Анатомическая характеристика рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека

Результаты детального анализа отечественной и зарубежной литературы, альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.

 Денисов С.Д., Коваленко В.В., Белорусский государственный медицинский университет

Резюме. В результате детального анализа отечественной и зарубежной литературы выявлены альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, складки, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ворсинки, крипты.

Рельефные  образования  слизистой  оболочки  двенадцатиперстной  кишки  (ДПК)  представлены складками, большим и малым сосочками, кишечными ворсинками и криптами [16, 19, 21, 26, 30]. Их форма и выраженность зависят от отдела (части) ДПК, индивидуальных особенностей ее формы, размеров и топографии [19]. Различия в описаниях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связаны с особенностями используемого материала и методов исследования, а также зависят от субъективного мнения автора [6, 8, 17, 19, 21, 30].

Складки слизистой оболочки располагаются в продольном, косом или поперечном направлениях и разделяются на основные и дополнительные [19]. Согласно Международной анатомической терминологии, в ДПК различают два вида складок: круговые (plicae circularеs), которые присутствуют во всей тонкой кишке, и одна продольная (plica longitudinalis duodeni), которая встречается только в ДПК [18]. В научной литературе круговые складки часто называют поперечными или циркулярными. В зависимости от постоянства расположения и степени выраженности принято различать складки основные и дополнительные. Основные складки присутствуют постоянно и имеют типичное расположение. Например, в луковице ДПК постоянными (типичными) являются складки продольного направления, а в нисходящей части  – одна продольная и множественные круговые (циркулярные) складки. Основные складки в каудальном направлении увеличиваются по высоте, а ширина их остается неизменной [11, 19].

Дополнительные складки, как правило, являются ответвлениями основных, имеют меньшие размеры и непостоянное пространственное расположение. Дополнительные складки суживаются в дистальном направлении, не изменяясь по высоте [11, 19]. По количественному соотношению дополнительные складки могут превалировать над основными [19].

В луковице двенадцатиперстной кишки складки имеют преимущественно продольное направление и обычно их не более пяти [14, 19, 33]. Самая крупная, длиной около 2 см и высотой около 0,4 см, расположена на задней стенке. По обе стороны от нее, на расстоянии 0,3–0,5 см, обнаруживаются две продольные складки длиной от 0,5 до 1 см. Все три складки находятся на расстоянии 0,3–0,6 см от привратника. Еще две непостоянные складки располагаются параллельно предыдущим в 0,8 –1,2 см от привратника [14]. По другим данным, луковица лишена складок на протяжении 3–5 см и только ближе к верхнему изгибу ДПК она имеет складки низкие и немногочисленные [26, 33]. Несколько иные данные о рельефе слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки получены при эндоскопических исследованиях [19, 21, 27]. Ряд авторов указывает на наличие в ней складок неопределенного характера [27] или только складок продольного направления [21]. По другим сведениям, в луковице обнаруживаются складки слизистой оболочки как продольного (основные), так и косого направления (дополнительные). При этом дополнительные примыкают к основным под острым или прямым углом [19].

В остальных частях ДПК складки преимущественно круговые (циркулярные)  – так называемые керкринговы складки [16, 19, 33]. Они имеют спиралевидный ход, полулунную форму и высоту от 0,3 до 1,5 см [11, 16, 19]. В формировании круговых складок принимают участие все слои слизистой оболочки ДПК, в том числе мышечная пластинка и подслизистая основа. Благодаря этому керкринговы складки являются образованиями постоянными и не расправляются при растяжении кишечной стенки или разглаживании слизистой оболочки [26, 33].

В  области  верхнего  изгиба  двенадцатиперстной  кишки  определяются  незамкнутые  полулунные складки, имеющие спиралевидный ход [19, 27].

Нисходящая часть ДПК характеризуется максимальным числом основных и дополнительных складок, смыкающихся под острым углом [19]. По мнению ряда авторов, большая часть основных (круговых) складок в этом отделе циркулярно замкнута [16, 33]. По другим данным, они незамкнуты и расположены по спирали [11, 19]. В обоих случаях высота круговых складок постепенно увеличивается в дистальном направлении [11, 16, 19, 33].

При эндоскопическом исследовании круговые складки в нисходящей части ДПК описываются как относительно узкие и невысокие [21, 27, 33].

Горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки также характеризуются значительным количеством основных и дополнительных складок. Основные складки преимущественно круговые, незамкнутые, имеют полулунную форму и спиралевидный ход. Визуально они несколько выше, чем в нисходящей части ДПК [11, 19]. Дополнительные складки уже основных и меньше по высоте [11, 19].

Эндоскопически складки выглядят более широкими и высокими, чем в других отделах ДПК, и достигают максимальных размеров в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба [19, 21, 27, 33]. Визуально различная ширина складок слизистой оболочки ДПК при эндоскопическом исследовании объясняется неодинаковой величиной их наклона относительно стенки кишки при расправлении просвета [19].

Также отмечается  вариабельность высоты  круговых складок  слизистой оболочки по  периметру ДПК. Некоторые складки обладают максимальной высотой на медиальной стенке кишки с последующим ее снижением по направлению к латеральной, другие имеют наибольшую высоту вдоль латеральной стенки с уменьшением к медиальной [19].

Среди множества круговых (циркулярных) складок на протяжении двенадцатиперстной кишки выявляется несколько наиболее высоких складок. Их количество варьирует от 2 до 4, а высота достигает 1 см. Первая такая складка располагается в 2 –7 см от привратника и разделяет верхнюю и нисходящую части ДПК. Вторая обнаруживается в области перехода нисходящей части в горизонтальную, третья  – на границе горизонтальной и восходящей частей. Достаточно редко встречается четвертая высокая круговая складка, локализующаяся в восходящей части двенадцатиперстной кишки [16].

Количественное соотношение основных и дополнительных складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определяется ее анатомической формой [19].

В настоящее время выделены 4 основные формы двенадцатиперстной кишки: С-образная (47,7%), кольцевидная или подковообразная (19,1%), U-образная (10,2%) и V-образная (23%) [19, 30]. Общим признаком, характеризующим все вышеописанные формы ДПК, является количественное преобладание дополнительных складок слизистой оболочки над основными. Такое соотношение между складками наблюдается во всех отделах двенадцатиперстной кишки [19].

Для ДПК Vи U-образной форм характерно максимальное число основных и дополнительных складок. Причем в нисходящей и восходящей частях кишки их количество наибольшее [19]. Отличительной особенностью двенадцатиперстной кишки С-образной формы является максимальная величина соотношения общего количества основных и дополнительных складок. Для кольцевидной формы ДПК это значение минимально [19].

У живых субъектов при рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дополняется периодическими выпячиваниями, возникающими на ней в результате локальных сокращений определенных участков мышечной оболочки. В литературе эти участки именуются «функциональными сфинктерами» ДПК [3, 13]. На протяжении двенадцатиперстной кишки их как минимум три. Один расположен на границе луковицы и нисходящей части ДПК  – бульбодуоденальный сфинктер, или постпилорический сжиматель. Второй, медиодуоденальный, или сфинктер Капанджи, располагается в средней трети нисходящей части. В горизонтальном отделе (части) ДПК обнаруживается так называемый сфинктер Окснера, который охватывает место впадения общего желчного протока [3, 13, 25]. Подобные структуры обнаруживаются непосредственно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, проксимальнее и дистальнее его [13, 36, 40], а также в зоне двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба [8].

Наиболее значимыми элементами слизистой оболочки нисходящей части ДПК, безусловно, являются большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), продольная складка (ПС), а также ряд вспомогательных складок, окружающих область фатерова сосочка [13, 19, 21, 26, 30].

