Бактериальные инфекции кожи

Пиодермии – факторы риска и этиология. Результаты проведенных исследований.

Е.В.Дворянкова, И.М.Соркина, Н.В.Каратаева, И.М.Корсунская
Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН; Городская клиническая больница №14 им. В.Г.Короленко

Здоровая, неповрежденная кожа человека является надежным барьером для внедрения и дальнейшего роста различных микроорганизмов. К противомикробным защитным механизмам кожи относятся плотность и прочность рогового слоя эпителия и низкое содержание в нем влаги, кислая среда поверхности кожи, ее опсоно-фагоцитарная система. Кроме этого, большинство участков эпидермиса достаточно сухие, что также препятствует размножению на ее поверхности микроорганизмов, а при отторжении наружных рядов корнеоцитов происходит механическое очищение кожи [1]. Тем не менее кожа остается благоприятной средой для жизнедеятельности многих бактерий.

Бактериальные поражения кожи представляют собой группу заболеваний, наиболее часто встречающихся в дерматологической практике и формирующихся под воздействием ряда возбудителей. Кроме того, гнойничковые заболевания кожи занимают до 40% в структуре хирургической патологии.

Пиодермии

Частота встречаемости гнойничковых заболеваний кожи в клинической практике связана с высокой распространенностью их возбудителей: стафилококков, стрептококков, пневмококков, протея, синегнойной и кишеч ной палочек. Кроме этого, на возникновение той или иной формы пиодермитов оказывают влияние ряд экзогенных и эндогенных факторов.

Факторы риска

Для развития гнойничкового заболевания на коже необходима реализация некоторых условий:
• наличие контакта с вирулентными возбудителями;
• наличие входных ворот или благоприятных условий для внедрения возбудителя;
• патологические соматические изменения;
• заболевания, связанные с изменением количества и химического состава кожного сала.

Помимо этого длительное и нерациональное использование антибактериальных, кортикостероидных, цитостатических, иммуносупрессивных лекарственных препаратов как внутрь, так и наружно, возрастные особенности (младенческий, детский, старческий возраст) также являются предрасполагающими факторами для развития пиодермий. Некоторые физиологические возрастные особенности способствуют заболеванию пиодермиями. Рыхлый, с относительно тонким роговым слоем эпителий детей и незрелая иммунная система способствуют легкому проникновению и размножению на коже болезнетворных микроорганизмов. У пожилых субъектов, напротив, атрофические явления в коже, а также относительная физиологическая иммуносупрессия предрасполагают к возникновению гнойничковых заболеваний.

Таким образом, факторы риска возникновения пиодермий и их рецидивов у взрослых можно условно разделить на эндогенные и экзогенные.

Экзогенные

К экзогенным факторам относятся нарушения целостности эпидермиса (микротравмы, мацерация), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, себорейное состояние кожи, связанное с изменением состава и бактерицидности кожного сала, смещение pH кожи в щелочную сторону, переохлаждение, перегревание.

Эндогенные

К эндогенным факторам относятся различные эндокринопатии, и прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), нарушение специфического и неспецифического иммунитета, гипогаммаглобулинемия, недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых соматических заболеваний, болезни центральной и перифирической нервной системы, общее переутомление, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие персистирующих очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях.

Стафилококки и стрептококки являются наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими развитие гнойничковых заболеваний на коже. Так, Staphylococcus aureus был обнаружен на клетках млекопитающих всех типов. В эпителии кожи S. aureus хорошо взаимодействует с дифференцированными кератиноцитами, при этом была определена его тропность к кератиноцитам больных атопическим дерматитом [2].

Наличие воспаления на коже, ее конституционально опосредованная выраженная сухость, нарушения местного и системного иммунитета, расчесы на фоне зуда, являющегося также одним из ведущих симптомов заболевания, приводят к нарушению целостности и инфицированию кожи.

По этиологическому признаку пиодермии разделяют на стафилококковые (стафилодермии) и стрептококковые (стрептодермии), а также атипичные пиодермии.

Пиодермии могут быть первичными, возникшими на неизмененной коже, и вторичными, осложняющими течение различных дерматозов (атопического дерматита, хронической экземы, болезни Дарье, чесотки и др.). Также пиодермии подразделяют на поверхностные и глубокие формы, в основе данного деления лежит способность формировать после себя рубцы.

Стафилококки поражают преимущественно придатки кожи и вызывают гнойно-экссудативную воспалительную реакцию с образованием фолликулярной пустулы, а стрептококки поражают кожу, не проникая в ее придатки, и вызывают серозно-экссудативную воспалительную реакцию с образованием поверхностного дряблого пузыря – фликтены.

К стафилококковым пиодермиям традиционно относят остиофолликулит, фолликулиты и перифолликулиты, сикоз, фурункул, гидроаденит, карбункул. А также стафилодермии детского возраста (везикулопустулез, стафилококковая пузырчатка новорожденных, множественные абсцессы Фингера, синдром стафилококковой обожженной кожи).

Излюбленной локализацией стрептококкового поражения является кожа вокруг естественных отверстий, поэтому у пациентов (чаще детей и подростков), имеющих привычку облизывать губы (сухие губы при атопическом дерматите, актиническом хейлите, хронической экземе и т.д.), а также у лиц, спящих с открытым ртом, из которого вытекает слюна, происходит чрезмерное увлажнение углов рта, что способствует развитию щелевидного импетиго (заеды).

Диагностика не представляет трудности, и диагноз устанавливается на основании клинической картины. При остро возникших поверхностных формах обычно не требуется микробиологического исследования, но при часто рецидивирующих формах, при хронических пиодермиях такое исследование провести необходимо, также необходимо определить чувствительность флоры к назначаемым ранее препаратам.

