Артериальная гипертензия характеризуется стойким повышением АД выше границ физиологической нормы (140/90 мм рт. ст.). В подавляющем большинстве случаев причину повышения АД установить не удается, при этом говорят об эссенциальной гипертензии, или гипертонической болезни (около 90 % случаев артериальной гипертензии). Заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, сужение почечных артерий) обусловливают 2 – 3 %, реноваскулярная гипертензия – 1 – 2 %, синдром Кушинга – 0,1 %, феохромоцитома – 0,1 % случаев артериальной гипертензии; другими ее причинами могут быть патологический климакс, тиреотоксикоз, заболевания ЦНС, выраженный атеросклероз аорты и др.
Клиническая картина зависит от стадии и формы заболевания. При отсутствии осложнений, артериальная гипертензия может протекать бессимптомно и выявляется лишь при случайном измерении АД. В других случаях больные предъявляют жалобы на периодически возникающую головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиения. Могут преобладать жалобы, связанные с основным заболеванием (при нефрите, тиреотоксикозе и др.).
При объективном исследовании определяются твердый, напряженный пульс, акцент II тона над аортой. При длительной тяжелой артериальной гипертензии могут выявляться признаки поражения органов‑мишеней: повышенная работа левого желудочка сердца приводит к появлению клинических (расширение границ сердца влево, усиленный верхушечный толчок) и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, в дальнейшем – к стенокардии и развитию сердечной недостаточности; изменение состояния стенок артериальных сосудов глазного дна – к снижению остроты зрения, при исследовании глазного дна выявляются сужение, склероз артериол сетчатки, при злокачественной гипертензии – отек диска зрительного нерва (гипертоническая ретинопатия); поражение сосудов головного мозга проявляется гипертонической энцефалопатией и нарушениями мозгового кровообращения; поражение почек, склероз их клубочков – нарушением их функции и азотемией; развивается атеросклеротическое поражение периферических сосудов, возможно формирование аневризм.
Однако основным методом диагностики артериальной гипертензии является обнаружение повышенного АД. Обычно АД определяют в положении пациента сидя; при подозрении на вазоренальную гипертензию, а также у пожилых лиц со склонностью к ортостатическим реакциям целесообразно также измерение АД в положении стоя и лежа. Обычно АД определяют на правой руке, но при выявлении повышенных его значений бывает полезно оценить также разницу АД на руках и ногах – выраженная (более 20 мм рт. ст.) его асимметрия на верхних конечностях может свидетельствовать о системном поражении сосудов (при атеросклерозе, аортоартериите), снижение АД на ногах при высоком АД на верхних конечностях позволяет заподозрить коарктацию аорты как причину симптоматической гипертензии. Систолическое АД определяется по появлению I тона, диастолическое – по полному исчезновению тонов; необходимо, однако, помнить об «аускультативном провале» (временном исчезновении тонов Короткова у больных артериальной гипертензией), могущем приводить к значительной разнице между измеренным и истинным АД. Если АД превышает 140/90 мм рт. ст., можно констатировать наличие артериальной гипертензии. Следует учитывать, что при измерении АД в поликлинике или в больнице оно часто бывает выше, чем дома, поскольку у здоровых лиц возможно физиологическое повышение АД на короткое время (минуты, часы) при значительном физическом или эмоциональном напряжении.
По уровню АД различают мягкую артериальную гипертензию (АД не превышает 160/100 мм рт. ст), умеренную (АД достигает 180/110 мм рт. ст.), тяжелую (АД до 220/120 мм рт. ст.) и очень тяжелую (АД превышает 220/120 мм рт. ст.).
В течение артериальной гипертензии выделяют 3 стадии: I – начальная, характеризующаяся непостоянным (транзиторным) повышением АД, которое быстро нормализуется самостоятельно; в этой стадии поражение органов‑мишеней отсутствует. Во II стадии стабильное повышение АД устраняется только применением лекарственных средств, имеются начальные признаки поражения одного из органов‑мишеней. В III стадии выявляются целые комплексы признаков поражения органов‑мишеней, обусловленные органическими изменениями в сосудах и кровоснабжаемых ими органах. В любой стадии заболевания возможны резкие подъемы АД – гипертонические кризы ).
Диагностика эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии основывается прежде всего на выявлении повышенных величин систолического и диастолического АД и на исключении причин вторичной (симптоматической) гипертензии. Последняя может быть заподозрена в следующих случаях: при стойком повышении АД с детства, в юношеском возрасте; во время беременности (нефропатия беременных); когда АД на руках выше, чем на ногах, отсутствует или значительно запаздывает пульс на бедренной артерии (коарктация аорты); при изменениях мочи, болях в пояснице (ренальная гипертензия); при тяжелых кризах, сопровождающихся дрожанием, усиленным потоотделением, сердцебиением, тахикардией, снижением остроты зрения (феохромоцитома); при эпизодах резкой мышечной слабости, преходящих параличах и парезах, жажде, полиурии (гипокалиемия, болезнь Кона); в случаях артериальной гипертензии, резистентной к проводимой гипотензивной терапии. Таких пациентов нужно направить в стационар для проведения специального обследования с целью уточнения диагноза.
Лечение начинают с немедикаментозных методов, включающих лечебное питание (с ограничением приема жидкости и поваренной соли, при ожирении – с ограничением суточной калорийности); ограничение приема алкоголя, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию (электросон, лекарственный электрофорез, теплые – хвойные или пресные, радоновые, углекислые, сероводородные ванны, циркулярный и веерный душ и т. д.).
Медикаментозное лечение артериальной гипертензии, согласно рекомендациям Московской ассоциации кардиологов, следует проводить в следующих случаях: при повышении АД до 160/100 мм рт. ст. и выше; при АД менее 160/100 мм рт. ст. в случае неэффективности немедикаментозного лечения; при вовлечении органов‑мишеней (гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна, изменения мочевого осадка и/или увеличение уровня креатинина крови); при наличии двух и более факторов развития риска ишемической болезни сердца (дислипидемия, курение и др.).
Подбор медикаментозной терапии осуществляют по следующей ступенчатой схеме: 1‑я ступень – монотерапия диуретиком (триампур 2 табл. утром, арифон – 1 табл. утром) либо бега‑блокатором (предпочтение отдается кардиоселективным препаратам, обычно используют атенолол или метопролол 50 мг 2 раза в сутки); 2‑я ступень – комбинированное лечение диуретиком и бета‑блокатором; 3‑я ступень – добавление к терапии вазодилататора (ингибиторов ангиотензин‑конвертирующего фермента, например, ренитека в дозе 5 – 20 мг 2 раза в сутки, или антагониста кальция норваска в дозе 5 – 10 мг 1 раз в сутки, или альфа‑адреноблокатора празозина, начиная с дозы 0,5 мг в сутки).
Лечение можно начинать с любого этапа и при неэффективности терапии переходить к следующей ступени; подбор гипотензивной терапии может занять несколько дней или недель. Лечение должно быть длительным (месяцы, годы), терапию пересматривают, если она перестает быть эффективной, либо если выявляются побочные эффекты каких‑либо назначенных препаратов. Госпитализация необходима при неэффективности адекватного амбулаторного лечения, а также при подозрении на симптоматическую гипертензию для уточнения диагноза.
Прогноз при артериальной гипертензии благоприятный в ранних стадиях заболевания и ухудшается при его тяжелом течении и быстром прогрессировании, при выраженном поражении органов‑мишеней. Поэтому так важно раннее выявление заболевания путем измерения АД во время медосмотров.
Комментировать