Акушерство и гинекология

Артериальная гипертония и беременность

Артериальная гипертензия у беременных. Материнская смер­тность и гипертензивный синдром. Перинатальная смертность и преждевременные роды.

Соколова Марина Юрьевна
д-р мед. наук, проф., руководитель службы экстрагенитальной патологии Перинатального медицинского центра, Москва

Резюме: Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных форм патоло­гии у беременных. По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре материнской смер­тности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%. Перинатальная смертность (30-100%) и преждевременные роды (10-12%) значительно превышают соответствующие показатели при физиоло­гически протекающей беременности. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плацен­ты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, масси­вных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты.

Цель антигипертензивной терапии у беременных в поддержании уровня артериального давления, при котором риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения ста­новится минимальным, обеспечении сохранения беременности, физиологического развития плода и нор­мальных родов, профилактике прогрессирования гипертензивного синдрома, способного уменьшить риск развития преэклампсии.

Артериальная гипертония (АГ) — это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артери­ального давления (АД) при «гипертонической боле­зни» или «симптоматических АГ». АГ диагностиру­ют, если при измерении АД медицинскими работни­ками значения систолического АД (САД) составляет 140 мм рт. ст. и более и/или диастолического АД (ДАД) более 90 мм рт. ст. у пациенток, не принима­ющих гипертензивные препараты. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД>130/80 мм рт. ст.

В России в структуре экстрагенитальной патологии АГ у беременных встречается в 5-30%, причем на протяжении последних десятилетий отмечается отчетливая тенденция к увеличению этого показа­теля. По данным Всемирной организации здравоо­хранения, материнская смертность при развитии гипертензивного синдрома составляет 20-30%, пе­ринатальная смертность 30-100%, преждевремен­ные роды 10-12% [1, 2, 5, 24].

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной час­тотой развития ожирения, сахарного диабета, сер­дечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин также подвержены развитию различных метаболи­ческих и гормональных нарушений, сердечно­сосудистой патологии [7, 12, 20].

Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-й недели ее развития, объединяются понятием «хроническая АГ». Гестационная АГ это повышение уровня АД, индуцированное беременностью, не сопровожда­ющееся протеинурией и впервые зафиксированное после 20-й недели беременности. В некоторых слу­чаях при прогрессировании патологического про­цесса гестационная АГ трансформируется в наибо­лее тяжелые формы: преэклампсию ПЭ (АГ и протеинурия) и эклампсию (присоединение судо­рог). Таким образом, выделяют 4 основные формы АГ беременных:

1. Хроническая АГ
а) Гипертоническая болезнь
b) Вторичная (симптоматическая) АГ
2. Гестационная АГ
3. ПЭ/эклампсия
4. ПЭ/эклампсия на фоне хронической АГ

Классификация степеней повышения уровня АД у беременных, рекомендованная в настоящее время к применению во многих странах мира, отли­чается от градаций уровня АД для женщин вне пе­риода беременности и составляет следующие гра­дации:

Категории АД САД ДАД Нормальное АД <140 <90 Умеренная АГ 140-159 90-109

Тяжелая АГ >160 >110

Хроническая АГ значительно осложняет течение беременности. По данным различных авторов, ПЭ развивается у 22-75% женщин с хронической АГ [23]. Даже небольшое повышение АД, существова­вшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза [5, 23]. Гестационная АГ трансформи­руется в ПЭ в 50% случаев [19].

В тех случаях, если через 12 нед после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ.

ПЭ специфичный для беременности синдром, ко­торый возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (боль­ше 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ со­провождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением аспартатаминотрасферазы, аланинаминотрансферазы, болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой роста плода). Встречае­тся у 3-14% беременных. Развивается вследствие патологии сосудов, кровоснабжающих плаценту, что приводит к нарушению ее перфузии и высво­бождению факторов, вызывающих распространен­ную дисфункцию эндотелия сосудов [18].

Выделяют умеренно выраженную и тяжелую ПЭ. Целесообразность выделения этих двух вариантов течения ПЭ определяется тактикой ведения бере­менных:

  1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация, тщательный мониторинг состояния беременной, комплексное адек­ватное лечение. В результате эффективной антигиперзионной терапии пролонгирование беременности возможно.
  2. При тяжелой ПЭ необходимо решение воп­роса об экстренном родоразрешении.

В большинстве случаев умеренно выраженная ПЭ протекает для пациентки малозаметно, однако мо­гут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического про­цесса развиваются признаки полиорганных нару­шений. Для тяжелой ПЭ наиболее характерны два ведущих симптома: повышение уровня АД>160/110 мм рт. ст. и протеинурия более 3 г/сут [1, 8, 12, 18].

При прогрессировании ПЭ сложные полиорганные нарушения, развивающиеся у матери и плода, мо­гут трансформироваться в критические осложне­ния: эклампсия; острый жировой гепатоз; HELLPсиндром; острая почечная недостаточность; отек легких; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная смерть плода [1, 7, 10, 21].

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть об­ъяснены другими причинами.

Диагностика АГ в период беременности

Измерение АД у беременных предпочтительнее производить в положении сидя, так как в положе­нии лежа сдавление нижней полой вены может ис­казить цифры АД. Измерение уровня АД должно проводиться 2 раза с интервалом не менее 1 мин на обеих руках. При выявлении повышенного уров­ня АД у беременной целесообразно проведение СМАД для подтверждения диагноза АГ [3, 23, 27].

У беременных в 30% встречается феномен «гипер­тонии белого халата», то есть высокого АД при из­мерении в медицинском окружении в сравнении с амбулаторными (домашними) измерениями и дан­ными СМАД. «Гипертония белого халата» у бере­менной требует пристального внимания и может быть предшественником развития гестационной АГ и гестоза [5, 26, 27].

Следует отметить, что в 10-15% случаев экламп­сия и в 12-18% случаев HELLP-синдром протекают при нормальном уровне АД. Данный факт свидете­льствует о сложном, многоуровневом патогенети­ческом процессе, лежащем в основе АГ беремен­ных и, главное, о необходимости тщательного до­полнительного контроля клинических и лаборатор­ных данных у пациенток с высоким риском развития ПЭ [2, 9, 19, 23].

Цель лечения беременных с АГ различного генеза предупреждение развития осложнений, обуслов­ленных высоким уровнем АД, обеспечение сохра­нения беременности, физиологического развития плода и нормальных родов.

Начинать лечение АГ необходимо с немедикамен­тозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии.

Немедикаментозное лечение АГ включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной со­ли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, благопри­ятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, упо­требления иных психоактивных веществ, ежеднев­ную умеренную физическую активность, нормали­зацию массы тела, восстановление электролитных нарушений, в частности связанных с нарушением обмена магния.

В настоящее время явно недостаточно клинических данных для окончательного вывода о возможности использования магния с гипотензивной целью. Но известно, что между уровнем АД и потреблением магния выявлена обратная корреляционная взаи­мосвязь. Существует несколько гипотез, объясня­ющих повышение АД у пациенток с дефицитом ма­гния. Считается, что одним из возможных механиз­мов может являться активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы [28, 30]. Так, при АГ с высоким содержанием ренина в крови обнаружено достоверное снижение концентрации магния в сы­воротке крови и повышенное выведение его с мо­чой. Кроме этого, дефицит магния приводит к на­рушению ионного транспорта, обусловленному не­достаточностью помп, деятельность которых осу­ществляется за счет энергии аденозинтрифосфорной кислоты АТФ (ее синтез происходит с непос­редственным участием магния). Наряду с этим в патогенезе повышения АД у лиц с дефицитом маг­ния имеет значение его непосредственное влияние на сосудистый тонус. Возможным объяснением ва­зоспазма является нарушение активности Na-KАТФазы, ответственной за обратный захват адре­налина симпатическими нейронами и, следовате­льно, его инактивацию, что приводит к гиперсимпатикотонии и спазму сосудов. Кроме этого, при сни­жении уровня внеклеточного магния увеличивается поступление кальция внутрь клетки, что также вы­зывает вазоконстрикцию. Поэтому при парентера­льном введении магния наблюдается выраженная вазодилатация, сопоставимая с эффектом антаго­нистов кальция (АК).

Появление в практике врача пероральных препара­тов магния значительно расширило возможности коррекции дизэлектролитных расстройств у бере­менных и, следовательно, в повышении эффектив­ности лечения АГ.

Дополнительный прием магния следует рекомен­довать беременным с АГ, у которых имеется высо­кий риск гипомагнеимии. К ним относятся пациент­ки с предшествующей терапией верапамилом и тиазидными диуретиками, с судорожным синдромом, аритмиями сердца, гиперлипидемиями, с недоста­точным поступлением ионов магния при дефиците его в пищевом рационе беременной, при проявле­ниях вегетативного дисбаланса и в условиях хро­нического стресса [25, 29, 31]. Одним из наиболее эффективных препаратов является Магнерот®, в состав которого входят 32,8 мг элементарного маг­ния или 500 мг оротата магния. Органическая соль магния позволяет значительно улучшить усвоение микроэлемента и избежать нежелательных явле­ний со стороны желудочно-кишечного тракта. Магнерот® назначают внутрь по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней, затем по одной таблетке 2­3 раза в сутки ежедневно. Продолжительность кур­са лечения не менее 4-6 нед. Вопрос о проведе­нии повторных курсов лечения решается индиви­дуально. При ночных судорогах икроножных мышц рекомендуют принимать вечером 2-3 таблетки препарата [15, 30, 31].

При неэффективности всех подходов немедикаме­нтозной терапии лечение дополняют медикаменто­зными средствами.

Общеизвестно, что у беременных с тяжелой хрони­ческой АГ в I триместре без антигипертензивной терапии в 50% случаев наблюдается потеря плода, отмечается значительная материнская леталь­ность. Эффективный контроль уровня АД способс­твует пролонгированию беременности и уменьше­нию риска гибели плода в 5-10 раз. У женщин с хронической АГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, а также требовавшей до наступ­ления беременности приема антигипертензивных препаратов, терапия АГ в период беременности должна быть продолжена теми же препаратами за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепто­ров ангиотензина 1-го типа (АТ1) к ангиотензину II [4, 7, 27].

Гестационная АГ требует госпитализации пациент­ки для наблюдения, уточнения диагноза, исключе­ния возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно. В случае отсутствия прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием.

При развитии ПЭ на фоне хронической АГ приме­няются те же принципы, что и при ПЭ без предшес­твующей АГ. Однако у пациенток с хронической АГ в случае присоединения ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше. При этой форме АГ чаще приме­няется комбинированная антигипертензивная тера­пия (с применением комбинаций из 2, 3 препара­тов) [2, 4, 7, 22].

Основными лекарственными средствами, исполь­зуемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа, Ьадреноблокаторы (БАБ), а-Ь-адреноблокатор лабеталол, АК и некоторые вазодилататоры миотропного действия. Возможно использование гипотиазида и клофелина. ИАПФ и блокаторы АТ1-рецепторов при беременности противопоказаны.

Оптимальным диапазоном уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели САД 130-150 мм рт. ст. и ДАД 80-95 мм рт. ст.

При проведении антигипертензивной терапии сле­дует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, избегать медикаментозной гипотонии, способной вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудше­ние состояния плода [3, 5, 11, 28].

Препаратом первой линии при лечении АГ бере­менных является метилдопа [11, 13, 20, 22, 27]. Выбор в большинстве стран основан на результа­тах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопа­сность препарата для матери, плода и новорож­денного. Клиническими исследованиями было по­казано, что в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности [3, 7, 24, 26, 27]. К недо­статкам препарата относится тот факт, что метил­допа не всегда хорошо переносится беременными: у 22% женщин на фоне терапии метилдопой отме­чены побочные реакции в виде сонливости, де­прессии, ортостатической гипотензии. В кардиоло­гии для лечения АГ в общей популяции метилдопа в настоящее время не используется, так как не отвечает ряду современных требований. Препарат недостаточно эффективен по сравнению с совре­менными антигипертензивными средствами, дает большое число нежелательных побочных реакций при длительном применении, не обеспечивает по­зитивных сосудистых, метаболических эффектов, органопротективного действия.