Терапия

При распространенных поверхностных и глубоких формах пиодермии требуется назначение системной антибактериальной терапии.

Наиболее часто назначаются антибиотики, что приводит к возникновению резистентности микрофлоры, поэтому при часто рецидивирующем процессе необходимо исследовать флору для определения чувствительности к различным антибиотикам.

Фузидовая кислота обладает выдающимися способностями к пенетрации как через здоровую, так и через поврежденную кожу человека. Как было продемонстрировано в ранних исследованиях A.Vickers, С.Knights и соавт., уровень ее пенетрации через кожу подобен уровню пенетрации топических стероидов. Позже исследование G.Stuttgen и E.Bauer продемонстрировало, что фузидовая кислота и в виде мази, и в виде крема проникает через здоровую кожу и что в поврежденной коже как мазь, так и крем создают антимикробные концентрации в дерме. Это делает ее пригодной для лечения глубоких инфекций, таких как паронихия и фурункулез.

Местное покраснение при использовании фузидовой кислоты и случаи аллергических реакций встречаются редко. Несмотря на отмеченный рост применения фузидовой кислоты, частота гиперчувствительности к этому препарату не возрастала. Это исследование проводил S.Morris и соавт. среди 3307 пациентов, которые участвовали в нем в период с 1980 по 2000 г.

Исследования

Более крупное многоцентровое исследование провели R.Baldwin и R.Cranfield. В него вошли 487 пациентов с кожными инфекциями (абсцессы/фурункулы, импетиго, паронихия, раны и ожоги), обе эти лекарственные формы (крем и мазь) применялись 3 раза в день или 1 раз в день (при перевязках). Отличные или хорошие результаты лечения наблюдались примерно у 90% пациентов, со средним периодом излечения: 7,1 дня при применении мази и 7,7 дня при использовании крема. Оба препарата хорошо переносились: только у одного пациента отмечалась умеренная кожная реакция на мазь, которая не была достаточным поводом для прекращения лечения. Последующее лечение кремом фузидовой кислоты не вызвало нежелательных реакций. Дальнейшие исследования с использованием крема или мази с фузидовой кислотой продемонстрировали быстрое и эффективное излечение от SSTI. Исследования проводились, главным образом, при кожных инфекциях, таких как импетиго, абсцессы, фолликулиты, паронихия, и включали несколько случаев инфицирования ран и других вторичных инфекций; и продемонстрировали процент излеченности между 86 и 100% с продолжительностью лечения или средним периодом излечения, варьирующей между 4 и 7,1 дня. Неблагоприятные реакции встречались редко, в основном в виде покраснения в области применения.

Исследование H.Pakrooh проверяло клиническую эффективность ежедневного местного применения мази фузидовой кислоты 1 раз в день по сравнению с тремя оральными антибиотиками в течение 5 дней: 150 мг клиндамицин, 250 мг флюклоксациллина или 250 мг эритромицина 4 раза в день ежедневно плюс плацебо мазь. В исследование были включены 90 пациентов с SSTI. Среднее время излечения у пациентов, принимавших оральные антибиотики, сравнивалось со средним временем излечения у пациентов, использовавших фузидовую мазь. Было показано, что при применении фузидовой мази время излечения наступает значительно быстрее по сравнению с оральными антибиотиками (7,1 дня против 9,7 дня, p<0,0002). Также у участников исследования, применявших фузидовую мазь, не отмечалось негативных реакций в отличие от участников, принимавших оральные антибиотики, у которых наблюдались нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Двойное слепое сравнительное исследование Зельвельдера сравнивало эффекты фузидовой мази + плацебо-амоксициллина, плацебо фузидовой мази + амоксициллин, или фузидовой мази + амоксициллин у 90 пациентов при лечении фурункулов, карбункулов, импетиго и инфицированных ран. Фузидовая мазь была эффективнее амоксициллина, не наблюдалось клинического улучшения при комбинированной терапии. Фузидовая мазь не только эффективнее мупироциновой мази, но и более приятна, по мнению пациента, для больного. В исследовании P.Morley и L.Munot были рандомизированы 354 пациента с первичными и вторичными кожными инфекциями, каждый медикамент применялся 3 раза в день в течение 7 дней. Между двумя препаратами не было различий в исходе первичных и вторичных инфекций. Однако негативные реакции встречались у 1,0% пациентов в группе с фузидовой мазью по сравнению с 7,4% у использовавших мупироцин. Исследование C.Langdon и K.Mohapatra показало подобные результаты при сравнении фузидин-крема и мупироциновой мази.

Исследование Koning и соавт., 2002, проверяло эффект применения 2 раза в день повидон-йод-шампуня в сочетании с фузидин-кремом или кремом плацебо, которые использовали 3 раза в день в течение 14 дней лечения импетиго. Лечение фузидин-кремом в сочетании с повидон-йод-шампунем, согласно наблюдениям, было более эффективным, чем комбинация повидон-йод-шампуня и плацебо-крема, как ни странно, в группе плацебо размер пораженной зоны увеличился после 1 нед лечения. Интересно, что спустя 2 нед лечения процентное уменьшение размера зон поражения составляло 90% в группе фузидовой кислоты и 38% – в группе плацебо. Однако спустя 4 нед после начала лечения процентное уменьшение составило соответственно 99% в группе фузидовой кислоты и 95% – в плацебо-группе, что, вероятно, отображает естественный ход разрешения болезни.

Препарат Фуцидин наносится на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки в течение 7 дней, при хроническом процессе или рецидивирующем течении пиодермий необходимо удлинять курс терапии.