Антиишемический эффект ингибиторов АПФ и их роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда

Воздействие  тритаце  (рамиприла, фирмы «Sanofi-Aventis, Франция) на постинфарктное ремоделирование левого желудочка, количество безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда,  их  среднюю  и  общую  продолжительность, суммарную ишемию миокарда, а также амплитуду смещений  сегмента  ST  у  больных,  перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда. Результаты проведенных исследований.

Ерш И.Р., Моргис Я.С., Зайцев В.И., Романчук Э.В., Иодковская А.Э.

Гродненский государственный медицинский университет, Гродненская областная клиническая больница, Городская клиническая больница № 3, г. Гродно, Республика Беларусь

Ингибиторы АПФ (иАПФ) успешно применяются в клинической практике с 70-х годов XX в. как гипотензивные препараты. В последующем они стали широко  использоваться  для  лечения  больных  с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и в настоящее время считаются препаратами выбора у таких пациентов.

 В последние годы убедительно подтверждена прогностическая значимость иАПФ, гемодинамические и негемодинамические эффекты которых в настоящее время являются предметом пристального внимания,  однако  до  последнего  времени  не  решен вопрос об антиишемическом эффекте этих препаратов [1, 5, 7].

Нами  изучено  воздействие  тритаце  (рамиприла, фирмы «Sanofi-Aventis, Франция) на постинфарктное ремоделирование левого желудочка, количество безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда,  их  среднюю  и  общую  продолжительность, суммарную ишемию миокарда, а также амплитуду смещений  сегмента  ST  у  больных,  перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ).

Материалы и методы

Обследованы 63 пациента (47 мужчин, 16 женщин), находившихся на стационарном лечении по поводу острого крупноочагового инфаркта миокарда; средний возраст которых составил 56±8,7 лет. Из исследования были исключены больные с мелкоочаговым и повторным ИМ. Все пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы (основная;

32 человека: 24 мужчины, 8 женщин) наряду с традиционной терапией получали тритаце (рамиприл, фирмы «Sanоfi-Aventis», Франция) с 1-го дня неосложненного крупноочагового инфаркта миокарда в течение всего периода нахождения в стационаре и в течение года после выписки. Пациенты 2-й группы (контрольная; 31 человек: 23 мужчины, 8 женщин)  получали  обычную  традиционную  терапию,твключающую   антикоагулянты,   антиагреганты,   β-блокаторы и нитраты. Начальная доза рамиприла составила 2,5 мг/сут, которая постепенно увеличивалась  в  зависимости  от  уровня  артериального давления (АД), динамики ЭКГ и состояния больного. Титрование дозы проводилось в течение всего госпитального периода и при выписке составляла в среднем 75–10 мг/сут.

Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) проводили  на  аппарате  «Кардиотехника-4000  АД»  («Инкарт», Россия) в течение 24 ч на фоне отмены антиангинальных препаратов за сутки до исследования. Проводился анализ количества безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда, их средней и общей продолжительности, оценивали суммарную ишемию миокарда, а также определяли амплитуду смещений сегмента ST.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось  на  аппарате  «ALOKA-680»  (Япония)  по стандартной методике с использованием рекомендаций  Американского  эхокардиографического  общества (1978 г.). Определялись следующие ЭхоКГ показатели: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический  (КСР)  размеры  левого  желудочка  (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), размеры правого желудочка (ПЖ) в диастолу. Кроме того, по общепринятым методикам вычисляли конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ в систолу. Индекс относительной толщины стенки (2 Н/Д) ЛЖ определяли следующим образом: (ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ. За повышение данного показателя принимали значение 0,45 и более. В  то  же  время,  признаком  ассиметричной  гипертрофии МЖП считалось отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,5 [5]. Используя формулу R. Devereux и соавт.[13] определяли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), за норму было принято значение 215 г, а за нормальное значение ИММЛЖ – цифры менее 130 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин.

 ЭхоКГ и СМЭКГ проводилось больным в 1-е сутки с момента развития острого инфаркта миокарда, повторные исследования проводились на 25-е сутки ИМ и через год наблюдения.

Статистический анализ проведен с помощью стандартных  методов  вариационной  статистики  с  использованием   программы   Microsoft   Excel   по   t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Динамика функционального класса (ФК) ХСН, повторных ИМ и летальности у больных, перенесших ОИМ представлена на рисунке.

 Рисунок. Годовые исходы у больных, получавших тритаце, и у пациентов контрольной группы

Как видно из данных рисунка, число больных с различными ФК ХСН в обеих группах больных к моменту выписки из стационара было примерно одинаковым. В то же время к концу 6-месячного наблюдения в контрольной группе увеличилось количество пациентов с III ФК (NYHA), что составило 25,9% (n=8) и уменьшилось количество больных с I ФК на 6,4% и II ФК– на 3,3%. Наиболее существенное  увеличение  количества  пациентов  с  III  ФК  в контрольной     группе наблюдалось к концу     12-месячного наблюдения. Так, количество больных с III  ФК  увеличилось  на  19,4%  и  составило  35,6% (n=11), с I ФК уменьшилось на 18,1% (n=2), со II ФК– на 3,3% (n=18).

