АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Р.М. Алешина, д.м.н. кафедра внутренней медицины факультета последипломного образования, Луганского  государственно-го медицинского университета

В настоящее время в мире, на основании статисти-ческих и эпидемиологических исследований, кон-статируется эпидемия аллергических заболеваний (АЗ), в том числе и в Украине, где заболеваемость аллергологической патологией имеет тенденцию к росту и охватывает около 25-30% всего населения страны (Пухлик Б.М., 2009). В связи с этим акту-альным становится вопрос распространенности АЗ у беременных, что в последнее десятилетие со-ставляет от 5 до 20%, в том числе бронхиальной астмы (БА) – от 2 до 9% (Зайков С.В., 2009; Палеев Н., 2006, и др.). Для сравнения: по данным Р. Пат-терсона и соавт., за период 1977-2000 гг. распро-страненность БА находилась в пределах 1-4% (2000).

Согласно данным разных авторов, от 44 до 70% случаев БА во время беременности приобретают более тяжелое течение (Распопина Н.А., 2005; Шехтман М.М., 2006, и др.). Вероятное неблагопри-ятное течение БА в родах или при родоразрешении прогнозируется клиницистами у 10-20% женщин (Gluck J.C., Gluck P.A., 2006). Распространенность другой частой патологии у беременных, например пищевой аллергии, колеблется от 0,01 до 50%. Этот показатель включает как истинную пищевую аллергию, так и псевдоаллергические реакции. Причем доказано, что чаще страдают лица с на-следственной предрасположенностью к атопии. Развивается эта патология еще в младенчестве (до 20% у грудных детей) вследствие внутриутробной сенсибилизации. Причиной этого считается нару-шение питания матери во время беременности и лактации, а именно злоупотребление продуктами, обладающими выраженными сенсибилизирующими свойствами (Барановский А.Ю. и соавт., 2006).

У беременных также встречаются анафилактиче-ские реакции (на укусы насекомых, лекарственные вещества), но протекают они благоприятно, без фатальных последствий в силу физиологически по-вышенного уровня гистаминазы и барьерной функ-ции плаценты, хотя снижение артериального дав-ления при анафилаксии может пагубно сказаться на организме плода (Зайков С.В., 2008; Хаитов Р.М. и соавт., 2002).

Проблема тактики ведения женщин с АЗ в гестаци-онный период актуальна по следующим причинам:

• • риск обострения АЗ в данный период, что зачастую коррелирует с длительностью те-чения заболевания у пациентки;

• • возможность развития сочетанного гестоза;

• • увеличение риска таких осложнений бере-менности, как невынашивание плода, преж-девременные роды, преэклампсия;

• • развитие патологии плода: от гипоксии, ги-потрофии, неврологических расстройств вплоть до его гибели;

• • возникновение у ребенка в будущем АЗ, хронического обструктивного заболевания легких вследствие внутриутробной сенсиби-лизации (Архипов В.В. и др., 2008; Зайков С.В., 2009; Охотнікова О.М., 2005; Паттерсон Р. и соавт., 2000; Приходько О.Б., 2005, 2009; Гершвин М.Э., 1984, и др.).

Возможен также и летальный исход беременности, например при терапиерезистентной БА (Зайков С.В., 2009; Шехтман М.М., 2006). У беременных, страдающих БА, чаще наблюдаются стимулиро-ванные, осложненные роды, а также кесарево се-чение. Со стороны плода возможна внутриутроб-ная, перинатальная и ранняя детская смертность.

Как патология иммунной системы, АЗ оказывают существенное влияние на течение всего гестаци-онного периода. В свою очередь, беременность также способна изменять клиническое течение АЗ, так как нарушения в гормональной сфере даже при нормальном ее течении приводят к нарушениям функции различных внутренних органов и систем, в том числе иммунной.

В практической работе как врач-интернист, так и акушер-гинеколог часто оказываются в ситуации, когда необходимо решать вопросы планового ле-чения АЗ, оказания неотложной медицинской по-

мощи беременным с БА, крапивницей (КР), отеком Квинке (ОК), анафилаксией и др. Особенно слож-ной проблемой является подбор фармацевтиче-ских препаратов для лечения АЗ в период гестации.

Иммунология беременности и механизмы фор-мирования сенсибилизации матери и плода

Сенсибилизация организма женщины возникает задолго до наступления гестационного периода. Как правило, манифестация АЗ начинается в дет-ском возрасте в виде экссудативного диатеза, ато-пического дерматита (АД), БА, поллиноза и чаще у лиц с отягощенной по атопии наследственностью. Клиническое течение АЗ вначале характеризуется как нетяжелое, с длительными ремиссиями. Это связано с физиологическими периодами созрева-ния иммунной системы, а именно с интенсивным развитием органов иммунной системы (тимуса, ко-стного мозга, селезенки, лимфатической системы) в возрасте от 2 до 5 лет, которое заканчивается у девочек к пубертатному периоду (к 12 годам), т. е. периоду окончательного завершения развития им-мунной, эндокринной и нервной систем. Период полового созревания часто совпадает с ремиссией АЗ, длительность которой может составлять от не-скольких лет до десятилетий. АЗ, впервые возник-шее во время беременности, считается редкостью.

Беременность как физиологическое состояние обеспечивается иммуно-эндокринными факторами, направленными на сохранение равновесия между матерью и плодом. Имплантация и развитие эм-бриона в полости матки представляют собой слож-ный, многоступенчатый процесс, регулируемый множеством нейро-иммуно-эндокринных гумораль-ных факторов. Одним из важнейших механизмов, обеспечивающих сохранение плода, является сис-темный иммунитет матери.

В гестационный период отмечается снижение функции клеточного звена иммунитета с пере-стройкой иммунорегуляторного звена Т-лимфоцитов в сторону увеличения числа Т-супрессоров, и эта супрессия сохраняется от 8-й до 32-й недели гестации. Отмена супрессивного влия-ния Т-клеток начинается с 37-й недели и сопровож-дается повышением хелперного эффекта перед родами (Круть Ю.Я., Шафарчук В.М., 2003; Руда-кова Н.В., Писарева С.П., 2004; Іванюта Л.І., Іванюта С.О., 2006; Посисеева Л.В., 2007).

Беременность – это состояние, характеризую-щееся физиологической иммуносупрессией, ко-торая сопровождается угнетением провоспали-тельных ответов организма, что обеспечивает безопасность имплантации эмбриона (Singh N., 2008).

Естественно, что в период беременности женщина контактирует с различными веществами, в том чис-ле и с потенциальными аллергенами (АГ), процес-сы же их биотрансформации как ксенобиотиков у беременных снижены и имеют тенденцию к куму-ляции. Указанные факторы становятся более не-благоприятными при заболеваниях печени, почек у женщин с отягощенной аллергологической наслед-ственностью либо с уже сформировавшимся АЗ. Предполагается два пути перехода АГ от матери к плоду – через амнион и через плаценту.

Присутствие ингаляционных и пищевых АГ в амниотической жидкости плода обнаруживают с 16-й недели гестации, а в циркуляции плода – с 37-й недели.

Известны два механизма защиты от вредного влияния ксенобиотиков – плацентарный, обеспечи-вающий иммунологическое равновесие за счет сте-роидов и плацентарного лактогена, и печеночный (детоксикационный). Длительная экспозиция АГ у матери может привести к формированию у плода IgE-зависимого ответа, а в дальнейшем – АЗ. При патологическом течении беременности создаются благоприятные условия для повышения проницае-мости фетоплацентарного барьера для АГ и ин-фекционных антигенов, которые способствует внутриутробной сенсибилизации плода (Охотнікова О.М., 2005).

Иммунопатогенез АЗ у беременных не отлича-ется от такового в общей популяции населения. Что касается механизмов патогенеза АЗ, то они мо-гут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Различают 4 иммунологи-ческих механизма в формировании истинных ал-лергических реакций в соответствии с типами ги-перчувствительности по Джеллу и Кумбсу: реагино-вый, цитотоксический, иммунокомплексный и за-медленный. В основе патогенеза всех 4 типов ги-перчувствительности определены 3 фазы развития аллергического процесса (по А.Д. Адо): 1 – имму-

нологическая (фаза сенсибилизации), когда в ответ на поступление АГ в организм происходит гипер-продукция IgE с последующим синтезом иммунных комплексов; 2 – патохимическая (стадия высвобож-дения в кровеносное русло биологически активных веществ из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови под влиянием дегранулирующего воздействия иммунных комплексов на их мембра-ну); 3 – патофизиологическая, или стадия клиниче-ских проявлений АЗ, как результат воздействия биологически активных веществ на органы и ткани. Причинами истинных аллергических реакций явля-ются экзоАГ, чаще неинфекционного происхожде-ния: домашняя пыль, постельные клещи, перо по-душек, библиотечная пыль, пыльца деревьев, кус-тарников, сорных трав, шерсть животных, химиче-ские вещества, пищевые продукты, инсектные АГ и АГ гельминтов и др.

АЗ и аллергические реакции с псевдоаллергиче-ским механизмом патогенеза имеют в основе толь-ко две фазы, минуя иммунологическую, т. е. АЗ формируются без синтеза IgE и иммунных ком-плексов, а клинические проявления сходные с та-ковыми при АЗ с истинными аллергическими меха-низмами.

Причинами псевдоаллергических реакций могут быть физические факторы: холод, инсоляция, виб-рация, механическое давление на кожу, УФ-облучение и др.; непосредственное воздействие химических веществ на барьерные органы и ткани организма (средства бытовой химии, косметика, табачный дым, промышленные агрессивные полю-танты и т. д.); стрессовые ситуации. Сенсибилиза-ция организма женщины к инфекционной группе АГ (вирусам, бактериям, грибам) способствует разви-тию хронических воспалительных заболеваний по-лости рта (кариес, пародонтозы, гингивиты, канди-дозы), носоглотки (хронический тонзиллит, синуси-ты), почек (пиелонефрит), яичников (аднексит), пе-чени, мочевыводящих путей и т. д. Как правило, это результат недостаточного лечения данной патоло-гии еще в детстве, особенно в группах часто бо-леющих детей с задержкой созревания иммунной системы, с частыми ОРВИ, а также страдающих АЗ, т. е. со сформировавшимся еще в детстве иммуно-дефицитным состоянием.

Особенности клинического течения АЗ у бере-менных

Клиническое течение АЗ в гестационный период может:

• • улучшаться вплоть до стойкой клинической ремиссии;

• • ухудшаться с тяжелыми обострениями (до фатальных);

• • не изменяться.

У беременных наблюдаются следующие клиниче-ские проявления АЗ:

• • со стороны респираторного тракта – БА, круглогодичный (часто в сочетании с конъ-юнктивитом) или сезонный аллергический ринит (АР; при поллинозе, грибковой сенси-билизации);

• • кожные проявлений – КР, ОК, АД, контактно-аллергический дерматит.

Системные аллергические реакции могут быть анафилактогенными или в виде генерализованных аллергических дерматитов.

Врачу-терапевту и аллергологу чаще приходится иметь дело с беременными в период клинической ремиссии АЗ, у которых те или иные проявления аллергии были в анамнезе: экссудативный диатез в детстве, возможно, с последующей трансформаци-ей его в АД, БА, АР, полипоз носа или указания на эпизоды КР, аллергических реакций на медикамен-ты, укусы насекомых, пчел, ос, пищевые продукты и другие экзоАГ.

Но есть определенный контингент женщин, стра-дающих тяжелыми формами АД, поллиноза, БА, например, вследствие непереносимости ацетилса-лициловой кислоты (аспириновая триада: сочета-ние БА, полипоза носа и аллергии к аспирину).

Перечисленные АЗ со временем прогрессируют, принимают тяжелое течение и существенно отяго-щают гестационный период. Также не следует от-рицать и факт неадекватной терапии АЗ, как со стороны врачей, так и по причине халатного отно-шения женщин к своему здоровью до и после бе-ременности, что способствует затяжному течению данной патологии, а возникший сочетанный гестоз еще больше усугубляет течение заболевания.

В зависимости от причин аллергических реак-ций существуют особенности клинического течения АЗ, которые могут помочь врачу выявить АГ или группу причинно-значимых АГ. Так, при бытовой аллергии симптомы АЗ беспокоят пациента в до-машней обстановке, чаще в ночное время и утром (играет роль контакт с АГ постельных принадлеж-ностей: пуха, перьев, постельных клещей), а в дневное время – при уборке в квартире, смене по-стельного белья, во время ремонта, т. е. при кон-такте с домашней пылью.

У пациентов, страдающих поллинозом, обострение наступает в летний период, совпадающий с пыле-нием деревьев и сорных трав. Ухудшение наблю-дается в сухую ветреную погоду, утренние часы и днем. В дождливую погоду состояние пациентов улучшается. Симптомы аллергии могут возникнуть при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения по причине их сходных антигенных свойств с пыльцой «виновных» растительных АГ или при применении фитопрепаратов для лечения, в косметических целях и т.д. (например препараты из эхинацеи, полыни, ромашки, желчегонных трав), в таком случае симптомы заболевания развивают-ся и в зимний период.

В случаях эпидермальной аллергии сенсибилиза-ция к шерсти животных (котов, собак, хомячков) проявляется бронхоспазмом, ринореей, КР при контакте с ними или шерстяными вещами (коврами, шубами, пледами и т. д.).

Пищевая аллергия в виде КР, ОК чаще возникает на фоне нарушений функции пищеварительного тракта (гастрита, холецистита, гепатита, дисбиоза кишечника и др.). Обострения АЗ возникают у бе-ременных после употребления в пищу высокоал-лергенных продуктов, в частности гистаминсодер-жащих – рыбы, томатов, твердых сыров, клубники, сосисок и др., а также гистаминолибераторов – белков куриных яиц, орехов, цитрусовых, ветчины, ананасов, баклажанов, мясных бульонов, стручко-вых растений и т. д.

Аллергия на химические вещества чаще возникает в виде контактно-аллергического дерматита при контакте с ними в быту и на производстве, ношении металлических аксессуаров (никель), колготок, стрейчевого белья, при употреблении жевательных резинок (аллергия к латексу), при использовании косметических средств, содержащих формальде-гид, кватерний-15, канифоль (в губной помаде), па-рафенилдиамин (в красителях для волос), химиче-ских пищевых добавок в продуктах питания, сти-ральных порошков (сульфаты) и др.

При аллергии к грибам пациенты отмечают ухуд-шение состояния во время пребывания в местах повышенной влажности (в лесу, у озера, на море, у реки, в плавательных бассейнах), в домах и поме-щениях, где есть плесень, в дождливую погоду, особенно в грозовые дни, осенью во время листо-пада и т. д. Клиническими симптомами в таких слу-чаях чаще бывают заложенность носа, бронхос-пазм, обострение АД и др.

Характеристика отдельных нозологических единиц АЗ

Бронхиальная астма

Распространенность БА среди беременных, со-гласно данным одних авторов, колеблется от 0,4 до 1%, других – от 4 до 9% случаев (Чучалин А.Г., 2002; Либман О.А. и др., 2006; Палеев Н., Черей-ская Н., 2006, и др.).

Тактика ведения беременных с БА представляет собой большую проблему вследствие:

• • увеличения частоты данной патологии в об-щей популяции населения Украины, особен-но среди детского населения (до 20%);

• • большого количества лиц (до 40%) с насле-дуемым характером заболевания;

• • малой изученности патогенетических взаи-мосвязей между репродуктивной и дыха-тельной системами женского организма в гестационный период;

• • изменений подходов к диагностике и лече-нию БА в последние годы;

• • сложности решения вопроса о тактике лече-ния БА в период беременности (частый от-каз женщин от лечения, разночтения в во-просах применения ГКС как ингаляционных, так и пероральных, несоблюдение пациент-ками рекомендаций относительно терапии данной патологии и др.);

• • возможной гиподиагностики БА легкой сте-пени (интермиттирующей и легкой персисти-рующей).

У беременных с БА возможны следующие ослож-нения

• • развитие гестоза (у 48% беременных);

• • невынашивание беременности (26%);

• • преждевременные роды (до 37 нед бере-менности – 14%);

• • гипертензия беременных;

• • преэклампсия беременных;

• • гипоксия плода;

• • внутриутробная задержка развития плода (масса тела меньше 2 400 г);

• • неблагоприятное течение родов (10-20%), в том числе с летальным исходом.

Н. Палеев и Н. Черейская (2006) выделили фак-торы, определяющие высокий риск смерти от БА:

• • жизнеугрожающие приступы БА в анамнезе;

• • хотя бы одна госпитализация в течение пре-дыдущего года;

• • наличие в анамнезе интубаций в связи с БА;

• • прекращение или прерывание терапии ГКС;

• • несоблюдение режима применения лекарст-венных препаратов;

• • психологические проблемы.

Плохо контролируемая БА во время беремен-ности многими авторами признана фактором риска материнской смертности.

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, приводящее к эпизодам бронхоспазма, кашля, ча-ще в ночное время, а днем – при контакте с «ви-новными» АГ. Особенность бронхообструкции при БА – ее обратимый характер.

Среди беременных с БА выявлена большая часто-та неудовлетворительного состояния адаптацион-но-компенсаторных возможностей, особенно при БА средней тяжести, были отмечены высокие пока-затели индекса напряжения вегетативной регуля-ции деятельности сердца (в 3,5 раза выше по срав-нению со здоровыми; Приходько О.Б., 2009). Нару-шения в состоянии вегетативной нервной системы у беременных с БА, а именно преобладание пара-симпатической нервной системы, отмечают и дру-гие исследователи (Радченко О.М., 2009; Коркушко О.В., 2009). С учетом физиологических изменений в связи с беременностью в женском организме отме-чается повышенная потребность в кислороде, про-исходит активация обменных процессов, направ-ленных на элиминацию продуктов обмена и обога-щение крови кислородом, что необходимо, в пер-вую очередь, для нормального развития плода.

Включение компенсаторных механизмов в I триместре часто приводит к улучшению клини-ческого течения БА. Вероятность обострения БА повышается в конце II и начале III триместра.

По данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой (2009), беременность приводит к обострению БА у 22,2% женщин, ухудшение течения БА регистрируется у 75% больных на 20-34-й неделе гестационного пе-риода. К обострению БА также приводят острые респираторные заболевания – у 22,2% женщин, га-строэзофагальный рефлюкс – у 11,1%, отмена ба-зисной терапии – у 44,4% беременных. Поэтому женщины с БА должны наблюдаться у акушера-гинеколога в течение всей беременности, а также у терапевта (или семейного врача), пульмонолога и аллерголога, а в послеродовой период – еще и у неонатолога.

Особенности клинического течения БА у бе-ременных

БА развивается чаще в детском или юношеском возрасте и впервые во время беременности диаг-ностируется редко. Течение заболевания меняется в соответствии с нейро-иммуно-эндокринной пере-стройкой в различные возрастные периоды разви-тия женского организма. В целом, БА имеет склон-ность к прогрессирующему течению. По данным М. Шехтмана (2006), улучшение течения БА отмечает-ся у 10% больных, стойкая ремиссия – у 20%, забо-левание приобретает тяжелое течение у 70% паци-енток. Н.А. Распопина (2005) наблюдала ухудше-ние течения БА у 44% женщин, уменьшение коли-чества симптомов – у 20%, течение БА не изменя-лось в 36% случаев. Кроме того, автор отмечала, что при исходно высоком уровне IgE независимо от тяжести обострение БА, как правило, развивалось во II триместре, ближе к родам и в родах интенсив-ность симптомов БА снижалась, но у 10-20% бере-менных наблюдалось ухудшение в родах и при ро-доразрешении.

Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы, но к третьему месяцу по-сле родов течение БА возвращается к исходному (как до беременности). Течение БА при последую-щих беременностях, как правило, повторяется.

Диагностика БА

Диагностика БА основана на результатах сбора ал-лергологического анамнеза, клинической оценки приступов затрудненного дыхания, лабораторных данных уровня аллерген-специфических IgE, пока-зателей спирографии и пикфлоуметрии. Анализ ре-зультатов аллергологического анамнеза позволяет выяснить группу «виновных» в возникновении БА АГ, что крайне необходимо для дальнейших реко-мендаций по их возможной элиминации. БА может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов – эпизодов бронхос-пазма с появлением сухого приступообразного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Сим-птомы при легком течении БА быстро проходят са-мостоятельно либо легко купируются, что объясня-ет часто несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами АР, полипозом носа, КР, ОК. При спирографическом исследовании регистрируют нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному или смешан-ному типу. Пикфлоуметрия полезна для выявления скрытого бронхоспазма и определения его выра-женности, а в дальнейшем для контроля лечения, подбора β-агонистов, диагностического поиска «ви-новного» АГ.

Дифференциальную диагностику при одышке у беременных следует проводить с:

• • физиологической одышкой беременных;

• • патологией сердечно-сосудистой системы;

• • впервые возникшей БА;

• • обострением БА;

• • анемией.

Аллергический ринит

Согласно определению, принятому на 25-м ежегод-ном Конгрессе Европейской академии аллерголо-гии и клинической иммунологии (ЕААСI, 2006), АР – это хроническое IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа, которое характери-зуется двумя или более назальными симпто-мами, такими как ринорея, зуд, заложенность носа, и приступами чихания.

Данная патология широко распространена во всем мире, АР страдает до 30% всей популяции.

Международная ассоциация ARIA совместно с ВОЗ предлагают классификацию АР в зависимости от характера течения заболевания:

• • интермиттирующий;

• • персистирующий.

В зависимости от тяжести симптомов:

• • легкий;

• • умеренный/тяжелый.

Легкое течение АР не оказывает значимого влия-ния на общее состояние беременной, ее трудоспо-собность. Умеренным/тяжелым по клиническому течению считается ринит, при котором применение лекарственных препаратов не влияет на устране-ние симптомов (или в незначительной степени влияет на клинические проявления) и существенно не улучшает качество жизни. Симптомы АР нару-шают сон, ограничивают физическую дневную ак-тивность, отрицательно влияют на труд и обучение.

Интермиттирующий АР характеризуется на-личием симптомов менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в год. При персистирующем АР симптомы сохраняются более 4 дней в неделю или более 4 нед в год.

На тяжесть и частоту симптомов АР оказывают влияние циркадные ритмы, возможной причиной этого является увеличение уровня гистамина и дру-гих провоспалительных медиаторов в утренние ча-сы, что обусловливает возникновение симптомати-ки преимущественно утром.

Прежде чем поставить диагноз АР, следует учесть физиологическую заложенность носа, возникаю-щую у беременных вследствие повышения уровня эстрогенов, влияющих на слизистую оболочку носа. Так, в период гестации, начиная с 3-го месяца, от-мечается гиперемия и набухание переднего отдела нижних раковин и носовой перегородки, а к 8-му месяцу беременности назальные симптомы стано-вятся еще более выраженными.

АР у беременных протекает чаще в тяжелой фор-ме: больных беспокоят почти постоянная ринорея или заложенность носа, усиливающиеся в ночное время, бессонница, частое чихание, слезотечение, покраснение конъюнктивы (за счет присоединения конъюнктивита), зуд в носу, глаз, век в дневное время, светобоязнь, головная боль, снижение обо-няния. Вследствие нарушения носового дыхания у женщин уменьшается дыхательный объем легких, дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек полости рта, першению в горле, сухому кашлю, нарушению сна, что впоследствии вызыва-

ет развитие астенического состояния. Симптомы заболевания беспокоят пациентов при условии кон-такта с причинно-значимыми АГ, а их выражен-ность зависит от длительности такого контакта и степени гиперчувствительности организма паци-ентки. Острая фаза АР может начинаться через не-сколько минут после попадания АГ на слизистую оболочку носа, поздняя фаза возникает через 6-12-24 ч. АР может быть как самостоятельным заболе-ванием, так и сочетаться с БА, фарингитом, ОК с преимущественной локализацией в области горта-ни.

При передней риноскопии отмечается значитель-ное количество светлого секрета, иногда пенистого, резкий отек носовых раковин с расширенными со-судами, слизистая оболочка носа серая или циано-тичная с наличием пятен Воячека.

Атопический дерматит

Заболеваемость АД в последние годы также имеет тенденцию к росту и регистрируется среди детей – до 20% и взрослых – до 10%. Заболевание чаще возникает у лиц с наследственной атопией, однако и у ребенка от здоровых родителей риск развития АД достаточно высок: от 10 до 20%. У части паци-ентов АД формируется одновременно с БА, полли-нозом или АР. Во время беременности АД, как пра-вило, не развивается. Он возникает в раннем дет-ском возрасте, затем трансформируется в БА и часто у 50% пациентов регрессирует к пубертатно-му периоду, т. е. к 12-15 годам (периоду полного созревания иммунной системы у девочек). После пубертатного возраста развитие рецидива АД мо-жет зависеть от гормональных сдвигов (менструа-ция, беременность, роды), однако в дальнейшем у детей таких пациенток возможность развития АД остается (в силу генетической предрасположенно-сти; Калюжная Л.Д., 2006).

Различают 4 клинико-морфологических формы АД:

• • эритематозно-сквамозную (с локализацией на щеках);

• • эритематозно-сквамозную с лихенификаци-ей;

• • лихеноидную форму;

• • пруригоподобную форму.

АД характеризуется зудом кожных покровов, более интенсивным в ночное время, сопровождающимся высыпаниями мелких полушаровидных папул пре-имущественно на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с распространением на кожу области живота, спины, ягодиц. При повышенной чувствительности к УФ-лучам обострение характе-ризуется сезонностью и процесс может локализо-ваться только на открытых участках кожи. Папулез-ные элементы могут трансформироваться в урти-карные. Параллельно с подсыпанием новых эле-ментов старые бледнеют, вследствие зуда и расче-сов возникают экскориации и корочки. При затя-нувшемся обострении АД (от 2 нед до 4 мес и бо-лее) появляются очаги лихенификации и инфильт-рации кожи, постепенно присоединяются невроти-ческие расстройства, бессонница, эмоциональная лабильность.

Дифференцировать АД у женщин в период бе-ременности следует с диффузным нейродермитом, микозами кожи, себорейным дерматитом, лимфо-мой кожи и др., в подобных случаях необходима консультация дерматолога. Изолированный зуд ко-жи может быть признаком холестаза беременных (Германов В.Т., 2004).

Обострение АД может возникнуть на любом сроке гестации, провоцирующим фактором часто являют-ся пищевые продукты с сенсибилизирующими свойствами, прием медикаментов (зачастую в виде самолечения), применение косметических средств, стрессовые ситуации, контакт с животными, с изде-лиями из кожи, шерсти, латекса, чрезмерное пре-бывание на солнце (УФ-облучение) в весенне-летний период, контакт с водой и т. д.

В манифестации АД у беременных имеют значение и эндогенные факторы: чаще это хроническая па-тология пищеварительного тракта (гастрит, холеци-стит, гепатит, дисбиоз кишечника, ферментопатии, гельминтоносительство и т. д.).

Крапивница и отек Квинке

Сведений о частоте КР и ОК в гестационном пе-риоде у женщин в литературе нет, однако с учетом общих статистических данных о распространенно-сти этой патологии в общей популяции населения (до 15-20%, а из них в 75% случаев – склонность к рецидивам) можно считать, что КР и ОК – довольно частая патология и у беременных, которая иногда сочетается с БА.

Острая КР возникает чаще вследствие приема ка-ких-либо медикаментов (по опыту: анальгина, кета-нова, аспирина), укусов насекомых, а рецидивирует КР, имевшая место до беременности, чаще после употребления в пищу высокоаллергенных продук-тов, при контакте с химическими веществами, кос-метическими средствами, латексом, при инсоляции. Фоном для данного вида аллергии также служат заболевания пищеварительного тракта. В целом, в основе патогенеза КР и ОК могут быть как истин-ные аллергические реакции, так и псевдоаллерги-ческие. КР характеризуется наличием уртикарных (волдырных) элементов с выраженным зудом, по-являющихся внезапно и захватывающих различные участки кожных покровов. КР может сопровождать-ся ОК, который, как правило, развивается в области лица (веки, выступающие части лица: нос, губы, уши), но может быть локализован и в области кис-тей, стоп, ягодиц. Кроме указанных симптомов мо-гут наблюдаться субфебрилитет, диарея, в анали-зах крови – эозинофилия. Продолжительность сим-птомов КР и ОК может составлять от нескольких минут до 1-2 ч или 1-2 дней. Если АГ не определен и контакт с ним продолжается, КР принимает за-тяжное течение. По течению КР считается острой, если продолжается до 30 дней, хронической – бо-лее 30 дней, а рецидивирующей – при часто повто-ряющихся симптомах. Более тяжелых клинических проявлений аллергодерматозов у беременных, та-ких как синдром Лайела, Стивенса – Джонсона, мы в доступной нам литературе не обнаружили, но ве-роятность их возникновения у данной категории пациентов существует.

Анафилаксия

У беременных анафилактические реакции возни-кают на укусы насекомых или после приема лекар-ственных препаратов (аналгетиков, пенициллина и других антибиотиков, витаминов, сульфаниламид-ных препаратов, новокаина и др.). Данное состоя-ние характеризуется обморочным состоянием, бронхоспазмом, возможна тошнота, головокруже-ние, КР, гипотония.

Существует мнение, что анафилактические ре-акции во время беременности имеют благопри-ятное течение по причине плацентарного барь-ера и секреции гистаминазы, которая инактиви-рует гистамин и другие биологически активные вещества (Хаитов Р.М., 2002).

В литературе имеется описание 3 случаев анафи-лаксии у беременных, развившихся в ходе гинеко-логического обследования и проведения операции кесарева сечения. Причиной анафилаксии был ла-текс хирургических перчаток акушеров. В анамнезе у всех трех женщин были конъюнктивит и КР, раз-вивавшиеся после контакта с латексными изделия-ми. Диагноз был установлен на основании анафи-лактической реакции, результатов кожного теста со смывом с латексных перчаток и определения спе-цифических IgE (Dfaz T., Martines Tx., Antepara I. et al., 1996).

В случаях анафилактического шока возможна ги-бель плода вследствие снижения маточного крово-тока. Неотложная помощь оказывается аналогично общепринятой. При ее неэффективности возможно срочное родоразрешение путем кесарева сечения (по показаниям).

Методы диагностики АЗ у беременных

Диагностику АЗ лучше проводить до беременности, так как возможности ее ограничены и сведены к следующему:

• • сбор и анализ аллергологического анамнеза;

• • физикальное обследование женщины с вы-явлением симптоматики АЗ и сопутствую-щей патологии;

• • ведение пищевого дневника в случаях пи-щевой аллергии.

Лабораторные методы диагностики включа-ют:

• • клинический анализ крови (выявление эози-нофилии);

• • цитологическое исследование бронхиально-го секрета (мокроты) при БА, отделяемого из полости носа при АР, слезной жидкости при аллергическом конъюнктивите (при аллерги-ческой природе заболевания обнаруживают эозинофилию);

• • определение концентрации общего IgE (ме-тоды РАСТ, ИФА);

• • определение спектра специфических IgE (при условии повышенного уровня общего IgE);

• • исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия).

Следует помнить, что кожно-аллергические тес-ты беременным противопоказаны.

Лечение АЗ у беременных

Методы возможной современной терапии АЗ:

• • образование пациентов;

• • элиминация экзоАГ из постоянного окруже-ния женщины;

• • гипоаллергенная диета;

• • эфферентные методы детоксикации:

• • энтеросорбция;

• • экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция и др.);

• аппликационная (наружная) сорбция;

• • «каскадный» метод;

• • гепатопротекторы;

• • фармакотерапия: глюкокортикостероиды (ГКС; топические и системные),β2-агонисты, кромоны, деконгестанты, антигистаминные препараты (АГП);

• • аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

С целью уменьшения риска дополнительной сен-сибилизации обязательна санация очагов хрониче-ской инфекции, лечение сопутствующей патологии и дегельминтизация (лучше до наступления бере-менности).

Проводить образовательные программы для больных относитеьно правил возможного исклю-чения контакта с экзоАГ, соблюдения гипоаллер-генной диеты, создания мало- или безаллергенных жилищных условий и т. д. следует до наступления беременности, особенно если у женщины отягощен аллергоанамнез (аллергические реакции на меди-каменты, вакцины, укусы насекомых, косметические средства, бытовые химические вещества). Эти ре-комендации касаются и обследования женщин пе-ред планированием беременности с целью опре-деления степени сенсибилизации организма (на-пример определения уровня общего и специфиче-ских IgE, постановки кожных тестов и др.).

Будущим родителям, при наличии у кого-либо из них АЗ, очень важно определиться со сроками за-чатия ребенка. Так, при поллинозе рекомендуется зачатие не ранее чем через 1 мес после сезона обострения пыльцевой аллергии и при нормальных показателях уровня общего IgE, т. е. в наших кли-матических условиях – в октябре-ноябре, в таком случае беременность приходится на зимние меся-цы (Алешина Р.М., 2005). При бытовой аллергии рекомендуется сообщить пациентке о пользе про-ведения хотя бы 1-2 курсов АСИТ пылевыми АГ, а затем планировать беременность. Это касается и больных поллинозом.

При лечении обострения АЗ препаратами ГКС не-обходимо после их отмены дать время – 1-2 мес – для восстановления функции иммунной системы, а уже потом решать вопрос о зачатии.

Образование больных в период беременности включает проведение бесед о необходимости гипо-аллергенной диеты (ограничение или полное ис-ключение из питания продуктов, содержащих гис-тамин, тирамин, и продуктов-гистаминолибераторов, напитков с консервантами, жевательных резинок), ношении одежды предпоч-тительно из натуральных тканей, о вреде самоле-чения, употребления алкоголя.

Следующий важный момент – это объяснение не-обходимости исключения из окружения бере-менной или сведения к минимуму контактов с «виновными» АГ и индивидуальными триггер-ными факторами.

Особо следует обращать внимание на отказ от ку-рения как самой беременной, так и ее ближайшего окружения. Доказано, что не только активное, но и пассивное вдыхание сигаретного дыма способству-ет гиперпродукции IgE как у беременной, так и у будущего ребенка. Такой механизм сенсибилиза-ции имеет место не только при сформировавшемся АЗ, но и у лиц с отягощенной наследственностью по атопии.

К элиминационным мероприятиям относится и са-нация очагов инфекции, желательно до беремен-ности. Не лишним будет проведение бакпосевов отделяемого носоглотки для исключения возможно-го носительства золотистого стафилококка, грибов Candida и др.

При частых ОРВИ, хронических воспалительных процессах верхних и нижних дыхательных путей до наступления беременности эффективным будет проведение иммунопрофилактики противовирус-ными препаратами, бактериальными лизатами и др. Данные мероприятия обеспечиваются консуль-тациями смежных узких специалистов (отоларинго-лога, иммунолога, аллерголога и др.).

Особенности фармакотерапии АЗ у беременных

Фармакотерапия АЗ у беременных ограничена из-за опасности применения некоторых препаратов

для плода, особенно в I триместре. В этот период лучше организовать консилиум врачей-специалистов (терапевта, акушера-гинеколога, пульмонолога, ЛОРа, аллерголога, дерматолога и др. по необходимости) с целью планирования так-тики лечения АЗ и ведения беременной до родов.

Лечение БА

Врач-аллерголог, установивший диагноз БА у жен-щины детородного возраста, должен информиро-вать ее о необходимости планирования беремен-ности. Для успешного контроля БА во время бере-менности предпочтительна предгравидарная подготовка женщины (санация очагов инфекции, лечение БА, контроль общего IgE в сыворотке кро-ви, исследование функции внешнего дыхания, об-щеклинические исследования, дегельминтизация). С первых дней беременности рекомендуется ис-ключить или резко уменьшить употребление высо-коаллергенных продуктов и продуктов-гистаминолибераторов, устранить контакт с «ви-новными» и потенциальными АГ, откоррегировать медикаментозную терапию. Особо следует обра-тить внимание пациенток на недопустимость куре-ния.

Принципы лечения БА у беременных практиче-ски не отличаются от лечения таковой у небере-менных. Задачами терапии БА являются:

• • борьба с гипоксией вследствие ее повреж-дающего действия на плод;

• • выбор лекарственных средств, не прони-кающих через плацентарный барьер, т. е. не оказывающих вредного воздействия на плод.

В этом – основная трудность лечения БА у бере-менных женщин.

При планировании лечения БА у данной категории пациенток препаратами выбора на сегодняшний день являются 2 группы ингаляционных препара-тов: базисные противовоспалительные и бронхоли-тические.

Базисные противовоспалительные препара-ты: кромоны и ГКС.

Кромогликат натрия не оказывает негативного влияния на организм матери и плода, однако по эффективности уступает другим препаратам. Пока-занием к назначению является легкая персисти-рующая БА. Положительный эффект от терапии наступает к 4-6-й неделе лечения. Рационально применять препараты данной группы с целью про-филактики обострений БА.

Недокромил натрия можно назначать со II триме-стра беременности при нетяжелой БА. Недокромил более эффективен, чем кромогликат. Тератогенный эффект препарата у животных отсутствует.

ГКС на сегодняшний день считаются самыми эф-фективными и патогенетически обоснованными в лечении БА как противовоспалительные средства (при аллергическом характере воспаления). Более безопасными являются ингаляционные ГКС (ИГКС), не содержащие фреон. В тяжелых случаях и при жизнеугрожающей БА показаны системные ГКС ко-роткими курсами – 1-2 нед. Предпочтение отдают преднизолону или метилпреднизолону. Длительно применять ГКС у беременных с БА не рекоменду-ется.

Среди ИГКС хороший профиль безопасности име-ют беклометазон и будесонид, которые признаны препаратами выбора при лечении БА у беремен-ных. Остальные ИГКС, особенно пролонгированные их формы, не рекомендуют к применению.

Бронхолитики: β2-агонисты короткого действия не оказывают тератогенного действия. Сальбутамол, фенотерол и другие можно применять в виде инга-ляций и через небулайзер. Внутривенный сальбу-тамол снижает тонус матки и применяется, если необходимо задержать начало родов (по акушер-ским показаниям). Ингаляции сальбутамола можно использовать во время родов. Таблетированные формы препарата беременным не рекомендованы, так как возможно развитие гастроэзофагального рефлюкса или системных побочных эффектов. При назначении β2-агонистов следует учитывать их по-бочные действия, такие как аритмия, тахикардия, тремор конечностей, гипокалиемия, головная боль, снижение тонуса матки и др., что часто зависит от дозы препарата и индивидуальной переносимости.

Хорошим профилем безопасности обладает анти-холинергический препарат ипратропия бромид. Па-циентке следует объяснить, что она всегда должна иметь при себе дозированный ингалятор бронхоли-тика (β2-агониста или его комбинации с антихоли-нергическим препаратом). В случае достижения контроля над БА в дальнейшем следует макси-мально уменьшить объем базисной терапии и кон-тролировать эффективность с помощью пикфло-уметрии. Объем противовоспалительной терапии

пересматривают каждые 3-6 мес. Базисная терапия не показана женщинам, страдающим интермитти-рующей БА, когда приступы возникают 1 раз в не-делю и хорошо купируются ингаляцией сальбута-мола или его комбинацией с антихолинергическим препаратом.

При обострении БА женщина должна быть гос-питализирована, даже при удовлетворительном состоянии, так как дальнейшее течение заболе-вания может быть непредсказуемым.

В стационаре необходимо точно определить объем противовоспалительной терапии. При обострении, вызванном инфекцией, нужно дополнить лечение соответствующими средствами. Следует помнить, что женщинам в гестационный период противопо-казаны препараты, содержащие йод (он может быть причиной врожденной зобноизмененной щи-товидной железы), седативные препараты, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят каш-левой рефлекс, антибиотики тетрациклинового ря-да (влияют на зачатки зубов у плода), сульфанила-миды, азитромицин, кларитромицин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС; у лиц с аспириновой астмой), эфедрин (усиливает гипок-сию плода) и др. Акушер-гинеколог должен посто-янно осуществлять контроль за состоянием плода.

Рекомендации по купированию обострения БА в период беременности:

• • оксигенотерапия для предупреждения гипок-сии матери и плода;

• • бронхолитики: сальбутамол 5 мг или тербу-талин 10 мг и ипратропиум бромид 0,5 мг через небулайзер или по 1 дозе дозирован-ного аэрозольного ингалятора (ДАИ; сальбу-тамол или его комбинация с антихолинерги-ческим препаратом) через спейсер, повто-рять при необходимости до 10-20 раз;

• • 40-50 мг преднизолона (метипреда в пере-счете на преднизолон) или 100 мг гидрокор-тизона; продолжительность приема не должна превышать 7-14 дней; после восста-новления бронхиальной проходимости сле-дует возобновить терапию ИГКС в средних или высоких дозах;

• • при недостаточной эффективности можно использовать внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 5-10 мл;

• • возможно использование суспензии пульми-корта через небулайзер.

Критерии эффективности лечения:

• • прекращение ночных приступов удушья;

• • восстановление показателей пиковой скоро-сти выдоха (ПСВ) до 75% и более.

Тяжелое течение БА, дыхательная недостаточ-ность, неэффективность проводимой терапии могут быть основанием для прерывания беременности или досрочного родоразрешения. При необходимо-сти последнего в 37-38 нед беременности нужно провести предродовую подготовку: преднизолон в дозе 30-40 мг/сут внутрь в течение 3-6 дней для предупреждения ухудшения течения БА в родах и для стимуляции сурфактантной системы легких плода.

Кесарево сечение показано при тяжелой дыхатель-ной недостаточности, признаках недостаточности кровообращения. При неконтролируемой БА (тяже-лом течении), при снижении объема форсирован-ного выдоха за 1 с (ОФВ1) до 30% от нормы, сокра-тительной несостоятельности миокарда, легочной гипертензии встает вопрос об оперативном родо-разрешении. При тяжелом течении БА материнская смертность достигает 28%. При легком и контроли-руемом течении БА в 83% случаев развиваются самопроизвольные роды. Решение вопроса о спо-собе родоразрешения принимают акушер-гинеколог, терапевт-пульмонолог и перинеонато-лог.

Лечение АР, аллергического конъюнктивита

При условии элиминации причинных экзоАГ и со-блюдения гипоаллергенной диеты показано назна-чение лекарственных средств с установленным профилем безопасности.

Алгоритм лечения аллергического ринита у беременных:

Элиминация аллергенов с помощью «носового душа» солевыми растворами: в виде назальных спреев по 2-3 впрыскивания в каждый носовой ход до 4-8 раз в сутки. Можно использовать оксолино-вую мазь для смазывания полости носа перед предстоящим контактом с АГ, например, перед вы-ходом на улицу – больным с поллинозом в сухую

ветреную погоду или перед предстоящей уборкой в квартире – больным с бытовой сенсибилизацией. Можно рекомендовать воздухоочистители, увлаж-нители воздуха, моющие пылесосы, акарициды и т. д.

АГП: системные и топические.

Системные АГП применяются только в случае крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их использования у беременных пока недос-таточно.

Ни один из АГП не относится к тем лекарствен-ным средствам, при специальных исследова-ниях которых их вредное воздействие на плод не обнаружено (группа А по тератогенности).

К категории В (эксперименты на животных не вы-явили вредного воздействия на плод, информации о вреде для человека нет, т. е. специальные иссле-дования не проводились) относятся димедрол, пе-ритол, тавегил, цетиризин, лоратадин, азатидин.

К категории С (тератогенные и эмбриотоксиче-ские эффекты на животных выявлены, но у челове-ка не доказаны) относятся аллергодил, атаракс, пи-польфен.

Поэтому предпочтение в лечении АР и других АЗ у беременных нужно отдавать современным неседа-тивным АГП, относящимся к категории В: цетири-зин, лоратадин, фексофенадин, но с осторожно-стью и оценкой критерия «польза–риск» (в высоких дозах доказана тератогенность у животных).

Недопустимо применение астемизола и терфена-дина ввиду их аритмогенного действия, а также вы-явленного эмбриотоксического действия на живот-ных. Назначение седативных АГП I поколения не-желательно по причине многочисленных побочных действий. Дезлоратадин и кетотифен абсолютно противопоказаны ввиду их способности проникать через плаценту.

В целом, АГП противопоказаны в I триместре беременности, по строгим показаниям их можно назначать во II и III триместрах гестационного периода.

Препараты кромоглициевой кислоты: доказа-но токсическое действие на самок животных. Одна-ко в ряде исследований показана безопасность и хорошая переносимость этих препаратов в качест-ве базисной терапии при АЗ. Так, при АР и конъ-юнктивите после I триместра показано применение глазных (в течение 7-10 дней), назальных капель либо в виде инстилляций в носовые ходы по 1 впрыскиванию до 4 раз в сутки (назальный спрей 2%) или в каплях 2% раствор по 1 капле 4 раза в сутки (до 10 дней).

Эндоназальные ГКС могут применяться при тяже-лых формах АР, предпочтение отдается бекломе-тазону и будесониду как наиболее изученным у бе-ременных по сравнению с мометазоном и флюти-казоном. При аллергическом конъюнктивите с тя-желым течением возможно применение глазных капель на основе дексаметазона 1 раз в день в те-чение 7-10 дней.

Деконгестанты: иногда в случаях выраженной заложенности носа у беременных возникает необ-ходимость в их кратковременном назначении по строгим показаниям, с осторожностью и оценкой критерия «польза–риск».

Рекомендованы капли на основе оксиметазолина или тетризолина. Капли, содержащие эфедрин, ад-реналин, абсолютно противопоказаны, так как уси-ливают гипоксию плода (проникают через плаценту, отмечена тератогенность у животных). Системные деконгестанты абсолютно противопоказаны, осо-бенно содержащие псевдоэфедрин.

Лечение АД

Алгоритм терапии АД:

• • элиминация АГ, устранение любых триггер-ных факторов (раздражающая кожу одежда, косметика, химические вещества, детерген-ты и др.), ежедневный душ для устранения отслоившегося эпидермиса и корочек;

• • гипоаллергенная диета и назначение в пе-риод обострения энтеросорбентов (полифе-пан, мультисорб, белосорб, энтеросгель и др.);

• • уход за кожей: увлажняющие и питательные кремы для сохранения гидролипидного слоя кожи, лечебные шампуни, моющие гели вместо обычного мыла;

• • наружная терапия: местное применение нефторированных ГКС, но не следует ис-

• пользовать высокие дозы, особенно в тече-ние длительного периода (более 10 сут). Для уменьшения зуда кожи возможно назна-чение топических АГП на короткий промежу-ток времени;

• • из системных АГП при необходимости на-значают лоратадин, цетиризин, тавегил (с учетом «пользы–риска» и кроме I тримест-ра);

• • системные ГКС при тяжелом обострении на-значают по строгим показаниям (преднизо-лон, дексаметазон), но не в I триместре.

При лечении беременных с АД, осложненном вто-ричной бактериальной инфекцией, возможно на-значение наружно кремов с антибактериальной и противогрибковой активностью (с учетом рекомен-даций экспертов FDA).

Лечение КР и ОК

Алгоритм терапии КР и ОК. В острый период данных аллергических реакций у беременных на-значают:

• • энтеросорбенты и гепатопротекторы;

• • гипоаллергенную диету (из пищевого рацио-на следует полностью исключить яйца, оре-хи, шоколад, рыбу, икру, мед, кофе, мясные бульоны, в том числе куриные, острые при-правы, пряности; молочные продукты раз-решаются только в виде кисломолочных);

• • мочегонные средства;

• • ГКС (преднизолон) по жизненным показани-ям (особенно в I триместре);

• • АГП – во II и III триместрах и только в случа-ях крайней необходимости с оценкой крите-рия «польза–риск».

В зависимости от этиологии КР и ОК необходимо назначать терапию либо сопутствующей патологии – при псевдоаллергическом характере АЗ, либо принимать меры по исключению «виновного» АГ – в случае истинно аллергических реакций.

АСИТ у беременных

Согласно инструкциям, в Украине беременность считается противопоказанием к проведению АСИТ, но в последние годы в некоторых странах Европы и в США была доказана ее безопасность и целесооб-разность у беременных. По данным литературы, у детей, рожденных от матерей, получавших АСИТ, не зарегистрировано повышенной склонности к развитию атопии (Хаитов Р.М., 2002).

В настоящее время формулируются следую-щие рекомендации в отношении показаний к АСИТ у беременных (Зайков С.В., 2008):

• • начинать АСИТ во время беременности не рекомендуется;

• • если беременность наступила во время про-ведения АСИТ, терапию следует провести до конца;

• • дозы АГ во время АСИТ повышать медлен-нее, чем при обычных схемах, т. е. строго индивидуально.

Нами были проанализированы отдаленные резуль-таты АСИТ, проводимой у девочек с 12 лет, а также у женщин в возрасте 25-28 лет до наступления бе-ременности (всего у 8 пациенток). Было проведено 2-3 курса АСИТ пыльцевыми и пылевыми АГ паци-енткам, страдающим БА и поллинозом с аллерги-ческим риноконъюнктивитом. Впоследствии во время беременности и в послеродовой период обо-стрений АЗ у этих женщин не наблюдалось, у 3 из них дети не унаследовали аллергию (период на-блюдения составил от 2 до 8 лет). Эти данные по-зволяют считать данный метод эффективным для профилактики обострений АЗ во время беременно-сти и рекомендовать АСИТ до планирования бере-менности, а также в детском и подростковом воз-расте.

Выводы

• • Беременность и АЗ могут взаимно отяго-щать друг друга, изменять клиническое те-чение, формируя сочетанный гестоз.

• • Обострение АЗ в гестационный период спо-собствует внутриутробной сенсибилизации плода и развитию другой его патологии.

• • Диагностика и лечение АЗ у беременных требуют особого контроля врачей с акцен-том на профилактические моменты: соблю-дение диеты, устранение контактов с аллер-генными веществами, в том числе и про-фессиональными, отказ от курения, санация очагов инфекции, лечение сопутствующей патологии, особенно пищеварительного тракта.

• • При лечении АЗ у беременных следует учи-тывать побочные действия лекарственных средств.

• • Современные методы лечения позволяют контролировать течение АЗ у беременных и избегать побочных эффектов фармпрепара-тов.

• • Наличие АЗ у женщины не должно быть причиной отказа от беременности.

• • Лечение АЗ должно проводиться до наступ-ления беременности, с применением не только симптоматической фармакотерапии, но в основном профилактической – АСИТ.

• • Планировать беременность необходимо с учетом индивидуального течения АЗ у жен-щины, т. е. в период достижения контроля над заболеванием и с учетом рекомендаций врача-аллерголога.

Литература

1. Алешина Р.М. Пыльцевая аллергия: клинико-аллергологическая диагностика и специфическая иммунотерапия [Текст] / Р.М. Алешина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – C. 4-9.

2. Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения [Текст] / Под ред. М.Э. Гершвина. Глава 21. Бронхиальная астма и беременность. –М.: Медицина, 1984. – С. 403-410.

3. Гладкий А. Новости с конгресса Европейского респираторного общества. – 2009 [Текст] / А. Гладкий // Здоров’я України. – 2009. – № 18 (223). – С. 10-11.

4. Гріщенко В.І. Стан клітинної ланки імунітету та цитокінового профілю у вагітних з раннім гестозом [Текст] / В.І. Гріщенко, І.О. Кудревич // Акушерство та гінекологія. – 2005. – № 5. – С. 67-70.

5. Зайков С.В. Поллиноз и беременность: особен-ности клиники, диагностики, лечения, профилак-тики [Текст] / С.В. Зайков // Здоров’я України. – 2009. – № 9/1. – С. 44-46.

6. Зайков С.В. Рациональная терапия аллергиче-ских заболеваний у беременных [Текст] / С.В. Зай-ков, Н.А. Михальчук // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 3/1. Спецвипуск. – С. 54-60.

7. Іванюта Л.І. Імунологічна регуляція репродук-тивного процесу [Текст] / Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26). – С. 140-144.

8. Клиническая аллергология: руководство для практических врачей [Текст] / Под ред. Р.М. Хаи-това. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.

9. Калюжная Л.Д. Атопический дерматит [Текст] / Л.Д. Калюжная // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 1 (02). – С. 19-22.

10. Круть Ю.Я. Особенности иммунных реакций в системе мать–плод при нормальной беременно-сти (обзор) [Текст] / Ю.Я. Круть, В.М. Шафарчук // Перінатологія та педіатрія. – 2003. – № 3. – С. 42-45.

11. Либман О.Л. Лечение обострений бронхиаль-ной астмы у беременных женщин перед родами [Текст] / О.Л. Либман, А.Г. Чучалин, И.О. Шагинин // Пульмонология. – 2006. – № 6. – С. 84-87.

12. Охотнікова О.М. Пренатальні та перінатальні фактори ризику розвитку бронхіальної астми в дітей раннього віку [Текст] / О.М. Охотнікова // Сімейна медицина. – 2005. – № 2. – С. 17-20.

13. Палеев Н. Беременность у больных бронхи-альной астмой [Текст] / Н. Палеев, Н. Черейская // Врач. – 2006. – № 12. – С. 42-47.

14. Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагно-стика и лечение / Под ред. А.Г. Чучалина [Текст] / Р. Паттерсон, Л.К. Грэммер, П.А. Гринбергер. Глава 27. Аллергические заболевания и беремен-ность. – М.: Медицина, 2000. – С. 639-650.

15. Перцева Т.А. Особенности течения бронхи-альной астмы у женщин в период беременности [Текст] / Т.А. Перцева, Т.В. Чурсинова // Астма та алергія. – 2009. – № 1-2. – С. 144.

16. Посисеева Л.В. Иммунология беременности [Текст] / Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова // Аку-шерство и гинекология. – 2007. – № 5. – С. 42-45.

17. Приходько О.Б. Нейровегетативная регуляция и состояние гемодинамики у беременных с брон-хиальной астмой [Текст] / О.Б. Приходько // Ал-лергология и иммунология. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 84-85.

18. Приходько О.Б. Клинико-функциональные осо-бенности течения бронхиальной астмы в различ-ные периоды беременности [Текст] / О.Б. При-ходько, Ю.С. Ландышев, Е.Б. Романцова // Пульмо-нология. – 2005. – № 1. – С. 73-76.

19. Пухлик Б.М. Аллергология Украины [Текст] / Б.М. Пухлик // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 295. – С. 7-13.

20. Пухлик С., Погосов В. Особенности заболева-ний верхних дыхательных путей у женщин в пе-риод гестации [Текст] / С. Пухлик, В. Погосов // Ліки України. – 2004. – № 10. – С. 56-58.

21. Распопина Н.А. Бронхиальная астма и бере-менность [Текст] / Н.А. Распопина // Автореф. дис. д. мед. наук. – 2005. – 24 с.

22. Рудакова Н.В. Иммунологические механизмы обеспечения беременности и их нарушения при

невынашивании [Текст] / Н.В. Рудакова, С.П. Пи-сарева // Здоровье женщины. – 2004. – № 2 (18). – С. 15-19.

23. Снопков Ю.П. Роль семейного врача в ведении беременных с бронхиальной астмой [Текст] / Ю.П. Снопков, Л.М. Цогоева, Е.В. Лаврова, Е.А. Павлова, В.В. Ермолаев // Сімейна медицина. – 2007. – № 3. – С. 94.

24. Чистякова Г.Н. Экспрессия маркеров актива-ции иммунной системы в ранние сроки беременно-сти [Текст] / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, Г.А. Черданцева // Иммунология. – 2004. – № 6. – С. 377-378.

25. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман // М.: Триада. – 2006. – 816 с.

26. Delves P.J., Roitt I.M. The immune system. Second of two parts [Text] / P.J. Delves, I.M. Roitt // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 343. – P. 108-117.

27. Dewyeva V.A. Asthma in pregnancy [Text] / V.A. Dewyeva, M.R. Nelson, B.L. Martin // Allergy Asthma Proc. – 2005. – № 26 (4). – P. 323-325.

28. Dfaz T., Martinez Tx., Antepara I., Usandizaga J.M., Lopez Valverde M., Jaurequi J. Latex allergy as a risk during delivery [Text] / T. Dfaz etc. –Brit. J. Obstet. and Gynaekol. – 1996. – 103, № 2. – C. 173-175.

29. Kwon H.L. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms [Text] / H.L. Kwon, E.W. Triche, K. Belander, V.B. Bracken // Immunol. Allergy Clin. North. Am. – 2006. – № 26 (1). – P. 29-62.

30. Singh N. Синдром иммунной реконструкции и обострение инфекции после беременности [Текст] / N. Sing, J.R. Perfect // Медицинский рефе-ративно-обзорный журнал. – 2008. – № 1. – С. 108-109.

Данная статья опубликована в журнале «Клиниче-ская иммунология. Аллергология. Инфектология» № 4, июль 2010 года, стр. 39-49