференциально-диагностические симптомы БВ

Диагностическая характеристика БВ Нормоценоз вла­галища
Количество влагалищных выделений (за сутки) Обильные, до 20 мл и болем Умеренные, 2-5 мл
Цвет выделений Серые Молочно-белые
Локализация влагалищных выделений Равномерно рас­пределены по стенкам влагалища Неравномерно распределены по стен­кам влагалища
Характер влагалищных выделений Гомогенные Гетерогенные
Наличие адгезии к стенкам влагалища Присутствует Отсутствует
Запах влагалищных выделений «Гнилой рыбы» Молочно-кислый
рН влагалищных выделений Более 4,5 (5,0-6,0) 3,8-4,2
Аминотест Положительный Отрицательный
Наличие «ключевых клеток» Да Нет
Менее 5 в поле зрения лактобацилл Да Нет
Преобладание клеток плоского эпите­лия над лейкоцитами Да Нет
Морфотипы бактерий Различные мор­фотипы Преобладают грампозитивные палочки
Кольпоскопия Гипоили дистофические изменения слизистой влагалища Нормальная сли­зистая оболочка влага­лища
Триметиламин +
Соотношение янтарной и молочной кислот > 0,4 < 0,4
Осмолярность влагалищного секрета Повышена Нормальная
Содержание во влагалищном секрете перекиси водорода, мочевины, глюкозы, мо­лочной кислоты, холестерола, железа, меди, магния, кальция Снижено Норма
Содержание во влагалищном секрете общего белка, калия, хлоридов, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, амилазы, щелоч­ной фосфатазы, креатинкиназы Повышено Норма

Согласно существующим стандартам весь цикл ди­агностики БВ можно разделить на три последова­тельные этапа: клинический, лабораторный и за­ключительный. Клинический этап осуществляется акушером-гинекологом и заключается в оценке клинических даннях, проведении тестов скрининго­вой диагностики (амино-тест) и заборе материала

для дальнейшего исследования. Второй этап про­водится микробиологом и включает в себя бакте­риоскопию, культуральные исследования в аэроб­ных и анаэробных условиях с последующей иден­тификацией микроорганизмов. Заключительный этап акушер-гинеколог и микробиолог проводять совместно путем комплексной оценки полученных данных. Соблюдение указанной этапности позво­ляет правильно определить приоритеты в лечении пациенток с БВ.

На сегодняшний день не существует двух мнений в отношении необходимости лечить пациенток с БВ. Необходимо проведение санации для восстанов­ления нормального микробного пейзажа влагалища и осуществления репродуктивной функции. Лече­ние БВ одна из приоритетных задач перинаталь­ной медицины, так как с максимальной степенью доказательности подтверждено, что лечение БВ позволяет снизить частоту преждевременных ро­дов, синдрома задержки роста плода и преэклампсии. Основным методом терапии является систем­ное или местное (интравагинальное) использова­ние антибактериальных препаратов. Тем не менее базовое лечение не исключает дополнительных мероприятий у пациенток с очагами хронических воспалительных заболеваний экстрагенитальной локализации, проводится с учетом метаболиче­ских, иммунных особенностей организма пациент­ки, а также сочетанной гинекологической патоло­гии. Пациентки с хроническими очагами инфекции уже неоднократно получали курсы антимикробной терапии, что могло сформировать полихимиорези­стентность. Необходимо учитывать тип воспали­тельного процесса и, по возможности, проводить лечение пациентки, а не только БВ. При инфекци­онном типе воспаления отмечается иммунодефи­цит с пониженной активностью клеток эффекторов. В очаге воспаления преобладает условно­патогенная микрофлора. Сопровождается дисбиозом кишечника и множественными очагами инфек­ции в экстрагенитальных органах. Ключевым мо­ментом является иммуностимуляция. Аллергиче­ский тип воспаления сопровождается повышенной иммунной реактивностью, сочетается с метаболи­ческими расстройствами. Приводит к гиперпластическим процессам эндометрия и раку тела матки. Приоритет в лечении десенсибилизация, норма­лизация функции слизистой. Аутоиммунные про­цессы возникают на фоне деструкции тканей и вы­хода внутриклеточных белков во внеклеточное пространство. Наиболее тяжело поддается лече­нию, что во многом обусловлено характером соче­танной экстрагенитальной патологии. Основной подход смягчение провоспалительных регулятор­ных влияний. Кира Е. Ф. обосновал и сформулиро­вал этиотропные, патогенетические и симптомати­ческие подходы в лечении больных БВ. Лечение включает следующие направления: создание опти­мальных условий влагалищной среды, снижение роста облигатных анаэробных микроорганизмов, десенсибилизирующая, иммунотропная, симптома­тическая терапия, восстановление нормоценоза влагалища, коррекция дисбактериоза кишечника, лечение сопутствующих заболеваний. Лечение по­лового партнера не проводится. На время санации пациентки достаточно применения барьерных ме­тодов контрацепции.

Более чем вековой опыт применения антисептиков в лечении пациенток с нарушениями вагинального микробного пейзажа демонстрирует существование двух практически разных подходов в практике вра­ча. Первый основан на тщательном микробиологи­ческом обследовании с применением дорогостоя­щих методик (ПЦР) для получения наиболее пол­ной информации о природе возбудителей ваги­нальной инфекции. Этому способствовало изуче­ние роли микои уреаплазмы в патогенезе воспа­лительных и дисбиотических процессов слизистой влагалища. Второй основан на синдромной диа­гностике и лечении с позиций ведущего клиниче­ского симптома влагалищных белей. При этом как доказательные, так и эмпирически выбранные ме­тоды терапии БВ, вагинального кандидоза и неспе­цифических вагинитов конкурентноспособны и в некоторых исследованиях демонстрируют практи­чески одинаковую эффективность. По-видимому, до сих пор существует проблема выбора универ­сального лекарственного средства, что становится причиной полипрагмазии, снижает комплаентность терапии и приверженность пациенток лечению.

Полноценное восстановленние структуры и функ­ции слизистой влагалища и шейки матки с появле­нием природных лактобациллярных комменсалов в вагинальном биотопе неотъемлемая часть ле­чебных мероприятий у пациенток с БВ. Большин­ство применяемых антимикробных препаратов по­вреждают как палочки Додерлейна, так и приводят к нарушениям биоценоза кишечника. Для практиче­ского врача наличие кокковой флоры и элементов дрожжевого гриба на фоне низкого лейкоцитарного числа в анализе влагалищных выделений не вызы­вает сомнений в диагнозе БВ и позволяет опреде­лить приоритеты в лечении. Становится очевид­ным, что элиминация кандид возможна лишь после устранения патогенной прежде всего анаэробной флоры, характерной для БВ. Хронический рециди­вирующий вагинальный кандидоз, часто сочетаю­щийся с БВ, определяет угнетение как местного, так и общего звена иммунных реакций под влияни­ем высокого уровня простагландинов Е2 и снижения продукции IL-2. Кроме того, благодаря наличию эстроген-связывающих протеинов у Candidaalbbicans, возникают нарушения эффектов эстроге­нов на уровне клеток влагалища. Это повреждает защитный барьер со стороны эпителия влагалища из-за уменьшения кольпотрофического эффекта эстриола. Снижение содержания IL-2 оказывает и системный эффект при хроническом кандидозе, что приводит к нарушению синтеза нейростерои­дов и нейротрансмиттеров в ЦНС. Уменьшение уровня IL-2 является маркером аутоиммунных ре­акций, проявляющихся в появлении аутоантител к яичниковой ткани. Поэтому кандидозная инфекция поддерживает хронический оофорит, истощающий яичниковый резерв.

За последние десятилетия значительно возросла популярность системного назначения антибиотиков при наличии проявлений локальных изменений со стороны слизистой влагалища. Это привело к про­блеме полихимиорезистентности, хорошо понятной на примере трихомонадной и дрожжевой инфекции. Нерациональное использование триазоловых антимикотиков во многом повлияло на изменение внутриродового состава грибов Candidaи появле­ние инвазивных свойств, связанных с протеазной активностью. Этому способствуют системные и местные иммунные расстройства. Незавершенный фагоцитоз ключевая проблема в лечении пациен­ток с хроническими воспалительными заболевани­ями органов малого таза. На уровне эпителия вла­галища в кооперации иммунных механизмов значи­тельную роль играет лактофлора, исчезающая при БВ. Поэтому одним из требований к лекарственно­му средству является отсутствие токсического вли­яния на лактобациллы.

Не вызывает сомнения необходимость сана­ции пациенток в комплексе преконцепционной подготовки и лечения беременных с БВ, что снижает частоту осложненного течения бере­менности и пуэрперия. Наибольшей популяр­ностью, основанной на обширной доказатель­ной базе, обладают препараты метронидазола и клиндамицина для системного и локального использования. В рекомендациях ВОЗ, CDCи клинических протоколах большинства стран мира последних лет указаны следующие пре­параты для лечения пациенток с БВ:

  • метронидазол 500 мг 2 раза в сутки перо­рально на протяжении 7 дней;
  • метронидазол в виде геля 0,75 % интравагинально ежедневно в течении 5 дней;
  • клиндамицин крем 2 % интравагинально на протяжении 7 дней.

Необходимо отметить, что крем клиндамицин повышает пористость презерватива и снижает защиту от заболеваний, передающихся поло­вым путем. Альтернативный режим преду­сматривает следующие схемы:

  • клиндамицин 300 мг перорально в тече­ние 7 дней;
  • клиндамицин в вагинальных капсулах 100 мг во влагалище на ночь на протяжении 3 дней.

Накопленный опыт применения пероральных пре­паратов метронидазола, осуществляющих саниру­ющий эффект за счет разобщения синергичной взаимосвязи между анаэробами и гарднереллами, не выявил преимуществ перед использованием влагалищных форм препаратов, непосредственно воздействующих на гарднереллы. Помимо этого Mobiluncus не чувствителен к метронидазолу. Не­обходимым требованием к действующему веще­ству является отсутствие токсического влияния на лактобациллы, что не свойственно последнему. В одном широкомасштабном исследовании за по­следние несколько лет установлено, что лечение беременных с БВ не привело к снижению частоты преждевременных родов, а в двух исследованиях, наоборот, отмечено повышение риска досрочного прерывания беременности под влиянием санации влагалища метронидазолом. Возможно, опреде­ленную роль играет время терапевтического воз­действия. Оптимальным «окном» для лечения бе­ременных с БВ является I половина гестации. С другой стороны, для интравагинального или перорального использования клиндамицина у беремен­ных с БВ в большинстве исследований доказан профилактический эффект в отношении невына­шивания и преэклампсии. Поэтому необходимо проводить скрининг на БВ и лечение клиндамицином как в случае наличия клинических симптомов, так и при латентном течении. Предпочтение, осо­бенно в ранние сроки гестации, следует отдавать формам клиндамицина для интравагинального ис­пользования вследствие отсутствия побочных эф­фектов. Доказана одинаковая эффективность са­нации влагалища пероральным применением метронидазола и вагинальными формами клиндамицина. Метронидазол относится к категории В, то есть для него не установлен риск тератогенеза у плода. Тем не менее специальные исследования не проводились. У кормящих матерей прием метронидазола может ухудшать вкусовые качества грудного молока. Клиндамицин, как и любой высо­коэффективный антибиотик, может симулировать рост дрожжевых грибов. Поэтому его совместное назначение с антимикотическим препаратом явля­ется теоретически обоснованным и практически оправданным.

Стремление к разработке оптимальных препаратов для лечения пациенток с БВ привело к созданию вагинальных лекарственных форм, содержащих клиндамицин и клотримазол. На фармацевтиче­ском рынке стран постсоветского пространства по­явились вагинальные капсулы, в состав которых входит 100 мг клиндамицина и 100 мг клотримазола. Клотримазол входит в терапию «первой линии» вагинального кандидоза, который часто сопутствует БВ. Он обладает доказанной эффективностью в отношении Candidaalbicansи nonalbicans, дерматофитов и плесневых грибов. Клотримазол также действует на стрептои стафилококки, некоторые анаэробы (haemophilusvaginalis). Последнее об­стоятельство позволяет считать его влияние по­тенцирующим в санации пациенток с БВ. Рекомен­дованный курс лечения составляет 7 дней и подра­зумевает ежедневное интравагинальное введение капсулы с клиндамицином и клотримазолом.

БВ одно из самых распространенных заболева­ний у пациенток акушера-гинеколога. Не приводя к снижению и потере трудоспособности эта патоло­гия распространяет свое негативное влияние на здоровье потомства. Поэтому необходимо приме­нение активной тактики в диагностике и лечении пациенток с БВ. Это позволяет восстановить ре­продуктивную функцию и значительно увеличивает шансы на безопасное материнство.

Литература.

  1. Анкирская А. С. Неспецифический вагинит // Гинекология.-2005.№ 4.С. 15-18.
  2. Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Савочкина А. Ю. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов. М.: Издательство РАМН, 2009. 208 с.
  3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб: ООО “Нева-Люкс”, 2001. 364с.
  4. Кира Е. Ф., Муслимова С. З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины // Проблемы репродукции.-2008.№ 5.С.8-14.
  5. Струк В. Ф. Вплив бактеріального вагінозу на невиношування вагітності та інфікування пло­да і новонародженого. Автореф. дис. к.мед.н. Львів, 2003. 20 с.
  6. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Си­стемное воспаление как типовой патологиче­ский феномен миф или реальность? //Вестник РАН. -2004. №3. С. 18-23.
  7. Akinbiyi A. A., Watson R., Feyi-Waboso P. Prevalence of Candida albicans and bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women in South Yorkshire, United Kingdom. Outcome of a prospective study //Arch. Gynecol. Obstet. 2008. Vol. 278, Vol. 5. P. 463-466.
  8. Czeizel A. E., Fladung B., Vargha P. Preterm birth reduction after clotrimazole treatment during pregnancy // Naunyn. Schmiedebergs Arch.Pharmacol. 2004. Vol. 370, No 4. P. 227­237.
  9. Herrera J. A., Chaudhuri G., LQpez-Jaramillo P. Is infection a major risk factor for preeclampsia?// Med. Hypotheses. 2001. -Vol. 57, No 3. P. 393-397.
  10. Lamont R. F., Jones B. M., Mandal D., et al. The efficacy of vaginal clindamycin for the treatment of abnormal genital tract flora in pregnancy //In­fect. Dis. Obstet. Gyneco. 2003. -Vol. 11. P. 181-189.
  11. Lppez-Jaramillo P., Herrera J. A., Arenas-Mantilla M. et al. Subclinical infection as a cause of inflammation in preeclampsia // Am. J. Ther. 2008. -Vol. 15, No 4. P. 373-376.
  12. McDonald H. M., Brocklehurst P., Gordon A. An­tibiotics for treating bacterial vaginosis in preg­nancy (Review) //The Cochrane Library, John Wiley & Sons, Ltd, 2007. Issue 4. 64 р.
  13. Quan M. Vaginitis: diagnosis and management //Postgrad. Med.-2010.Vol.122, № 6.P.117127.
  14. Redman C.W., Sargent I.L. The pathogenesis of preeclampsia //Gynecol. Obstet. Fertil. 2001. Vol. 29, No 7-8. P. 518-522.
  15. Sakai M., Sasaki Y., Yoneda S. et al. Elevated in­terleukin-8 in cervical mucus as an indicator for treatment to prevent premature birth and pre­term, pre-labor rupture of membranes: a pro­spective study // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. Vol. 51, No 3. P. 220-225.
  16. Sherrard J., Donders G., White D. et al. Europe­an (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2011. Vol. 22, No 8. P. 421-429.
  17. Svare J. A., Schmidt H. , Hansen B. B., Lose G. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish preg­nant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal in­fections// BJOG. 2006. Vol. 113, No 12. P. 1419-1425.
  18. Ugwumadu A., Manyonda I., Reid F., Hay P. Ef­fect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vagi­nosis: a randomised controlled trial // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 983-988.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook