Риск развития болезней, связанных с ожирением. Антигипертензивная терапия. Обзор иследовний.
Абасова Л.И., Дашдамиров Р. Л., Бахшалиев А.Б.
НИИ Кардиологии Азербайджанской Республики, Баку
Почти 2/3 больных с первичной артериальной гипертензией (АГ) с самого начала болезни и независимо от величины массы тела (МТ) инсулинорезистентны. Другими индикаторами ИР являются гиперурикемия, гипертриглицеридемия и жировая печень, наследственная отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям и толщина подкожного жирового слоя [3].
По некоторым данным, риск развития болезней, связанных с ожирением, в большей степени зависит от характера распределения жира и в меньшей – от степени ожирения. Оказалось, что сосудистые осложнения более характерны для больных с преимущественным накоплением жира на туловище и в брюшной полости (висцеральное, или верхнее ожирение) и менее типичны для пациентов с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (глютеофеморальное, или нижнее ожирение).
Повышение АД и ИР чаще наблюдаются у больных с абдоминальным распределением жира. Механизм данного явления связывают с тем, что адипоциты интраабдоминальной клетчатки исходно более чувствительны к липолитическому действию катехоламинов и менее чувствительны к антилиполитическому действию инсулина [17]. Полагают, что механизмы, лежащие в основе различий распределения жира, связаны с нарушением обмена глюкокортикоидов и андрогенов. Длительное повышение концентрации глюкозы (помимо нарушения баланса окислительно-восстановительных процессов, усиления свободно радикальных реакций, гликолизирования) приводит к усилению биосинтеза таких компонентов базальной мембраны сосудов, как фибронектин, коллаген IV типа и ламинин, что вероятно и обуславливает ее утолщение (важный патоморфологический признак изменения сосудистой стенки). Вследствие этого у людей с ожирением вероятность развития артериальной гипертензии на 50% выше, чем у лиц с нормальной МТ, и органы мишени артериальной гипертензии у них поражаются гораздо раньше, а их изменения значительно более выражены, чем при АГ без ожирения. Установлено также, что у больных среднего возраста с избыточной массой тела риск развития АГ увеличен в 3 раза, а у молодых людей – в 6 раз [4].
Аспекты взаимоотношений синдрома АГ с такими факторами, как избыточная МТ, нарушения липидного и пуринового обменов, ИР, интолерантность к глюкозе, представлены в многочисленных литературных источниках. Сопряженность синдрома АГ выявлялась как с отдельными из перечисленных факторов, так и их совокупностью [2, 3, 4]. Эти связи изучены настолько, что результаты позволяют многим авторам говорить о взаимообусловленности этих процессов. Наиболее ярко эти параллели обобщены и интегрированы в так называемом метаболическом синдроме (МС).
Частота заболеваний, связанных с МС и ИР, особенно увеличилась за последние 20 лет. Объяснение этому видят в усилении действия таких свойственных современному образу жизни факторов, как избыточная МТ, гиподинамия, неблагополучная наследственность, чрезмерное потребление с пищей насыщенных жиров. Полная картина МС обуславливается совместным наличием резистентности к инсулину; избыточной МТ с преимущественным отложением жира на туловище; эссенциальной гипертензии; умеренного повышения уровня общего холестерина (ХС) при сниженном содержании ХС липопротеидов высокой плотности; гипертриглицеридемии; интолерантности к глюкозе, нарастающей до явного сахарного диабета; гиперурикемии (подагры). При этом считается, что эти признаки связаны единым происхождением, ключевую роль в котором играет первичная (вероятно, генетически обусловленная) тканевая ИР. Благодаря сочетанию всех этих признаков пациенты с МС имеют чрезвычайно высокий риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. В аспекте проблемы связи между вышеперечисленными признаками следует отметить, что даже при изолированной эссенциальной гипертонии может иметь место гиперинсулинемия [8].
Известно, что антигипертензивная терапия оказывает влияние на метаболические нарушения у больных с АГ. Так, под влиянием терапии некоторыми блокаторами бета-адренергических рецепторов было выявлено прогрессирование ИР, возрастание уровня инсулина и снижение скорости метаболического клиренса глюкозы в сыворотке крови в сравнении с показателями до начала лечения. К сожалению, периферический антиадренергический эффект бета-блокаторов, который ответствен за благоприятные сердечно-сосудистые последствия их применения, не обеспечивает позитивного влияния на углеводный и липидный обмен и даже, в некоторых случаях, может способствовать прогрессированию метаболических нарушений и прибавке МТ. В то же время у пациентов, получающих терапию блокаторами медленных кальциевых каналов (БКК) или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), было установлено снижение уровня инсулина и степени ИР [7]. Благоприятный метаболический профиль иАПФ и БКК был показан в крупном исследовании Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) [12], где лизиноприл и амлодипин обеспечивали меньшее число развития новых случаев сахарного диабета по сравнению с хлорталидоном.
В другом исследовании число тучных пациентов, у которых удалось добиться нормализации артериального давления, в группе лизиноприла было достоверно выше, чем в группе гидрохлоротиазида, хотя последний использовался в дозах до 50 мг/сут [15]. При этом уровень глюкозы в сыворотке крови в группе лизиноприла снижался, а в группе гидрохлоротиазида, напротив, повышался. Уровень калия в группе лизиноприла практически не менялся, тогда как в группе гидрохлоротиазида он достоверно снизился. Это дает основание рекомендовать лизиноприл для лечения АГ у тучных пациентов. Метаболическая нейтральность дигидропиридиновых БКК делает их комбинацию с иАПФ одной из самых перспективных для лечения больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом [5, 12].
Таким образом, вновь возрастает интерес к препаратам, способным помимо собственно антигипертензивного действия оказывать благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен в рамках метаболического синдрома. Это становится еще более актуальным, если принять во внимание тот факт, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не обеспечивает патогенетического воздействия на формирование ИР, а именно, подавления гиперактивности симпатической нервной системы (СНС) [9]. Между тем взаимосвязь между СНС и эссенциальной АГ во всем спектре ее клинических проявлений очевидна, механизмы ее патогенеза предполагают либо повышение симпатической активности, либо снижение парасимпатической, но с абсолютным или относительным увеличением симпатической активности в итоге. Было показано, что активация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем [11].
Одним из свидетельств в пользу роли активации симпатической нервной системы при гипертонической болезни может служить отсутствие таковой при вторичных формах АГ, что, в свою очередь, может быть одним из объяснений отсутствия вторичных метаболических нарушений при симптоматических АГ.
Известно, что высококалорийная диета повышает функцию симптоматической нервной системы и АД. Дополнительным и очень мощным фактором, способствующим повышению активности СНС, является малоподвижный образ жизни [13].
По всей вероятности, общим связующим звеном между негативными аспектами современного образа жизни и развитием указанных факторов риска является гиперактивность СНС [9]. Следовательно, терапевтический подход, обеспечивающий снижение активности СНС, представляется весьма привлекательным для уменьшения отрицательного влияния факторов риска и снижения темпов возникновения и прогрессирования АГ и ее сердечнососудистых осложнений [15].
Препараты центрального действия, которые воздействуют прежде всего на симпатическое звено регуляции сосудистого тонуса, снижая периферическое сосудистое сопротивление, первоначально были созданы, исходя из роли гиперактивности симпатического отдела нервной системы в патогенезе АГ [6]. Но большое количество побочных эффектов, характерных для стимуляции центральных альфа2-адренорецепторов, ограничивало широкое применение центральных препаратов первого поколения, таких как клонидин и гуанфацин.
Новое поколение препаратов, представленное рилменидином и моксонидином, выгодно отличается селективностью в отношении имидазолиновых рецепторов и, соответственно, слабой выраженностью побочных эффектов [18].
Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов сегодня все чаще называют препаратами выбора в лечении больных с метаболическим синдромом, так как для них показано снижение ИР и благоприятное воздействие на обмен липидов [10].
В последних исследованиях показано, что рилменидин не только не оказывает неблагоприятного воздействия на липидный и углеводный обмен, но и уменьшает проявления ИР и толерантность к глюкозе и при длительном применении приводит к благоприятным в отношении риска сердечнососудистых осложнений изменениям показателей липидного спектра крови [1, 14]. В связи с этим нарушения липидного обмена наряду с ИР могут служить показаниями к применению моксонидина и рилменидина в качестве мототерапии АГ или в комбинации с другими метаболически нейтральными препаратами.
Таким образом, АГ сопровождается различными эндокринными и метаболическими нарушениями, ключевую роль в которых играет первичная (вероятно, генетически обусловленная) тканевая ИР. Предполагают также, что в основе ИР лежит гиперактивность СНС. При этом гиперактивация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем. В связи с этим терапевтический подход, обеспечивающий снижение активности СНС и ИР, может способствовать уменьшению отрицательного влияния факторов риска и снижению темпов возникновения и прогрессирования АГ и ее сердечнососудистых осложнений. В то же время у пациентов, получающих терапию БКК, иАПФ или агонистами имидозалиновых рецепторов, было установлено снижение уровня инсулина и степени ИР.
Следовательно, в качестве первой линии антигипертензивной терапии больным АГ с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом могут быть рекомендованы препараты, обладающие благоприятным метаболическим профилем (иАПФ, БКК и агонисты имидозалиновых рецепторов).
ЛИТЕРАТУРА
1. Небиеридзе Д.В. // Артериальная гипертензия. – 2002. – № 8 (4). – С. 147–50.
2. Суслина З.А., Ионова В.Г., Танашян М.М. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. – № 4. – С. 54–57.
3. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. – М., 2004. – С. 163.
4. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. – М., 2004. –141 с.
5. Balazsi I., Takacs J. // Diabetologia Hungarica. –1999. – № 7 (2). – С. 101–106.
6. Bousquet P., Dontenwill M., Greney H., Feldman J. // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2000. – № 35. – С. 21–25.
7. Brown M., Palmer C.R., Castaigne A. et al. // Lancet. – 2000. – № 356. – С. 366–372.
8. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. // Diabetes care. – 2001. – № 24. – С. 683–689.
9. Julius S., Nesbitt S. // Am. J. Hypertens. – 1996. –N 9. – С. 113–120.
10. Krentz A.J., Evans A.J. // Lancet. – 1998. –N 351. – С. 152–154.
11. Litchell H. // Eur. H. J. – 1992. – Vol. 13 (Suppl.A). – P. 53–57.
12. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2981–2997.
13. Rabbia F., Martini G., Genova C.G. et al. // Clin.Exp. Hypertens. – 2001. – Vol. 23. – P. 101–111.
14. Reid J.L. // Am. J. Hypertens. – 2001. – Vol. 14. –P. 322–324.
15. Reisin E. // Hypertens. – 1997. – Vol. 30, N 1. –P. 140–145.
16. Seccia T.M., Vulpis V., Ricci S. et al. // Clin. DrueInvest. – 1995. – Vol. 9, N 1. – P. 16–21.
17. Thakur V., Richards R., Reisin E. // Am. J. Med.Sci. – 2001. – Vol. 3.
18. Van Zwieten P.A. // J. Hypertens. – 1999. –Vol. 17 (suppl. 3). – P. 15–21.
Данная статья опубликована в журнале «Медицинские новости», № 11, 2010.
Комментировать