К препаратам второй линии относятся АК. Их реко­мендуют использовать для лечения АГ беременных тогда, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. АК более эффективны в лечении АГ беременных, чем некоторые БАБ. Однако существует насторо­женность по поводу потенциального риска терато­генных эффектов АК, так как кальций активно учас­твует в процессах органогенеза.

Наиболее изученным препаратом группы АК являе­тся представитель дигидропиридиновой группы нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно без­опасным для плода. Короткодействующий нифедипин (таблетки 10 мг) рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у бере­менных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой ба­зисной терапии АГ в период гестации. Нифедипин обладает прямым и опосредованным эндотелийзависимым вазодилатирующим действием. Он мета­болически нейтрален, улучшает микроциркуляцию за счет положительного влияния на показатели свертывающей системы крови, а также является эффективным токолитиком [7, 8, 19, 23, 25].

Нифедипин короткого действия при сублингваль­ном использовании в ряде случаев может провоци­ровать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного крово­тока. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого по­вышения вариабельности АД.

Применение АК возможно во II, III триместрах бе­ременности. К побочным эффектам лечения АК от­носятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферичес­кие отеки.

К препаратам второй линии также относятся БАБ. Данные нескольких рандомизированных клиничес­ких исследований в целом свидетельствуют, что БАБ эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные на ранних сроках беременности БАБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития пло­да в связи с повышением общего сосудистого соп­ротивления.

С целью минимизации побочных эффектов в пери­од гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным БАБ с вазодилатирующими свойствами, так как это в первую очередь позволя­ет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия [3, 4, 6, 7, 24]. Преимуществами БАБ в лечении АГ в период беременности являются: постепенное на­чало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортос­татической гипотензии, уменьшение частоты разви­тия респираторного дистресс-синдрома у новорож­денного [23, 24, 26].

К побочным эффектам БАБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, голово­кружение, редко депрессия, тревога. Следует по­мнить о возможности развития «синдрома отме­ны».

Препараты третьей линии диуретики. В настоя­щее время целесообразность применения моче­гонных средств при АГ в период беременности ста­вится под сомнение. Данные об эффективности и безопасности диуретиков в период беременности немногочисленны и противоречивы. Верошпирон противопоказан, так как вызывает феминизацию у плода мужского пола [28]. Данные ряда клиничес­ких исследований свидетельствуют об отсутствии увеличения неблагоприятных исходов для плода при применении тиазидных диуретиков.

Таким образом, диуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы мо­гут быть использованы для контроля АД у бере­менных с хронической АГ [1, 7, 8, 27].

Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судоро­ги икроножных мышц, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия.

Клонидин может использоваться в III триместре бе­ременности, но не имеет преимуществ перед дру­гими антигипертензивными препаратами. Примене­ние возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ [11]. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриоток­сичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременнос­ти клонидин [10, 23, 27].

Применение а-адреноблокаторов у беременных показано при феохромацитоме.

При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь це­левых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления неже­лательных эффектов в некоторых случаях за счет взаимной их нейтрализации, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.

Наблюдение в период после родов

После родов женщина с АГ нуждается в особенно тщательном наблюдении в течение не менее 48 ч. На послеродовый период приходится до 28% всех случаев эклампсии, 7-30% ИБИР-синдрома [3, 12, 15].

По истечении 12 нед после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть из­менен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симп­томатической) АГ. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у боль­шинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достато­чно длительно. Через 1 мес после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес у половины жен­щин уровень АД остается повышенным [1, 4, 7, 16, 26].

Антигипертензивная терапия в период лактации

При кормлении грудью в большинстве случаев во­зможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и во время беременности. Одновременно контролируется уровень АД, при стойкой его нормализации антигипертензивная те­рапия прекращается.

Выраженность воздействия метилдопы на организм ребенка невелика. В целом прием препарата в пе­риод лактации считается безопасным.

Выявлено, что атенолол и метопролол легко пере­ходят в грудное молоко и концентрируются в нем. Лабеталол и пропроналол, напротив, содержатся в молоке в небольших количествах [12, 26].

При приеме диуретиков возможно уменьшение ко­личества секретирующегося молока. АК поступают в молоко, но, по-видимому, не оказывают значите­льного негативного воздействия на новорожденных детей.

Женщина, перенесшая в период беременности гестационную АГ или ПЭ, в связи с повышенным кар­диоваскулярным риском должна находиться под наблюдением.

К сожалению, в настоящее время отсутствует дол­жная преемственность в ведении пациенток, имев­ших АГ в период гестации. Кроме того, и у врачей, и у самих пациенток нет достаточной настороженнос­ти в отношении того, что наличие АГ в период бе­ременности является фактором риска развития се­рдечно-сосудистых заболеваний в последующей жизни. Вместе с тем пациентки, имеющие в анам­незе АГ беременных, а также их дети, требуют пре­емственности ведения между службами родовспо­можения, терапевтической (участковой) и кардио­логической, активного врачебного наблюдения. Не­обходим тщательный контроль за массой тела, уровнем АД, показателями липидного, углеводного обменов, а также при необходимости проведение профилактических и адекватных лечебных мероп­риятий на протяжении всей жизни.

Литература

  1. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989; с.109.
  2. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 181-92.
  3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Ру­ководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997; с. 436.
  4. Соколова М.Ю. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011; с. 580.
  5. Samangaya RA, Heazell AP, Baker PN. Hypertension in pregnancy in Maternal Medicine. Medical Problems in Pregnancy edited by I.A.Greer, C.Nelson-Piercy, B.N.J.Walters. Churchill Livingstone Elsevier 2007;
  6. p. 40-52.
  7. Диагностика и лечение артериальной гипер­тензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского об­щества по артериальной гипертензии и Все­российского научного общества кардиоло­гов. М., 2008.
  8. Диагностика и лечение артериальной гипер­тензии у беременных. Национальные реко­мендации ВНОК, М., 2010.
  9. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболе­вания у беременных. М., 1994; с. 320.
  10. Rath W, Fischer Th. The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (45): 733-8.
  11. Lowe SA, Brown MA, Dekker G et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49 (3): 242-6.
  12. Chappel LC, Enye S, Seed P et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51 (4): 1002-9.
  13. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных. Артериальная гипертензия. 2006; 12 (1): 7-15.
  14. Podymow T, August P. Update on the Use of Antihypertensive Drug in Pregnancy. Hypertension 2008; 51: 960-9.
  15. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246-54.
  16. Podymow T, August P. Hypertension in pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 178-90.
  17. Berks D, Steegers EA, Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009; 114 (6): 1307-14.
  18. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514 e511-9.
  19. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG). Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy 2008; 206.
  20. Magee LA, Miremadi S, Li J et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesiumrelated maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153-63.
  21. Bartels PA, Hanff LM, Mathot RA et al. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. BJOG 2007; 114: 230-3.
  22. Churchill D, Beevers G, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004451.
  23. Grodski S, Jung C, Kertes P et al. Phaeochromocytoma in pregnancy.
  24. Intern Med J 2006; 36: 604-6.
  25. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных. Вопросы гинекологии, акушер­ства и перинатологии. 2004; 4: 51-6.
  26. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Арте­риальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности. Сердце. 2002; 5: 244-50.
  27. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипер­тонической болезни у беременных. Клиниче­ская медицина. 2008; 9: 25-8.
  28. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология 2008; 48 (4): 29-33.
  29. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 816.
  30. Громова О.А. Витамины и микроэлементы при беременности и у кормящих матерей. Клиническая фармакология. Обучающие программы ЮНЕСКО. Под ред. В.М. Сидельниковой. М., 2006.
  31. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М., 2006.
  32. Coudray C, Rambeau М, Feillecct-Coudray C et al. Study of magnesium bioavailability from ten organic and inorganic Mg salts in Mgdepleted rats using a stable isotope approach. Magnes Res 2005; 18 (4): 215-23.
  33. Classen HG. Magnesium orotate experimental and clinical evidence. Rom J Intern Med 2004; 42 (3):491-501.

Источник:www. consilium-medicum. com

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook