Антикоагулянтная терапия при венозном тромбозе

Антикоагулянтная терапия, Венозный тромбоз, тромбоэмболия, тромбоз вен нижних конечностей, тромбофлебит, тромботическое поражение вен

Антикоагулянтная терапия получила широкое распространение в лечении больных с острыми ВТ и предполагает последовательное применение прямых (внутривенные или подкожные введения нефракционированного (НФГ) или подкожные введения низкомолекулярных (НМГ) гепаринов в терапевтических дозах), а также непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов (НАК).

Отличительной особенностью НМГ, полученных в 80-е годы путем ферментативной деполимеризации нефракционированного гепарина, является преобладание в них фракций с молекулярной массой менее 5400 дальтон и почти полным отсутствием крупномолекулярных компонентов; более выраженный противотромботический эффект, вызванный преобладанием анти-Ха активности над антитромбиновым действием. Главными достоинствами НМГ по сравнению с НФГ являются меньшая частота геморрагических осложнений, редкое развитие тромбоцитопений, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля. Их применение гораздо удобнее: 1 раз в сутки — для профилактики, 2 раза в сутки — для лечения. Значительно большая биодоступность, простота применения, отсутствие необходимости в частом лабораторном контроле делают использование НМГ более выгодным.

Лечение оральными НАК

Лечение оральными НАК начинают практически одновременно с назначением гепаринов либо за 4–5 дней до отмены. Адекватная доза НАК контролируется путем определения расчета международного нормализованного отношения, которое рассчитывается как отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени донора, возведенное в степень международного индекса чувствительности того тромбопластина, который использовался при определении протромбинового времени (данный показатель должен быть в пределах от 2,0 до 3,0 единицы и поддерживаться на этом уровне в течение всей терапии НАК).

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Чрезвычайно важным моментом антикоагулянтной терапии следует признать стабильный уровень гипокоагуляции. Исследование с помощью меченого фибриногена показало, что прекращение инфузии гепарина всего лишь на несколько часов или пропуск одной из инъекций приводит к выраженной активации процесса тромбообразования. То же относится и к типичной врачебной ошибке: к назначению НАК после отмены гепарина. Подобная неграмотность чревата развитием рецидивного или «рикошетного» венозного тромбоза (особенно в случаях применения нефракционированного гепарина). Хотя под действием НАК уже через несколько часов из плазмы начинает исчезать фактор VII, имеющий самый короткий период полувыведения, полноценное противотромботическое действие наступает только тогда, когда снижается концентрация всех четырех витамин-К-зависимых факторов. Принимая во внимание период полувыведения остальных трех факторов (от 1 до 3 дней), противотромботический эффект можно ожидать только через несколько дней после начала лечения, независимо от первоначальной дозы и вида НАК.

Выбор метода профилактики и продолжительность антикоагулянтной терапиипри венозном тромбозе

Выбор метода профилактики и продолжительность антикоагулянтной терапии определяются индивидуально, но минимальная продолжительность последней должна быть не менее 7 суток. Продолжительность приема НАК должна составлять не менее 3 месяцев (в случаях тромбофилических состояний сроки удлиняются, вплоть до пожизненной антикоагулянтной терапии), так как велика вероятность рецидива тромбоза. Однако необходимо учитывать тот факт, что НАК противопоказаны при беременности.

Текущие стандарты лечения венозного тромбоза

Текущие стандарты лечения ВТ включают применение прямых антикоагулянтов, таких как НФГ или НМГ, с последующим переходом на НАК. Однако такая методика не обеспечивает полного лизиса тромба и не влияет на восстановление функции венозных клапанов, не обеспечивает предотвращения ПТБ. Применение системных тромболитиков и различных методик тромбэктомий не запрещается, но и не одобряется современными косенсусами из-за недостаточных данных исследований.

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Беспалова О.В. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбэмболий антикоагулянтами непрямого действия: Методические указания. — Барнаул, 2005. — 64 с.
2. Венозные тромбозы и тромбэмболия легочных артерий (венозные тромбэмболические осложнения). Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению (принятые на ХІІ Всероссийской конференции Всероссийской ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова 14 октября 2005 г.). — Ярославль, 2006. — 20 с.
3. Карпенко А.А., Гервазиев В.Б., Баркаган З.С., Цывкина Л.П. Особенности течения флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбофилиями // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 59-64.
4. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Медицина неотложных состояний. — 2006. — №4(5). — С. 160-163.
5. Савельев В.С. и др. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
6. Arko F.R., Davis C.M., Murphy E.H., Smith S.T., Timaran C.H., Modrall J.G., Valentine R.J., Clagett G.P. Aggressive percutaneous mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis: early clinical results // Arch. Surg. — 2007 Jun. — 142(6). — 513-9.
7. Comerota A.J., Gale S.S. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy // J. Vasc. Surg. — 2006 Jan. — 43(1). — 185-91.
8. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 2007 Mar. — 33(3). — 351-60.
9. Bo Ekloef et al. Aggressive treatment of proximal deep venous thrombosis // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
10. Greenfield L.J., Proctor M.C., Michaels A.J., Taheri P.A. Prophylactic vena cava filters in trauma: the rest of the story // J. Vasc. Surg. — 2000 Sep. — 32(3). — 490-5; discussion 496-7.
11. Janssen M.C.H., Wollersheim H., Schultze-Kool L.J., Thien Th. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis // Ned. J. Med. — 2005. — Vol. 63, № 3. — 81-89.
12. Hacking N.M., Hellewell A., Sadler P. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolus // Anaesthesia & intensive care medicine. — 2006. — Vol. 7, Is. 12. — P. 449-452.
13. Hainaut Pr. F. Thrombophilia in young adults // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
14. Husmann M.J., Heller G., Kalka C., Savolainen H., Do D.D., Schmidl J., Baumgartner I. Stenting of Common Iliac Vein Obstructions Combined with Regional Thrombolysis and Thrombectomy in Acute Deep Vein Thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 34, Is. 1. — P. 87-91.
15. Menon J., Yamilton G. Deep venous thrombosis // Surgery. — 2004. — Vol. 22. — P. 300-302.
16. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., Breddin H.K., Goldhaber S.Z., Hull R., Kakkar V.V., Michiels J.J., Myers K., Samana M., Sasahara A., Kalodiki E. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence) // Int. Angiol. — 2006. — 25. — 101-161.
17. O’Sullivan G.J., Lohan D.G., Gough N., Cronin C.G., Kee S.T. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the trellis8 isolated thrombolysis catheter // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2007 Jun. — 18(6). — 715-24.
18. Protack C.D., Bakken A., Patel M.N., Saad W.E., Waldman D.L., Davies M.G. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement // J. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 45, Is. 5. — P. 992-997.
19. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Stiegler H., Schildberg F.W. Long-term results of unsuccessful thrombolysis and secondary thrombectomy of deep leg-pelvic vein thromboses: a critical analysis // Vasa. — 1993. — 22(1). — 33-43.
20. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Schildberg F.W. Thrombectomy after unsuccessful thrombolytic therapy of deep leg vein thromboses: an effective procedure? // Vasa. — 1992. — 21(3). — 280-8.
21. Virchow R.L.K. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. — Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn, 1856. Contains: Thrombose und Embolie. Gefaessentzuendung und septische Infektion. — Pages 219-732 (English translation by A.C. Matzdorff and W.R. Bell. Thrombosis and Emboli. — Canton, Massachusetts, Science History Publications, 1998).