Амлодипин: современные аспекты применения в клинической практике

Описание препарата, его характеристика. Аспекты применения.

О.Д.Остроумова^{1, 2}, Л.Н.Матвеев¹

¹ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России;

²ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

Антагонисты кальция (АК) по своей химической структуре подразделяются на следующие группы (см. таблицу):

• дигидропиридины (в том числе амлодипин);
• фенилалкиламины (верапамил);
• бензотиазепины (дилтиазем).

В свою очередь, каждая из этих групп представлена препаратами трех поколений (см. таблицу).

Эталонным дигидропиридиновым АК принято счи­тать амлодипин (III поколение АК; Норваск^®), который отличается важными особенностями: более предска­зуемой эффективностью, сверхдлительным действи­ем препарата — на протяжении более 24 ч (до 30 ч), од­нако кумуляции в организме не возникает. Нарастание концентрации амлодипина в крови происходит мед­ленно, что позволяет препарату действовать мягко и в то же время надежно. Амлодипин начинает действо­вать постепенно — через 6-12 ч после приема, что ми­нимизирует риск возникновения побочных эффек­тов. Амлодипину присущи уникальные особенности, позволяющие оказывать мощное фармакологическое воздействие при артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Амлодипин мож­но безопасно сочетать с самыми разными препарата­ми, например дигоксином, варфарином, фенитоином, нестероидными противовоспалительными препара­тами, а следовательно, его можно назначать пациен­там с разной сопутствующей патологией.

Амлодипин является препаратом 1-го ряда в лечении АГ. Согласно 4-й редакции отечественных рекоменда­ций по лечению АГ амлодипин является препаратом 1-го выбора при сочетании АГ и стенокардии, АГ и ате­росклероза периферических сосудов (сонных арте­рий и артерий нижних конечностей), у пожилых больных и пациентов с изолированной систоличе­ской гипертонией, при наличии метаболического синдрома, гипертрофии миокарда левого желудочка.

Прежде всего амлодипин отличается мощным и стойким антигипертензивным эффектом, а это основ­ная (хотя и не единственная) задача в лечении боль­ных АГ. Так, в исследовании TOMHS в течение 4 лет амлодипин (Норваск^®) обеспечил более эффективный контроль артериального давления (АД) в монотера­пии по сравнению с хлорталидоном, ацебутололом, эналаприлом и доксазозином. Кроме того, в группе Норваска у 83% больных АГ монотерапия оставалась эффективной в течение 4 лет (лучший показатель сре­ди сравниваемых). В исследовании VALUE в течение первых 3 мес терапии, когда большинство пациентов получали монотерапию, Норваск^® показал достовер­ные преимущества в снижении смертности и инсульта по сравнению с валсартаном за счет более мощного антигипертензивного эффекта и более быстрого на­чала действия.

Помимо очень хорошего антигипертензивного эф­фекта этот препарат обладает рядом дополнительных свойств, которые очень важны при АГ:

• способствует обратному развитию гипертрофии ле­вого желудочка, которая является независимым фак­тором риска возникновения всех осложнений АГ;
• не обладает отрицательными метаболическими эф­фектами;
• тормозит прогрессирование атеросклероза. Амлодипин, в отличие от АК — производных дигидропиридина первых поколений, не оказывает влияния на углеводный обмен у больных сахарным диабетом (дигидропиридины первых поколений могут вызвать гипергликемию). У амлодипина обнаружено положи­тельное влияние на липидный обмен. Отмечено, что применение амлодипина в течение 9 мес привело к снижению общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, коэффициента атерогенности, увеличению липопротеинов высокой плот­ности.

Амлодипин можно комбинировать со всеми основ­ными классами антигипертензивных препаратов, и это очень важно, поскольку подавляющее большин­ство больных АГ нуждаются именно в комбинирован­ной антигипертензивной терапии.

У больных с ИБС амлодипин показан в следующих ситуациях:

• в качестве препарата 1-й линии при вариантной сте­нокардии;
• после перенесенного инфаркта миокарда — в тех случаях, когда противопоказаны β-адреноблокаторы (β-АБ), или в случае появления их побочных эффек­тов;
• у больных со стенокардией (в том числе в комбина­ции с β-АБ).

Имеются многочисленные данные о способности амлодипина тормозить прогрессирование атероскле­роза. Механизмы антиатеросклеротического эффекта сложны и многообразны: замедление пролиферации гладкомышечных клеток, ингибирование гиперпла­зии интимы сосудов, уменьшение способности макро­фагов к захвату эфиров холестерина, антиоксидантное действие, благоприятный эффект на липидный профиль и др. В исследовании PREVENT амлодипин достоверно отличался от плацебо по влиянию на тол­щину комплекса интима-медиа, что привело у боль­ных, получавших амлодипин, к достоверно более ред­ким случаям развития нестабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности, а также к более редко возникающей необходимости в любых операциях на коронарных артериях.

У пациентов с ИБС (стабильная стенокардия) и нормальным АД, получающих β-АБ, статины и аспи­рин, терапия Норваском снижала сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт — на 31%, госпитализацию по поводу стено­кардии — 41% по сравнению с эналаприлом (иссле­дования CAMELOT и NORMALISE). Результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования пока­зали, что Норваск^® замедляет прогрессирование ате­росклероза коронарных артерий.

Уникальный фармакокинетический профиль препа­рата, который характеризуется плавным началом и большой продолжительностью действия, позволяет добиваться высокой эффективности при использова­нии Норваска и в лечении стенокардии: он пред­упреждает развитие как явной, так и бессимптомной ишемии миокарда на протяжении 24 ч (исследование CАPE).