Анемия беременных: патогенез и принципы терапии

Анемия у беременных. Оценка тяжести. Классификации. Современные требования к железосодержащим препаратам для внутреннего применения. Лечение.

Геворкян М.А., Кузнецова Е.М.

Анемия (греч. avapa, малокровие) — группа клини­ко-гематологических заболеваний, для которых ха­рактерно снижение концентрации в единице объе­ма крови, чаще при одновременном уменьшении числа (или общего объема эритроцитов). Клиниче­ски это состояние, проявляющееся бледностью кожи и слизистых разной степени выраженности. При этом необходимо наличие двух условий: пер­вое бледность должна быть не только общей, но и постоянной; и второе кожа и слизистые не должны быть отечными [11].

Наиболее распространенные формы анемий могут быть объединены в три основные группы [17].

1. Анемия в результате кровопотери. В этой груп­пе пациенток разграничение проводится между анемией, возникающей в результате острого крово­течения, при котором гематологические показатели первоначально находятся в пределах нормы в ре­зультате одновременной потери как плазмы крови, так и ее форменных элементов, и анемией, разви­вающейся вследствие хронических кровопотерь. В последнем случае обнаруживается низкий уровень гемоглобина и гематокрита. Без восполнения запа­сов железа длительные кровопотери приводят к его дефициту, вследствие чего развивается гипохромная микроцитарная анемия.
2. Анемии вследствие угнетения или нарушения эритропоэза. К основным заболеваниям этой группы относятся как различные формы железоде­фицитной анемии, так и анемии, обусловленные нарушением утилизации железа. Среди них разли­чают: анемии на фоне инфекций (гипохромные и микроцитарные), анемии при заболеваниях почек и дефиците эритропоэтина (как правило, нормохромные и нормоцитарные), анемии при поражении ко­стного мозга (гипопластические или апластические) и анемии, вызванные дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные или макроцитарные).
3. Анемия вследствие повышенного разруше­ния эритроцитов и гемолиза. Самыми частыми заболеваниями в этой группе считаются врожден­ные и приобретенные нарушения мембраны эрит­роцитов, врожденные дефекты метаболизма эрит­роцитов, а также анемии, вызванные различными нарушениями синтеза гемоглобина (гемоглобино­патии).

Клиническая практика показывает, что в настоящее время в истории болезни беременных с анемиче­ским состоянием чаще всего вписывают диагноз «аnemiаgrаvidашm». Термин «анемия» без детали­зации не определяет конкретного заболевания, то есть ее следует считать одним из симптомов опи­санных выше различных патологических состояний. Следует установить, идет ли речь о гемопатии или об одном симптоме, появление анемии предшест­вует или сопровождает беременность, находится ли она с беременностью в причинной связи или же беременность сама по себе сделала ее очевидной.

Под «анемиями беременных» понимают ряд со­стояний, возникающих во время беременности, ос­ложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении беременности.

По определению Всемирной Организации Здраво­охранения (ВОЗ, 1972), во время беременности ди­агноз анемии, независимо от причины, правомерен при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, а в послеро­довом периоде ниже 100 г/л.

Рекомендации американских Центров по контролю заболеваний принимают во внимание факт физио­логического снижения концентрации гемоглобина во время беременности. То есть следует учитывать гидремию, при которой число форменных элемен­тов и гемоглобина остается прежним, но увеличи­вается объем жидкой части крови (в среднем на 40%).Таким образом, во второй половине беремен­ности может определяться относительная анемия. От истинной анемии она отличается отсутствием морфологических изменений эритроцитов. Однако часто у беременных развивается именно истинная анемия.

Согласно опубликованным данным распространен­ность анемии во время беременности в развиваю­щихся странах колеблется от 35 до 56% в Африке, от 37 до 75% в Азии и от 37 до 52% в Латинской Америке. В индустриальных странах уровень рас­пространенности данного заболевания составляет 18%.

В Москве, Санкт-Петербурге и многих других горо­дах России ее выявляют у 40% будущих матерей. По данным МЗ РФ, за последние 10 лет частота анемии увеличилась в 6,3 раза. Около 90% всех анемий у беременных приходится на долю железо­дефицитной (ЖДА).

Резорбция железа это комплексный процесс, еще не изученный во всех деталях. Всасывание проис­ходит в основном в 12-перстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. При этом различают меха­низм резорбции для железа, связанного с гемогло­бином, и для не содержащих гем соединений желе­за. До 20% железа гема поглощается в неизменен­ном виде мукоидной клеткой кишечного эпителия. В ней происходит распад гема и высвобождение же­леза. Всасывание негемового железа осуществля­ется в несколько этапов: захват железа мембраной эпителиальных клеток, связывание железа с внут­риклеточным переносчиком, перенос через сероз­ную поверхность клеток и последующее связыва­ние с трансферрином, который осуществляет транспорт железа в организме. Этот белок перено­сит железо из желудочно-кишечного тракта к эритрокариоцитам костного мозга, в тканевые депо. Трансферрин осуществляет также обратный транс­порт железа в костный мозг из тканевых депо и из макрофагов, где происходит реутилизация железа из естественно разрушающихся эритроцитов. Же­лезо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирином с образованием гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синте­зу в нормобластах гемоглобина [6].

В развитии железодефицитных анемий (ЖДА) раз­личают несколько этапов. Сначала происходит мо­билизация железа из «мест хранения», в результа­те его запасы расходуются, а эритропоэз поддер­живается на нормальном уровне. При истощении депо наступает этап железодефицитного эритропоэза со снижением уровня железа сыворотки крови, повышением в эритробластах внутриклеточного уровня свободного протопорфирина, с развитием гипохромии и микроцитоза, снижением концентра­ции гемоглобина. При этом тяжелая степень ане­мии встречается реже, чем легкая и средняя [4].

Большая часть развития ЖДА у беременных обу­словлена увеличением потребности в железе. Во время беременности потребность в железе орга­низма матери составляет 240 мг из расчета 0,8 мг в сутки. Кроме того, железо используется для выра­ботки дополнительного гемоглобина, мобилизуется на нужды плода, расходуется на построение пла­центы, откладывается в мышце матки, потеря же­леза происходит также при родах, в послеродовом периоде и лактации. Таким образом, невосполни­мая потеря железа при каждой беременности со­ставляет примерно 700 мг. Происходит обеднение депо железа на 50%. Потребность железа во время беременности возрастает: в I триместре она равна 1 мг/сут., во II 2 мг/сут., в III 3-5 мг/сут. Особен­но возрастает потребность в железе с 16-й по 20­ю недели беременности, когда начинается костно­мозговое кроветворение у плода и увеличивается масса крови в материнском организме [22].

В послеродовом периоде ситуация усугубляется из-за потери крови. Даже в современном акушер­стве кровопотеря, объем которой превышает 500 мл, встречается нередко. Различные методики, ис­пользуемые сегодня стимуляция родов, примене­ние перидуральной анестезии, тенденции к рожде­нию крупных плодов, и увеличение оперативных методов родоразрешения могут приводить к более тяжелым кровотечениям [17].

Нарушение обмена железа связывают также с вы­соким уровнем эстрогенов при беременности, кото­рые влияют на утилизацию железа [13].

Помимо вышеизложенного, ситуацию могут ослож­нять различные факторы или их сочетание: сниже­ние поступления железа с пищей вследствие не­правильного питания, нарушения всасывания же­леза в связи с хроническими заболеваниями ЖКТ, хроническими инфекционными заболеваниями (ревматизм, гепатохолецистит, пиелонефрит), вы­раженной рвотой у беременных. Имеют значение часто повторяющиеся кровотечения, особенно при предлежании плаценты. Истощение депо железа в организме наступает в результате часто следую­щих друг за другом беременностей, длительной лактации, многоплодной беременности [18].

Отмечена также сезонность ее развития: анемия возникает преимущественно в зимне-весенние ме­сяцы и связана с недостатком витаминов в продук­тах питания.

Клиническая картина заболевания включает в себя признаки, характерные для анемии, и симптомы тканевого дефицита железа. Беременные жалуют­ся на слабость, одышку и обмороки при небольшой физической нагрузке, возможны головокружения, мелькание мушек перед глазами. Трофические расстройства связаны с дефицитом ферментов, содержащих железо, и проявляются выпадением волос и ломкостью ногтей, извращением вкуса, обонянием. Возникают циркуляторные изменения, направленные на повышение оксигенации тканей, а именно: увеличение объема плазмы, сердечного выброса, скорости кровотока и частоты сердечных сокращений [22].

Оценка тяжести анемии.

В зависимости от степени снижения гемоглобина по М.М. Шехтману (2007) анемию подразделяют на три степени тяжести:

• легкая 110-91 г/л
• среднетяжелая 90-81 г/л
• тяжелая ниже 80 г/л

Обнаружение анемии у беременной требует обя­зательного уточнения ее характера и причины. Ис­тинная ЖДА беременных, как правило, развивается после 20-й недели беременности.

Установлено влияние ЖДА на течение беременно­сти и родов и развитие плода. Имеется связь меж­ду анемией и токсикозами беременных, которые наблюдаются в 1,5 раза чаще. Поздние токсикозы развиваются у 40% беременных с ЖДА [1,2]. Часто­та преждевременного прерывания беременности колеблется от 15 до 42%. Часто наблюдается многоводие, особенно при тяжелых формах анемии.

Роды у каждой третьей женщины осложняются не­своевременным излитием вод, у 15% слабостью родовых сил; повышенная кровопотеря в родах на­блюдается у 10% женщин.

Учитывая характер осложнений в процессе родов, акушерская тактика состоит в проведении своевре­менной профилактики кровотечения в послеродо­вом и раннем послеродовом периодах. Даже не­большая кровопотеря плохо переносится рожени­цами и может быть причиной коллапса. Послеро­довый период осложняется септическими осложне­ниями у 12% и гипогалактией у 39% [3].

ЖДА беременных сочетается с внутриутробной ги­поксией, гипотрофией, анемией плода, что связано с пониженной оксигенацией. У детей, родившихся от матерей с ЖДА, часто наблюдается угнетение эритропоэза, что ведет к развитию гипохромной анемии в первый год жизни [15].

Лечение ЖДА беременных основывается на при­менении препаратов железа и рациональном пита­нии. Рекомендуется диета с использованием про­дуктов, содержащих большое количество железа, таких как мясо, хлеб, изделия из бобов и сои.

Но учитывая, что всасывание пищевого железа огра-ни-чено, основным методом лечения является назначение препаратов железа.

Общие подходы к коррекции железодефицита и выбору препарата. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравне­нию с нормой и составляет 25-30% (при нормаль­ных запасах железа всего 3 7%), терапевтиче­ская доза должна составлять от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасыва­ние железа при этом не увеличивается [9].

Предпочтительны препараты для приема внутрь по сравнению с медикаментами для парентерального введения, которые чаще вызывают побочные реак­ции.

Современные требования к железосодержащим препаратам для внутреннего применения [5,9]:

1. Высокое содержание элементарного железа в единице лекарственной формы.
2. Использование той соли железа, которая обладает наивысшей биодоступностью (об­щепризнано сульфат железа).
3. Использование специальных подходов для повышения биодоступности железа:

a)   препараты железа лучше прини­мать с аскорбиновой кислотой, кото­рая поддерживает железо в двухва­лентном состоянии;
b)   замедление всасывания и обеспе­чение его независимости от pH среды и ферментов осуществляется ис­пользованием пластической матрицы или проницаемого матрикса;
c)   добавление в препараты железа фолиевой кислоты, цианокобаламина и других витаминов группы В усили­вает гемопоэз и утилизацию железа. Аскорбиновая кислота выступает в роле восстановителя, препятствуя окислению ионизированного железа до закисного. Пластическая матрица «градумет» и проницаемый матрикс «дурулес» обеспечивают постепенное высвобо­ждение железа из лекарственной формы, пролонгированную абсорб­цию и ее независимость от условий ЖКТ (pH, активность ферментов).

4. Отсутствие или низкая частота побочных эффектов.
5. Оптимальное соотношение эффектив­ность/стоимость.

Эффект лечения проявляется не ранее, чем через 3 недели: увеличивается показатель гемоглобина, нормализация его наступает через 1 месяц и позднее. Однако самочувст­вие больных улучшается уже через 5-6 дней после начала лечения.

Этапы лечения включают: купирование анемии (восстановление нормального уровня гемоглоби­на), терапию насыщения (восстановление запасов железа в организме), поддерживающую терапию малыми дозами для сохранения нормального уров­ня всех фондов железа [7,8].

Препараты железа для парентерального введения назначают лишь по показаниям, к которым относят­ся непереносимость препарата при приеме peros, нарушение всасывания в кишечнике вследствие хронического энтерита или резекции тонкой кишки, а также обострение язвенной болезни двенадцатиперстой кишки.

Проведенные исследования, касающиеся лечения ЖДА у беременных [6,10,12,14,16,18], привели к выводу, что наиболее оптимальным (т.е. отвечаю­щим всем вышеуказанным требованиям) является препарат Сорбифер Дурулес.

Препарат содержит 320 мг сульфата железа, соот­ветствующего 100 мг двухвалентного железа, что уже выгодно характеризует его по первому и вто­рому пункту в сравнении с другими препаратами [19]. Часто при коррекции ЖДА не учитывается со­держание элементарного железа в препарате. Так, например, в Венгрии, где производятся такие пре­параты, как Сорбифер и Ферроплекс, уже давно точно определено место каждого: Ферроплекс это лечение анемий у детей до 12 лет, Сорбифер ле­чение анемий у пациентов старше 12 лет. Это чет­кое разделение связано с тем, что Ферроплекс со­держит 10 мг двухвалентного железа в таблетке, а Сорбифер 100 мг. Детям нужно меньше железа, чем взрослым (расчет дозы ведется исходя из мас­сы тела), поэтому дети получают Ферроплекс [15]. Зачем назначать 10 таблеток вместо одной?

Существенным требованием к препаратам железа для приема внутрь является удобство их примене­ния и хорошая переносимость, что позволяет обес­печивать комплайнс больного. Высокое содержа­ние двухвалентного железа в препарате позволяет принимать данный препарат 1-2 раза в сутки, что делает его более предпочтительным по сравнению с другими известными железосодержащими препа­ратами с меньшим количеством железа [14,16].

Наличие в препарате аскорбиновой кислоты созда­ет более благоприятные условия для всасывания железа в кишечнике и для его лабильного связыва­ния с трансферрином. Поэтому препараты железа, содержащие аскорбиновую кислоту, следует счи­тать более предпочтительными даже при меньшем содержании в них двухвалентного железа. В отли­чие от некоторых других препаратов железа, со­держащих аскорбиновую кислоту (Ферроплекс, Фенюльс), Сорбифер содержит более высокое коли­чество аскорбиновой кислоты (60 мг), что улучшает всасывание железа и обеспечивает его более вы­сокую биодоступность.

Что касается добавления в состав препаратов же­леза фолиевой кислоты и цианокобаламина, уче­ные еще не пришли к единому мнению.

Так, Cohen(1996) и Dudek(2001) подчеркивают, что фолиевая кислота и цианокобаламин, входящие в состав ферропрепаратов, стимулируют гемопоэз и активизируют синтез гемоглобина в организме че­ловека. В открытом контролируемом исследовании AgarwaletAl. (2003) продемонстрировал более вы­сокую эффективность лечения ЖДА при комбини­ровании железа с фолиевой кислотой. В мульти­центровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [Juarez-Vazquezet. al., 2002] убедительно показано, что присоединение фолиевой кислоты к ферротерапии приводит к бы­строму увеличению уровня гемоглобина и норма­лизации показателей ферростатуса [5].

Однако в связи со значительным депо витамина В12 в организме развитие беременности не вызывает его дефицита. Поэтому сочетание беременно­сти и мегалобластной анемии, обусловленной не­достатком витамина В12, выявляется не столь час­то [22].

Некоторые ученые пришли к заключению, что при диагностике ЖДА следует назначать препараты железа с контролем лабораторных показателей че­рез месяц. Если коррекция анемии недостаточна и после повторного обследования диагностируют дефицит железа в сочетании с дефицитом витами­на В12 и фолиевой кислоты, только при таком ди­агнозе препараты железа (ПЖ) назначаются в ком­плексе с витамином В12 и фолиевой кислотой [7,11]. Объясняется это тем, что в условиях дефи­цита железа в организме стимуляция эритропоэза приводит к образованию неполноценных эритроци­тов.

Комбинации ПЖ с витамином В12 и фолиевой ки­слотой, а также ПЖ, содержащих фолиевую кисло­ту, не оправданы, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки [8].

При выборе ПЖ важна и технология его производ­ства. Современная технология изготовления осно­вана на содержании действующего вещества в биологически инертной пластиковой субстанции («дурулес»). Высвобождение действующего веще­ства происходит постепенно вначале из поверх­ностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель раз­рушается и элиминируется из кишечника. Равно­мерное постепенное высвобождение железа в ма­лых количествах способствует меньшему раздра­жению слизистой кишечника и лучшей переносимо­сти препарата. Среди побочных действий отмеча­ются диспептические явления (тошнота, чувство тяжести в подложечной области), которые полно­стью исчезают после уменьшения дозы до 1 таб­летки в сутки. Кроме того, риск развития побочных эффектов становится меньше в связи с возможно­стью уменьшения длительности «насыщающей» терапии препаратом с учетом быстрых темпов при­роста гемоглобина [4,6].

