Кардиология

Артериальная гипертензия и метаболический синдром. Рациональный подход к антигипертензивной терапии

 Риск развития болезней, связанных с ожирением. Антигипертензивная терапия. Обзор иследовний.

Абасова Л.И., Дашдамиров Р. Л., Бахшалиев А.Б.

НИИ Кардиологии Азербайджанской Республики, Баку

Почти 2/3 больных с первичной артериальной гипертензией (АГ) с самого начала болезни и независимо от величины массы тела (МТ) инсулинорезистентны. Другими индикаторами ИР являются гиперурикемия,  гипертриглицеридемия  и  жировая  печень, наследственная отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям и толщина подкожного жирового слоя [3].

 По  некоторым  данным,  риск  развития  болезней, связанных с ожирением, в большей степени зависит  от  характера  распределения  жира  и  в  меньшей – от степени ожирения. Оказалось, что сосудистые осложнения более характерны для больных с преимущественным накоплением жира на туловище и в брюшной полости (висцеральное, или верхнее ожирение) и менее типичны для пациентов с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (глютеофеморальное, или нижнее ожирение).

Повышение АД и ИР чаще наблюдаются у больных с  абдоминальным  распределением  жира.  Механизм данного явления связывают с тем, что адипоциты  интраабдоминальной  клетчатки  исходно  более  чувствительны  к  липолитическому  действию катехоламинов и менее чувствительны к антилиполитическому действию инсулина [17]. Полагают, что механизмы, лежащие в основе различий распределения жира, связаны с нарушением обмена глюкокортикоидов и андрогенов. Длительное повышение концентрации глюкозы (помимо нарушения баланса окислительно-восстановительных  процессов,  усиления свободно радикальных реакций, гликолизирования)  приводит  к  усилению  биосинтеза  таких компонентов  базальной  мембраны  сосудов,  как фибронектин, коллаген IV типа и ламинин, что вероятно и обуславливает ее утолщение (важный патоморфологический признак изменения сосудистой стенки). Вследствие этого у людей с ожирением вероятность развития артериальной гипертензии на 50% выше, чем у лиц с нормальной МТ, и органы мишени артериальной гипертензии у них поражаются гораздо раньше, а их изменения значительно более выражены, чем при АГ без ожирения. Установлено также, что у больных среднего возраста с избыточной массой тела риск развития АГ увеличен в 3 раза, а у молодых людей – в 6 раз [4].

Аспекты взаимоотношений синдрома АГ с такими факторами, как избыточная МТ, нарушения липидного и пуринового обменов, ИР, интолерантность к глюкозе, представлены в многочисленных литературных  источниках.  Сопряженность  синдрома  АГ выявлялась  как  с  отдельными  из  перечисленных факторов, так и их совокупностью [2, 3, 4]. Эти связи изучены настолько, что результаты позволяют многим авторам говорить о взаимообусловленности этих процессов. Наиболее ярко эти параллели обобщены и интегрированы в так называемом метаболическом синдроме (МС).

Частота заболеваний, связанных с МС и ИР, особенно увеличилась за последние 20 лет. Объяснение этому видят в усилении действия таких свойственных современному образу жизни факторов, как избыточная МТ, гиподинамия, неблагополучная наследственность, чрезмерное потребление с пищей насыщенных жиров. Полная картина МС обуславливается совместным наличием резистентности к инсулину; избыточной МТ с преимущественным отложением  жира  на  туловище;  эссенциальной  гипертензии; умеренного повышения уровня общего холестерина (ХС) при сниженном содержании ХС липопротеидов высокой плотности; гипертриглицеридемии; интолерантности к глюкозе, нарастающей до явного сахарного диабета; гиперурикемии (подагры). При этом считается, что эти признаки связаны  единым  происхождением,  ключевую  роль  в котором играет первичная (вероятно, генетически обусловленная) тканевая ИР. Благодаря сочетанию всех этих признаков пациенты с МС имеют чрезвычайно высокий риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. В аспекте проблемы связи между вышеперечисленными признаками следует отметить, что даже при изолированной эссенциальной гипертонии может иметь место гиперинсулинемия [8].

Известно, что антигипертензивная терапия оказывает  влияние  на  метаболические  нарушения  у больных с АГ. Так, под влиянием терапии некоторыми блокаторами бета-адренергических рецепторов было выявлено прогрессирование ИР, возрастание уровня инсулина и снижение скорости метаболического клиренса глюкозы в сыворотке крови в сравнении  с показателями до  начала лечения.  К сожалению, периферический антиадренергический эффект  бета-блокаторов,  который  ответствен  за благоприятные  сердечно-сосудистые  последствия их применения, не обеспечивает позитивного влияния на углеводный и липидный обмен и даже, в некоторых случаях, может способствовать прогрессированию  метаболических  нарушений  и  прибавке МТ. В то же время у пациентов, получающих терапию блокаторами медленных кальциевых каналов (БКК) или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), было установлено снижение уровня инсулина и степени ИР [7]. Благоприятный метаболический профиль иАПФ и БКК был показан в крупном исследовании Antihypertensive and LipidLowering  Treatment  to  Prevent  Heart  Attack  Trial (ALLHAT) [12], где лизиноприл и амлодипин обеспечивали меньшее число развития новых случаев сахарного диабета по сравнению с хлорталидоном.

 В другом исследовании число тучных пациентов, у которых  удалось  добиться  нормализации  артериального давления, в группе лизиноприла было достоверно  выше,  чем  в  группе  гидрохлоротиазида, хотя последний использовался в дозах до 50 мг/сут [15]. При этом уровень глюкозы в сыворотке крови в группе  лизиноприла  снижался,  а  в  группе  гидрохлоротиазида,  напротив,  повышался.  Уровень  калия в группе лизиноприла практически не менялся, тогда как в группе гидрохлоротиазида он достоверно  снизился.  Это  дает  основание  рекомендовать лизиноприл для лечения АГ у тучных пациентов. Метаболическая  нейтральность  дигидропиридиновых БКК делает их комбинацию с иАПФ одной из самых перспективных для лечения больных с артериальной гипертензией  и метаболическим синдромом [5, 12].

Таким образом, вновь возрастает интерес к препаратам,  способным  помимо  собственно  антигипертензивного      действия      оказывать        благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен в рамках метаболического  синдрома.  Это  становится  еще более актуальным, если принять во внимание тот факт, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не обеспечивает патогенетического  воздействия  на  формирование  ИР,  а именно,  подавления  гиперактивности  симпатической нервной системы (СНС) [9]. Между тем взаимосвязь между СНС и эссенциальной АГ во всем спектре ее клинических проявлений очевидна, механизмы ее патогенеза предполагают либо повышение  симпатической активности,  либо снижение парасимпатической, но с абсолютным или относительным увеличением симпатической активности в итоге.  Было  показано,  что  активация  СНС  имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем [11].

Одним из свидетельств в пользу роли активации симпатической нервной системы при гипертонической  болезни  может  служить  отсутствие  таковой при вторичных формах АГ,  что,  в  свою очередь, может быть одним из объяснений отсутствия вторичных метаболических нарушений при симптоматических АГ.

Известно, что высококалорийная диета повышает функцию симптоматической нервной системы и АД. Дополнительным и очень мощным фактором, способствующим повышению активности СНС, является малоподвижный образ жизни [13].

По  всей  вероятности,  общим  связующим  звеном между  негативными  аспектами  современного  образа жизни и развитием указанных факторов риска является гиперактивность СНС [9]. Следовательно, терапевтический подход,  обеспечивающий снижение активности СНС, представляется весьма привлекательным       для     уменьшения  отрицательного влияния факторов риска и снижения темпов возникновения и прогрессирования АГ и ее сердечнососудистых осложнений [15].

Препараты  центрального  действия,  которые  воздействуют  прежде  всего  на  симпатическое звено регуляции сосудистого тонуса,  снижая  периферическое сосудистое сопротивление, первоначально были  созданы,  исходя  из  роли  гиперактивности симпатического отдела нервной системы в патогенезе АГ [6]. Но большое количество побочных эффектов, характерных для стимуляции центральных альфа2-адренорецепторов,  ограничивало  широкое применение центральных препаратов первого поколения, таких как клонидин и гуанфацин.

Новое    поколение    препаратов,    представленное рилменидином и моксонидином, выгодно отличается  селективностью  в  отношении  имидазолиновых рецепторов и, соответственно, слабой выраженностью побочных эффектов [18].

Селективные  агонисты  имидазолиновых  рецепторов сегодня все чаще называют препаратами выбора  в  лечении  больных  с  метаболическим  синдромом, так как для них показано снижение ИР и благоприятное воздействие на обмен липидов [10].

В последних исследованиях показано, что рилменидин  не  только  не  оказывает  неблагоприятного воздействия на липидный и углеводный обмен, но и уменьшает проявления ИР и толерантность к глюкозе и при длительном применении приводит к благоприятным         в          отношении     риска                          сердечнососудистых  осложнений  изменениям  показателей липидного спектра крови [1, 14]. В связи с этим нарушения липидного обмена наряду с ИР могут служить  показаниями  к  применению  моксонидина  и рилменидина  в  качестве  мототерапии  АГ  или  в комбинации с другими метаболически нейтральными препаратами.

Таким  образом,  АГ  сопровождается  различными эндокринными  и  метаболическими  нарушениями, ключевую роль в которых играет первичная (вероятно,  генетически  обусловленная)  тканевая  ИР. Предполагают также, что в основе ИР лежит гиперактивность СНС.  При этом гиперактивация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем. В связи с этим терапевтический подход, обеспечивающий  снижение  активности  СНС  и  ИР,  может способствовать уменьшению отрицательного влияния факторов риска и снижению темпов возникновения   и   прогрессирования   АГ   и   ее   сердечнососудистых осложнений. В то же время у пациентов,  получающих терапию  БКК,  иАПФ  или  агонистами имидозалиновых рецепторов, было установлено снижение уровня инсулина и степени ИР.

Следовательно, в качестве первой линии антигипертензивной терапии больным АГ с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом могут быть рекомендованы препараты, обладающие благоприятным  метаболическим  профилем  (иАПФ,  БКК  и агонисты имидозалиновых рецепторов).

ЛИТЕРАТУРА

1.  Небиеридзе  Д.В.  //  Артериальная  гипертензия. – 2002. – № 8 (4). – С. 147–50.

2.  Суслина  З.А.,  Ионова  В.Г.,  Танашян  М.М.  и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. – № 4. – С. 54–57.

3.  Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. – М., 2004. – С. 163.

4.  Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О.  Метаболический  синдром. –  М.,  2004. –141 с.

5.  Balazsi I., Takacs J. // Diabetologia Hungarica. –1999. – № 7 (2). – С. 101–106.

6.  Bousquet P., Dontenwill M., Greney H., Feldman J. // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2000. – № 35. – С. 21–25.

7.  Brown  M.,  Palmer  C.R.,  Castaigne  A.  et  al.  // Lancet. – 2000. – № 356. – С. 366–372.

8.  Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. // Diabetes care. – 2001. – № 24. – С. 683–689.

9.  Julius S., Nesbitt S. // Am. J. Hypertens. – 1996. –N 9. – С. 113–120.

10. Krentz  A.J.,   Evans   A.J.   //   Lancet. –   1998. –N 351. – С. 152–154.

11. Litchell H. // Eur. H. J. – 1992. – Vol. 13 (Suppl.A). – P. 53–57.

12. Major  Outcomes  in  High-Risk  Hypertensive  Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic.  The  Antihypertensive  and  Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2981–2997.

13. Rabbia F., Martini G., Genova C.G. et al. // Clin.Exp. Hypertens. – 2001. – Vol. 23. – P. 101–111.

14. Reid J.L. // Am. J. Hypertens. – 2001. – Vol. 14. –P. 322–324.

15. Reisin E. // Hypertens. – 1997. – Vol. 30, N 1. –P. 140–145.

16. Seccia T.M., Vulpis V., Ricci S. et al. // Clin. DrueInvest. – 1995. – Vol. 9, N 1. – P. 16–21.

17. Thakur V., Richards R., Reisin E. // Am. J. Med.Sci. – 2001. – Vol. 3.

18. Van   Zwieten   P.A.   //  J.   Hypertens. –   1999. –Vol. 17 (suppl. 3). – P. 15–21.

Данная статья опубликована в журнале «Медицинские новости», № 11, 2010.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook