Гипотония диагностируется, если систолическое АД не превышает 90 мм рт.ст.; шок представляет собой клинический синдром, характеризующийся помимо гипотонии признаками плохой перфузии периферических тканей (холодные кожные покровы, олигурия, анурия, вялость и заторможенность).
Требуется комплексная оценка, включая данные об основном заболевании, регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, инвазивное определение состояния гемодинамики.
До установления связи симптомов с сократительной дисфункцией миокарда следует убедиться в достаточном давлении заполнения желудочков сердца (отсутствии абсолютной или относительной гиповолемии):
в неотложной ситуации при отсутствии отека легких внутривенно быстро ввести 250-500 мл жидкости, возможно повторно (контролируя степень застоя в легких и при возможности хотя бы центральное венозное давление);
- при недостаточном повышении АД начать инфузию прессорного агента, выбор которого зависит от уровня АД;
Особенности коррекции нарушения сократительной способности миокарда:
коррекция объема циркулирующей крови и частоты ритма сердца;
устранение других нарушений (гипоксия, гипогликемия, передозировка лекарственных препаратов);
поддержка сократительной способности мокарда с помощью внутривенной инфузии положительных инотропных агентов, снижения пред- и постнагрузки (назначение артериолярных и венозных вазодилататоров, мочегонных средств и другие меры);
внутриаортальная баллонная контрапульсация или применение механических средств обхода желудочков сердца рассматриваются в качестве “моста” к проведению инвазивных вмешательств; тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда (однако при возможности следует предпочесть более эффективные в этой ситуации инвазивные методы реваскуляризации миокарда);
реваскуляризация миокарда при помощи ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования, хирургическая коррекция имеющихся нарушений внутрисердечной гемодинамики, пересадка сердца по показаниям.
Выбор прессорного агента при систолическом АД менее 70 мм рт. ст.:
норадреналин внутривенно со скоростью 0,5–30 мкг/кг в 1 минуту;
при повышении АД до 70–100 мм рт.ст. попытаться перейти на инфузию допамина со скоростью 2,5–20 мкг/кг в 1 минуту (можно начать с инфузии допамина и использовать норадреналин только в случае ее неэффективности);
возможно проведение внутриаортальной баллонной контрапульсации.
Выбор прессорного агента при систолическом АД от 70 до 100 мм рт. ст.:
препарат выбора – допамин (скорость инфузии 2,5–20 мкг/кг в 1 минуту);
возможна одновременная (но не изолированная) инфузия добутамина;
если для поддержания АД требуется скорость инфузии допамина более 20 мкг/кг в 1 минуту, следует обсудить добавление норадреналина;
при инфаркте миокарда правого желудочка препарат выбора – добутамин; необходимо внутривенное введение жидкости, исключено применение вазодилататоров и мочегонных; эффективно применение внутриаортальной баллонной контрапульсации.
Выбор прессорного агента при систолическом АД выше 100 мм рт.ст. и нормальном диастолическом АД:
препарат выбора – добутамин (скорость инфузии 2–20 мкг/кг в 1 минуту).
Комментировать