Астенические расстройства у детей

Л.С. Чутко, д. м. н., профессор, Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

Статья посвящена проблеме астенических расстройств у детей. Астениче­ские расстройства являются одним из наиболее частых нервно-психических заболеваний возраста. Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внима­ния, резкое снижение работоспособности. С учетом этиологии, патогенеза и клинических проявлений разработана систематизация астенических со­стояний у детей. Показана высокая эффективность препарата Пантогам^® в лечении цереброастенического синдрома и препарата Нооклерин^® в ле­чении неврастении.

Ключевые слова: астенические расстройства, неврастения, резидуальная астения, церебро-астенический синдром, Пантогам^®, Нооклерин^®.

В.М. Бехтерев писал: «Как болезнь, невра­стения даже не признается серьезным страда­нием, а между тем, что может быть мучитель­нее того состояния, когда человек физически представляется относительно здоровым… и вместе с тем, имея в общем достаточно ум­ственных сил, не может пользоваться ими по причине своего болезненного состояния» [1].

Астения относится к числу распространен­ных патологических состояний. A. Farmer и со-авт. (2004) регистрировали признаки астении у 1,3% подростков [2]. По данным K. Rimes и соавт. (2007), S. Nijhof и соавт. (2011), данная патология достоверно чаще встречается у девочек [3,4]. Проведенные нами ранее исследования, показа­ли, что астенические расстройства отмечаются более чем у 50% детей со школьной дезадапта­цией [5]. По мнению E. Crawley и соавт. (2011), данная патология является одной из основных причин пропуска школьных занятий [6].

Традиционно выделяют физиогенные, психогенные и мультифакториальные (соче­танное воздействие физических и психологи­ческих факторов) формы астении [7]. Однако в клинической практике тяжело выделить астению, возникающую под действием только психологических или только биологических факторов. Так, А. Kreindler (1963), говоря о психогенной природе астении, признает зна­чимость цереброгенных, соматогенных фак­торов в развитии заболевания [8]. С другой стороны, подчеркивается значимость психотравмирующих воздействий для формирова­ния цереброгенных и соматогенных астений. Соматические заболевания могут снижать по­рог чувствительности к психогении [9].

В детской практике требуется дополни­тельная дифференциация астенических со­стояний. Так, еще С.С. Мнухин предлагал выделение «резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков». Низкая работоспособность в таких случаях сочетает­ся с невнимательностью, снижением памяти, замедленным формированием учебных навыков, трудностями в контроле школьных навы­ков [10].

С учетом этиологии, патогенеза и клини­ческих проявлений нами предложена следую­щая систематизация астенических состояний у детей.

1. Цереброгенная астения является след­ствием верифицированного поражения го­ловного мозга чаще травматического или нейроинфекционного генеза, часто сочетает­ся с другими проявлениями гипертензионно-гидроцефального синдрома. Данная форма характеризуется выраженной истощаемостью, очень низкой трудоспособностью. В дальней­шем на фоне уменьшения истощаемости при­соединяются проявления эксплозивности.
2. Соматогенная астения является след­ствием или одним из проявлений соматическо­го заболевания. Тяжесть астении определяется выраженностью соматического заболевания.
3. Резидуальная астения является по­следствием выраженной перинатальной па­тологии. В анамнезе у таких детей можно встретить явную патологию перинатального периода (недоношенность, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, родовые трав­мы), отставание в психомоторном развитии в течение первого года жизни, задержку речево­го развития. Необходимо отметить выражен­ные проявления как невнимательности, так и гиперактивности/импульсивности. Последние приобретают характер расторможенности. Для таких детей характерны: смена настроения, плаксивость, быстрый переход от состояния оживления к апатии. Кроме этого, можно отме­тить снижение памяти, относительно бедный словарный запас, слабую выраженность интел­лектуальных интересов. Клиническая картина в таких случаях носит относительно постоянный характер. При неврологическом осмотре у та­ких детей можно заметить нарушения мелкой моторики (диспраксию, элементы мозжечковой атаксии). Частыми сопутствующими расстрой­ствами при таком варианте являются дисграфия, дислексия, энурез.
4. Дизонтогенетическая астения характеризуется преобладанием умеренной утомляемости, невнимательности. Клиническая кар­тина при сравнении с предыдущей формой отличается меньшей тяжестью. В основе дан­ной патологии могут находиться отдаленные последствия незначительной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Гиперактив­ность не регистрируется, но поведение де­тей может характеризоваться капризностью, раздражительностью. Клиническая картина носит лабильный характер, а ухудшение со­стояния отмечается чаще в весенний и осен­ний периоды. В качестве коморбидных нару­шений при данной форме часто встречаются тики и заикание.
5. Неврастения. Клиническая картина очень похожа на проявления предыдущей формы, но проявления заболевания опреде­ляются острой или хронической психотравмирующей ситуацией, интенсивность клини­ческих проявлений определяется изменением внешней ситуации. При этом не отмечается значительного снижения внимания, памяти. Выявляется отчетливая реакция личности на снижение работоспособности. Такие паци­енты могут жаловаться на «плохую память», однако при проверке это не подтверждается. Дети стремятся справиться с субъективно значимой ситуацией при нехватке для этого сил. Кроме того, следует отметить повышен­ный уровень тревожности, трудности при за­сыпании, головные боли напряжения. Данная форма чаще встречается в старшем школь­ном возрасте. Для пациентов с неврастенией характерна повышенная чувствительность к громким звукам, шуму, яркому свету. Помимо этого отмечается повышенная чувствитель­ность к ощущениям из внутренних органов, что находит отражение в многочисленных со­матических жалобах.

Неврастенический симптомокомплекс яв­ляется наиболее распространенным в клини­ке неврозов. Неврастения чаще встречается в старшем школьном возрасте.

При неврастении имеет место исходное противоречие между требованиями роди­телей и возможностями детей, которые не могут утвердить себя в каких-то значимых сторонах жизни. Это противоречие можно расценивать как конфликт самоутверждения или социального соответствия, выражаемый страхом или базальной тревогой быть не тем, кто принят, одобряем, пользуется уважением (авторитетом) в семье и группе сверстников. Конфликт самоутверждения при неврасте­нии часто встречается в преддошкольном возрасте как проявление формирующегося «я», а также в младшем школьном возрасте при формировании чувства обязанности, от­ветственности и долга (объединяемых поня­тием «совесть») и потребности быть тем, кто находит принятие и понимание в группе [11].

Особенностью астенических расстройств последнего времени является несомненное учащение соматизации в виде вегетативных нарушений и головных болей. Результаты проведенного нами вегетологического об­следования свидетельствовали о наличии у подростков с неврастенией вегетативной дисфункции. Данные психофизиологическо­го исследования демонстрируют снижение уровня внимания и скорости реакции у под­ростков с неврастенией [12].

Необходимо отметить, что разграничение вышеуказанных форм носит неабсолютный характер, так как многие проявления отмеча­ются при различных формах. Так, например, у всех пациентов отмечались жалобы на утом­ляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Вегетативные нарушения также могут сопровождать все формы астении.

Вместе с тем проведенные нами исследо­вания показали, что у детей с резидуальной астенией зарегистрированы более высокие по сравнению с подростками с неврастенией по­казатели общей и физической астении, а также пониженной активности. В то же время дети с неврастенией по сравнению пациентами с резидуальной астенией характеризовались до­стоверно более высокими показателями пси­хической астении и снижения мотивации. Вы­сокий уровень тревожности регистрируется при всех формах астении, однако носит более высокий уровень при неврастении [12].

Одной из важнейших задач в лечении яв­ляется создание комфортной психологиче­ской атмосферы, в которой ребенок не только ощущает себя в безопасности, но и успешно реализует свой потенциал. Поэтому усилия врача должны быть направлены на выявле­ние его сильных сторон (умений, навыков, черт личности), что помогает ребенку ощу­тить себя успешным, повышает самооценку и мотивацию достижений и в других областях деятельности. Необходимо устранить не­адекватное щадящее и избегающее нагрузок поведение. Образ жизни ребенка не должен отличаться от образа жизни здоровых свер­стников. Рекомендуется стимулировать соци­альные контакты, хобби. Не рекомендуется переход детей с астенией на индивидуальное обучение.

При лечении астенических расстройств обычно используются ноотропные средства (Пантогам^®, Нооклерин^®, церебролизин, кортексин, мемоплант) и небензодиазепиновые транквилизаторы (адоаптол, ноофен). Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно вли­яющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением дей­ствия которых является улучшение процес­сов обучения и памяти при их нарушениях. В частности, при лечении детей и подростков с астеническими расстройствами широко при­меняется препарат Пантогам^®, относящийся к производным гамма-аминомасляной кис­лоты (ГАМК). Использование Пантогама у детей младшего дошкольного возраста спо­собствует ускорению психического развития детей за счет не только улучшения интеллек­туальных предпосылок, но и стимуляции, собственно, аналитико-синтетической и пси­хомоторной деятельности [13]. Препарат об­ладает ноотропным и противосудорожным действием. Пантогам^® повышает устойчи­вость мозга к гипоксии и воздействию токси­ческих веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирую­щим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физиче­скую работоспособность. Пантогам^® быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает через гематоэнцефалический ба­рьер. Препарат выпускается в таблетках по 0,25, 0,5 г и в виде 10%-го сиропа. Для детей разовая доза составляет 2.5-5 мл (0.25-0.5 г), суточная доза доза — 7,5-30 мл (0,75-3 г). Курс лечения составляет 1-2 месяца.

Проведенные нами исследования показа­ли, что на фоне приема Пантогама происхо­дит улучшение когнитивных функций у детей с цереброастеническим синдромом. Родители детей отмечали снижение таких астенических проявлений, как эмоциональная лабильность, истощаемость, отмечали улучшение внимания и повышение усидчивости. В динамике отме­чалось улучшение координации движений, тонкой моторики. Результаты повторного электроэнцефалографического исследова­ния показывают уменьшение функциональ­ной незрелости головного мозга после кур­са Пантогама. Так, при сравнении данных количественной ЭЭГ отмечается: увеличение мощности волн альфа-диапазона в теменных и затылочных отведениях обоих полушарий, уменьшение мощности волн тета-диапазона в затылочно-теменных отведениях обоих полу­шарий. Необходимо подчеркнуть, что отме­чалось лишь небольшое количество случаев нежелательного действия препарата в виде уве­личения импульсивности у детей с изначально высоким уровнем данного показателя [14].

Другой ноотропный препарат, Нооклерин^® (деанола ацеглумат) обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием при астенических состояниях, нарушениях памяти различного генеза. Данный препарат можно использовать у детей начиная с 10-летнего возраста. Полу­ченные Ю.В. Поповым (2004) данные свиде­тельствуют, что этот препарат является эф­фективным и безопасным средством лечения астенических расстройств у подростков [15].

Проведенное нами исследование показа­ло, что использование Нооклерина в лече­нии неврастении у подростков характеризу­ется высокой эффективностью. Подростки из исследуемой группы принимали препарат Нооклерин^® в дозе 2 г в сутки (по 1 ч. л. 2 раза в день — утром и днем) в течение меся­ца. Другой терапии в этот период не прово­дилось. После лечения отмечается достовер­ное снижение показателей утомляемости, астении. Наибольшее улучшение получено по шкалам общей и психической астении. Необходимо отметить достаточно быстрое появление положительных изменений. Ре­зультаты повторных психофизиологических и нейрофизиологических исследований по­сле курса Нооклерина подтверждают клини­ческие данные об уменьшении степени истощаемости и улучшении функционального состояния головного мозга после лечения. Немаловажно то, что применение Нооклерина не сопровождается выраженными не­желательными побочными эффектами и осложнениями. Переносимость терапии можно в целом охарактеризовать как хоро­шую. В редких случаях отмечались жалобы на трудности при засыпании. Других побоч­ных явлений отмечено не было.

Повторное психофизиологическое иссле­дование после курса Нооклерина выявило статистически достоверное уменьшение не­внимательности, импульсивности и времени реакции. Данные электроэнцефалографиче­ского исследования после курса Нооклерина показали, что значительное клиническое улучшение сопровождалось перестройкой ритмической структуры ЭЭГ. Сравнитель­ный анализ результатов электроэнцефало­графического исследования показал, что после окончания курса Нооклерина реги­стрируется достоверное увеличение мощ­ности альфа-ритма в затылочных областях [16]. Учитывая отсутствие влияния Нооклерина на тревожность, мы рекомендуем его сочетанное использование у детей с невроза­ми вместе с небензодиазепиновыми анксиолитиками