Хирургия и травматология

Анестезия у пожилых пациентов

Возрастные физиологические изменения у пожилых больных.  Нарушения функций органов и систем у по­жилых больных. Сердечно-сосудистая система у пожилых па­циентов. Дыхательная система у пожилых пациентов. Мочевыделительная система у пожилых па­циентов. Нервная система у пожилых пациентов. Эндокринная система у пожилых пациентов. Фармакология у пожилых пациентов. Питание у пожилых пациентов. Костно-мышечная система у пожилых паци­ентов. Предоперационная подготовка у пожилых пациентов. Предоперационный осмотр пожилых паци­ентов. Предоперационная подготовка. Интенсивная терапия у пожилых пациентов. Выбор дня операции. Решение оперировать.

Др. Ф. Келли (Королевский лазарет Бристоля, Бристоль, Великобритания), Др. Р. Малдер (Кейптаун, ЮАР)

Увеличивающееся в настоящее время количество пожилых пациентов хирургического профиля обу­словлено повышением ожидаемой продолжи­тельности жизни. Более высокий процент периоперационных осложнений в данной категории больных обусловлен снижением функциональных резервов организма и высокой частотой сопут­ствующих заболеваний. Эти осложнения могут быть сведены к минимуму с помощью тщательной предоперационной подготовки, адекватного ане­стезиологического пособия и хорошего послеопе­рационного ухода.

Возрастные физиологические изменения у пожилых больных

Старение является процессом прогрессирующей гибели клеток, скорость которой индивидуальна для пациентов и их органов и систем.

Под термином «функциональный резерв» понима­ют разницу между базисным и максимальным уровнями функциональной активности органа, возникающими в ответ на повышение требований (например, при физической нагрузке или в ответ на хирургический стресс). Функциональный резерв часто снижен у пожилых пациентов и полагают, что это является главным фактором повышенной заболеваемости и летальности в данной катего­рии больных. Однако снижение функционального резерва иногда бывает трудно выявить. Некото­рые больные имеют ограниченные возможности передвижения и поэтому не испытывают значи­тельных физических нагрузок. У этих пациентов редко возникает стенокардия или чувство нехват­ки воздуха, однако они могут иметь клинически значимую, но не проявляющую себя, ишемиче­скую болезнь сердца.

Нарушения функций органов и систем у по­жилых больных

Почти все возрастные изменения в организме па­циента важны для анестезиолога. Тем не менее, снижение функциональных возможностей сердеч­но-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной

и центральной нервной систем являются наибо­лее важными детерминантами исхода при опера­циях, проводимых в условиях общей или регио­нарной анестезии.

Сердечно-сосудистая система у пожилых па­циентов

Ишемическая болезнь сердца широко распро­странена в развитых странах. Курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахар­ный диабет 2 типа и ожирение предрасполагают к развитию атеросклероза. При этом происходит снижение податливости артериального русла, увеличение системного сосудистого сопротивле­ния и развитие системной гипертензии. Возникает концентрическая гипертрофия левого желудочка, снижается податливость миокарда и желудочко­вая сократимость, что приводит к уменьшению сердечного выброса.

Напротив, в развивающихся странах более часто встречается вторичное поражение клапанов сердца вследствие ревматизма. Свыше 50% этих пациентов имеют поражение митрального клапа­на. Нарушение функции аортального клапана встречается реже.

Снижение сердечного выброса при заболеваниях сердца ведет к нарушению кровоснабжения почек и головного мозга. Ауторегуляция кровотока в этих органах у пожилых людей нарушается, по­этому почки и мозг подвержены периоперационной ишемии.

Физиологический ответ сердечно-сосудистой си­стемы на стрессорные факторы (например, гиповолемию) может быть замедленным, что обуслов­лено снижением чувствительности барорецепто­ров и вегетативной нервной системы. Недоста­точность компенсаторной реакции может быть особенно выражена, если пациент принимает та­кие препараты, как В-блокаторы и ингибиторы АПФ. Нормальный ответ на физическую нагрузку у молодых пациентов заключается в увеличении частоты сердечных сокращений и фракции изгна­ния. Напротив, у пожилых людей этот ответ за­медлен, что обусловлено снижением реактивно­сти В-рецепторов. В результате фракция изгнания может даже уменьшаться. Максимально возмож­ный сердечный выброс, а, следовательно, функ­циональные резервы миокарда, с возрастом сни­жаются.

Мерцательная аритмия (МА) широко распростра­нена среди пожилых людей. Вероятно, это обу­словлено прогрессирующей гибелью клетокпейсмейкеров в предсердиях, т.к. после 70 лет у человека этих клеток остается только 10% от ис­ходного уровня. Большая частота сокращения желудочков при МА приводит к недостаточному диастолическому наполнению и уменьшению сер­дечного выброса, а, следовательно, пониженной толерантности пожилых пациентов. Перед опера­цией пациенту с МА необходимо выполнить кар­диоверсию. Если устранить МА не удалось, сле­дует добиться частоты сокращения желудочков < 100/мин.

Дыхательная система у пожилых пациентов

Эластичность легочной ткани, комплайнс легких и грудной стенки, общая емкость легких (ОЕЛ), форсированная жизненная емкость (ФЖЕ), фор­сированный объем выдоха за 1 секунду (ФОВ^, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и резервный объем вдоха (РОВд) уменьшаются, возрастает остаточный объем легких. Хотя функциональная остаточная емкость (ФОЕ) не изменяется, оста­точный объем с возрастом прогрессивно увеличи­вается и может стать больше, чем ФОЕ это про­является в положении лежа после 44 лет и в вер­тикальном положении после 66 лет. Конечным ре­зультатом является коллапс дыхательных путей, нарушение вентиляционно-перфузионного отно­шения и гипоксия даже при изменении объема дыхания. Дистальные отделы дыхательных путей и альвеолы начинают раскрываться заново при каждом вдохе, что ведет к увеличению работы дыхания и возможным трудностям при отлучении от вентилятора. Эффективность газообмена сни­жается. С возрастом Ра02 становиться меньше (РаО2=13,3 возраст / 30кРа, или Ра02=100 воз­раст / 4 мм рт. ст.), хотя РаСО2 остается постоян­ным. Ателектазы, тромбоэмболия легочной арте­рии, респираторная инфекция у пожилых пациен­тов встречаются более часто, особенно после аб­доминальных или торакальных операций. Неэф­фективная мукоцилиарная активность, усугубляе­мая курением, увеличивает риск осложнений. Ранняя активизация и хорошая анальгезия после абдоминальных операций помогает избежать ателектазов легкого.

Мочевыделительная система у пожилых па­циентов

Скорость клубочковой фильтрации становится меньше. Мышечная масса с возрастом снижается, что приводит к уменьшению синтеза креатинина. Следовательно, даже невыраженное повышение уровня креатинина в сыворотке крови может сви­детельствовать о существенном поражении почек.

Функция канальцев также страдает. Концентраци­онная способность почек и клиренс свободной во­ды снижаются. Клиренс лекарственных препара­тов становится меньше, а нарушения водного ба­ланса, в ответ на нагрузку жидкостью или при де­гидратации, более выражены. Функция почек мо­жет быстро ухудшаться у пациентов с гиповолемией, особенно у людей, принимающих НПВП (нестероидные противовоспалительные препара­ты) или ингибиторы АПФ, такие как каптоприл. После больших операций обязательным требова­нием является тщательный мониторинг почасово­го диуреза.

Нервная система у пожилых пациентов

Возрастные отклонения в функции центральной нервной системы (ЦНС) широко распространены и могут быть обусловлены цереброваскулярными заболеваниями, гормональными изменениями, нейрональным повреждением, вызванным оксидативным стрессом или генерализованной про­грессирующей гибелью клеток. В связи с этим в предоперационном и в послеоперационном пери­одах часто встречаются нарушения функции ЦНС.

Когнитивные нарушения прогрессируют с возрас­том. Деменция может поражать свыше 20% паци­ентов в возрастной группе старше 80 лет. Следу­ет отметить, что деменцию выявляют только при соответствующем обследовании, желательно специалистом в области геронтологической пси­хологии.

Слепота поражает около 30% пожилых людей и большей частью обусловлена катарактой и глау­комой. Нарушение зрения может сильно затруднить понимание письменных документов, таких как бланки добровольного согласия пациента и визуальные аналоговые шкалы. Тугоухость встре­чается более часто и примерно у 35% пожилых пациентов сильно выражена.

Вегетативная дисфункция также широко распро­странена среди пожилых людей и может вызы­вать в периоперационном периоде нестабиль­ность артериального давления и нарушения рит­ма сердца. Рефлекторные реакции с барорецеп­торов могут быть ослаблены, что приводит к по­стуральной гипотензии и выраженному снижению артериального давления в ходе анестезии, осо­бенно во время вводного наркоза у пациентов с относительной гиповолемией. Нарушение термо­регуляции и задержка эвакуации желудочного со­держимого также встречаются довольно часто, причем последнее является предрасполагающим фактором к аспирации желудочным содержимым. Вот почему, в таких случаях должен выполняться быстрый последовательный вводный наркоз.

Эндокринная система у пожилых пациентов

Сахарный диабет встречается у пожилых людей чаще и может быть выявлен более чем у 25% па­циентов в возрасте свыше 80 лет. Диабетики обычно имеют сердечно-сосудистые, почечные, неврологические и зрительные нарушения и в пе­риоперационном периоде им необходимо контро­лировать уровень глюкозы в крови.

Фармакология у пожилых пациентов

Фармакокинетика может изменяться в связи с нарушением кровоснабжения печени и почек, а также уменьшением общего объема жидкости в организме. Часто наблюдается гипопротеинемия, что ведет к снижению связывания белками лекар­ственных препаратов и их метаболитов. При этом повышается уровень несвязанных лекарственных препаратов и возможно возникновение токсиче­ских эффектов.

Фармакодинамика может также изменяться в сто­рону повышенной чувствительности ко многим веществам, особенно вызывающим депрессию ЦНС. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) с возрастом постепенно снижается на 4-5% за каждое десятилетие после 40 лет (например, МАК изофлюрана составляет приблизительно 0,92 для 80-летнего пациента).

Бывает трудно точно установить, какие лекар­ственные вещества принимал больной, особенно если он находится в критическом состоянии. Па­циенты могут путать, какой препарат / препараты они принимали. Контакт с больным может быть затруднен или прием лекарственного препарата непреднамеренно прекращен. В таких случаях, для уточнения деталей медикаментозной тера­пии, необходимо проконсультироваться с род­ственниками пациента пли семейным доктором. Длительно принимаемые лекарственные препа­раты обычно продолжают использовать в течение всего времени госпитализации.

Питание у пожилых пациентов

Для пожилых людей характерно недостаточное питание. Это связано с увеличением заболевае­мости и летальности. Применение нутритивной поддержки уменьшает длительность нахождения в стационаре и количество послеоперационных осложнений. Пациентам, имеющим значительные нарушения питания, необходимо обеспечить эн­теральную белковую поддержку.

Костно-мышечная система у пожилых паци­ентов

У пожилых людей развиваются разнообразные дегенеративные изменения. Для данной категории больных артрит является почти универсальным заболеванием. Это вызывает ограничение толе­рантности к физической нагрузке и затрудняет адекватную оценку пациента. Остеопороз и сла­бость связок затрудняют выполнение эпидуральной и спинальной анестезии. Кроме того, пациен­ты склонны к переломам костей или вывихам су­ставов (включая шейный отдел позвоночника) во время анестезии. Уход за пациентом заключается в изменении положения и тщательной интраоперационной укладке больного. Уязвимые места должны быть хорошо защищены от сдавления.

Предоперационная подготовка у пожилых пациентов

Предоперационный осмотр пожилых паци­ентов

  • Необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование с целью диагностики ранее не прояв­лявших себя заболеваний сердца, легких и почек. Контроль ЭКГ обязателен для всех пациентов. Больным со злокачественными новообразованиями или при подозрении на туберкулез необходимо выполнить рентге­нографию органов грудной клетки, также как при наличии любых симптомов сердеч­но-сосудистых или респираторных заболе­ваний, ранее не оцененных с помощью рентгенографического исследования. Необходимо выяснить состояние когнитив­ной функции и социальный статус больно­го: эти факторы могут определять как периоперационный прогноз, так и план реа­билитации больного после операции.
  • У пациентов с переломами костей необхо­димо активно выявлять предрасполагаю­щие медицинские причины для падения, такие как аритмии, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака (ТИА), острое нарушение мозгового кровоснабже­ния (ОНМК), тромбоэмболия легочной ар­терии, желудочно-кишечное кровотечение.
  • Требуется оценить толерантность к физи­ческой нагрузке и функциональные воз­можности организма. Исходное функцио­нальное состояние больного должно быть хорошо описано. Если выявлено снижение функциональных резервов, то в постоперационном периоде могут потребоваться соответствующий уход и проведение ин­тенсивной терапии.
  • В периоперационном периоде требуется обеспечить полный мониторинг пациента. При пробуждении больного после наркоза важны такие элементы контроля, как моче­выводящий катетер, назогастральный зонд, регулярное измерение ЦВД. Пациент должен дать согласие на анестезию. Пред­операционное посещение больного может сгладить возможную конфликтную ситуа­цию в случае, если после операции изме­нится опекунство над пациентом.
  • Необходимо зафиксировать количество баллов по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) она остается хоро­шим предиктором исходов у пожилых лю­дей.

Предоперационная подготовка / интенсивная терапия у пожилых пациентов

У пациентов часто встречается дегидратация (большая потеря жидкости связана с обычной подготовкой кишечника; при переломе шейки бед­ра кровопотеря составляет 500-1000 мл, особенно при внекапсульном или вертельном переломах). Необходимо провести предоперационную инфузионную терапию, если она еще не выполнялась.

В анестезиологической прессе обсуждается во­прос о возможных преимуществах подготовки больного, особенно для пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца. Описываются улучшение доставки кислорода к тканям в течение периоперационного периода при использовании инфузионной терапии, кислорода и, при необхо­димости, инотропных препаратов. В одном высоко профильном исследовании, опубликованном в BritishMedicalJournal, выявлено значительное снижение летальности после больших операций при использовании инфузионной терапии и инотропной поддержки под контролем инвазивного мониторинга, но эта методика не стала рутинной практикой в Великобритании.

Выбор дня операции

К преимуществам выбора дня операции относятся уменьшение числа недоразумений, ранняя акти­визация пациента и снижение риска развития но­зокомиальной инфекции. Однако требуется тща­тельное планирование и предоперационное об­следование пациента, уточнение социального статуса и возможности поддержки и ухода в до­машних условиях.

Решение оперировать

Для некоторых пациентов обширные операции могут быть бесполезны. Иногда, лучше отказаться от вмешательства и принять данное решение необходимо совместно с консультантом. Опти­мально, если в консультации участвуют сам паци­ент и другие члены семьи.

Периоперационная ведение пожилых пациен­тов

Весь спектр препаратов и методик анестезии, применяемых для молодых и взрослых пациен­тов, может быть использован для пожилых людей с учетом ограничений, обусловленных возраст­ными физиологическими изменениями. Может по­требоваться модификация методик и, особенно, дозировок лекарственных препаратов.

Вводный наркоз у пожилых пациентов

Время циркуляции «рука-мозг» увеличено и дозу вводимого препарата требуется значительно сни­жать. Медикаменты необходимо медленно титро­вать, ориентируясь на эффект, а инъекцию вы­полнять в ток внутривенной инфузии. Тиопентал и пропофол пригодны для анестезии, но должны вводиться медленно и следует избегать сверхвы­соких доз. Пропофол может вызвать гипотензию и необходимость в сосудосуживающих препаратах. При наличии заболеваний сердца лучше избегать использования кетамина, так как вызванные им тахикардия и гипертензия могут увеличить по­требление миокардом кислорода и привести к ишемии сердечной мышцы. Однако следует иметь в виду, что галлюцинаторного эффекта у пожилых людей не отмечается и кетамин остается очень надежным и эффективным анальгетиком, анесте­тиком и седативным препаратом.

Поддержание анестезии и пожилых пациен­тов

Для поддержания анестезии у пожилых пациентов наиболее подходящими препаратами являются ингаляционные анестетики, так как при их исполь­зовании глубина анестезии может быть быстро изменена и эти препараты минимально метаболизируются в организме. Изофлюран является наиболее подходящим ингаляционным анестети­ком. При его применении отмечается относитель­ная сердечно-сосудистая стабильность, препарат имеет быстрое начало и окончание действия, только 0,2% использованной дозы метаболизируется. Преимуществом фторотана является отсут­ствие раздражающего действия на слизистую ды­хательных путей, но он повышает чувствитель­ность миокарда к катехоламинам, что является предрасполагающим к развитию тахиаритмий фактором. Многие годы для анестезии с успехом использовался эфир. Пожилым пациентам лучше применять его в низких концентрациях с поддер­живающей вентиляцией. Такая методика позволя­ет пациенту просыпаться намного быстрее, чем при длительной глубокой эфирной анестезии.

Температура

В периоперационном периоде большое значение имеет поддержание температуры тела. У пожилых пациентов уровень основного метаболизма сни­жен и, в результате нарушения терморегуляции, они предрасположены к переохлаждению. Воз­никновение дрожи значительно увеличивает по­требление кислорода, поэтому при любой воз­можности ее необходимо избегать. Для сохране­ния тепла требуется закрывать пациента сверху (включая голову, если возможно), использовать жидкостные обогреватели и активные обогрева­тельные воздушные системы, если они есть в распоряжении, оперировать в теплом помещении. Эти мероприятия помогают поддерживать темпе­ратуру тела и способствуют восстановлению па­циента после операции.

Инфузионная терапия у пожилых пациентов

Точный контроль периоперационного водного ба­ланса обязателен для пожилых пациентов. При больших изменениях в жидкостном равновесии организма всегда необходимо измерять ЦВД. Па­циенты чаще имеют недостаток жидкости в орга­низме, чем ее избыток. Однако при возмещении водных потерь у пожилых пациентов необходимо избегать жидкостной перегрузки, особенно при наличии почечной недостаточности, так как избы­ток жидкости может стать причиной отека легких. Напротив, дегидратация, которую иногда трудно выявить у пожилых людей, может вызвать почеч­ную недостаточность. Регулярный контроль про­водимой инфузионной терапии после больших операций обязателен.

Области сдавления

Наибольшие повреждения от травмы, вызванной интраоперационным сдавленней, развиваются в пределах первых 24 часов. Наиболее часто они возникают у пациентов после длительной опера­ции и у тех, кто перенес периоды артериальной гипотензии и плохой тканевой перфузии. Позици­онные повреждения необходимо предупреждать, так как они увеличивают продолжительность гос­питализации, замедляют реабилитацию пациента и могут стать причиной сепсиса. В операционной и в палате пробуждения должны быть приняты соответствующие меры для предотвращения по­зиционной травмы.

Общая или регионарная анестезия у пожилых пациентов?

Регионарная анестезия имеет некоторые пре­имущества над общей анестезией, включая меньшее количество случаев тромбоэмболии, психических нарушений и расстройств дыхания в послеоперационном периоде. Стволовая и плексусная анестезия идеальны при операциях на ко­нечностях. При грыжесечении и хирургическом лечении катаракты широко распространена мест­ная анестезия.

При спинальной анестезии / эпидуральной ане­стезии у пожилых пациентов артериальная гипо­тензия встречается чаще. Она обусловлена нарушением функции вегетативной нервной си­стемы и уменьшением податливости артериаль­ного русла. У пациентов с тяжелым сердечно­сосудистым заболеванием, которые нуждаются в тщательном контроле давления крови, общая анестезия может быть предпочтительней. В CochraneReviewбыл опубликован анализ анесте­зий при переломе бедренной кости. Всего в обзор вошло 17 исследований (включивших в сумме бо­лее 2800 пациентов), в которых сравнивались ре­гионарная и общая анестезии. Был сделан вывод, что использование регионарной анестезии может уменьшить летальность в первый месяц после­операционного периода, но показатель долго­срочной летальности для регионарной и общей анестезии имеет сопоставимые результаты.

Послеоперационный уход за пожилыми паци­ентами

Кислородотерапия у пожилых пациентов

Послеоперационная кислородотерапия показана всем пожилым пациентам, особенно перенесшим операцию на брюшной или грудной полости, при наличии заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем, при массивной кровопотере или использовании опиоидной анальгезии. Носо­вые канюли часто лучше переносятся больным, чем лицевая маска.

Интенсивное наблюдение за пожилыми паци­ентами

Если есть возможность для осуществления ин­тенсивного наблюдения или интенсивной терапии, то показатель долгосрочного исхода для пожилых пациентов улучшается. Это закономерность осо­бенно значима для пациентов, перенесших неот­ложное или тяжелое оперативное вмешательство.

Анальгезия у пожилых пациентов

С целью анальгезии необходимо использовать регулярное введение обычных анальгетиков, та­ких как парацетамол, но применять НПВП следует с осторожностью. Осложнения от приема НПВП, включая нарушение функции почек и пептические язвы, у пожилых пациентов встречаются чаще. Опиоиды, введенные внутримышечно и подкож­но, могут плохо всасываться вследствие изменя­ющейся тканевой перфузии. У пожилых больных со спутанным сознанием трудно использовать контролируемую пациентом анальгезию. Регио­нарная анальгезия или внутривенная инфузия опиоидов (с соответствующим тщательным наблюдением) являются наиболее подходящими методиками обезболивания.

Необходимо вызывать специалистов по лечению острой боли всякий раз, когда есть такая возмож­ность, а также использовать таблицы оценки бо­ли. Таблицы должны включать регулярную оценку выраженности боли и седации, используя по воз­можности распознаваемые невербальные вычис­лительные системы. Применение таких таблиц позволяет повысить эффективность лечения боли и уменьшить количество осложнений, зависящих от послеоперационной анальгезии.

Инфузионная терапия у пожилых пациентов

Тщательно продуманная инфузионная терапия чрезвычайно важна в течение послеоперационно­го периода. Необходимо использовать расчет водного баланса и правильно его интерпретиро­вать. Несоблюдение этого правила является зна­чимым составляющим фактором в послеопераци­онной заболеваемости и летальности.

Прочие положения

  • Регулярный и частый осмотр пациента должен быть общепринятой практикой.
  • Раннее начало физиотерапии и активиза­ция пациента способствуют послеоперационному восстановлению больного и значи­тельно уменьшают продолжительность нахождения в стационаре.
  • Необходимо продумать профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ): пожилые па­циенты относятся к группе риска, особенно больные с переломом шейки бедра или по­стельным режимом в течение нескольких дней.
  • Необходимо выполнять регулярное обсле­дование пациента для выявления после­операционных осложнений. К наиболее распространенным осложнениям относятся инфекция (особенно раневая, легочная и мочевых путей), ТГВ и эмболия легочной артерии. Также встречается нарушение психического статуса, которое может быть обусловлено сепсисом, дегидратацией, ги­пергидратацией, нарушением электролит­ного баланса, повышенным уровнем моче­вины, гипоксией, прекращением приема алкоголя/ лекарственных препаратов или существовавшими прежде когнитивными нарушениями / деменцией.

В послеоперационном периоде необходимо про­водить парентеральное или энтеральное питание. Раннее начало нутритивной поддержки после операции способствует заживлению ран и восста­новлению организма. Для реабилитации пациента рекомендуется приглашать специалистов других медицинских специальностей.

Источник: medobook.com

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти