Аномалии структуры почек и гидронефроз у беременных

Аномалии структуры почек – поликистоз, мультикистоз почек (губчатая почка), дермоидная и солитарная киста, дивертикул лоханки и окололоханочная почечная киста: описание каждой патологии. Допустимость/сохранение беременности. Особенности лечебного подхода.

О.В.Козинова, М.М.Шехтман Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, клиника акушерства и гине­кологии им. В.Ф.Снегирева (дир. — член-кор. РАМН, проф. И.С.Сидорова)

К аномалиям структуры почек относятся поликистоз и мультикистоз почек (губчатая почка), дермоидная и солитарная киста, дивертикул лоханки и окололоханоч- ная почечная киста.

Поликистоз почек

Поликистоз почек — тяжелая двусторонняя анома­лия развития. Заболевание имеет доминантный тип на­следования. Почка представляет собой орган, в кото­ром ее паренхима полностью замещена множествен­ными кистами разной величины. Около 70% детей с по- ликистозом почек рождаются мертвыми. При незначи­тельном количестве пораженных нефронов дети жизне­способны, но при присоединении инфекции и развитии пиелонефрита у них возникает почечная недостаточ­ность. По данным Комитета по трансплантации почки США, поликистоз почек встречается у 1 из 500 больных с заболеваниями почек и занимает 3-е место как причи­на терминальной стадии хронической почечной недо­статочности (ХПН). Поликистоз почек может сочетаться с поликистозом легких, яичников, печени, поджелудоч­ной железы.

Клинические стадии

Выделяют 3 стадии клинического течения поликистоза почек:

• I стадия — компенсированная, проявляется тупыми болями в области почек, общим недомоганием, незна­чительными функциональными нарушениями;
• II стадия — субкомпенсированная, ей свойственны боли в пояснице, сухость во рту, жажда, головная боль, тошнота, связанные с почечной недостаточностью и ар­териальной гипертензией (АГ);
• III стадия — декомпенсированная, при которой вы­ражены признаки ХПН, функциональное состояние по­чек резко угнетено. Это подтверждается падением филь­трационной и концентрационной способности почек, за­держкой азотистых шлаков в организме, анемией.

Диагностика

Почки обычно пальпируются как крупные бугристые образования, всегда двусторонние в отличие от опухо­лей почек. Больные рано начинают жаловаться на боли в пояснице. Гематурия появляется у половины больных. На эхограммах отмечается увеличение почек и появле­ние в них множественных эхонегативных зон разных форм и размеров. Иногда кисты занимают почти всю па­ренхиму почек. При выраженном поликистозе нередко выделяют 1-3 большие кисты диаметром 3-6 см и много более мелких кист. Чашечно-лоханочная система обыч­но не визуализируется. При прогрессировании полики- стоза у беременных на первый план выступает АГ. Ане­мия может быть обусловлена повторными кровопоте- рями или нарушениями кроветворения вследствие по­чечной недостаточности.

Поликистоз почек, если он не был диагностирован ранее, может оставаться у беременных нераспознан­ным. Для его выявления необходимо тщательное выяс­нение семейного анамнеза и проведение ультразвуко­вого исследования (УЗИ).

Е.В.Захарова (2009 г.) обращает внимание на то, что у женщин с аутосомно-доминантной поликистоз­ной болезнью взрослых, помимо кист в почках, ча­сто имеются кисты печени, причем они могут увели­чиваться при повторных беременностях и примене­нии оральных контрацептивов [1]. Для некоторых се­мей с аутосомно-доминантной поликистозной болез­нью взрослых характерна высокая частота аневризм мозговых сосудов, разрыв которых вызывает субарах- ноидальные кровоизлияния. Пациенткам с отягощен­ным по этой патологии семейным анамнезом необхо­димо проводить скрининговые исследования с исполь­зованием магнитно-резонансной томографии. При вы­явлении аневризмы беременная должна быть прокон­сультирована нейрохирургом. Во многих случаях диа­гноз аневризмы мозговых сосудов является показани­ем для внутривенной ангиографии с последующей опе­рацией выключения аневризмы из кровотока для пре­дотвращения ее разрыва и кровоизлияния в мозг. Та­кой больной может быть рекомендовано воздержа­ние от естественного родоразрешения. Целесообразно медико-генетическое консультирование женщин, стра­дающих поликистозом, до наступления беременности. Они должны быть информированы о том, что риск на­следования заболевания составляет 50%. При уже на­ступившей беременности возможно исследование ам­ниотической жидкости для определения наследования заболевания у плода.

Целесообразность сохранения беременности

Сообщения о беременности при поликистозе почек публикуются нечасто, что свидетельствует о тяжести за­болевания и о риске беременности для матери (плода).

Е.В.Захарова (2009 г.) указывает, что осложнения бе­ременности при незначительном нарушении функции почек редки, хотя отмечена повышенная склонность к развитию гестоза у беременных с поликистозом, и он нередко приобретает тяжелое течение [1]. Имеется так­же предрасположенность к инфекциям мочевыводя­щих путей, что требует частого исследования посевов мочи. АГ обычно сопровождает нарушение функции по­чек или предшествует ему, у таких пациенток риск, свя­занный с беременностью, выше.

Вопрос о целесообразности сохранения беременно­сти при поликистозе почек дискутируется. Существует мнение, что данной группе больных беременность про­тивопоказана, так как на ее фоне обостряется хрониче­ский пиелонефрит. Х.Кремлинг и соавт. (1985г.) обратили внимание на уменьшение массы тела новорожденных по мере снижения функции почек [2]. Отмечают, что 1 /3— 1 /2 больных унаследовали поликистоз почек от матери. Вме­сте с тем полагают, что беременность не оказывает влия­ния на течение почечного процесса и при отсутствии по­чечной недостаточности беременность допустима. Име­ет значение возраст больных; считают, что лучше рожать до 25 лет, так как симптомы поликистоза в основном по­являются в конце третьего или начале четвертого деся­тилетия жизни. М.Н.Кочи и соавт. (1986 г.) наблюдали по­степенное прогрессирование поликистоза почек, осо­бенно после 40 лет, однако у беременных женщин бы­строе ухудшение функции почек отмечали ранее — после 30 лет [3]. Они же иногда диагностировали поликистоз только после нескольких беременностей. Н.АЛопаткин и А.Л.Шабад (1985 г.) считали крайне нежелательными бе­ременность и роды у женщин, страдающих поликисто­зом почек, так как повышается частота инфекционных осложнений, имеют место высокая частота появления тя­желой протеинурии и гипертензии перед родами.

В связи с высокой вероятностью передачи этого поро­ка потомству рекомендовать беременность женщинам, страдающим поликистозом почек, не следует, посколь­ку у таких больных рано развивается ХПН, которая усугу­бляется состоянием беременности и хроническим пиело­нефритом, часто осложняющим течение поликистоза.

У 11 из 19 наблюдавшихся нами больных зарегистри­ровано обострение пиелонефрита, у 5 — ХПН, у 4 — моче­каменная болезнь. Кроме того, поликистоз почек при­вел к развитию симптоматической АГ у 7 из 19 женщин, также ухудшающей течение беременности и развитие плода. У 8 беременных возникла нефропатия, у 1 — пре- эклампсия. Своевременные роды произошли у 8 жен­щин, преждевременные — у 2. Четырем больным произ­ведено кесарево сечение, и стольким же беременность прервана в связи с функциональной недостаточностью почек.

Учитывая эти данные, высокую частоту инфекцион­ных осложнений, появление тяжелой протеинурии и ги­пертензии перед родами, наследственный характер за­болевания, поликистоз почек следует считать противо­показанием для беременности.

УЗИ позволяет диагностировать поликистоз не толь­ко у женщины, но и у ее плода. Учитывая наследствен­ный характер заболевания, это необходимо делать и с точки зрения целесообразности продолжения бере­менности, и с точки зрения выбора метода родоразре- шения: самопроизвольные роды могут быть невозмож­ны вследствие увеличения объема живота у плода [2].