С точки зрения фармакоэкономики Сорбифер Дурулес оказался также наиболее предпочтительным для лечения железодефицитной анемии 31 рубль на 1 грамм двухвалентного железа (январь 2007 г.) [12]. Для того, чтобы эффективно экономить, при­ходится считать. Расчеты следующие: упаковка со­держит 5000 мг двухвалентного железа [19] (50 таблеток по 100 мг). Таким образом, по содержа­нию двухвалентного железа 1/5 упаковки Сорбифера равна 1 г двухвалентного железа.

И если учесть аптечную стоимость 273,8±5,6 руб. (по данным на 2011 год): 1/5 упаковки Сорбифера х 273,8 руб. = 54,76 руб. Один грамм двухвалентного железа в Сорбифере Дурулес стоит 54,76 рублей, в то время как в других препаратах этот же грамм стоит 80-100 рублей. Экономия начинается тогда, когда мы начинаем считать!

Таким образом, Сорбифер Дурулес является высо­коэффективным железосодержащим препаратом для лечения больных ЖДА, важным достоинством которого является возможность применения его в амбулаторных условиях. Прием в количестве 1-2 таблетки в сутки обеспечивает высокий среднесу­точный прирост уровня гемоглобина, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить его стоимость и риск развития побочных эффектов. Хорошая пе­реносимость препарата и удобный режим его дози­рования обеспечивают высокий комплайнс больных при назначении лечения.

Литература

1. MargaretP.R. etal. Abnormalironparametersinthepregnancysyndromepreeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. V.187. p. 412-418.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Про­блемы репродукции 2002; 6: 30-34.
3. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г., Ильясова Н.А. Возмещение дефицита железа у беремен­ных с бактериально-вирусной инфекцией. 2006.
4. Волков B.C., Кириленко Н.П. Железодефи­цитные состояния. Кардиология, N6, т.31, 1991, с 64-67.
5. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железоде­фицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. Методиче­ские рекомендации. Медпрактика-М.М.2005.
6. Гороховская Г.Н., Пономаренко О.П., Пар­фенова Е.С. Состояние сердечно­сосудистой системы при железодефицитных анемиях. Кремлевская медицина, клиниче­ский вестник, N2, 1998, с. 34-37.
7. Дворецкий Л.И. / Железодефицитные ане­мии. Русский медицинский журнал, 1997, т.5,№ 19, с. 1234-1242.
8. Дворецкий Л.И. / Лечение железодефицит­ной анемии. Русский медицинский журнал, 1998. т. 6, №20 с. 1312-1316.
9. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии, Москва, 1999.
10. Дворецкий Л.И., Колендо С.Е.. в лечении железодефицитных анемий. Международ­ный Медицинский Журнал N 3-4’99
11. Димитр Я. Димитров. Анемии беременных. 1977.
12. Женская консультация. Подред. В. Радзинского. Гэотар-Медиа.2009.166-176
13. Идельсон Л.И. / Гипохромные анемии. Ме­дицина. 1981,115-127.
14. Комиссаров А.Л. Аптечный рынок железосо­держащих препаратов
15. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. Москва, 1999, с. 25-27.
16. Краснопольский В.И., Логутова Л.С, Бирюко­ва Н.ВЭффективность применения железо­содержащего препарата Сорбифердурулес у беременных. Российский вестник акушерагинеколога, №5,2004.
17. Хух Р., Брейман К. Анемия во время бере­менности и в послеродовом периоде. Триа­да. 2007.
18. Серов В.Н., Оржоникижзе Н.В. Анемияакушерские и перинатальные аспекты // РМЖ 2004; 12: 1.
19. СправочникВидаль, 2010.
20. Хитров М.В., Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. Пособие для врачей и Интернов. Ярославль 2002.
21. Чучалина А.Г., Белоусов Ю.Б., Яснецова В.В. Федеральное руководство по использо­ванию лекарственных средств. 2006.
22. М.М. Руководство по экстрагенитальной па­тологии у беременных. 2007.

Источник: www.rmj.ru