Атопический дерматит – проблему решать педиатрам

Атопический дерматит – механизм развития и тактика ведения — каким же должен быть уход за кожей при атопическом дерматите?

Проблемы с кожей у детей носят полиэтиологический характер. Дело не только в наследственности, условиях, в которых находится малыш, и питании. Крайне важны и физиологические, или даже анатомические особенности. Кожа младенца тоньше в 5 раз, нежели кожа взрослого. Как же можно ждать от нее идеальной барьерной, защитной функции? Сосуды и нервы проходят так близко к поверхности, что, условно говоря, к ним можно прикоснуться. Вот почему дети настолько чувствительны совершенно ко всему: к перепадам температуры, к механическому воздействию, к действию различных раздражителей, аллергенов.

Что такое атопический дерматит?

Атопический дерматит (АД) – это хроническое воспалительное заболевание кожи. Он настолько распространен на сегодняшний день, что вопросом решения этой проблемы задаются множество лучших ученых всего мира. Считается, что дебют проблемы случается в первые полгода жизни в 50-ти % случаев, до 1 года – в 90%. Не стоит забывать и о том, что около 3-4% взрослого населения Земного шара, также не понаслышке знают о данной проблеме.

Не смотря на актуальность вопроса, до сих пор нет однозначного мнения о том, каков механизм развития патологии, каков перечень однозначных этиологических факторов?

Этиология. Чисто гипотетически…

Принято считать, что наследственный фактор играет одну из ключевых ролей в возникновении атопического дерматита, в котором заложено нарушение защитных функций кожных покровов, что заведомо делает их крайне уязвимыми. А если к этому добавить несовершенность выполнения своих функций иммунной системой, агрессивность современных раздражителей и инфекционных агентов и неблагоприятные условия окружающей среды (экология, иногда и жилищные условия), то становится удивительным то, что проблемой АД страдают не 100% населения…

Если шагать от наиболее вероятной первопричины, то на первом месте окажется, конечно же механический барьер. Дисфункция эпидермальной защиты, делает мишенью столь большой по площади, человеческий орган – кожные покровы. Именно это звено нуждается в скорейшей поддержке: восстановлении нарушенной структуры и защитных свойств, поддержание нормальной структуры и барьерной функции, профилактика повреждения и инфицирования кожи – все это входит в обязанности базового ухода за кожей, со сверхчувствительностью к воздействию раздражителей. Избежание инфицирования, длительная ремиссия, профилактика сенсибилизации – вот основная цель базового ухода за кожей таких детей (в некоторых случаях – взрослых).

Атопический дерматит – проблему решать педиатрам

Всегда считалось, поскольку АД, в большинстве своем, страдают дети, то и решение этой задачи автоматически ложится на плечи педиатров. Что уж говорить о семейных врачах, которым еще сложнее вникнуть в специфику детского организма и тем более, искать более действенные подходы в борьбе с АД.

Каждый доктор, сталкивающийся с этой патологией, должен разобраться в ее специфике и определиться с уровнем значимости базового ухода и других способов лечения АД и профилактике его рецидивов.

Важно! Правильным будет направить таких пациентов к дерматологу. Но, рекомендации по образу жизни и базовому уходу за кожей – вполне доступны для педиатра и семейного врача.

О барьерной функции эпидермиса

Говоря о барьерной функции эпидермиса, подразумеваем структуру рогового слоя и процессы, которые в нем происходят.

В таблице приведены основные структурные элементы, благодаря которым осуществляется защитная функция кожи, и собственно, указаны их защитные свойства:

Верхний слой кожи (роговой), можно сказать, наиболее универсален. Он способен выполнять защитную функцию и регулярно, самостоятельно обновляться. Аллергены, инфекционные агенты, различные раздражители, именно роговой каркас должен остановить их внедрение в более глубокие слои кожи.

Вспомним структуру, строение рогового слоя: клетки (корнеоциты), не содержат ядра, и связаны между собой посредством корнеодесмосом. Последние, достаточно прочны и устойчивы, ведь именно они делают роговой слой таким крепким, жестким и устойчивым к раздражителям. Чем ближе к поверхности, тем меньше корнеодесмосом. Это позволяет роговому слою эпидермиса быть настолько универсальным: слущиваться и тотчас обновляться. Это уникальный процесс самообновления, который в очередной раз подчеркивает универсальность человеческого организма.

Схематически, это выглядит примерно так:

(нормальная структура эпидермального барьера).

Собственно функция, эпидермального барьера, обеспечивается целым рядом непростых структур. За роговым слоем следуют ламеллярные тельца, которые продуцируют липидные предшественники и некоторые ферменты.

То есть, роговой слой, сам по себе, без участия липидного матрикса, не способен полноценно выполнять защитную функцию, так как последний, отвечает за предотвращение чрезмерного испарения воды сквозь эпидермис, что неизбежно ведет к развитию ксероза (шелушение, слущивание, антиэластичность). Функция двойная: эластичность кожи и препятствие попадания водорастворимых веществ, в более глубокие слои эпидермиса.

Липидный матрикс состоит из: сфинголипидов, холестерина и жирных кислот (примерно равное соотношение).

Наиболее поверхностный участок рогового слоя, содержит минимальное количество воды (не более десяти %). Это уникальная структура человеческого организма, в которой межклеточное пространство заполнено не водой, а липидами. Обеспечение гидратации межклеточного матрикса осуществляется благодаря активности белка филлагрина и ряда сложных химических процессов. Этот белок, в верхнем участке рогового слоя, распадается на свободные аминокислоты, мочевину (и др. структуры), которые нам известны как Натуральный Увлажняющий Фактор, обеспечивающий адекватную гидратацию кожи и кислую среду, в которой нет условий для развития патогенов, и параллельно, сздаются отличные условия для созревания кератиноцитов.

РН, во многих процессах, осуществляющихся в организме человека, играет ключевую роль. Баланс оптимальной кислотности касается и кожных покровов. Антимикробное действие и целостность рогового слоя, напрямую зависит от РН. В этот процесс подключаются специальные ферменты (сериновые протеазы), которые и должны поддерживать этот баланс. В противном случае, весь сложный механизм защитных функций эпидермиса работать не будет! А без этого – открываются двери для губительного изменения структуры эпидермиса, развития патогенной флоры и повышенной чувствительности к любому раздражителю, воздействующему на кожу.

Особенности кожи младенцев

Отличий между кожей ребенка и взрослого гораздо больше, чем кажется на первый взгляд. Особенно это касается первого года жизни. Клетки значительно меньше, слои – тоньше. Концентрация Натурального Увлажняющего Фактора, уровня гидратации и РН, также существенно отличаются от показателей у взрослых.

Особенностью кожи детей можно назвать некую нестабильность, неустойчивость показателей, что связанно с ее физиологической истонченностью (на 20% тоньше кожи взрослых), что делает ее крайне уязвимой к воздействию патогенных микроорганизмов и проникновению многих других агрессивных веществ. В самом начале, после рождения, кожа деток очень сухая, но до двух лет, работает таким образом, что способа очень быстро как напитывать, так и терять жидкость. При норме РН взрослого человека 4-6, у новорожденных детей этот показатель составляет 6-7,5 (выравнивается до нормы в течение 2-3 недель).

Можно сделать вывод, что формирование адекватного кожного барьера происходит в течение первых двух лет, и этот период является своеобразным испытательным сроком для ребенка. Этот период может служить провокационным фактором для наследственной предрасположенности, либо отличной почвой для внедрения наиболее агрессивных агентов в незащищенные слои кожных покровов ребенка.

Нарушение барьерной функции эпидермиса при атопическом дерматите

Почему меняются защитные функции эпидермиса? Повышенная его проницаемость влечет за собой структурные изменения липидного матрикса рогового слоя и снижения концентрации Натурального Увлажняющего Фактора. От выраженности нарушения целостности зависит и выраженность дегидратации.

Примерно так выглядит барьер эпидермиса при дегидратации:

Основные нарушения защитных функций кожи при атопическом дерматите:

Генетически обусловленное снижение филаггрина, запускает целую патогенную цепочку: снижает увлажненность кожи путем снижения Натурального Увлажняющего Фактора, меняется РН, и, соответственно, уровень протеолитических ферментов, что неизбежно способствует частому инфецированию. Со временем, ксероз становится максимально выраженным, и в этот момент, кожа становится максимально уязвимой.

К моменту развития выраженного ксероза, человек успевает нанести себе же дополнительный вред: интенсивно и длительно лечится топическими глюкокортикостероидами наружного применения, провоцируя тем самым, атрофию кожных покровов.

Почему возникает зуд?

Нарушение барьерной функции кожи способствует проникновению в нее различных раздражающих веществ, в том числе аллергенов и бактерий. После этого, развивается воспаление, которое и проявляется зудом, вплоть до сильного расчесывания. К сожалению, зуд более выражен в ночное время, что отрицательно сказывается на отдыхе ребенка, а значит, и на нервной системе, и его развитии. Это еще один важный аргумент для срочного обращения к дерматологу.

Как работают специальные косметические средства?

Проблема АД существует давно, и множество ученых во всем мире задавались целью найти средства, которые могли бы восстанавливать защитный барьер эпидермиса.

На что необходимо повлиять?

• Устранение повышенной сухости кожи;
• Нормализация липидного матрикса;
• Очищающие мероприятия, борющиеся с зудом и инфицированием.

Самое простое: увлажнение и смягчение. Две манипуляции, которые могут проводиться с рождения для детей, склонных к развитию атопического дерматита по причине наследственной предрасположенности

Проблемой адекватной профилактики и лечения является ограниченность выбора и материальной возможности приобретения качественных, гипоаллергенных, специализированных косметических средств (только такими они должны быть).

Базовый уход за кожей при атопическом дерматите

Алгоритм:

• Аккуратное, регулярное очищение кожи;
• Увлажнение;
• Смягчение;
• Профилактика зуда и расчесываний;
• Профилактика инфицирования.

Некоторые доктора, опасаясь мокнутия кожи, рекомендуют мамам, максимально ограничивать водные процедуры: купать не каждый день, или сводить к минимуму временную продолжительность купания. Но, купание является не только механическим очистителем кожи, но и защитником ее от потенциальных агрессоров (аллергены, патогены).

Практический опыт и длительные наблюдения подтверждают необходимость ежедневной процедуры купания, в течение 5-7 минут, в воде, температура которой составляет 30-33С. Как известно, многие средства способствуют пересушиванию кожи. Потому, стоит отказаться от твердого мыла (чрезмерно щелочная РН), а использовать более деликатные средства (гели, жидкое мыло), РН которых составляет около 5,5-6. Поле купания, осуществляется увлажнение и смягчение специальными косметическими средствами. Как не парадоксально, но своевременное и регулярное применение данных рекомендаций, может существенно снизить востребованность местных глюкокортикостероидов, снизить проявления/выраженность зуда.
В таблице 3 приведены основные типы косметических средств, используемых для увлажнения и смягчения кожи:

В любом случае, средства по уходу за проблемной кожей (в данном случае при АД), необходимо подбирать с дерматологом. Даже будучи врачами, другие специалисты не так часто сталкиваются с подобной проблемой, а значит, априори не могут идти в ногу с открытиями новых специальных косметических средств.

Потому, направлять пациентов к дерматологу не то, что можно, а нужно. Грамотные рекомендации специалиста, ответственное выполнение их родителями, играет ведущую роль в продлении ремиссии, профилактике рецидивов и улучшении самочувствия ребенка. Ведь от любого старта (в том числе функции эпидермального барьера кожи), зависит дальнейшее здоровье и благополучие человека.

Врач-педиатр,
Судиловская К.