Солитарная киста почки

Солитарная киста почки — одиночное кистозное об­разование. Киста может быть врожденной или приобре­тенной. Эта аномалия не носит наследственного характе­ра и является односторонней. Увеличение размеров ки­сты ведет к атрофии паренхимы почки, нарушению гемо­динамики в почке и развитию АГ. Больные жалуются на тупую боль в пояснице. Увеличенная почка пальпирует­ся. Наблюдается пиурия или гематурия. Кисты легко вы­являются при эхографии. Они имеют вид четко очерчен­ного эхонегативного образования с ровными внутренни­ми контурами округлой или овальной формы, лишенно­го внутренних эхоструктур. При отсутствии почечной ги­пертензии беременность не противопоказана.

Мы наблюдали за 5 больными с солитарной кистой почки. У одной пациентки нагноившаяся киста была об­наружена в 8 нед беременности во время операции (как предполагалось, по поводу карбункула). У другой была киста удвоенной левой почки (женщина была опериро­вана ранее по поводу уретероцеле). У третьей больной за 1 год до беременности был резецирован полюс поч­ки (два карбункула). Беременность у пациенток проте­кала благополучно, лишь у одной больной была угроза выкидыша и у одной — водянка беременных. Двум бе­ременным выполнено кесарево сечение, у остальных были своевременные роды. Дети родились здоровы­ми. Функционально полноценные почки, несмотря на хронический пиелонефрит, в состоянии обеспечить по­требности организма беременной женщины.

Мультикистоз почек

Губчатая почка (мультикистоз почек) — аномалия, при которой в почечных пирамидах образуются много­численные кисты. Заболевание двустороннее, проявля­ется гематурией, пиурией, болями в области поясницы. Почечная недостаточность обычно не развивается. Эхо­графически губчатая почка по размерам и форме не от­личается от здоровой. Единственный эхографический признак — множественные четкие эхопозитивные струк­туры небольших размеров, расположенные вдоль всей поверхности почки. Мультикистоз почки диагностиру­ется редко и обычно у мальчиков. Беременность при этой аномалии почек не противопоказана. Мы наблюда­ли за 5 больными, у которых беременность и роды про­текали благополучно, несмотря на обострение пиело­нефрита во время беременности у 2 из них.

Дермоидная киста почки, дивертикул лоханки и око- лолоханочная почечная киста встречаются у беремен­ных очень редко.

Гидронефроз

Гидронефроз — заболевание, основными чертами которого являются расширение лоханки почки, застой мочи в ней и атрофия паренхимы почки вследствие препятствия оттоку мочи. Частота гидронефроза у бе­ременных неизвестна.

Причины, вызывающие нарушение оттока мочи, мо­гут находиться как внутри мочевого тракта, так и в окру­жающих тканях. Патологические изменения в уретре или мочевом пузыре (рубцы, складки слизистой обо­лочки, аномалии развития), воспалительные процессы в тазовой и забрюшинной клетчатке могут привести к двустороннему гидронефрозу. Искривления и переги­бы мочеточников, нередко наблюдаемые во время бе­ременности, их перекручивание, сдавление кровенос­ным сосудом, идущим к нижнему сегменту почки или соединительно-тканным футляром, образующим еди­ное ложе для правого мочеточника и сосуда, расширя­ющегося во время беременности, также служат причи­ной гидронефроза. Препятствие для оттока мочи может возникнуть при наличии камней, дивертикулов лоханки или мочеточника, сужения мочеточника рубцовой тка­нью. Функциональные расстройства деятельности мо­чевыводящих путей, выражающиеся в атонии лоханок и мочеточников, тоже способствуют развитию гидронеф­роза.

Различают гидронефроз врожденный и приобре­тенный, органический или функциональный. Послед­ний может появиться во время беременности, когда на­растает гипотония мочевыводящих путей. Расширение верхних мочевых путей наиболее выражено в положе­нии женщины на спине; в коленно-локтевом положении это расширение исчезает. Процесс может быть односто­ронним (чаще) и двусторонним.

Чем бы ни было вызвано нарушение оттока мочи, постепенно оно приводит к расширению лоханки. Пие­лоэктазия — начальная форма гидронефроза. Давление в лоханке увеличивается, нарушается внутрипочечное кровообращение и развивается атрофия клубочково­канальцевого аппарата почки. Стенки все увеличиваю­щейся полости в почке истончаются. Сокращение коли­чества функционирующих нефронов вызывает недоста­точность почек. Выделительная способность почки сни­жается.

Во время беременности гидронефроз может быть вызван давлением плода на мочеточник. Гидронефроз беременных возникает в результате функциональных изменений в мочевой системе и является преходящим. У женщин, перенесших гидронефроз беременных, при обследовании в отдаленные после родов сроки патоло­гии не выявляется.

Большая гидронефротическая почка может препят­ствовать нормальным родам. Описаны случаи разры­ва тонкостенного гидронефротического мешка во вре­мя родов.

Клинико-диагностические особенности

Если гидронефроз существовал до беременности, то обычно он бывает инфицирован, чаще наблюдается и пониженная функция почек, поэтому может возникнуть необходимость в прерывании беременности.

Симптомов, патогномоничных для гидронефроза, не существует. Заболевание долгое время может проте­кать скрыто, бессимптомно и диагностируется случай­но. Часто больные жалуются на боли в поясничной об­ласти. Боли обычно тупые, тянущие, иррадиируют в па­ховую область и бедро. Реже возникают боли типа по­чечной колики: приступообразные, очень сильные, не­редко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздути­ем живота. Во время болей может задерживаться моче­отделение, а по их окончании моча выделяется обиль­но. Почечная колика может периодически появляться на фоне тупых, почти постоянных болей. При длитель­но существующем процессе почечная колика исчеза­ет, остаются только непрекращающиеся тянущие боли и ощущение тяжести в поясничной области. Боли в по­яснице, впервые появившиеся во время беременности и вызванные развившимся гидронефрозом, могут быть ошибочно приняты за угрожающий аборт или преждев­ременные роды.

В послеродовом периоде гидронефроз вновь проте­кает бессимптомно, хотя иногда в первые дни после ро­дов могут усилиться боли вследствие сдавления моче­точника при инволюции матки.

Иногда увеличенную гидронефротическую почку удается прощупать, пока беременная матка располага­ется относительно низко (в I и в начале II триместра бе­ременности).

Нередко симптомом гидронефроза является макро- или микрогематурия, объясняющаяся венозным засто­ем в почке.

Гидронефроз осложняется нефролитиазом и пиело­нефритом. Тогда, помимо приступов почечной колики, периодически возникающей лихорадки, удается обна­ружить пиурию, бактериурию, нейтрофильный лейко­цитоз крови и увеличенную скорость оседания эритро­цитов.

Достоверная диагностика гидронефроза возмож­на с помощью рентгенологических методов исследова­ния. Особенно ценны экскреторная урография и ретро­градная пиелография. По рентгенограмме можно опре­делить увеличение почки, ее морфологические измене­ния и некоторые другие косвенные признаки гидронеф­роза (отсутствие контуров поясничной мышцы, сколиоз и др.). Однако эти методы исследования почек беремен­ным противопоказаны, поэтому следует изучать сним­ки, сделанные до беременности.

В настоящее время предпочтительнее ультразвуко­вая диагностика гидронефроза. В начале заболевания имеется лишь небольшое расширение лоханки. Пие­лоэктазией считается расширение лоханки диаметром более 3см и даже 1,5 см [5]. Другой признак пиелоэкта­зии — преимущественное увеличение одной лоханки. По мере прогрессирования патологического процес­са чашечно-лоханочная система постепенно расширя­ется. На сканограммах она отображается в виде поло­сти овальной формы с ровной или неровной внутрен­ней поверхностью. В терминальной стадии гидронеф­ротической трансформации паренхима почки вообще не визуализируется. Почка имеет вид большой кисты либо жидкостного образования, разделенного многими перегородками.

В диагностике гидронефроза у беременных имеют значение анамнез (указание на выявление гидронеф­роза в прошлом, характер болевого синдрома и его ди­намику), а также данные хромоцистоскопии. Хромоци­стоскопия позволяет заподозрить гидронефроз, а так­же судить о секреторной функции паренхимы почек и моторной функции мочевыводящих путей. Для этой цели после обычной хромоцистоскопии необходимо произвести это же исследование с катетеризацией мо­четочника. Мочеточниковый катетер вводят вплоть до лоханки почки. Лоханку опорожняют, затем внутривен­но вводят индигокармин. При сохранной функции поч­ки и нарушении двигательной активности мочеточни­ка индигокармин выделяется своевременно. Если се­креторная функция паренхимы почки нарушена, вы­деление красителя задерживается. При сравнении ре­зультатов обычной хромоцистоскопии и исследова­ния, произведенного после катетеризации мочеточ­ника, можно оценить степень нарушения секреторной и моторной функций раздельно. Катетеризация моче­точников способствует распространению инфекции. Поэтому ее следует производить строго в асептиче­ских условиях на фоне лечения антибиотиками. Кате­теризация мочеточников позволяет судить о проходи­мости мочеточника и локализации препятствия, а так­же получить мочу для раздельного исследования из каждой почки.

При исследовании мочи, взятой раздельно из каж­дой почки, удается выявить сторону поражения, а так­же источник гематурии, пиурии и бактериурии. Инфек­ция мочевых путей (пиелонефрит) встречается почти у всех беременных, больных гидронефрозом независимо от того, существовал он до беременности или возник во время нее. Нарушение оттока мочи, свойственное ги­дронефрозу, благоприятствует развитию инфекции. Ги­дронефроз, органический или функциональный, бывает у беременных гораздо чаще, чем диагностируется. Из-за наличия противопоказаний к рентгенологическому ис­следованию ранее гидронефроз у беременных не выяв­лялся и заболевание фигурировало под диагнозом пие­лонефрит. В последние годы использование УЗИ сдела­ло диагноз гидронефроз более частым.

Если гидронефроз имеет односторонний характер и протекает асептически, то прогноз относительно благо­приятен. Заболевание может протекать в течение мно­гих лет, существенно не влиять на здоровье женщины, так как постепенно утрачиваемую функцию больной почки компенсирует здоровая. При двустороннем ги­дронефрозе, особенно осложненном пиелонефритом, прогноз значительно хуже, поскольку гидронефроз мо­жет перейти в пионефроз, а функциональная недоста­точность почек приводит к уремии.

Мы наблюдали 29 женщин, страдающих гидронеф­розом. Односторонний гидронефроз диагностирован у и двусторонний — у 13 больных. Гидронефроз явил­ся следствием стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, перегиба мочеточника, пузырно-мочеточ­никового рефлюкса, аномалий почечных сосудов, моче­каменной болезни. У всех был хронический пиелонеф­рит, атаки возникали и во время беременности. У 6 па­циенток заболевание сопровождалось мочекаменной болезнью. Редкостью были гипертензия и ХПН. Бере­менность осложнилась гестозом у 6 женщин и угрожа­ющим выкидышем — у 4. Роды наступили своевременно у всех рожениц, но 9 было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Родилось 23 здоровых ребен­ка; у 3 были признаки гипотрофии и у 2 — внутриутроб­ного инфицирования. Один ребенок умер на 12-е сутки жизни от пневмонии.

Врожденный гидронефроз у наблюдавшихся нами беременных был вызван стриктурой лоханочно­мочеточникового сегмента (у 10 женщин), перегибом мочеточника (у 3 ), рефлюксом (у 1 ) и аномалиями по­чечных сосудов (у 3 женщин).

Допустимость/сохранение беременности

Вопрос о допустимости беременности при гидро­нефрозе должен решаться в стационаре после обсле­дования, включающего изучение функции почек и нали­чия в них инфекции.

Гидронефроз, появившийся во время беременно­сти, обычно не является показанием к ее прерыванию. Прерывание беременности показано при двусторон­нем гидронефрозе, развившемся до беременности; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающем­ся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающемся лечению. При гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена, беременность представля­ет серьезную опасность и вопрос о ее сохранении ре­шается индивидуально.

Многие женщины отказываются от прерывания бе­ременности, несмотря на наличие показаний для этого. Наша практика (все женщины живы) показывает, что па­циентки как будто бы правы. Однако опасность для жиз­ни женщин велика, а наших наблюдений недостаточно, чтобы возникла уверенность в безопасности продолже­ния беременности.

Особенности лечебного подхода

Консервативное лечение гидронефроза при бере­менности может быть действенным только при легкой форме заболевания. Поскольку такая форма у беремен­ных преобладает, пренебрегать попытками консерва­тивного лечения не следует.

В целях повышения тонуса верхних мочевыводя­щих путей и борьбы со стазом мочи назначают 1 мл 5% раствора витамина В1 внутримышечно. С той же целью раньше применяли диатермию почечной области. Ап­параты для диатермии в настоящее время сняты с про­изводства, эту процедуру можно заменить другим физи­ческим методом лечения, например индуктотермией на область почек.

Серьезное внимание следует уделять предупрежде­нию и лечению запоров. Показана диета, богатая клет­чаткой: черный хлеб, щи, борщ, свекольник, окрош­ка, зеленые щи, говядина, свежая рыба, максимальное включение в пищевой рацион овощей, гречневая каша из поджаренной крупы, яйца, сыр, сметана, творог, про­стокваша, компоты, ягоды, фрукты, мед, чернослив. Ши­роко применяются растительные слабительные сред­ства.

Если гидронефроз сопровождается инфекцией мо­чевыводящих путей, следует назначить такое же лече­ние, как при пиелонефрите.

При отсутствии эффекта от консервативного лече­ния возникает необходимость в хирургическом вмеша­тельстве. Показанием для операции являются частые рецидивы пиелонефрита беременных с упорным лихо­радочным состоянием, повторные приступы почечной колики, не поддающиеся лечению. Подготовка к опера­ции требует тщательного рентгенологического иссле­дования, поэтому по возможности желательно отсро­чить операцию на послеродовой период или произве­сти родоразрешение беременной преждевременно.

Если функция паренхимы почки сохранена, а причи­на, вызвавшая гидронефроз, может быть устранена хи­рургическим путем, показана одна из пластических опе­раций в области лоханочно-мочеточникового соустья. У некоторых больных производят нефрэктомию, когда ги­дронефроз односторонний, но резко выражена атро­фия паренхимы и функция почки серьезно нарушена. Если вторая почка поражена гидронефрозом или дру­гим заболеванием, нефрэктомия противопоказана.

Лечение беременных, больных калькулезным инфи­цированным гидронефрозом, представляет большие трудности. При этом заболевании здоровье больной, течение беременности, а также благополучные исходы родов и послеродового периода находятся под угро­зой. Повышение внутрибрюшного давления, а следо­вательно, внутрилоханочного и почечного давления во время беременности, особенно в период родов, может содействовать генерализации инфекции, поражению здоровой почки, а иногда и всего организма; это может привести к возникновению послеродового сепсиса. По­этому некоторые авторы считают наиболее целесоо­бразным ликвидировать инфекционный очаг в организ­ме своевременно, т.е. восстановить нарушенный пас­саж мочи нефростомией или произвести нефрэктомию. При поздних сроках беременности и желании женщины сохранить ее вопрос решается в пользу того или иного вида оперативного вмешательства. Однако в послеопе­рационном периоде не исключается возможность пре­ждевременных родов. Поэтому таким больным должны быть проведены все мероприятия, обеспечивающие со­хранение беременности.

Литература

1. Захарова Е.В. Нефрологические аспекты бере­менности (диагностика, тактика, прогноз). Гинекология. 2008; 10 (6): 4-12.
2. Кремлинг Х., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологиче­ская урология и нефрология. М.: Медицина, 1985.
3. Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж. Клиническая па­тология беременности и новорожденного. М.: Медици­на, 1986.
4. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболе­вания почек у женщин. М.: Медицина, 1985.
5. Демидов В.Н., Пытель А.Я., Амосов А.М. Ультра­звуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989.