 В  группе  пациентов,  получавших  в  течение  года тритаце в индивидуально подобранных дозах, наблюдалась положительная динамика: к концу года наблюдение не регистрировались больные с III ФК, у 21,8% (n=7) имела место ХСН I ФК, у 78,2% (n=25) – II ФК ХСН.

Как видно из рисунка, почти в 2,5 раза реже наблюдались летальные исходы и в 3 раза – повторные ИМ в группе больных, регулярно в течение года получавших  тритаце,  чем  у  пациентов  контрольной группы.

Благоприятное  влияние  иАПФ  на  выживаемость больных с ХСН, перенесших ИМ, было убедительно  подтверждено  в  исследованиях  AIRE,  AIREX, HEART и др. В целом влияние иАПФ на смертность и течение ХСН изучено у 99 022 пациентов с ИМ [1].   В   результате   лечения   отмечено   снижение смертности и частоты прогрессирования ХСН на 8–34% и снижение скорости ремоделирования миокарда ЛЖ.

Как  свидетельствуют  многочисленные  исследования,  одним  из  неблагоприятных  прогностических факторов  и  предвестником  внезапной  смерти  у больных, перенесших инфаркт миокарда, является безболевая  ишемия  миокарда,  при  этом  в  конце первого года наблюдения у данной группы пациентов была в 3 раза выше, чем при стенокардии, и составила 30% [3]. В то же время доказана связь эпизодов безболевой ишемии миокарда с жизненно опасными нарушениями ритма – желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Однако до настоящего   времени   отсутствуют   убедительные доказательства  надежности  современной  антиангинальной терапии безболевой ишемии миокарда. В связи с этим остается актуальным своевременное выявление безболевой ишемии и подбор рациональной лечебной тактики в соответствии с выраженностью как болевой, так и безболевой ишемии миокарда [4].

Таблица 1. Динамика показателей СМЭКГ у больных, получавших тритаце, и в контрольной группе (М ± m)

 В  обеих  группах больных на  1-е  сутки  инфаркта миокарда зарегистрированы эпизоды безболевой и болевой  ишемии  миокарда,  однако,  достоверных различий в показателях СМЭКГ между ними не наблюдалось. На 25-е сутки ИМ в основной группе наблюдалась тенденция к снижению безболевых и болевых эпизодов ишемии на 19 и 33%, соответственно, амплитуды смещения сегмента ST, а также средней длительности, общей продолжительности безболевых и болевых эпизодов на 12,3, 14,5, 22,8 и 23,4% соответственно. Суммарная ишемия миокарда на 25-е сутки ИМ в основной группе снизилась на 16,1%. В контрольной группе пациентов за этот период наблюдалось увеличение общей продолжительности безболевой ишемии на 24,4%, болевой – на 44,1%, суммарной ишемии миокарда – на 22,%.

Таким  образом,  результаты  СМЭКГ  в  остром  периоде  ИМ  свидетельствуют  об  антиишемическом эффекте иАПФ, в частности тритаце. В литературе имеются единичные работы по изучению влияния иАПФ на ишемию миокарда у больных ИМ на госпитальном этапе. В работе В.А. Рябинина и соавт. (1997) изучался антиишемический эффект иАПФ у больных острым инфарктом миокарда, начиная с 12 часов от начала заболевания до конца стационарного периода. Результаты СМЭКГ в подостром периоде ИМ свидетельствовали о тенденции к снижению частоты всех видов нарушений сердечного ритма и степени отклонения сегмента ST у больных основной  группы,  получавшей  тритаце  [8].  Антиишемический эффект иАПФ в раннем постинфарктном периоде, по-видимому, обусловлен вазодилатацией, стимуляцией анаэробного гликолиза и увеличением тканевого уровня АТФ, влиянием иАПФ на α-адренорецепторы, продукцией ангиотензина II в коронарных сосудах, снижением систолического АД,  ингибированием  образования  нейтрофилами свободных  кислородных  радикалов,  препятствующих агрегации форменных элементов крови, снижая микроваскулярное повреждение и пролиферацию клеток [8, 9].

Через год наблюдения в основной группе больных выявлено снижение количества безболевых эпизодов на 45,6%, болевых – на 58,3%; средней длительности безболевых эпизодов на 70,4%, болевых – на 79,5%; общей продолжительности безболевых эпизодов на 52,0%, болевых – на 68,9%, а суммарной ишемии миокарда – на 55,4%. В контрольной группе   пациентов   отмечалось   лишь   умеренное уменьшение  количества  безболевых  эпизодов  на 16,0%, болевых – на 25,7%; средней длительности безболевых  эпизодов  на  17,2%,  болевых  –  на 17,4%; увеличение общей продолжительности безболевых эпизодов на 14,8% и суммарной ишемии миокарда на 11,5%.

Достоверное  снижение  как  количества  эпизодов ишемии, так их общей и средней длительности в отдаленном периоде у больных, постоянно принимавших тритаце в течение года, свидетельствует о долговременном антиангинальном эффекте иАПФ. По-видимому,  это  может  указывать  на  наличие долговременного   эффекта   иАПФ,   который   обусловлен  не  только  вазодилатирующим  эффектом на  артериолы,  но  и  влиянием  их на  структуру  и функцию крупных артерий [12].

В настоящее время высказывается предположение, что  благоприятное  воздействие  иАПФ  на  сердце заключается в торможении накопления коллагена в сердечной мышце и последующего развития фиброза сердца, а также в уменьшении гипертрофии ЛЖ,   сопровождающейся   улучшением   перфузии, снижением потребности миокарда в кислороде, что естественно  дополняет  антиишемический  эффект иАПФ,            тем      самым            ослабляя       ремоделирование сердца после ИМ [10].

Нами  выявлено  влияние  тритаце  на  показатели внутрисердечной гемодинамики и сократительную способность ЛЖ у больных ИМ, как в подостром периоде, так и через 12 мес. наблюдения (табл. 2). В первые сутки инфаркта миокарда в группах больных  не  было  выявлено  достоверных  различий  в изучаемых показателях ЭхоКГ. Лишь через 25 дней наблюдения в группе пациентов, получавших тритаце,  наблюдалась  тенденция  к  снижению  КДР, КДОИ, КСОИ, а в контрольной группе – тенденция к увеличению данных показателей.

Через   год   наблюдения   выявлены   достоверные различия между группами больных в показателях внутрисердечной  гемодинамики  и  сократительной способности ЛЖ.

 В основной группе пациентов, в течение года получавших тритаце, наблюдалось улучшение внутрисердечной                    гемодинамики        и     сократимости            ЛЖ: уменьшение КДОИ, КСОИ и ИММЛЖ на 14,3, 18,9 и 9,6% соответственно; ФВ увеличилась на 6,4%, а 2 Н/Д – на 4,6%. В то же время у больных контрольной группы произошло увеличение КДОИ, КСОИ и ИММЛЖ на 49,9, 75,2 и 17,6% соответственно при одновременном снижении ФВ, 2 Н/Д на 8,3 и 14,2%.

Влияя на объемные показатели ЛЖ, прием тритаце способствовал уменьшению КДОИ, КСОИ в госпитальном периоде ИМ и достоверно уменьшал эти показатели через год наблюдения (p<0,05). Оказывая  положительный  эффект  на  сократительную функцию миокарда, тритаце незначительно повышал ФВ в госпитальном периоде и достоверно увеличивал ФВ через год наблюдения. Существенной динамики значений ИММЛЖ на госпитальном этапе не   наблюдалось.           Через  12        мес.                     наблюдения ИММЛЖ в основной группе достоверно снизился, а в  контрольной  зарегистрировано  его  повышение. Установлено  положительное  влияние  тритаце  на индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2 Н/Д), характеризующий  соответствие  гипертрофии  сердечной мышцы растяжению камер сердца. Этот индекс возрастал лишь в группе больных, принимавших тритаце, и достиг достоверных (p < 0,05) значений через год наблюдения.

Влияние иАПФ на ремоделирование ЛЖ освещено в работах других авторов [2, 5, 6, 8, 11].

Результаты нашей работы не противоречат результатам проведенных исследований, в которых изучались различные аспекты ремоделирования после ИМ,  а  также  уже  известным  многоцентровым  исследованиям, посвященным изучению постинфарктного ремоделирования, но более длительное наблюдение за больными (1 год), позволяет подтвердить долговременный эффект иАПФ, в том числе тритаце.

Таким образом,наше исследование дополняет информацию об эффектах влияния иАПФ, связанных с воздействием на процессы постинфарктного ремоделирования.  Выявленное  нами благоприятное влияние тритаце на параметры ремоделирования ЛЖ подтверждает значение иАПФ в прогнозе ИМ, на что указывали многие исследователи [2, 5, 6, 8,11]. Нами выявлен антиишемический эффект тритаце у больных в раннем и позднем постинфарктном периоде. Достоверное уменьшение количества летальных исходов, повторных ИМ, снижение прогрессирования ХСН у пациентов, принимавших тритаце,  позволяют  считать,  что  назначение  этого препарата с первых суток острого ИМ имеет благоприятное прогностическое значение.