Акушерство и гинекология

Амниотические воды. Амниотическая оболочка и инфекции

Амниотические воды. Амниотическая оболочка и инфекции

Амниотическая жидкость: общая характеристика. Результаты проведенных исследований.

Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной системы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий. Это сложная биологическая среда, которая изменяется в течение всей беременности в зависимости от ее срока, внешних условий, состояния плода и организма матери. В образовании АЖ участвуют: плодные оболочки, плодная поверхность плаценты и эпителий пуповины. Активное участие в продукции и утилизации АЖ принимает плод в частности, его почки и легкие. Ежедневно плод продуцирует 600-800 мл мочи и 300-400 мл альвеоляторного секрета. Установлено, что образование и элиминация АЖ происходит за 3 часа, а обмен всех растворимых веществ за 5 суток.

Удаление жидкости в I половине беременности осуществляется за счет всасывания их поверхностью плода, а с появлением глотательных движений происходит заглатывание АЖ в количестве от 300 до 500 мл в сутки с последующим поступлением в пищеварительный тракт. Изменение состояния плода и функционирования плацентарной системы вследствие внутриутробного инфицирования или гипоксии плода отражается на составе и свойствах АЖ.

Околоплодные воды состоят на 98-99% из воды и 1—2% их приходится на твердый остаток. В норме удельный вес амниотической жидкости колеблется от 1002 до 1028, рН 7,43. В начале беременности воды бесцветные и прозрачные, к концу ее становятся мутными изза примеси пушковых волосков, смазки и эпителия. При гипоксии плода АЖ приобретает зеленую окраску, а при внутриутробной гибели плода она становится не прозрачной и имеет коричневый оттенок. Наличие в водах стрептои стафилококкового антитоксина позволяет считать их стерильными.

АЖ обладает бактерицидными свойствами в отношении многих микробов и выполняет иммунную функцию. Она препятствует сращению кожи плода с амнионом, защищает его от механических повреждений и действия гравитационного поля, является питательной средой для плода. Кроме того, околоплодные воды регулируют родовую деятельность, способствуя раскрытию шейки матки, а находящиеся в них вещества влияют на активность гладкой мускулатуры матки. Слишком малое количество вод маловодие препятствует нормальному развитию плода. У последнего могут развиваться различные уродства (кривошея, косолапость и др.). Многоводие способствует неправильному положению плода в матке, нарушает ритм его сердечных сокращений. В родах многоводие может стать причиной слабости родовой деятельности, способствует выпадению пуповины и мелких частей плода.

АЖ сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, количество их возрастает с увеличением срока беременности. Белки выполняют осмотическую, транспортную, иммунологическую функции. В амниотической жидкости представлены белки материнского, плодового и плацентарного происхождения. В I триместре физиологической беременности в составе амниотической жидкости обнаруживают альбумин, а1-ан-титрипсин, орозомукоид, церулоплазмин, трансферрин, IgA, IgG. Во II триместре гестации концентрация белков возрастает, а в III триместре снижается, но антигенный спектр соответствует таковому во II триместре. Это связано с биосинтезом белков в организме плода, трансплацентарным их переносом, существованием плацентарного барьера, селективно пропускающего белки с М 200 000 Дальтон. Высокая концентрация а-фетопротеина в АЖ (по сравнению с количеством афетопротеина в сыворотке крови матери) вызвана интенсивным биосинтезом его в организме плода и минимальным осмотическим градиентом в системе матьплацентаплод амниотическая жидкость.

В АЖ содержатся и свободные аминокислоты. Определение их концентрации представляет диагностическую ценность для выявления наследственной предрасположенности к врожденным болезням обмена.

Другой важной составляющей АЖ является глюкоза, количество которой уменьшается к концу беременности, вместе с тем происходит увеличение в них продуктов обмена веществ: масляной и пировиноградной кислот.

Жиры и липиды АЖ представлены жирными кислотами и холестерином. Вещества липидной природы также оказывают влияние на сократительную деятельность матки.

Околоплодные воды содержат ряд ферментов: пепсин, щелочную фосфатазу, гиалуронидазу. Активность щелочной фосфатазы в околоплодных водах значительно выше, чем в сыворотке крови матери. При осложнении беременности преэклампсией ее содержание увеличивается. Установлено, что гиалуронидаза оказывает влияние на отделение плаценты. Инсулин присутствует в околоплодных водах, начиная с 16-й недели беременности и только при наличии живого плода, из

крови матери он не поступает, т. к. имеет высокую молекулярную массу.

В АЖ водах содержатся ионы Na+, К+, Ca2+, P2+, Mg2+, Fe2+, Cu2+, Zn2+. Ионы Са2+ и Na+ присутствуют в одинаковых количествах как в крови матери, так и в околоплодных водах. К концу беременности содержание Na+ уменьшается. Концентрация Fe2+ в околоплодных водах ниже, чем в крови матери и плода. С увеличением срока беременности уровень Fe2+ в АЖ снижается, т. к. с 8-й недели гестации идет отложение его в печени плода, а основное его количество накапливается в последние 3 месяца. Поэтому недоношенные дети, имея низкое содержание Fe2+ в крови, на первом году часто страдают гипохромной анемией. В

амниотической жидкости присутствуют витамины С, А, группы В. Околоплодные воды обладают высокой гормональной активностью. Так, максимальный уровень хорионического гонадотропина обнаруживается в 10-12 недель беременности, после чего его количество убывает. Наибольшее содержание прогестерона отмечается к 13-й неделе, затем его уровень снижается. В АЖ определяются и другие стероидные гормоны, количество которых зависит от пола плода. Концентрация эстрогенов возрастает к концу беременности, их метаболизм нарушается при изоиммунизации по резусконфликту. К концу беременности появляется отсутствовавший в ранние сроки окситоцин, который способен стимулировать сократительную деятельность матки. Состав АЖ по триместрам отражен в таблице 9.1.

Таблица 9.1. Состав амниотической жидкости

 

Показатель

Триместры беременности

I

II

III

Осмолярность ммоль/кг

281

272

254

Na ммоль/л

136

134

125

С1_, ммоль/л

109

107

104

К+, ммоль/л

3,9

4,0

4,3

Mg2+, ммоль/л

0,7

0,6

0,55

Са2+, ммоль/л

1,67

1,9

1,9

Мочевина, ммоль/л

3,8

4,0

6,3

Глюкоза, ммоль/л

2,67

2,0

1,5

Креатинин, ммоль/л

70

70

192

Липиды, ммоль/л

90

121

138

Общий белок, г/л

5,0

8,0

3,0

Альбумины, г/л

3,0

5,0

2,0

р02, мм рт. ст.

8,4

11,6

60,8

НС03, ммоль/л

16,7

16,5

13,5

Как видно из таблицы, имеется тенденция к повышению концентрации мочевины и креатинина с увеличением срока беременности. Это объясняется тем, что в начале беременности АЖ является диализатом плазмы крови плода, а к концу ее (III триместр) — первичной мочой плода.

Содержание антимикробных факторов представлено лизоцимом, антителами к вирусам полиомиелита, гриппа и парагриппа, иммуноглобулинами классов A, G, а также стрептои стафилококковыми антитоксинами. В результате исследований установлено снижение содержания антимикробных факторов у рожениц с высоким риском развития инфекции.

Исследование АЖ представляет огромную диагностическую ценность. Его проводят с целью

  • контроля за состоянием плода;

  • определения его зрелости;

  • при изоантигенной несовместимости крови плода и матери;

  • сахарном диабете;

  • выраженной гипотрофии плода в сроке 34-36 недель беременности;

  • при перенашивании более 2-х недель;

  • у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;

  •  для диагностики наследственных заболеваний и фетопатий. Околоплодные воды могут быть получены при трансабдоминальном амниоцентезе, начиная с 12-13-й недели беременности.

  • спайки кишечника с передней брюшной стенкой;
  • наличие очагов инфекции на коже живота;

  • прикрепление плаценты по переднейстенке матки;

  • неустойчивое положение плода;

  • наличие признаков преждевременных родов;

  • врожденные аномалии матки и наличие фиброматозных узлов.

Показания к амниоцентезу наличие сенсибилизации при настоящей беременности, мертворождение и гемолитическая болезнь ново рожденного при предшествующих беременностях.

При резус-конфликте (гемолизе крови плода) в АЖ выделяются билирубин и другие продукты распада гемоглобина. Это приводит к повышению оптической плотности исследуемых вод. В норме их оптическая плотность к концу беременности равна оптической плотности дистиллированной воды.

С целью оценки состояния плода изучают кислотнощелочное состояние АЖ. Во время физиологической беременности в околоплодных водах отмечается метаболический ацидоз, нарастающий с увеличением ее срока. При преэклампсии, перенашивании беременности, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, внутриутробной гипоксии плода отмечается выраженный метаболический ацидоз (рН < 7,4).

Другим диагностически ценным представляется метод определения щелочной фосфатазы АЖ. По мере прогрессирования физиологической беременности ее активность возрастает. Выраженный подъем отмечается при трофобластической болезни, переношенной беременности, причем активность ее нарастает параллельно выраженности степени преэклампсии и длительности перенашивания.

Для определения зрелости плода в АЖ исследуют: креатинин, лицетин, сфингомиелин, билирубин; изучают клеточный состав околоплодных вод. Так, концентрация креатинина прогрессивно возрастает с увеличением срока беременности, что связано с функцией почек плода и выделением мочи, богатой креатинином, или с уменьшением количества жидкости и увеличением мышечной массы плода к концу беременности.

Другим методом определения зрелости плода является цитологическое исследование АЖ. Поверхностные жиросодержащие клетки сальных желез появляются в препарате с 30-й недели беременности. С увеличением срока их количество увеличивается, достигая 50 единиц и более в препарате к концу беременности.

Показателем зрелости плода является содержание в АЖ двух основных фракций фосфолипидов: лецитина и сфингомиелина, которые отражают в большей степени зрелость легких плода. В ранние сроки беременности содержание сфингомиелина больше, чем лецитина. Примерно с 28-й недели под влиянием метилтрансфераы это соотношение меняется в сторону увеличения лецитина, повышение которого способствует образованию сурфактанта. Точнее зрелость легочной ткани определяется соотношением сфингомиелина и лецитина. Если соотношение лецитин/сфингомиелин < 2 — это характеризует незрелость легочной ткани; > или = 2 — подтверждает зрелость легочной ткани.

Для пренатальной диагностики аномалий развития плода в АЖ исследуют концентрацию АФП (афетопротеина), этот белок вырабатывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в околоплодные воды. Считается, что при некоторых дефектах нервной системы плода АФП попадает из спинномозговой жидкости в амниотическую в высоких концентрациях.

При беременности, осложненной преэклампсией и сердечнососудистой патологией, возрастает содержание молочной кислоты (до 97,2 ммоль/л), а количество пировиноградной кислоты снижается. При нормальном течении беременности отношение лактат/пируват в АЖ составляет 49-52. При беременности, осложненной преэклампсией или в сочетании с сердечно сосудистыми заболеваниями, нарушается фетоплацентарное кровообращение, в результате накапливается молочная кислота при одновременном снижении пировиноградной и отношение лактат/пируват составляет 125-140.

При гипоксии плода диагностическим параметром может наблюдаться увеличение в АЖ прямого и непрямого билирубина, креатинина, мочевины, К+, а также уменьшение количеств глюкозы и Na+.

Таким образом, показатели веществ, содержащихся в амниотической жидкости, являются ценными для диагностики патологических состояний плода.

Выводы

  1.  Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной системы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий.
  2. В образовании АЖ принимают участие плодные оболочки, плодная поверхность плаценты, эпителий пуповины и плод, который продуцирует ежедневно 600-800 мл мочи и 300-400 мл альвеолярного секрета.

  3. АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, свободные аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, холестерин, ферменты, различные микроэлементы, витамины, гормоны.

  4. Для качественного изучения амниотической жидкости проводится амниоцентез, который позволяет оценить внутриутробное состояние плода и определить тактику ведения беременности.

Особенности внутриутробного инфицирования и механизмы защиты

Внутриутробное инфицирование многие исследователи связывают с инвазией бактерий, вирусов в амниотическую жидкость. Хориоамнионит клинически диагностируют при повышении температуры тела до 38 С и выше с вовлечением в воспалительных! процесс матки. Гистологически хориоамнионит представляет собой воспалительные изменения плодных оболочек и плацентарной нагрузок ткани. Колонизация бактериями амниотической жидкости на уровне > 100 КОБ клеток в 1 мл и отсутствие клинических признаков хориоамнионита расценивают как «недиагностический» хориоамнионит (в норме амниотическая жидкость стерильная). Интраамниальная инфекция устанавливается при наличии микро­организмов в амниотической жидкости, исследованной при амнио-центезе, в сочетании с клиническими признаками инфицирования (лихорадки, тонуса матки, обильных воспалительных влагалищ­ных выделений) или без них.

Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жидкость и к плоду следующими путями:

  1. восходящим из шейки матки и влагалища;
  2. гематогенным, трансплацентарным;
  1. миграцией из фаллопиевых труб;

  2. при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, забор ткани плаценты и т. д.

Наиболее частый путь — восходящее проникновение микроор­ганизмов из шейки матки и влагалища. Инфекция «оседает» на внутренней поверхности матки, децидуальной ткани, в результате чего развиваются децидуит, хориоамниот и хориоваскулит. Мик­роорганизмы могут мигрировать в амнион, что ведет к развитию клинических или субклинических признаков интраамниальной инфекции. Как следствие восходящей инфекции происходит раз­рыв плодных оболочек. Как только амниотическая жидкость коло­низируется микроорганизмами, инфицируется плод, у которого развивается внутриутробная инфекция. Аспирация инфицирован­ной амниотической жидкости плодом способствует развитию у не­го плодовой, а впоследствии и/или неонаталыгой пневмонии. При прямом контакте плода с инфицированной амниотической жидко­стью развиваются конъюнктивит, отит, омфалит, а в тяжелых слу­чаях — бактериемия и сепсис.

Первым звеном в системе защиты считаются лактобациллы вла­галища, создающие губительную кислую среду для патогенных микроорганизмов.

В амниотической жидкости антимикробные защитные механиз­мы поддерживают: цинк-гексатинид — пероксидаза; лизоцим — трансферрин; Р-лизин — спермин, иммуноглобулины.

Активность антимикробных компонентов амниотической жид­кости зависит:

  • от разведения ее (их количество при многоводии);
  • от гестационного возраста — к сроку родов в норме;
  • от питания беременной, физических нагрузок.

Так, исследование амниотической жидкости беременных в Юж­ной Африке показало снижение активности антимикробных ком­понентов вдвое по сравнению с белыми женщинами в Европе, что может быть связано с плохим питанием, тяжелым физическим трудом африканок.

Из амниотической жидкости выделены многочисленные анти­бактериальные факторы.

Серия экспериментов показала, что фосфат-сенситивный инги­битор действует на рост грамотрицательных бактерий. Эта поли­компонентная система включает гексапептид е атомами цинка, число которых не определено. Неорганический Zn подавляет микробную активность. Бактерицидное соотношение фосфат/цинк = 100/1. Сочетание фосфат/цинк 100-200/1 является бактериоста-тическим, при большем разведении (> 200/1) бактерии выживают в амниотической жидкости.

Лизоцим — низкомолекулярный катионный протеин, антибак­териальная защита которого связана со способностью разрывать pi-4-гликозидные связи мембран бактерий и первично подавлять грамположительные бактерии. Лизоцим действует на систему ком­племента антител и вместе с аскорбанатом и пероксидом водорода разрушает грамотрицательные бактерии. Уровень лизоцима в течении беременности постепенно нарастает, максимальное его количество определяется в родах, а затем уровень его падает. Коли­чество лизоцима в плазме пуповинной крови и амниотической жидкости намного выше, чем в крови матери, поэтому лизоцим называют еще фактором «самозащиты» плода. Установлено, что уровень лизоцима может снижаться при определенных условиях (например, в мекониальных околоплодных водах).

в-лизин — второй амниотический катионный пептид, обладаю­щий антибактериальным действием, который подавляет грамотри­цательные бактерии вместе с лизоцимом и системой комплемента антител, р-лизин воздействует на цитоплазматические мембраны, тогда как лизоцим разрушает внутреннюю пептидогликановую обо­лочку клеточной стенки. Р-лизин обнаруживается в амниотической жидкости с 14-й недели беременности, его количество нарастает по­степенно и достигает к 40-й неделе максимальной концентрации. Установлено, что уровень в-лизина выше в амниотической жидко­сти, чем в плазме крови пуповины плода и матери.

К другим- факторам антимикробной защиты АЖ относятся фагоциты, лейкины, гистон, в результате действия которых бакте­риальная клетка теряет жизнеспособность, активизируется фаго­цитоз.

Миелопероксидаза участвует в процессе фагоцитоза и обладает низкой активностью в начале беременности, а к 40-й неделе уро­вень ее достигает максимума, а затем постепенно снижается. Этот фермент вырабатывают слюнные железы плода.

Трансферин проявляет антибактериальную активность путем связывания хилата железа, необходимого для роста бактерий.

Спермин ингибирует рост многих грамположительных бакте­рий. Однако концентрация его в амниотической жидкости недоста­точна для бактерицидного эффекта, и он, в основном, обладает фунгицидным действием.

Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный имму­нитет.

Из 5 классов иммуноглобулинов только 3: IgG, A, M обеспечи­вают антимикробный иммунитет. IgG, А определяют в амниоти-ческой жидкости. Количество их в амниотической жидкости составляет приблизительно 1% от уровня в плазме матери. Им присуща антибактериальная, антигрибковая и антивирусная ак­тивность.

IgA в большинстве случаев определяется в слизистых. В амнио-тическую жидкость эти иммуноглобулины попадают из слезных, слюнных желез, мочи плода. IgG попадает в амниотическую жид­кость из плазмы матери путем транспорта через плаценту.

Микробиологический состав амниотической жидкости

В последнее десятилетие из амниотической жидкости выделяют многие микроорганизмы, вызывающие интраамниальное инфици­рование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэробами, представителями рода Mycoplasma, Can­dida, группой стрептококков В — в 25% , Gardnerella vaginalis в — 23%, Е. coli — в 14%, реже — представители семейств Clostridi­um, Proteus, Haemophilius influenza.

Из анаэробов в 33% случаев обнаруживаются Bacteroides, Fuso-bacterium — в 18%, Peptostreptococcus — в 9% случаев.

Генитальные микоплазмы также могут быть причиной интра-амниального инфицирования. По литературным данным, у 35% пациентов с клинически выраженным хориоамнионитом опреде­ляется Mycoplasma hominis, по сравнению с 8% в контрольной группе. Часто обнаруживаются ассоциации из нескольких микро­организмов.

Специфическая интраамниальная бактериальная инфекция считается важным фактором в исходе беременности и не зависит от пути проникновения: восходящим путем из шейки и влагалища, при разрыве плодовых оболочек, гематогенным путем через пла­центу или при случайном внесении инфекции во время амниоценте-за. Инфекция несет катастрофические последствия как для плода, так и для матери. В норме околоплодные воды стерильны. Колони­зация условно-патогенной флорой АЖ ведет к возможному разви­тию инфекции при нарушении механизмов противомикробной защиты. В таблице 9.2 представлен бактериальный спектр микро­организмов, выявляемых при интраамниальных инфекциях.

Грамположительные микроорганизмы

Кокки

Стрептококки имеют шаровидную форму, располагаются группами в виде цепочки. Первоначально они классифицирова­лись по болезням, источниками которых являются (например, Streptococcus scarlatinae). Свое название эти микроорганизмы по­лучили от гемолитической реакции, которую дают при росте на кровяном агаре — Streptococcus haemolyticus. В 1930 году Lancefield разделил стрептококки по группам в зависимости от на­личия групп специфичного полисахарида (карбонгидрата) в кле­точной стенке стрептококка. Эти специфичные антигены могут быть идентифицированы реакцией преципитации и распределяются по группам А, В, С и т. д. Распределение по группам важно как клинически, так и биологически. Например, стрептококки группы А преимущественно патогенны для человека, В — вызывают масти­ты у коров. У пациенток с интранатальной инфекцией эти микро­организмы высеваются в 30-40% случаев.

Таблица 9.2. Видовой состав микрофлоры, выделяемой при интраамниальных инфекциях

Грамположитель- ные микроорга- низмы

Грамотрицатель- ные микроорганиз- мы

Кокки

Streptococcus Streptococcus A Streptococcus В Streptococcus viri- dans

(a-haemolyticus) Streptococcus D (Enterococcus) Streptococcus pneu- moniae

(Diplococcus)

Staphylococcus

Gardnerella vaginales Neisseria gonorrhoe- ae

Палочки

Listeria monoci- togenes Lactobacillus species

Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella pneumoni- ae Enterobacter aero- genes Proteus mirabi- lis Salmonella typhi Campylobacter spe- cies Haemophilus in-

Стрептококки группы A (S. pyogenes). Эти микроорганизмы растут и культивируются на сахарном, кровяном, сывороточном агаре при t 37 °С и рН 7,0-7,5. Специфические полисахариды и протеин клеточной стенки определяют иммунологическую специ­фичность и по этим признакам распределяются в  специфические серотипы. Примерно 98% стрептококков группы А при росте на кровяном агаре продуцируют Р-гемолизин. Другим фактором, идентифицирующим стрептококки группы А, является чувстви­тельность к бацитроцину (95%). Стрептококки группы А, особенно Streptococcus pyogenes, — наиболее важный возбудитель заболева­ний для человека. За вирулентность стрептококков группы А отвечает тип-специфичный белок М, который первично блокируется при фагоцитозе.

Инфекции, обусловленные стрептококками группы А, облада­ют широким спектром клинических проявлений — начиная с безвредного носительства возбудителя (которое, правда, чревато заражением окружающих) до неинвазивных инфекций и заканчи­вая тяжелыми инвазивными инфекциями, иногда с летальным ис­ходом.

Некоторые заболевания — в частности, скрытый гнойный фа­рингит (тонзиллит), скарлатину и рожистое воспаление — можно рассматривать как типичные стрептококковые инфекции. В зави­симости от локализации и инвазивности инфекции, вызванные S. pyogenes, классифицируют следующим образом:

  • Неинвазивные инфекции слизистых оболочек: тонзиллит, фарингит, воспаление среднего уха, синусит; особая форма фарин­гита — скарлатина (помимо ангины, характерна мелкопятнистая экзантема).
  • Неинвазивные инфекции кожи: пиодермия, рожистое воспа­ление. В большинстве случаев А-стрептококки поражают верхние дыхательные пути, причем у детей младшего школьного возраста на передний план выступает экссудативный тонзиллит с высокой температурой тела.
  • Инвазивные инфекции: инфекция родильниц и новорожден­ных, хирургические раневые инфекции, менингит, пневмония, перитонит, септический артрит, остеомиелит, целлюлит, некротизирующий фасциит.

При беременности в результате инфицирования этим микро­организмом развиваются:

  • хориоамнионит;
  • эндометрит;
  • пуэрперальный сепсис;
  • мастит.

Стрептококки группы А не являются нормальной флорой жен­ского полового тракта. Эти микроорганизмы выделяются в 1,9°/) из амниотической жидкости у женщин при интраамниальной инфек­ции и при преждевременном разрыве плодного пузыря. Клиника неонатальной инфекции варьирует от среднего синусита до септи­цемии.

Возможные причины неонатальной инфекции, обусловленной стрептококками группы А, связаны с вертикальной передачей в ходе родов, при заражении вследствие возможной колонизации ануса, влагалища или шейки матки этим видом стрептококков, в интра- или постнатальном заражении посредством контакта с ин­фицированными или бессимптомными носителями возбудителя (матерью, персоналом больницы, сопровождающими лицами).

При инфицировании данным видом микроорганизмов возмож­но развитие синдрома стрептококкового токсического шока (STSS). Для постановки данного диагноза необходимо выделить возбудитель и подтвердить это определенными клиническими при­знаками.

I. Выделение Streptococcus pyogenes.

  1. Из обычно стерильных участков забора проб (кровь, ликвор, плевральная или перитонеальная жидкость, операционные раны и т. д.).
  2. Из нестерильных участков забора проб (глотка, мокрота, вла­галище, повреждения кожи и т. д.).

II. Клиническая картина.

  1. Гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст. у взрос­лых).
  2. Наличие двух или более симптомов из следующих:
  • почечная недостаточность: креатинин >177 мкмоль/л;
  •  коагулопатия: тромбоциты (<100 г/л);
  • печеночная недостаточность;
  • респираторный дистресс-синдром взрослых (ARDS);
  • экзантема;
  • некроз соединительной ткани.

При наличии симптомов IA и НА + В речь идет о достоверном случае синдрома токсического шока, обусловленного стрептококками (STSS). Если есть симптомы IB и ПА + В, тогда речь идет о ве­роятном случае.

Осложнения стрептококковых инфекций. Одним из важнейших отдаленных последствий стрептококкового фарингита, который развивается после нелеченного заболевания, является синдром, обо­значаемый как острая ревматическая лихорадка. Помимо болез­ненного воспалительного отека больших и средних суставов наблюдается кардит с локализацией, в первую очередь в области эндокарда и клапанов сердца. Реже появляются нарушения со сто­роны ЦНС (например, малая хорея),

Материал для исследования берут посредством мазка с помо­щью тампона. Применение соответствующей транспортной среды (например, Port-A-Cul, BD) повышает эффективность анализа, если проходит более 2 часов до обработки в лаборатории. Культиви­рование на кровяном агаре должно происходить как аэробно, так и анаэробно.

Помимо собственно диагноза гемолизирующих стрептококков необходимо проводить серологическое исследование, которое за­ключается в выявлении антител к S.pyogenes. Эти исследования нужны при подозрении на острую ревматическую лихорадку, ма­лую хорею и острый гломерулонефрит, так как при этих заболева­ниях при появлении клинических симптомов сами стрептококки больше не выявляются, однако по титру антител можно сделать за­ключение об их стрептококковой этиологии. Количественное выявление антистрептолизина-0 и антидезоксирибонуклеазы В считается благоприятным сочетанием (благодаря ему частота вы­явления повышается с 80 до 95%).

Если стрептококки группы А выявляются в первый раз, то даже без клинической симптоматики, особенно в акушерстве, требуется пенициллинотерапия не менее чем 10 дней.

Терапия бывает неэффективной вследствие инактивирования этих микроорганизмов Р-лактамазами или вследствие толерантно­сти стрептококков, тогда необходимо продолжить терапию цефа-лоспоринами и макролидами.

Стрептококки группы В — S. agalactiae. До начала 60-х годов XX века стрептококки группы В рассматривались в медицине как безвредные для человека сапрофиты. Но с тех пор они преврати­лись в очень распространенных возбудителей инфекций новорож­денных. Выделяют две различные формы этих инфекций: раннюю форму («раннюю атаку») и заболевание, развивающееся позже («позднюю атаку»), которая начинается приблизительно спустя 1-6 недель после рождения. Более 40% неонатальных инфекций, развивающихся в первые 3 дня жизни, обусловлены стрептокок­ками группы В. Чаще они поражают недоношенных детей. Тече­ние инфекций бывает тяжелым, нередко ведет к септическому шоку и может обусловливать поздние неврологические нарушения. В США неонатальная смертность, связанная со стрептококками группы В, превышает 10% .

Спектр клинических симптомов, обусловленных стрептококка­ми группы В, в перинатальном периоде очень широк. Он варьирует от септического выкидыша до транзиторной, асимптоматической колонизации. Частое поражение недоношенных детей связано с хориоамнионитом, вызванным стрептококками группы В при преж­девременных родах. Чем незрелее плод, тем чаще стрептококковая инфекция протекает в виде сепсиса. У доношенных новорожден­ных, напротив, речь идет скорее о пневмонии, которую часто не удается отличить от синдрома одышки. Нет специфического симп­тома для инфекции, вызванной стрептококками группы В.

В тяжелых случаях заболевание начинается у ребенка сразу по­сле рождения и быстро прогрессирует. Только у доношенных ново­рожденных вначале бывает лихорадка. Как и при любом сепсисе, ранними признаками этой инфекции служат дыхательные расст­ройства (апноэ и диспноэ), изменения со стороны кожных покровов (бледность, мраморная кожа), гипотония, а также тахикардия. При дыхательной недостаточности и септическом шоке требуются, как правило, интубация и искусственная вентиляция легких. Коа-гулопатия потребления с петехиями и кожными кровоизлияниями является поздним симптомом. Летальность при таком течении за­болевания бывает очень высокой.

Из-за гематогенного метастазирования, особенно при несвоевре­менном начале терапии, могут развиться остеомиелит, септичес­кий артрит и менингит.

Поздние формы стрептококковых инфекций («поздняя атака») в возрасте от 1 до 6 недель протекают главным образом в виде ме­нингита.

Стрептококки группы В растут при t 37 °С на кровяном агаре и продуцируют серобелые мукоидные колонии, которые окружены небольшой зоной р-гемолиза, и по размерам немного более тех, ко­торые образованы стрептококками группы А. Если стрептококки группы В растут в анаэробных условиях, то вырабатывается пиг­мент, окрашивающий среду в оранжево-красный цвет. Многие штаммы этих микроорганизмов нечувствительны к бацитроцину (до 95%).

Все штаммы S.agalactiae содержат специфический для группы В полисахаридный антиген. По реакции преципитации все стреп­тококки группы В подразделяют на три типа: I, II, III. Специфиче­ский антиген I типа, в свою очередь, подразделяется на 1а, 1в, 1с. Распространенность всех трех штаммов у взрослых одинаковая. Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через ро­довые пути, при этом чаще всего высеваются стрептококки типа 1в. Иногда переносчиком инфекции является медицинский персонал, причем если заболевание наступает сразу после родов, инфицирова­ние произошло в момент прохождения через родовые пути матери; если заболевание наступает спустя некоторое время, то источник инфекции — медицинский персонал или окружающая среда.

Чаще стрептококки группы В высеваются у молодых, прежде здоровых женщин и становятся причиной интраамниальнои инфекции (при разрыве плодного пузыря или без его разрыва), по­слеродового эндометрита, пиелонефрита, а также причиной инфек­ционной заболеваемости новорожденных.

Клиническими проявлениями инфекции являются лихорадка, отсутствие аппетита, беспокойство и гиперестезии. Впоследствии наблюдается картина менингита с напряженным родничком, лихо­радкой, летаргией (вплоть до комы) и приступами тонико-клонических судорог. Течение заболевания бывает не таким молниеносным, как при раннем сепсисе. Летальность из-за воспалительного отека головного мозга высока: она составляет по меньшей мере 25%.

После периода новорожденности стрептококки группы В также играют определенную роль в заболеваемости детей. Они вызывают эндокардит, перикардит, остеомиелит, артрит, пневмонию воспа­ление среднего уха, перитонит и инфекции мочевыводящих путей. Флегмона также бывает обусловлена стрептококками этой группы. Профилактическое применение антибиотиков значительно снижа­ет случаи смерти и заболеваемости новорожденных, вызванных этими микроорганизмами.

Чувствительность стрептококков группы В к антибиотикам (в частности, к пенициллину) ниже, чем чувствительность стрепто­кокков группы А. Для клинического применения используют большинство в-лактамных антибиотиков (амоксиклав, аугментин, флемоклав), а также эритромицин или ванкомицин в достаточных дозах. К аминогликозидам стрептококки группы В резистентны. Несмотря на это при определенных условиях наблюдается синер­гизм — например, между амоксициллином и гентамицином.

Альфа-гемолитические стрептококки, а-гемолитические стреп­тококки (Streptococcus viridans) гетерогенная группа неклассифицированных микроорганизмов, которые образуют колонии, окруженные зоной гемолиза с негемолизированными эритроцита­ми во внутренней зоне и полным гемолизом во внешней зоне. Этот а-гемолиз (позеленение) кровяного aгapa традиционно описывали как формацию распада продуктов гемоглобина. Название Viridans произошло от латинского «viridis» — зеленый цвет.

Штаммы группы зеленящего стрептококка различают по фенотипическим реакциям (ферментации сахара, утилизации аргинина и т. д.). Зеленящие стрептококки обладают низкой степенью пато­генносте по сравнению с пневмококками, которые также относятся к а-гемолитическим. Наиболее значимые патогенные штаммы вы­деляют из культуры крови, они определяются при инфекционном эндокардите.

Эти микроорганизмы выделяют из гениталий у 50% асимптомных женщин и в 15% случаев могут быть причиной интраамниальной инфекции. Казуистически эти штаммы обнаруживают при неонатальном сепсисе, менингите, эндометрите и хориоамнионите.

Большинство штаммов группы а-гемолитических стрептокок­ков чувствительны к пенициллину, однако некоторые из них рези­стентны к нему так же, как и группа D энтерококков. Поэтому целесообразно комбинировать антибиотики (пенициллин или ам­пициллин + аминогликозиды).

Стрептококки группы D. Группа микроорганизмов, которые мо­гут вызывать воспалительные реакции в организме человека. Это а-, в- или негемолитические штаммы, которые подразделяются на 2 подгруппы: энтерококки и не энтерококки. Энтерококки включа­ют Enterococcus faecalis — наиболее часто встречающийся патоген. Е. faecalis является исключительным факультативным аэробом. Он растет в среде с содержанием 0,05% содового азида, относитель­но устойчив к нагреванию, размножается в среде, содержащей 6,5% раствора хлорида натрия, что часто используется в лаборато­риях, чтобы отделить его от других стрептококков.

Эти микроорганизмы хорошо известны как этиологические агенты эндокардитов и инфекций мочевыводящих путей. Степень их вирулентности в отношении генитального тракта — предмет для дискуссий ученых. Стрептококки группы D относительно часто выделяются из культуры крови акушерских и гинекологических пациентов. В 4-20% случаев обнаруживаются при интраамниальной инфекции и становятся причиной неонатального сепсиса.

Стрептококки группы D чувствительны к пенициллину или ампициллину в сочетании с аминогликозидами. Они не чувстви­тельны к цефалоспоринам ни отдельно, ни в сочетании с аминогли­козидами.

Пневмококки

Streptococcus pneumoniae, Diplococcus pneumoniae — инкапсу­лированный, грамположительный ланцето-округлый диплококк. Пневмококки могут располагаться короткой цепочкой или даже отдельно, когда выделяются из гноя, серозной жидкости, тканей человека. Эти микроорганизмы нуждаются в сложной среде роста, их энергетические потребности покрываются за счет молочной кислоты, обеспечиваемой бактериями, которые ее вырабатывают. Хотя пневмококки продуцируют а-гемолизин, он отличен от других а-гемолитических стрептококков по их способности мета-болизировать инсулин. Мясной бульон, содержащий 10% или обо­гащенный кровью с рН 7,4-7,8, — наиболее применяемая среда для роста пневмококков.

Определено более 80 серологических типов пневмококков. Они иммунологически разделены антигенными характеристиками по­лисахаридов их капсул. Эти капсулярные антигены играют важ­ную роль в патогенности этих микроорганизмов. У пневмококков III типа высока частота смертельных исходов у человека.

Первичная пневмококковая инфекция в виде пневмонии, сину­сита, отита среднего уха часто встречаются как у детей, так и у взрослых. Возможно развитие септицемии, эмпиемии, менингита, эндокардита, абсцесса мозга и перитонита. Dutt и Gibbs в 1983 году описали случаи острой интраамниальной инфекции, причиной ко­торых были St.pneumoniae. Пневмококки не часто выделяются из амниотической жидкости, но могут быть фактором серьезных забо­леваний новорожденных. Описаны случаи пневмококкового сепси­са новорожденных и синдром поздней атаки, которые вызываются этими микроорганизмами.

Пенициллин — антибиотик выбора при лечении инфекций, вы­званных данным микроорганизмом. Хотя устойчивость к нему не велика — 2%, она возможна у пациентов с пневмококковой инфек­цией.

Стафилококки

Стафилококки — грамположительные кокки семейства Micro-соссасеае. Различают 3 вида стафилококков: St. aureus, St. epider-midis и St. saprophyticus.

St. aureus. Наиболее часто встречающиеся из всех неспорообразующих бактерий, которые растут на твердом кровяном агаре ха­рактерными клетками — кластерами, с пигментацией колоний желто-золотистого цвета. Виды пигментации различны и не могут быть использованы для дифференцированной диагностики St. aureus от St. epidermidis или St. saprophyticus. Коагулазоположительные стафилококки классифицированы как St. aureus. Стафи­лококковые инфекции сопровождаются образованием гноя, формированием абсцессов. Воспалиться может любой участок те­ла, но наиболее часто поражаются поверхностные участки, и при иммунодефицитных состояниях процесс становится генерализо­ванным.

St. aureus ассоциируется с инфекцией в родах, в послеродовом периоде, инфекцией новорожденных. Этот микроорганизм может быть диагностирован при хориоамнионите, тканевой инфекции промежности, абсцессе молочной железы, бактериемии. St. aureus выделяется в 13-16% случаев интраамниальной инфекции. Золо­тисто-стафилококковая бактериемия и сепсис обнаруживаются у детей, рожденных от матерей с подтвержденной стафилококковой интраамниальной инфекцией.

В 7-17% случаев St. aureus обнаруживается в вагинальном сек­рете асимптомных женщин. 5% приходится на долю неонатального сепсиса, причиной которого является St. aureus. Культуру St. aureus можно выделить из крови новорожденного сразу после родов.

Большинство штаммов St. aureus (60-90%) продуцирует плаз-мидкодированную энзимпенициллиназу, которая образует бета-лактамные цепи пенициллиновых ядер, что ведет к устойчивости к этому препарату. Таким образом, препаратом выбора в отношении к St. aureus является пеницилинназ-устойчивые пенициллины, включая аугментин, зинацеф, диклоксацин, клоксациллин, мети-циллин, оксациллин. Возможно применение цефалоспоринов.

St. epidermidis. При культивировании на кровяном агаре они образуют белые пигментированные колонии. Эти микроорганизмы коагулазонеактивные, растут в анаэробных условиях, нежароус­тойчивые.

St. epidermidis в норме обитают на коже и часто обнаруживают­ся во влагалищных выделениях асимптомных женщин. Этот мик­роорганизм имеет низкую вирулентность, из амниотической жидкости выделяется лишь в случае интраамниальной инфекции. Казуистически считается патогенным, если его рост в средах про­должается спустя 72 часа после посева или когда высевается из 2-3 мест или из одного места неоднократно.

Инфекции St. epidermidis обычно отвечают тем же режимам на­значения антибиотиков, что и St. aureus. Пенициллин-устойчивые штаммы встречаются довольно редко и могут быть пролечены ван-комицином или гентамицином.

Палочки

Listeria monocytogenes — маленькая, макроаэрофильная грам-позитивная неспорообразующая бацилла, которая культивируется при t 20-25 °С, обладает подвижностью, тогда как при t 37 °С этого не наблюдается. Ошибочно эти микроорганизмы могут быть вос­приняты как грамположительные кокки, поскольку являются короткими, и выглядят как «палисадные разрастания». Хорошо растут на костном телурите, овечьем кровяном агаре при t 37 С.

Listeria monocytogenes — каталазпозитивны, что является их отличительным диагностическим признаком от а-стрептококков.

Листериоз у матерей вызывает аборты, внутриутробное пораже­ние плода, неиммунную водянку плода, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, врожденный сепсис. Многочисленные исследования показывают значимость листериоза в заболеваемости и смертности плода/новорожденного.

Материнский листериоз может протекать бессимптомно или иметь слабо выраженные грипподобные симптомы.

Неонатальная инфекция может быть ранней и поздней. Ранняя инфекция развивается в первые 5 дней жизни и трактуется как врожденный сепсис. У этих новорожденных возможны следующие проявления: синдром дыхательных расстройств, гипотермия, пневмония, диффузная сыпь, гнойные конъюнктивиты. Уровень смертности составляет 20-50%. Поздний листериоз может встре­чаться у здоровых детей, рожденных в срок. Гнойные менингиты развиваются в первые 3 дня после родов. Listeria monocytogenes и E.coli в 75% случаях — главные причины неонатальных гнойных менингитов. Комбинации аминогликозидов и пенициллина — оп­тимальны в лечении листериоза.

Lactobacillus species. Лактобациллы — в основном грамполо­жительные, каталазнегативные, неспорообразующие, микроаэро-фильные микроорганизмы. Они растут медленно на кровяном агаре, их рост ускоряется в присутствии 5-10% углекислого газа в воздухе.

Лактобациллы — нормальная эндогенная микрофлора женско­го генитального тракта. Они выявляются в 88% влагалищных культур у 100% асимптомных женщин. Микроорганизмы не виру­лентны, хотя отмечены случаи эндокардитов, а также отофаринги-альные инфекции.

Выделяются из амниотической жидкости в 3-30% случаях ин-траамниальной инфекции.

Если обнаруживаются в биологических материалах, которые в норме стерильны, назначается лечение антибиотиками: пеницил­лин, ампициллин, цефалоспорины, флемоклав.

Грамотрицательные микроорганизмы

Кокки

Gardnerella vaginalis — ранее известна как Haemophyllus vagi­nalis, затем Corynebacterium vaginalis были впервые выделены в 1955 году от женщин с неспецифичным вагинитом. Эти микроорга­низмы — грамотрицательные коккобациллы, которые выявляются в 40-50% вагинальных культур асимптомных женщин. Гардне-реллы, как хорошо известно, являются причиной бактериального вагиноза. Возможны случаи бактериемии у взрослых и новорож­денных. Для роста микроорганизма требуется селективная среда — стандартная культуральная кровяная среда, содержащая поли-аминсульфат; ингибируют рост G. vaginalis.

G. vaginalis выделена в 2-37% случаев интраамниальной ин­фекции. Многие исследователи установили взаимосвязь между бактериальным вагинозом и преждевременными родами. Ампи­циллин снижает риск преждевременных родов у таких пациенток. Патогенетически обосновано назначение метронидазола в первую очередь, и пенициллина — во вторую. Доказана высокая эффек­тивность при использовании аугментина.

Бациллы

Escherichia coli, Enterobacteria sp., Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Salmonella typhi — наи­более часто встречающиеся микроорганизмы этой группы при ин­траамниальной инфекции. Все они принадлежат к семейству Enterobacteria sp. и являются грамнегативными, неспорообразую-щими микроорганизмами, которые растут на овечьем кровяном агаре в анаэробных или аэробных условиях.

Escherichia coli. Выделяются в 27% случаях влагалищных культур асимптомных женщин. Эти микроорганизмы вызывают инфекции мочевыделительной системы, послеродовые эндометри­ты, воспалительные заболевания малого таза, сепсис. В амниотиче-ской жидкости при интранатальной инфекции Е. coli выделяются от 5 до 14% случаев. Они маловирулентны и обнаруживаются в крови у акушерских и гинекологических пациенток. Описан эндо-токсический шок, причиной которого была Е. coli.

Е. coli — наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при неонатальной септицемии (0,5-1,5 случаев на 1000 живых ново­рожденных). Клинические проявления типичны.

Е. coli чувствительны к различным антибиотикам, включая по­коление цефалоспоринов, аминогликозидов, пенициллинов широ­кого спектра, исключая ампициллин, амоксициллин, аугментин.

Klebsiella pneumoniae — неподвижные, капсулированные грамнегативные микроорганизмы, произрастающие большими мукоидными колониями. Klebsiella pneumoniae — наиболее частая причина развития нозокомиальной инфекции, инфекции мочевы-водящей системы, особенно у пациенток с иммунодефицитными состояниями. В амниотической жидкости этот микроорганизм об­наруживается в 4-7% случаев.

Klebsiella pneumoniae устойчивы к карбенициллину, ампицилли­ну, амоксициллину. Более 95% штаммов этого возбудителя чувстви­тельны к аминогликозидам, триметоприму, сульфаметоксазолу.

Enterobacter aerogenes. В 3% случаев — причина интраамниальной инфекции, а в сочетании с Klebsiella pneumoniae в 7% слу­чаев обусловливает неонатальный сепсис.

Данный микроорганизм ингибируется аминогликозидами, цефалоспоринами второго и третьего поколения, триметопримом, сульфаметоксазолом, но устойчив к ампициллину, амоксицилли­ну, цефалоспоринам первого поколения.

Proteus mirabilis. Этот микроорганизм выявляется при инфек­циях мочевыводящей системы у беременных и небеременных жен­щин: из амниотической жидкости — в 4% при интраамниальной инфекции, и менее чем в 5% является причиной неонатального сепсиса. Proteus mirabilis чувствителен к ампициллину, амокси­циллину, цефалоспоринам, аминоглизидам.

Salmonella typhi — подвижная, неспорообразующая бактерия. Обычно распространяется через пищу, воду, при контакте с выде­лениями дыхательной системы и рвотой. Риск заражения связан с пребыванием на территории с неадекватными санитарно-гигиени­ческими условиями.

Вертикальный путь передачи казуистичен. У пациенток с Salmonella typhi возможны тифоидная лихорадка, головная боль, сухость, непродуктивный кашель, анорексия, спленомегалия, бра-дикардия (редко), лейкопения.

Микроорганизм проявляет чувствительность к ампициллину. В случае устойчивости к нему используют хлорамфеникол, триметотрим, сульфатаксазол.

Campylobacter species не являются представителями нормаль­ной микрофлоры женского генитального тракта.

Это грамнегативные, активно подвижные, каталаз- и оксидаз-позитивные бактерии. Для выделения этого микроорганизма при­меняют селективные среды. Эти микроорганизмы известны как патогены энтеритов взрослых и детей, редко выделяются при пери­натальных инфекциях, однако многие авторы отметили связь меж­ду Campylobacter и самоабортами, преждевременными родами, внутриутробным заражением плода, неонатальным менингитом.

Наиболее часто инфекции, вызванные этим патогенным антиге­ном, встречается у мужчин старшей возрастной группы, женщин репродуктивного возраста и у беременных. У взрослых развивает­ся лихорадка (t 38-40 °С) ремитирующего характера с ночным по­тоотделением, головной болью. Этот микроорганизм может быть причиной интраамниальной инфекции, сепсиса и лечится аминогликозидами, эритромицином, хлорамфениколом.

Haemophylus influenze — маленькая грамнегативная непо­движная инкапсулированная аэробная бацилла. Существует 6 серо-типов Н. influenze, определяемых по хапсулярным карбогидратам. Серотип В — наиболее частая инфекция человека. Воротами ин­фекции являются органы дыхания.

Н. influenze наиболее часто вызывает менингиты у детей в возра­сте младше 4-х лет, является одной из причин интраамниальной инфекции и неонатального сепсиса. Пренатальная инфекция соче­тается с повышенным риском амнионита, преждевременным раз­рывом плодных оболочек, преждевременными родами, вертикаль­ной трансмиссией.

Н. influenze обладает высокой вирулентностью.

Ампициллин + хлорамфеникол — препараты выбора в лечении данного возбудителя.

Кокки

Nesseria gonorrhoeae — грамнегативный диплококк, который может быть причиной преждевременных родов, преждевременного отхождения околоплодных вод, хориоамнионита, неонатального сепсиса, поражения глаз новорожденных. Пути передачи инфек­ции — гематогенный и трансцервикальный восходящий.

Грамположительные анаэробы

Кокки и бациллы, среди которых выделяют Peptococcus и Рер-tostreptococcus, — это два важных поколения анаэробных грампо-ложительных кокков, вызывающих интраамниальную инфекцию. Peptococcus по морфологии напоминают стафилококки, тогда как Peptostreptococcus — стрептококки.

Пептококки могут встречаться парами, по одиночке, коротки­ми цепочками. Пептострептококки растут подобно пептококкам, но чаще формируют цепочки.

Пептококки и пептострептококки выделяют из органов желу­дочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, на коже, иногда в ассоциации с другими анаэробами или факультативными бактериями. При воспалительной реакции, вызванной этими мик­роорганизмами, вырабатывается большое количество аммиака.

Существуют сложности в дифференциальной диагностике пептококков от пептострептококков. Если нет «цепочек» в морфологи­ческой культуре клеток, то речь идет о пептококках. Наличие длинных цепочек требует дальнейшего уточнения между пептострептококками и анаэробными дифференцированными стрепто­кокками. При этом используют анализ конечных продуктов метаболизма глюкозы и аминокислот.

Таблица 9.3. Анаэробы

Грамполо- жительные микроорга-

Грамотри- цатель-ные микроорга-

Spirochete

Кокки

Peptococcus sp.

Peptostrepto-

Veillonella sp.

Borrelia bur- golor-teri Treponema pallidum

Бациллы

Propionibac- terium acnes Capno- cytophaga

Fusobacte- rium sp. Bac- teroides, Prevotella Porphyromo-

Эти микроорганизмы вызывают интраамниальную инфекцию у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и обла­дают высокой вирулентностью.

Пенициллин — препарат выбора в лечении инфекций, вызван­ных пептококками и пептострептококками. Среди других средств их активность подавляют клиндамицин и метронидазол.

Бациллы

Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) — грамположительные, факультативно анаэробные кислородобразующие бацил­лы. Среда обитания этих микроорганизмов — кожа, носоглотка, губы, ЖКТ, урогенитальный тракт. Propionibacterium acnes один из микроорганизмов, принимающих участие в формировании acne.

Эти микроорганизмы образовывают маленькие колонии роста, розово-белого цвета, расположенные циркулярно, дифференциру­ют с актиномицетами, сходными по морфологии и среде обитания. Propionibacterium acnes выделяются из амниотической жидкости и у неинфицированных пациенток в родах. Berlin и соавторы (1996) выявили, что P. acnes способны продуцировать простаглан-диноподобные вещества, которые усиливают сократительную ак­тивность матки.

Этот микроорганизм проявляет чувствительность к пеницилли­ну, тетрациклину, ванкомицину, клиндамицину, цефалексину и устойчив к эритромицину, цефокситину и метронидазолу.

Capnocytophaga — анаэробная фузиформная бацилла, изна­чально ассоциированная с оральной флорой. Ее название опреде­ляет окисьуглеродная зависимость и способность поглощать другие бактерии (citophagia). Первоначальное название микроор­ганизма — Bacteroides ochraceus. Различают три вида этого микро­организма: С. ochracea, С. sportigena и С. gingivalis.

В литературе описано развитие инфекций дыхательного тракта, раневой поверхности, остеомиелитов, перитонитов, вызванных этими бактериями. Микроорганизмы часто выделяются в ассоциа­ции с аэробами или микроаэробными бактериями у людей с иммунодефицитными состояниями.

Известны работы, доказывающие наличие этих микроорганиз­мов в амниотической жидкости, желудочном содержимом ново­рожденных. Частота выделения этого микроорганизма — 1 на 160 пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Этот микроорганизм чувствителен к пенициллину, клиндамицину, тетрациклину, цефалоспоринам III поколения, устойчив к аминогликозидам.

Clostridium species — грампозитивные спорообразующие ба­циллы, которые относятся к облигатным анаэробам, обнаружива­ются в почве, в кишечнике человека и животных. Патогенные штаммы этого возбудителя вызывают такие серьезные заболева­ния, как гангрена (С. perfringes), ботулизм (С. botulinum) и столб­няк (С. tetani).

Различают 5 серотипов С. perfringes, которые распределены со­гласно продукции экзотоксинов. Типы А, С и Д патогенны для человека. Тип А приводит к развитию гангрены. Типы В и С явля­ются причиной отравлений эндотоксинами спор. С. perfringes — компонент фекальной флоры большинства людей и в природе обна­руживается в почве и воде. Его споры и клетки выявляются в мясе, рыбе, фекалиях животных и людей.

Из амниотической жидкости выделяются С. perfringens, С. Ser­toli, С. sporogenes и С. ramosum. Выделенные микроорганизмы вы­соко вирулентны.

Препарат выбора в лечении клостридиальной инфекции — пе­нициллин. Альтернативное лечение — метронидазол+цефалоспорины.

Грамотрицательные анаэробы

Представлены бациллами и кокками.

Fusobacterium species — анаэробные неспорообразующие грам-негативные бациллы, принадлежащие к семейству Bacteriodaceae. Растут на кровяном агаре, после воздействия воздуха колонии зе­ленеют. Эти микроорганизмы содержат типичный эндотоксичныи липополисахарид.

Фузобактерии — нормальная флора полости рта, урогенитального тракта, обнаруживается также в ранах и травмированных тканях. Эти микроорганизмы выделяются в 70% нормальной послеродовой флоры из полости матки и являются компонентом смешанной инфекции с такими анаэробами, как Bacteroides или анаэробные кокки. Наибольшей патогенностью обладают F. nucli-tium и F. necrophorum.

Фузобактерии выделяют из амниотической жидкости в 74% случаев при интраамниальной инфекции, в 18% случаев они явля­ются причиной хориомнионита.

Фузобактерии обладают чувствительностью к пенициллину, клиндамицину, метронидазолу, большинству бета-лактамных ан­тибиотиков и цефалоспоринам III поколения.

Bacteroides, Prevotella и Porphyromonas species — это группа грамотрицательных неспорообразующих, полиморфных непо­движных облигатно-анаэробных бацилл. Род семейства Bacteroide-сеае.

Представители рода Bacteroides — часть нормальной флоры дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, женских ге­ниталий. Prevotella bivia — наиболее часто встречающийся микро­организм женского полового тракта.

Вирулентность представителей Bacteroides определяется анти­генными свойствами полисахаридов, они не обладают эндотоксичной активностью и их часто ассоциируют с пептострептококками, фузобактериями, факультативными анаэробами нормальной флоры.

Эти микроорганизмы могут обусловливать бактериальную ин­фекцию у новорожденных от матерей с преждевременным разры­вом плодных оболочек.

Представителей рода Bacteroides выделяют из амниотической жидкости, они являются высоко вирулентными микроорганизмами.

Выводы

  1. Внутриутробное инфицирование многие исследователи свя­зывают с инвазией бактерий и вирусов в амниотическую жидкость.
  2. Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жид­кость и к плоду следующими путями:
  • восходящим из шейки матки и влагалища;
  • гематогенным, трансплацентарным;
  • миграцией из фаллопиевых труб;
  • при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, за­бор ткани плаценты и т. д.
  1. В амниотической жидкости антимикробные защитные меха­низмы поддерживают цинк-гексатинид, пероксидаза, лизоцим, трансферрин, в-лизин, спермин, иммуноглобулины. Активность антимикробных компонентов амниотической жид­кости зависит от разведения, гестационного возраста, питания бе­ременной и физических нагрузок.
  2. Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный иммунитет.
  3. Из амниотической жидкости выделяют многие микроорга­низмы, вызывающие интраамниальное инфицирование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэроба­ми, представителями рода Mycoplasma, Candida, группой стрепто­кокков В — в 25%, Gardnerella vaginalis — в 23%, Е. coli — в 14%, реже — Clostridium, Proteus, Haemophilus influenza.
  4. Колонизация АЖ условно-патогенной флорой ведет к воз­можному развитию инфекции при нарушении механизмов противомикробной защиты.

Хориоамнионит

Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо­чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник­новении различных микроорганизмов. Микроскопическими проявлениями хориоамнионита является появление бактерий и полиморфно-ядерных лейкоцитов между слоями хориона и амнио­на. Клинически это выражается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией, гнойными выделениями из половых путей. В периферической крови нараста­ет лейкоцитоз, развивается тахикардия у плода. Важно помнить, что не все женщины с хориоамнионитом имеют клинические при­знаки заболевания и нуждаются в антибактериальном лечении, так как многие из них рожают нормальных крепких детей без про­явлений инфицирования.

Термин «хориоамнионит» является наиболее широко употре­бимым, однако существуют и некоторые другие названия: амнионит, интраамниальная инфекция, заражение околоплодных вод, внутриутробная инфекция. «Внутриматочная инфекция» —менее употребимый термин, так как он не указывает на различия между внутриутробным и послеродовым развитием инфекции. Хотя «хо­риоамнионит» и является гистологическим термином, он вошел в медицинский словарь в качестве синонима «клинической» инфек­ции, однако острый хориоамнионит может быть причиной мате­ринской и перинатальной смертности.

Эпидемиология

Частота встречаемости острого хориоамнионита точно не изве­стна, особенно если диагностика основывается на результатах только микроскопических исследований, исключая клинические признаки. Имеются сообщения о частоте встречаемости острого хо-риоамнионита, диагностированного по клиническим признакам, в 0,5-2,0% случаев всех беременностей.

Факторы риска развития хориоамнионита включают: прежде­временный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды; длительные роды при дородовом разрыве оболочек; колонизацию влагалища определенными бактериями, такими как гонококки или стрептококки группы В; бактериальный вагиноз; наличие мекония в околоплодных водах; инвазивные вмешательства, такие как амниоцентез.

И преждевременные роды, и преждевременный разрыв плод­ных оболочек повышают риск развития хориоамнионита в 10 раз, другими словами, в этих случаях его частота повышается до 20% . Возможно, преждевременный разрыв оболочек является единст­венным фактором, связанным с этой патологией.

В 1989 году были опубликованы данные двух относительно больших проспективных исследований, посвященных факторам риска острого хориоамнионита. Newton и соавт. (1999) изучили просеивающим методом 2908 беременных. Из них у 705 (24%) женщин были ранее определенные факторы риска (предсказываю­щие 20% или еще большую вероятность заражения), у 86% жен­щин из 124 с подтвержденным наличием инфекции присутствовали эти факторы риска. Чувствительность и специфичность факторов риска равнялись, соответственно, 86% и 79% .

Такие же данные получены Cooper с коллегами (2001) в проспек­тивном изучении 408 повторнородящих пациенток. Они установили четыре независимых фактора, связанных с острым хориоамнио-нитом: длительность безводного периода, использование внутрен­него мониторинга, длительность родов и число влагалищных исследований.

Sturchler и соавт. (2002) исследовали связь между хориоамнио-нитом и возрастом, а также социально-экономическим положени­ем. Установлено, что низкий социально-экономический статус не повышает риска заражения.

Wen и соавт. (1998) представили данные о существенном повы­шении частоты острого хориоамнионита при наличии мекония в околоплодных водах, который может быть благоприятной средой для роста бактерий. Они показали существование связи между раз­мерами частиц мекония в водах и частотой хориоамнионита.

Патогенез

Микроорганизмы

Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хо­тя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоам­нионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обна­руживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из ам­ниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у боль­шинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микро­организмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гема­тогенным путем в амниотическую жидкость.

Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекци­ей? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предпо­лагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковиру­лентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганиз­ма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полу­ченным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колони­зированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фак­том, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфек­цией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампицилли­ном, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истин­ный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении ро­ли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytoge­nes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом.

Диагностика

Признаки и симптомы

Достоверных критериев для подтверждения острого хориоамни-онита не установлено, в связи с этим первичным является клиниче­ский диагноз, основанный на наличии лихорадки при отсутствии других ее видимых причин. Классически для установления диа­гноза амнионита используются и другие клинические симптомы, включая чувствительность матки, неприятный запах околоплод­ных вод, тахикардию у матери и плода. Однако лихорадка остает­ся наиболее значительным и постоянным признаком, в то время как другие перечисленные признаки менее постоянны. И хотя гипертермия во время родов часто может быть связана с обезвожи­ванием, подавляющее большинство случаев лихорадки в родах указывают на внутриутробную инфекцию. При отсутствии других данных повышенная температура является основанием для уста­новления диагноза острого хориоамнионита.

Лабораторные исследования

Для диагностики острого хориоамнионита используются различ­ные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значитель­ное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей на­зывают разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели час­тоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%.

Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через транс-цервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаруже­ния бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследова­ния амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичнос­ти и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных во­дах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как не­обходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными.

Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полу­ченные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амнио-центез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом куль­тур околоплодных вод.

Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также ис­пользуют определение содержания глюкозы в околоплодных во­дах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беремен­ности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоам­нионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюко­зы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глю­козы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100% .

Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюко­зы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувст­вительность этого метода — 87% и специфичность — 98%.

Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабаты­ваемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чув­ствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случаев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного иссле­дования в повседневной практике.

Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хо-риоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%).

В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагно­стике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевремен­ных родов.

Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожале­нию, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции.

Осложнения

Острый хориоамнионит может стать причиной серьезных ос­ложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.

Со стороны матери. Относительно частым проявлением острого хориоамнионита может быть слабость родовой деятельности. Нет единого мнения относительно вопроса о том, что первично: хорио­амнионит ведет к слабости родовой деятельности или, наоборот, слабость родовой деятельности способствует развитию инфекции. Duff и соавт. (1995) опубликовали сообщение о повышении часто­ты кесарева сечения вследствие дистоции шейки у женщин с ост­рым хориоамнионитом и установили, что инфицирование может оказывать тормозящее влияние на родовую деятельность. Satin с соавт. (2003) отметили, что в группе женщин, у которых хориоам­нионит был установлен до применения окситоцина, инфицирова­ние способствовало росту частоты кесаревых сечений. Во второй группе, где хориоамнионит был диагностирован после стимуляции родовой деятельности окситоцином, инфекция связана с повыше­нием частоты кесаревых сечений.

Острый хориоамнионит также может быть причиной воспали­тельных процессов в малом тазу. Частота тазовых инфекций зависит от метода родоразрешения, так как у женщин с хориоамнионитом повышается частота кесаревых сечений.

Со стороны плода. Острый хориоамнионит может приводить к повышению перинатальной смертности, особенно у недоношенных детей. Хотя у этих младенцев, рожденных от матерей с амниони-том, частота перинатальной смертности значительно выше, чем у недоношенных детей, рожденных матерями без хориоамнионита.

У детей, рожденных матерями с острым амнионитом, повышен риск развития пневмонии и сепсиса. Однако у большинства из них нет отклонений в состоянии здоровья. В исследованиях Gilstrap с соавт. лишь у четырех (1,5%) из 273 доношенных новорожденных были обнаружены рентгенологические признаки пневмонии и только у одного (0,7%) была установлена культура возбудителя. С другой стороны, у 10 из 332-х новорожденных был обнаружен ин­фекционный агент из крови, что расценивалось как сепсис. Хорио­амнионит может быть причиной гипоксии или гипоксических ишемических поражений плода.

При обследовании недоношенных детей от матерей с хориоам­нионитом выявились низкие средние показатели рН в артериаль­ной пуповинной крови по сравнению с показателями контроля в группе риска (7,26 против 7,28). Оценка по шкале Апгар у инфици­рованных детей была значительно ниже, чем в контрольной группе.

Лечение

Общепризнанной тактикой ведения пациенток с острым хорио­амнионитом являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение.

Противомикробные препараты, улучшают исход беременнос­ти. В настоящее время отсутствует единое мнение относительно наиболее эффективной схемы антибиотикотерапии для лечения пациенток с острым хориоамнионитом, так как еще не проводи­лось больших сравнительных исследований широко используемых антибиотиков, хотя сочетанное применение пенициллина или ампициллина с аминогликозидами в основном дает удовлетвори­тельные результаты. Оправданным в этом случае является назна­чение следующих препаратов: аугментина, зинацефа, макролидов.

Предупреждение материнской заболеваемости является важной причиной для назначения антибиотиков сразу же после установле­ния диагноза амнионита. Фактически, если подтвержден диагноз хориоамнионита, почти нет повода к задержке антибиотикотерапии как со стороны матери, так и со стороны плода.

Способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями. Другими словами, кесарево сечение не дает какого-либо особого преимущества перед обычными родами ни для мла­денца, ни для матери с диагнозом хориоамнионита. Более того, кесарево сечение несет в себе значительный риск для матери, осо­бенно в отношении эндометрита. Тем не менее, как уже говорилось, частота кесаревых сечений у женщин с острым хориоамнионитом значительно выше вследствие слабости родовой деятельности.

Наблюдение за плодом. Для наблюдения за состоянием плода у женщин с острым хориоамнионитом применяются как аускульта-ция, так и постоянное электронное мониторирование частоты сер­дечных сокращений: частота сердечных сокращений плода должна оцениваться и записываться каждые 15 минут в I периоде родов и каждые 5 минут — во II периоде родов. Наиболее частыми наруше­ниями являются тахикардия и снижение изменчивости кривой частоты сердечных сокращений. Duff и соавт. (1999) сообщали, что тахикардия встречается у двух третей плодов женщин с хориоам­нионитом. Кроме того, почти у 80% плодов была снижена мгновен­ная изменчивость ритма и у 10% отмечалась брадикардия.

Выводы

  1. Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо­чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник­новении в эти «структуры» различных микроорганизмов.
  2. Частота встречаемости хориоамнионита — 0,5-2,0% всех бе­ременностей.
  3. Факторы риска развития хориоамнионита: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, длительные ро­ды при дородовом разрыве оболочек, колонизация влагалища опре­деленными бактериями (такими как гонококки или стрептококки группы В), бактериальный вагиноз, наличие мекония в околоплод­ных водах, инвазивные вмешательства.
  4. Хориоамнионит — результат восходящей инфекции при раз­рыве плодных оболочек, реже развивается при гематогенном пути распространения.
  5. Стрептококк группы В и кишечная палочка — наиболее час­тые причины развития хориоамнионита.
  6. Диагноз острого хориоамнионита основывается, прежде все­го, на наличии лихорадки, не связанной с другими причинами.
  7. Для лабораторной диагностики хориоамнионита могут использоваться: повышение лейкоцитов в периферической крови, количественное определение бактерий в околоплодных водах, ко­личество глюкозы в АЖ, определение С-реактивного белка и лей­коцитарной эстеразы в крови.
  8. Острый хориоамнионит — причина серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
  9. Общепризнанная тактика ведения пациенток с острым хориоамнионитом — назначение антибактериальной терапии и родораз-решение.

Литература

  1. Анохин О.В., Хасанова Г.В. Внутриутробная инфекция (клиника, диа­гностика и профилактика). — М., 1999. — С. 95.
  2. Jorge D. Blanco. Intra-amniotic infection // Obstetric and gynecologic infectious disease / ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994.—P. 275-282.
  3. Acute chorioamnionitis /’/ Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — P. 49-63.
  4. Gilles R. G. Monlf, M.D. and David A. Baker, M.D. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. — New York, 2004. — P. 451-462.

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook