Анализ некоторых основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе научно-доказательной практики

Анализ основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе научно-доказательной практики (еvidence-based practice). Рекомендации, основанные на результатах работы, которые подтверждают важность и необходимость дальнейшего развития и совершенствования медицинской реабилитации в Украине.

Тизел Р., Университет Западного Онтарио, Лондон, Канада, Марчук Ю.С. Мультидисциплинарный центр боли, Довер, США

Резюме. В статье приведен анализ основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе научно-доказательной практики (еvidence-based practice). Рекомендации, основанные на результатах работы, под­тверждают важность и необходимость дальнейшего развития и совершенствования медицинской реабилитации в Украине.

Введение

Медицинская реабилитация становится все более важной и востребованной отраслью совре­менной медицины.

Реабилитация — это комплекс мероприя­тий, направленных на восстановление нарушен­ных функций организма, повышение качества жиз­ни, социальной реадаптации пациента и нейтрали­зации факторов риска заболевания.

Особенно важна и показательна роль реа­билитации пациентов с церебральной и сердечно­сосудистой патологией, занимающих первое место в структуре заболеваемости населения Украины и обусловливающих 63% всех летальных исходов и % случаев инвалидности (Зозуля 1.С. та ствавт., 2006).

Вопросами реабилитации больных с ин­сультами занимались многие отечественные врачи и исследователи (Пелех Л.Е., 1979; Козявкш В.1., Волошин Б.Д., 2004; Зозуля 1.С. та ствавт., 2006; Самосюк И.З. и соавт. (ред.), 2010). Несмотря на их значительный вклад в развитие и пропаганду реабилитации в Украине, она еще не получила должного признания и места в ряду других меди­цинских дисциплин по сравнению со многими странами Европы, а также Канадой и США.

Подготовка специалистов и разработка эффективных стандартов — одна из актуальных задач медицинской реабилитации в Украине (Са­мосюк И.З. и соавт. (ред.), 2010).

В последние годы в развитии медицины и системы здравоохранения в целом значительно возросла роль научно-доказательной практики (НДП) (еvidence-basedpractice), которая стала «мантрой», основной доктриной современной ме­дицины.

Цель НДП — улучшить результаты диагно­стики и лечения, а также снизить финансовые за­траты, что во многих случаях диктуется и требует­ся страховыми медицинскими компаниями.

Evidence-basedpractice предполагает и рекомен­дует основывать лечение больных на базе данных стандартов, полученных в результате наиболее достоверных, качественных научных и экспери­ментальных исследований, подтверждающих наиболее эффективный подход, способ и метод лечения.

В рейтинге этих исследований первое ме­сто занимает системный обзор рандомизирован­ных, двойных слепых и плацебо-контролируемых испытаний. Последние места занимают: информа­ция, полученная от больных, описание отдельных клинических случаев и мнение экспертов (из-за значительного плацебо-эффекта).

Использование НДП в медицинской реаби­литации помогает реализовать результаты науч­ных исследований и воплотить их в практику с це­лью улучшения и оптимизации организации, об­служивания и лечения больных.

Данная статья посвящена анализу некото­рых основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе НДП.

Объект и методы исследования

Первым шагом в нашей работе было изу­чение обзора литературы по реабилитации боль­ных с последствиями инсультов и критический анализ научно-исследовательских доказательств. С этой целью проведен обширный поиск в литера­туре с использованием множества баз данных (MEDLINE, EMBASE, SCI и др.) за 1970-2007 гг.

Рассматривали как проспективные, так и ретроспективные, а также экспериментальные ис­следования. Кроме того, включали исследования, цитированные из обзорных и избранных статей. После того, как каждое цитирование было иден­тифицировано посредством поиска литературы, все статьи, посвященные лечению, считали при­годными для включения в следующий этап анали­за.

Два исследователя, каждый из которых не знал результатов другого, делали обзор каждой статьи независимо друг от друга. В случае разли­чия между ними оценка, предоставленная третьим экспертом, была решающей.

Процесс обзора состоял из двух частей. Первая часть заключалась в сборе данных, отно­сящихся к изучению методологии, идентификации измерений исходов результатов и окончательных заключений. Вторая часть включала распределе­ние подсчета очков рейтинга качества. Инструмен­том, выбранным для этой цели, была шкала базы данных физиотерапии (PhysiotherapyEvidenceDatabase—PEDroscale), разработанная Центром доказательной физиотерапии (CentreofEvidenceBasedPhysiotherapy—CEBP) (Австралия) с целью получения доступа к библиографическим источни­кам и рефератам произвольно выбранных рандо­мизированных контролируемых испытаний (РКИ) и состоит из 10 пунктов для оценки качества испы­тания.

Определение уровней доверия или качества доказательств

Уровень 1а (высший или убедительный) — определения подтверждены результатом >2 РКИ не менее чем удовлетворительного качества по шкале PEDro.

