Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
Наиболее частая причина асцита – повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия), к которому приводят заболевания печени (цирроз, хронический активный или алкогольный гепатит), застойная сердечная недостаточность, тромбоз или сдавление ствола либо ветвей воротной вены (синдром Бадда – Киари). Реже асцит является одним из признаков общего отечного синдрома при болезнях почек, алиментарной дистрофии или возникает вследствие поражения брюшины (раковое, туберкулезное обсеменение и др.) либо грудного протока. В патогенезе асцита играют роль низкое онкотическое давление плазмы крови в связи с гипоальбуминемией и высокое давление в воротной вене; возникновению и нарастанию асцита способствует также нарушение регуляции водно‑солевого обмена.
Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате нарушаются функции органов брюшной полости, повышается сопротивление кровотоку, возможно значительное ограничение дыхательных движений легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности) и нарушение деятельности сердца. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери за счет образования транссудата при массивном асците могут быть очень большими, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию белковой недостаточности.
Асцит в одних случаях развивается быстро (при тромбозе воротной вены, раковом поражении печени и брюшины), в других – постепенно, в течение нескольких месяцев (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени).
По клиническим признакам асцит можно выявить при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости. Во время осмотра обнаруживается увеличение живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, нередко отмечается выпячивание пупка; у больного, находящегося в горизонтальном положении, живот распластан, боковые его отделы выбухают («лягушачий живот»). При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная венозная сеть, вследствие развития анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя характерную фигуру («голова Медузы»).
При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью, граница тупости перемещается при изменении положения тела. Ладонью, приложенной к боковой стенке живота с одной стороны, при наличии асцита можно ощутить толчки, вызываемые постукиванием пальцами другой руки по стенке противоположной стороны живота (симптом флюктуации).
При наличии асцита важнейшей диагностической задачей становится определение основного заболевания, если оно не было распознано до возникновения асцита. При поражениях печени или заболеваниях других органов брюшной полости асцит обычно бывает изолированным или непропорциональным периферическим отеком; при системных заболеваниях, помимо асцита, выражены периферические отеки, анасарка, признаки застоя в легких. При выраженной портальной гипертензии у больных циррозом печени асцит нередко сочетается с кровотечениями из варикозных вен пищевода и обычно сопровождается развитием коллатералей под кожей живота, печеночными знаками. При сердечной недостаточности, кроме асцита, наблюдаются отеки на голенях и стопах, акроцианоз, признаки поражения миокарда и нарушения ритма на ЭКГ, а при почечной недостаточности асцит сочетается с распространенным отеком кожи и подкожной клетчатки (в том числе лица). Изолированный асцит в сочетании с прогрессирующим похуданием и признаками интоксикации у женщин требует исключения рака яичников. Большое значение имеет диагностическая пункция брюшной полости с лабораторным исследованием асцитической жидкости. У больных с циррозом печени и застойной сердечной недостаточностью асцитическая жидкость обычно прозрачная, ее относительная плотность не более 1,015, концентрация белка не выше 2,5 %; жидкость содержит главным образом клетки эндотелия, однако раздражение брюшины в результате повторных пункций способствует появлению лейкоцитов. При асците, обусловленном злокачественной опухолью, в асцитической жидкости могут быть обнаружены примесь крови, опухолевые клетки. При туберкулезном поражении брюшины асцитическая жидкость также может иметь геморрагический характер, содержит лимфоциты, в ней могут быть выявлены микобактерии туберкулеза. Молочный (хилезный) асцит встречается при лимфомах. Мутность асцитной жидкости и наличие в ней большого количества нейтрофилов указывают на инфицирование с возможным развитием асцит‑перитонита.
Лечение направлено на основное заболевание. Применяют также мочегонные средства, антагонисты альдостерона, проводят мероприятия по коррекции нарушений водно‑солевого обмена и уменьшению портальной гипертензии. В случае неэффективности медикаментозной терапии и нарастании асцита больного необходимо направить в стационар, где ему может быть произведена пункция брюшной полости (парацентез). Ее осуществляют после опорожнения мочевого пузыря в положении больного сидя (тяжелобольных укладывают на бок) с соблюдением правил асептики и антисептики. Прокол троакаром после местной анестезии производится по средней линии живота между лобком и пупком либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Жидкость нужно выпускать медленно (из‑за опасности коллапса) и обычно не более 5 – 6 л за одну пункцию. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней стенкой живота, что создает угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях.
Прогноз основного заболевания при асците ухудшается. Он особенно неблагоприятен при быстром нарастании асцита после повторных пункций.
Комментировать