БСДК представляет собой комплексное образование, содержащее концевые отделы общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) и расположенное в месте их впадения в стенку двенадцатиперстной кишки. При этом одна часть сосочка скрыта внутри мышечной оболочки и подслизистой основы, другая выступает над поверхностью слизистой оболочки. Именно эта видимая часть БСДК обладает той или иной формой и вариабельностью размеров [3, 4, 10, 13, 15,26, 28, 30, 35].

Накоплено большое количество данных о топографии, размерах, внешнем и внутреннем строении БСДК, особенностях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области его расположения [3, 13, 15, 19, 21, 23, 26–28, 30, 31]. Предприняты попытки сопоставления этих данных с полом, возрастом, конституциональными особенностями конкретного индивида [19].

Анализ анатомической классификации форм БСДК позволил выделить в ней два основных принципа. В основе первого лежит степень выпячивания сосочка в просвет ДПК. При этом различают выраженную форму (73%), в виде небольшого возвышения (15%), в виде углубления (7%), в форме кратерообразной щели (5%) [32]. Две последние формы, по-видимому, характеризуют не сам сосочек, а область слизистой оболочки вокруг него.

Согласно второму принципу, форма фатерова сосочка определяется либо по аналогии с геометрическими фигурами (конусовидная, цилиндрическая, точечная, полушаровидная, шаровидная), либо в сопоставлении с особенностями рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в виде утолщения на дистальном конце продольной складки, в виде валика, хобота, складки слизистой оболочки) [15, 26, 30, 28, 32]. Наиболее часто описываются конусовидная (57,1–73,5 %), цилиндрическая (15–20%), точечная (11,5–17%) [4, 28, 30], полушаровидная (42%) формы [30].

Классификация форм большого сосочка двенадцатиперстной кишки при эндоскопической визуализации несколько иная, чем при морфологическом исследовании. При этом выделяют полушаровидную, холмовидную, уплощенную, плоско-щелевидную, конусовидную, остроконечную и ряд других форм [19, 21, 23, 27, 30]. По мнению ряда авторов, наиболее распространенной является полушаровидная форма (35,3 –70%) [19, 28, 30]. Несколько реже встречается сосочек в виде холмовидного утолщения дистального  конца продольной складки (26,8–62%) [19, 21, 23]. Уплощенная форма БСДК описывается в 10–28,5% наблюдений [9, 19, 21, 27], плоско-щелевидная  – в 9,8% случаев [19, 21]. Установлено, что большой сосочек двенадцатиперстной кишки холмовидной и уплощенной форм чаще встречается у женщин, плоско-щелевидная форма более характерна для мужчин. БСДК полушаровидной формы с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин [19]. Некоторые исследователи в своих работах описывают сосочек остроконечной формы или в виде усеченного конуса [30], а также в виде куполообразного, кратерообразного или цилиндрообразного возвышения над поверхностью слизистой оболочки [33].

Кроме того, установлено, что форма БСДК зависит от его функционального состояния, степени наполнения ДПК, а также может изменяться у одного и того же индивида во время эндоскопических манипуляций [4, 21, 24].

Размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, составляют от 1 до 40 мм. Такой широкий размерный диапазон объясняется наличием двух подходов к определению длины БСДК. В первом случае производится измерение видимого отдела сосочка, выступающего над поверхностью слизистой оболочки, в другом  – измеряются все его части, в том числе и те, которые скрыты внутри стенки ДПК [4, 15, 21, 26, 28].

Морфометрические параметры видимого отдела БСДК в значительной степени определяются его формой. При этом длина БСДК колеблется от 1,5 мм при уплощенной форме, до 9 мм  – при конусовидной. На отделы сосочка, находящиеся в стенке ДПК, приходится около 13,9 мм. Таким образом, общая длина сосочка варьирует от 13,5 до 23 мм, в среднем – 18 мм [9].

По данным других авторов, длина БСДК конусовидной формы находится в пределах от 10 до 30 мм. Сосочек цилиндрической формы выступает в просвет ДПК на расстояние от 7 до 17 мм. БСДК точечной формы имеет длину 3–5 мм [4]. Диаметр фатерова сосочка при анатомическом и эндоскопическом исследовании составляет в среднем 6 мм [21, 22].

Устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно находится на его вершине, реже на боковой поверхности [30]. Сведения о форме устья БСДК получены авторами как при классическом анатомическом исследовании, так и в ходе проведения эндоскопических манипуляций [4, 9, 19, 21,27 –30, 33].

Наиболее  часто  в  литературе  описываются  округлая  (54%),  неправильная  округлая,  овальная (20,4%) [34], щелевидная (21,3%), ворсинчатая, точечная формы, в виде продольной щели, двойное устье (3,4%) [9, 19, 21, 27, 33]. По некоторым данным, различают только две формы устий БСДК: воронкообразное и криптообразное. Все другие варианты являются лишь их разновидностями и обусловлены функциональной лабильностью большого сосочка двенадцатиперстной кишки [30]. Размеры устья БСДК варьируют в диапазоне от 1,5 до 3 мм независимо от его формы [4, 9, 29, 34]. Локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки достаточно вариабельна как при морфологическом исследовании, так и при эндоскопической визуализации [9, 15, 19, 21, 23, 27, 30 –32]. По результатам исследований большинства авторов, БСДК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (44–73% наблюдений) [19, 30, 32]. По другим данным, наиболее частой его локализацией является средняя треть нисходящей части ДПК (67–85%) [22, 23,29, 33]. При этом в большинстве случаев БСДК обнаруживается на ее заднемедиальной стенке (43–100%) [9, 21, 22, 29]. В 95,8 % наблюдений он располагается в средней трети, в 2,8 %  – в передней трети и в 1,4 % – в задней трети этой стенки. Более редкими локализациями фатерова сосочка являются медиальная (5%), переднемедиальная (8%) и задняя стенка нисходящей части ДПК [15, 27,29, 31, 32].

Очень редко БСДК обнаруживается в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (3,4%), в горизонтальной и верхней ее частях (1,3%), а также в области нижнего изгиба [15, 19, 23,29].

Некоторые исследователи описывают топографию большого сосочка двенадцатиперстной кишки расстоянием от привратника желудка [9, 29–31]. Анатомически и эндоскопически БСДК выявляется в пределах от 5,5 до 12,8 см от привратника, в среднем 7–8 см (46,9%) [9, 22, 29, 30, 31]. Более проксимальное положение (5,5–6,7 см от привратника) обнаруживается в 28,1% случаев, а более дистальное (свыше 8,5 см от привратника)  – в 25% [9].

Наиболее надежным анатомическим ориентиром, точно указывающим локализацию БСДК, является продольная складка двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек всегда располагается на ее дистальном конце [9, 10, 13, 22, 30, 32].

При любой локализации БСДК его продольная ось по отношению к стенке ДПК направлена под острым углом книзу, и только в 6% наблюдений ориентирована перпендикулярно [15].

Гистологическая структура БСДК представлена слизистой оболочкой, выстилающей его внутреннюю поверхность, подслизистой основой, гладкомышечной и наружной соединительнотканной оболочками [4, 9]. Описаны три типа строения слизистой оболочки внутренней поверхности: дуоденальный, протоковый и смешанный [9]. Слизистая оболочка наружной поверхности сосочка в ряде случаев идентична слизистой оболочке ДПК вплоть до его устья, либо частично выстлана эпителием внутреннего канала БСДК [4].

Общеизвестно, что фатеров сосочек является местом открытия в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) [3, 4, 10, 13, 15, 25, 27, 29, 31,34]. Выявлено два варианта взаимоотношений между протоками: они либо сливаются с образованием общего канала (65–87%), либо открываются раздельно на поверхности сосочка (10–23%) [1, 4,10, 28, 32, 38]. При слиянии угол между ОЖП и ППЖ варьирует в пределах от 12 до 40 градусов [9]. Длина общего канала колеблется от 1 до 28 мм [10]. В 88% случаев он имеет трубчатую форму и в 12% – ампулярную [1].

В литературе дискутируется вопрос о наличии печеночно-поджелудочной ампулы (ППА) в зоне фатерова сосочка [4, 9, 28–31, 34]. Ряд авторов отмечает ее наличие в 69 –72% наблюдений [4]. В других работах ППА описана только в 27,8% случаев [7]. Длина печеночно-поджелудочной ампулы по разным данным составляет от 2 до 16 мм, диаметр 3–5 мм [9, 28, 29, 31, 34]. Некоторые авторы вовсе опровергают существование ППА как анатомического образования [22].

При независимом впадении в двенадцатиперстную кишку ОЖП и ППЖ отделены друг от друга в области БСДК межпротоковой перегородкой различной длины [4, 10, 28, 31]. В этом случае перегородка либо на всем протяжении изолирует протоки, которые открываются на сосочке двумя устьями, либо не доходит до отверстия сосочка и протоки открываются общим устьем на его верхушке [9,10, 28]. В литературе встречаются описания случаев облитерации протока поджелудочной железы в области его устья, либо его независимого впадения в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 10 –15 мм дистальнее БСДК [28].

На внутренней поверхности большого сосочка двенадцатиперстной кишки существует сложно устроенный комплекс складок слизистой оболочки, предотвращающих рефлюкс дуоденального содержимого [4, 24, 29, 34, 35, 41].

При наличии общего канала БСДК складки его слизистой оболочки расположены в поперечном направлении, обычно в количестве трех по окружности, имеют полулунную форму и образуют трехстворчатый клапан. Внутри канала имеется, как правило, 3 –5 таких клапанов, размещенных на разных уровнях [9, 10, 28, 29, 41]. Длина складок в среднем составляет 5,2 мм, а ширина  – 3 –3,2 мм [10]. Размеры складок уменьшаются по направлению к устью БСДК и исчезают за 1 –2 мм до него [4]. Гистологически они представляют собой выросты соединительной ткани, покрытые с обеих сторон однослойным цилиндрическим эпителием [10, 41]. Складки смежных клапанов анастомозируют между собой при помощи вертикальных уздечек, которые не дают возможности клапанам максимально отклоняться от занимаемой позиции. Благодаря уздечкам клапаны функционируют по принципу жалюзи: при смещении одного клапана смещаются и другие [4, 9, 10].

В случаях независимого впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в ДПК слизистая оболочка ОЖП имеет невысокие продольные или поперечные складки, а внутренняя поверхность ППЖ выглядит безрельефной [10, 22]. Следует отметить, что у новорожденных детей складчато-клапанный  аппарат  БСДК  максимально  выражен,  что  объясняется  недостаточностью функции сфинктерных структур сосочка [28].

В настоящее время остается открытым вопрос о наличии в фатеровом сосочке самостоятельных сфинктерных структур [13, 15, 28, 39]. Доминирующим является представление о наличии трех мышечных образований в системе БСДК: сфинктер ОЖП, сфинктер ППЖ и сфинктер ампулы сосочка [13, 15, 28, 29, 34, 39].

Разноречивы суждения относительно связи сфинктерного аппарата БСДК с мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов утверждает, что мышечные волокна сфинктерных структур расположены в косом, продольном и циркулярном направлениях и связаны с мышечными элементами ДПК [4, 29]. При этом сфинктеры терминальных отделов ОЖП и ППЖ формируются в основном за счет продольного мышечного слоя двенадцатиперстной кишки [15, 37]. По данным других авторов, сфинктерный аппарат фатерова сосочка является автономной структурой, независимой от мышечной оболочки ДПК [9, 28].

Существует  и  компромиссное  мнение  о  смешанном  происхождении  сфинктерных  образований БСДК [28]. С этих позиций циркулярные гладкомышечные волокна фатерова сосочка обладают автономностью по отношению к мышечной оболочке двенадцатиперстной кишки. Снаружи они покрыты восходящими и нисходящими продольными волокнами, которые не образуют сплошного слоя и являются продолжением мышечных слоев ДПК [28, 29, 37].

По результатам исследований последних лет, большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой аденофибромиозный валик, который создается скоплением слизистых желез между соединительнотканными волокнами стенки общего желчного протока. Внутри БСДК расположен узкий канал, а в его стенку внедряются волокна мышечной оболочки ДПК. Замыкательный механизм реализуется в момент сокращения двенадцатиперстной кишки за счет интенсивной секреции слизистых желез и формирования слизистой пробки в просвете узкого канала сосочка [22].

Фатеров сосочек обычно располагается на дистальном конце продольной складки двенадцатиперстной кишки [1, 19, 21, 30]. Существование продольной складки (ПС) обусловлено наличием внутристеночного отдела общего желчного протока [1, 19, 21, 30, 34]. Частота обнаружения ПС на трупном материале колеблется в диапазоне от 40 до 98% [21, 30, 33], при эндоскопическом исследовании – в пределах 30 –54,9% [19, 30]. В остальных случаях продольная складка слабо контурируется на фоне циркулярной складчатости ДПК, а в 2 –4% наблюдений вовсе не выявляется [19, 21, 30]. В 70% наблюдений высота продольной складки равна высоте большого сосочка ДПК, в 26%  – меньше высоты фатерова сосочка и в 4%  – больше высоты БСДК [19]. Длина ПС варьирует в пределах от 6 до 30 мм и зависит от угла впадения ОЖП в стенку кишки. Чем острее этот угол, тем большую протяженность имеет продольная складка [1, 19, 30]. Длина продольной складки коррелирует с формой БСДК. Максимальную протяженность ПС имеет при холмовидной форме фатерова сосочка, минимальную  – при уплощенной. Длина продольной складки больше у мужчин (13 –19 мм), чем у женщин (11 –16 мм) [19].

Различают три формы ПС: извитая, звездчатая и уплощенная [21]. По другим данным, встречается только прямая продольная складка, а различие ее форм обусловлено пластичностью рельефа слизистой оболочки ДПК [19].

Зачастую от устья большого сосочка ДПК дистально в продольном направлении отходит узкая складка, которую в научной литературе называют дополнительной продольной складкой БСДК или уздечкой [19, 21, 30]. Она обнаруживается при исследовании трупного материала в 75 –86,1% случаев и в у 66,7% живых людей [30]. При эндоскопическом исследовании выявляется уздечка линейной (56,2%), извитой формы (16,6%), либо треугольной формы с развилкой на конце (18,3%). Длина уздечки колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более, высота достигает половины высоты фатерова сосочка [19].

Непосредственно над большим сосочком двенадцатиперстной кишки обнаруживается поперечно расположенная складка длиной 1–2 см [21, 26, 27]. В 66,4% наблюдений она одинарная, в остальных случаях – двойная. Одинарная складка хорошо выражена и чаще сочетается с полушаровидной, плоско-щелевидной и холмовидной формами БСДК, двойная  – с уплощенной его формой [19]. В 83,8% наблюдений от каждого из концов описанной выше складки в дистальном направлении по обе стороны фатерова сосочка проходят две узкие складки, которые заканчиваются на уровне его уздечки. В литературе они называются парапапиллярными складками. Они обычно умеренно выражены и встречаются при всех формах БСДК [19].

Малый сосочек двенадцатиперстной кишки (МСДК) встречается в 26,4–92% наблюдений. Наиболее часто он обнаруживается у лиц юношеского возраста с V-образной формой ДПК [19]. МСДК расположен на медиальной или переднемедиальной стенке нисходящей части ДПК проксимальнее фатерова сосочка на 0,8–4 см и на расстоянии 2,5–7,4 см от привратника. На вершине малого сосочка в 30–45% наблюдений открывается функционирующий добавочный проток поджелудочной железы [5, 19, 21, 23, 26, 28, 45].

Внешний вид МСДК описывается тремя формами: полусферической (в большинстве случаев), конусовидной и плоско-холмовидной [5, 19, 21]. Устье сосочка выглядит как точечное отверстие или не определяется [19, 21]. МСДК полусферической формы имеет диаметр у основания 1–4 мм, высоту от 0,4 до 5 мм. При конусовидной форме диаметр у основания составляет 5–6,8 мм, высота варьирует в пределах 7,5–9,9 мм [5]. Внутри просвета МСДК конусовидной формы обнаруживаются 5–6 рядов полуциркулярных складок-клапанов [5, 28].

Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дополняется наличием кишечных ворсинок и крипт. Ворсинки представляют собой выпячивания собственной пластинки слизистой оболочки в просвет кишки, покрытые постоянно обновляющимся однослойным эпителием [16, 26, 43]. В центре стромы ворсинки расположен лимфатический капилляр, по периферии  – система кровеносных сосудов, включающая артериолы, венулы и густую подэпителиальную сеть капилляров. Вдоль оси ворсинки сгруппированы гладкомышечные клетки, являющиеся производными мышечной пластинки слизистой оболочки ДПК [13, 16, 26]. Ворсинки ДПК покрывают складки и промежутки между складками слизистой оболочки и расположены гуще, чем в других отделах тонкой кишки [26].

Формы ворсинок двенадцатиперстной кишки весьма разнообразны: пальцевидная, листовидная, седловидная, ветвистая, гребневидная. У новорожденных и у детей до года она преимущественно пальцевидная, у взрослых  – уплощенная (листовидная). Ворсинки уплощенной формы имеют две поверхности  – краниальную и каудальную и два края (гребня) [12, 42, 44].

Размеры ворсинок ДПК подвержены значительным колебаниям. Высота их варьирует от 500 до 1500 мкм, ширина  – от 110 до 300 мкм [2, 12]. Плотность расположения составляет 10–40 ворсинок на 1 мм2. При этом площадь поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается примерно в 8 –10 раз [16].

Ворсинки вариабельны по форме и размерам в различных отделах ДПК. В луковице они более широкие и короткие, сходны с ворсинками пилорического отдела желудка. В нисходящей части они несколько выше и приобретают лепестковидную форму. В восходящей и горизонтальной частях ДПК ворсинки обладают максимальной высотой, вытянутой формой и наибольшей плотностью расположения [26, 44]. С возрастом размеры ворсинок уменьшаются, и рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки несколько сглаживается [43].

У живых субъектов размеры и форма ворсинок в значительной степени определяются тонусом их гладкомышечных элементов [16].

Кишечные  крипты –  углубления  собственной  пластинки  слизистой  оболочки  трубчатой  формы, простирающиеся до мышечной пластинки и выстланные изнутри железистым эпителием. Глубина крипт по разным данным варьирует в пределах от 160 до 500 мкм. Каждая крипта окружена сетью лимфатических и кровеносных капилляров, связанной с базальными сосудистыми сплетениями слизистой оболочки. Устья крипт открываются в межворсинчатые промежутки [16, 26].

Заключение. Изложенные в обзоре сведения указывают на высокую степень научного интереса к изучению рельефа слизистой оболочки ДПК. Однако данные о строении одних и тех же ее образований зачастую противоречивы. Это обусловлено использованием различных методов исследования (морфологического, эндоскопического, рентгенологического), а также трудностью сопоставления полученных результатов в связи с отсутствием единого алгоритма их интерпретации. Отсутствует комплексная оценка рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки как единого целого во взаимосвязи с формой, топографией и функциями ДПК. Не раскрыт общий принцип структурной организации рельефа слизистой оболочки ДПК, заложенный в основу всех его индивидуальных форм.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аруин Л.И. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол.  – 2004. – №1.  – С.36 –41.

2. Байтингер В.Ф., Кильдишов О.В., Шматов С.В. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: клинико-анатомические параллели.  – Томск, 1994.  – С.120 –131.

3. Балалыкин А.С. // Эндоскоп. хирургия.  – 2007.  – № 5.  – С.25 –32.

4. Березов В.Д., Шимкевич Л.Л. // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии.  – 1983. – Т.45, №10. – С.52 –55.

5. Бредихин С.В., Сотников А.А., Бредихина Е.Ю. // Вiсн. Вiнницьк. нац. мед. ун-ту.  – 2010.  – №14 (1).  – С.25 –28.

6. Брискин, Б.С. // Анналы хирург. гепатол.  – 2003.  – Т.8, №1.  – С.63 –71.

7. Власова Е.В., Ахтемийчук Ю.Т., Ахтеймичук О.В. // Морфология.  – 2006.  – №4. – С.34.

8. Волков С.В. // Морфология.  – 2006.  – Т.130, №5.  – С.32.

9. Выржиковская М.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки.  – М.: Медицина, 1963.  – 253 с.

10. Должиков А.А., Прокопов В.А., Жарков В.И. // Рос. журн. гастроэнтерол.  – 1995.  – Т.5, №3. –С.80.

11. Едемский А.И. // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии.  – 1983.  – Т.45, №9.  – С.42 –47.

12. Жданов Д.А. Лекции по функциональной анатомии человека.  – М.: Медицина, 1979.  – 316 с.

13.  Килесса А.В. // Таврич. мед.-биол. вестн.  – 2010.  – Т.13, №3 (51).  – С.109 –113.

14. Колесников, Л.Л. // Морфология.  – 2011.  – Т.140, №5.  – С.130.

15. Кравченко В.К. // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии.  – 1970.  – Т.49, №12.  – С.18 –28.

16. Левин, М.Д. // Здравоохранение.  – 2010. – №8.  – С.55 –59.

17. Лященко, С.Н. // Морфология.  – 1999. – №5. – С.50 –53.

18.  Маев  И.В.,  Самсонов  А.А.  Болезни  двенадцатиперстной  кишки.  –  М.:  МЕДпресс-информ,2005. – 512 с

19. Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Хабибулаева З.Р. // Омск. науч. вестн.  – 2005.  – №2.  – С.78 –83.

20. Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов) =Terminologia Anatomica / под ред. Л.Л.Колесникова.  – М.: Медицина, 2003.  – 424 с.

21.     Мурасов     В.В.     Варианты    эндоскопической    анатомии    двенадцатиперстной          кишки / В.В.Мурасов, И.Н.Путалова, П.М.Сидоркин // Научные достижения практике: сб. науч. работ / Ставроп. гос. мед. акад.  – Ставрополь, 2005.  – С.183 –189.

22. Нечай В.В., Харибова Е.А., Колесников Л.Л. // Морфология.  – 2008.  – Т. 133, №4.  – С.84.

23. Нечипай, А.М. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.  – 2002.  – №5.  – С.72 –77.

24. Попов A.Л., Толстых Г.Н., Бородач A.B. // Консилиум.  – 2004.  – №6.  – С.15 –17.

25. Пушкарский В.В. // Актуал. пробл. образования и медицины.  – 2002.  – Вып.2.  – С.71 –72.

26. Русанов Г.А. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки / в кн.: Хирургическая анатомия живота / Н.П.Бисенков [и др.]; под ред. А.Н.Максименкова.  – Л., 1972.  – С.248 –296.

27.    Савельев     В.С.    Эндоскопия    органов    брюшной     полости /    В.С.Савельев,          В.М.Буянов, А.С.Балыкин.  – М.: Медицина, 1977.  – 247 с.

28. Сотников А.А. // Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии.  – Томск, 2002.  – №1. – С.54 –57.

29. Суман С.М. // Клiн. анатомiя та оператив. хiрургiя.  – 2004. – Т.3, №3  – С.59 –60.