Уровень 1b(средний) — определения под­креплены единственным РКИ удовлетворительно­го качества.

Уровень 2 (ограниченный) — определения подкреплены не менее чем одним нерандомизи­рованным контрольным испытанием, исследова­нием групп и т.п.

Уровень 3 (консенсус) — наличие доказа­тельств соглашения группы экспертов относитель­но способа и метода лечения.

Уровень 4 (противоречивый) — разногла­сие между данными не менее двух РКИ или проти­воречивые результаты одного РКИ, заключение основано на результатах большинства исследова­ний, если исследование с противоречивыми ре­зультатами было невысокого качества.

Результаты и их обсуждение

На основе полученных данных проведен анализ некоторых основных принципов реабили­тации больных с последствиями инсультов.

1. Ранняя оценка реабилитации

К сожалению, эффективность ранней реа­билитации (в первые 10 дней от начала инсульта) недостаточно изучена: получены ограниченные доказательства того, что раннее начало реабили­тации непосредственно приводит к улучшенным функциональным результатам (PaolucciS. etal., 2000). Клинически преимущества раннего начала реабилитации не установлены, а с этической точки зрения такое исследование осуществить трудно.

Тем не менее, данные экспериментальных иссле­дований на животных подтверждают необходи­мость и эффективность ранней и интенсивной про­граммы реабилитации (Barbay S. et al., 2001).

Рекомендация: всех больных с инсультом следует обследовать относительно их реабилита­ционных потребностей и возможностей в течение 2 дней с момента обращения. При необходимости продолжать наблюдение не менее 1 раза в неде­лю до тех пор, пока не будет принято решение в отношении показаний для реабилитации или отказ при наличии противопоказаний.

2. Специализированная междисциплинарная реабилитация

Междисциплинарная реабилитация боль­ных с последствиями инсульта должна проводить­ся группой (командой) различных медицинских специалистов, которые регулярно координируют свои действия и используют свой разнообразный опыт в работе для достижения общей цели.

Получены убедительные доказательства того, что междисциплинарная реабилитация при­водит к улучшенным функциональным результа­там по сравнению с обычным уходом, обеспечива­емым в общей медицинской палате или дома. Та­кие функциональные улучшения сохраняются в течение длительного времени (>1 года). Междис­циплинарная реабилитация больных с с послед­ствиями тяжелых инсультов способствует сниже­нию смертности по сравнению с обычным уходом (Ronning O.M., Guldvog B., 1998).

Рекомендация: после установления необ­ходимости проведения реабилитации при условии стабильности состояния пациента рекомендовано немедленное начало проведения междисципли­нарной реабилитации с участием специалистов различных профилей, специализирующихся в первую очередь в реабилитации больных с по­следствиями инсульта.

3. Интенсивность реабилитационного лечения

Получены убедительные доказательства того, что повышение интенсивности лечения при­водит к улучшению функционального состояния пациентов в более короткие сроки. Наиболее впе­чатляющие результаты при возрастании интен­сивности реабилитационной программы демон­стрируют пациенты с речевыми расстройствами (афазиями).

Доказательства того, что реабилитацион­ные мероприятия, проведенные более интенсивно за короткий период являются эффективными по стоимости, ограничены (Kalra L., 1994).

Рекомендация: лечение больных с по­следствиями инсульта на начальном, стационар­ном этапе реабилитации должно быть оптималь­ным по интенсивности. Комплексная реабилитация должна включать лечебную физическую физкуль­туру, трудовую терапию, физиотерапию и про­граммы по восстановлению речи продолжительно­стью как минимум по 2 ч 5 раз в неделю.

При необходимости в программу реабили­тации можно включать дополнительные методы (психотерапию, рефлексотерапию и др.).

4. Полезность амбулаторного лечения

Получены средней силы доказательства того, что проведение реабилитации в амбулатор­ных условиях способствует улучшению результа­тов лечения по сравнению с традиционным уходом в течение короткого срока (Werner R.A., Kessler S., 1996)    и противоречивые доказательства преиму­ществ амбулаторного реабилитационного лечения при больнице или в домашних условиях (YoungJ.B., ForsterA., 1992; Gladman J.R., Lincoln N.B., 1994; Basket J.J. et al., 1999).

Рекомендация: неотъемлемой частью ре­абилитационного процесса должно быть продол­жение его в амбулаторных условиях после выпис­ки из стационара.

5. Социальная защита и эмоциональная под­держка

Получены средней силы доказательства того, что отлаженные социальные программы, особенно в сочетании с эмоциональной поддерж­кой родных и близких способствуют улучшению результатов реабилитации (Friedland J.F., McCollM., 1992; GlassT.A., MaddoxG.L., 1992; GlassT.A. et al., 1993; KnappP., HewisonJ., 1998).

Рекомендация: социальные системы за­щиты, эмоциональная поддержка, советы и реко­мендации должны предоставляться больным и родственникам во время и после выписки из ста­ционара.

6. Вторичная профилактика

Инсульт сам по себе является значитель­ным фактором риска развития последующих ин­сультов. Больные, перенесшие инсульт, в 5 раз чаще подвержены риску получить его вновь (GoldbergG., Berger G.G., 1988). В течение 2 лет после инсульта риск его рецидива составляет 25%, 5 лет — до 40% у выживших при первичном инсульте или ишемической атаке.

Двое из трех больных с повторным инсуль­том поступают в лечебное учреждение; приблизи­тельно одно из четырех поступлений в лечебное учреждение по поводу инсульта является рециди­вом.

Лечение основных предрасполагающих со­стояний и основных факторов риска развития ин­сульта (артериальная гипертензия, сахарный диа­бет, гиперхолестеринемия, нарушения сердечного ритма) являются неотъемлемой частью реабили­тации.

В основе профилактики инсультов — здо­ровый образ жизни, регулярные занятия физиче­скими упражнениями, отказ от курения, поддержа­ние нормальной массы тела (LoganP.A. etal.,1997).

Успешная длительная вторичная профи­лактика инсульта помогает сохранить восстанов­ленные функции и снизить риск рецидива (GoldbergG.,BergerG.G., 1988).

Рекомендация: вторичную профилактику инсульта следует рассматривать как неотъемле­мую часть процесса реабилитации, настолько же важную, как восстановление двигательных функ­ций и возобновление функциональных навыков.

Заключение

Анализ основополагающих принципов ме­дицинской реабилитации больных с последствия­ми инсультов, представленный в данной работе, основан на строгом научно-доказательном обзоре литературы. Приведенные рекомендации предпо­лагают необходимость придерживания и вопло­щения в практическую деятельность основопола­гающих принципов реабилитации больных с по­следствиями инсультов. Данное исследование подтверждает важность и необходимость даль­нейшего развития и совершенствования медицин­ской реабилитации в Украине.

Литература

• Зозуля І.С., Боброва В.І., Зозуля А.І. (2006) Невідкладна медична допомога у разі гострої цереброваскулярної недостатності. Ваше здоров’я, 24: 14.
• Козявкін В.І., Волошин Б.Д. (2004) Метод проф. В. Козявкіна. Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. Блок кінезотерапії. Міжнародна клініка відновного лікування, Трускавець, 126 с.
• Самосюк И.З., Козявкин В.И., Ло­бода М.В. (ред.) (2010) Медицинская реабилита­ция постинсультных больных. Здоров’я, Киев, 424 с.
• Пелех Л.Е. (1979) Пути повышения эффективности лечебных мероприятий (сборник трудов). Москва, 100 с.
• Barbay S., Plautz E., Friel K.M. et al.(2001) Delayed rehabilitative training following a small ischemic infarct in nonhuman primate primary motor cortex. Soc. Neurosci. Abstr., 27: 931.
• Basket J.J., Broad J.B., Reekie G.et al. (1999) Shared responsibility for ongoing reha­bilitation: a new approach to home-based therapy af­ter stroke. Clin. Rehabil., 13(1): 23-33.
• Friedland J.F., McColl M. (1992) So­cial support intervention after stroke: results of a ran­domized trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73(6): 573­581.
• Gladman J.R., Lincoln N.B. (1994) Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke re­habilitation (DOMINO Study). Age Ageing, 23(1): 9­13.
• Glass T.A., Maddox G.L. (1992) The quality and quantity of social support: stroke recovery as psycho-social transition. Soc. Sci. Med., 34(11): 1249-1261.
• Glass T.A., Matchar D.B., Belyea M., Feussner J.R. (1993) Impact of social support on outcome in first stroke. Stroke, 24(1): 64-70.
• Goldberg G., Berger G.G. (1988) Secondary prevention in stroke: a primary rehabilita­tion concern. Arch. Phys. Med. Rehabil., 69(1): 32-40.
• Kalra L. (1994) The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke, 25(4): 821-825.
• Knapp P., Hewison J. (1998) The protective effects of social support against mood dis­order after stroke. Psychol. Health Med., 3: 275-283.
• Logan P.A., Ahern J., Gladman J.R., Linkoln N.B. (1997) A randomized controlled trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clin. Rehabil., 11(2): 107-113.
• Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al. (2000) Early versus delayed impatient stroke rehabilitation: a matched comparison conduct­ed in Italy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 81(6): 695-700.
• Ronning O.M., Guldvog B. (1998) Outcome of subacute stroke rehabilitation: a random­ized controlled trial. Stroke, 29(4): 779-784.
• Werner R.A., Kessler S. (1996) Ef­fectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 75(2): 114-120.
• Young J.B., Forster A. (1992) The Bradford community stroke trial: results at six months. BMJ, 304(6834): 1085-1089.