Выбор редакции Кардиология Статьи

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий: выбор стратегии

положення про відділення інтнрвенційної кардіології та реперфузійної терапії, медпросвіта

Определяя методологию лечения ФП врачу необходимо охватить вниманием сразу несколько вариантов планируемой терапии.

  1. Лечение основного заболевания, которое зачастую и есть причиной возникновения ФП (АГ- перенагрузка сердца при артериальной гипертензии, ишемическая болезнь, тиреотоксикоз, токсическое воздействие на сердце и т.д.)
  2. Выбор одной из двух существующих стратегий лечения ФП, т.е. восстанавливать нормальный синусовый ритм с помощью кардиоверсии и затем последовательно проводить профилактику рецидивов, или, напротив, лекарственным урежением контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) не восстанавливая синусовый ритм при сохранении ФП.
  3. Проведение  антикоагулярной терапии в целях профилактики появления тромбоэмболических осложнений.
  4. Проедение стратегии контроля ритма, урежая ЧСС.

Каждый конкретный случай требует решения множества тактических задач: например выбор правильного подхода к лечению недавно возникшей или длительно существующей ФП, назначение наиболее преференциальных препаратов, нахождение правильного момента для проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ), определение в каких случаях стоит предлагать хирургическое вмешательство (аблацию) и др.

Профилактика рецидивирующих приступов фибрилляции предсердий

Лечение основного заболевания

Случается, что нормализация артериального давления и удержание его на нормальном уровне восстанавливает синусовый ритм. В некоторых случаях для его восстановления достаточно устранить эксплицитность сердечной недостаточности, тиреотоксикоз, гипокалиемию, алкогольное воздействие и пр.

Проведение антитромбической терапии

Большинству людей страдающих от ФП необходима своевременная АТТ, предотвращающая развитие тромбоэмболий, и главным образом инсульта. В определении вероятности развития тромбоэмболий применяют шкалу риска  CHA2D2VASc (табл. 4).

Таблица 3. Шкала риска развития тромбоэмболии

CHA2D2VASc

ПоказательБаллы (0-9)
1.      ХСН1
2.      Гипертензия1
3.      Возраст старше 75 лет2
4.      Диабет1
5.      Инсульт2
6.      Сердечно-сосудистые заболевания ( инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов)1
7.      Возраст 64-75 лет1
8.      Женский пол1
Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Согласно шкале риска все факторы (ФР) условно разделены на две категории, «большие» и «клинически значимые небольшие». «Большие» риски оцениваются на 2 балла и подразумевают наличие в анамнезе транзиторной ишемической атаки (ТИА) или системной ТЭ, инсульта, или возраст более 75 лет. При протезированных клапанах и митральном стенозе, риски развития ИИ и системных ТЭ, также, высоки. «Небольшие клинически значимые» риски оцениваются на один балл, и подразумевают наличие сердечной недостаточности  (с умеренной или тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка со снижением фракции выброса менее 40%), сахарный диабет, артериальная гипертензия, женщины возрастом 65-74 года, сосудистые заболевания свидетельствующие о перенесённом инфаркте миокарда, присутствии атеросклеротических бляшек в аорте и заболеваниях периферических артерий. При отсутствии факторов риска, т.е. сумме 0 баллов проведение АТТ не требуется. При «небольших клинически значимых» рисках врачом принимается решение о назначении антивитаминов К с корректировкой дозы (международное нормализованное отношение — МНО 2,0–3,0), или дабигатрана (прямого ингибитора тромбина) или же назначается пероральный ингибитор фактора Хф ( это может быть ривароксабан, апиксабан и т.д.).При «больших» факторах риска обязательно назначаются оральные антикоагулянты.

Обратной стороной профилактики ТЭ, является риск кровотечений, в т.ч. желудочно-кишечных и внутричерепных. Возможные геморрагические осложнения рассчитываются по шкале HAS-ВLED (табл. 5). Максимальное количество баллов, которое пациент может набрать в соответствии с этой шкалой 9, но уже 3 балла считаются высоким риском осложнений. Тем не менее, это не может является причиной отказа от антикоагулянтов, а лишь указывает на необходимость более тщательного подбора АТТ.

Таблица 5. Шкала оценки риска кровотечений HASBLED
ПараметрБаллыПояснение
HГипертензия1Систолическое артериальное давление больше 160 мм.рт.ст
AНарушение функции печени и/или почек1-2

(за каждое по 1)

Креатинин крови 200 и более молль/л; цирроз или билирубин более 2 значений верхней границы нормы; аспартатаминотрансфераза; аланинаминотрансфераза, больше 3 значений верхней границы нормы
SИнсульт1
BКровотечение1В анамнезе при петехии, или анемия
LЛабильное МНО1
EВозраст старше 65 лет1
DАлкоголь и/или лекарства1-2

( за каждое по 1)

Комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотиков
*При3 баллах и более — большой риск геморрагических осложнений

 

Таблица 6. Рекомендации по выбору стратегии контроля сердечного ритма
1.Пациенты, у которых сохраняются симптомы ФП (индекс EHRA более 2) несмотря на адекватный контроль ЧСС
2.Пациенты, у которых на фоне ФП имеются признаки сердечной недостаточности
3.Молодые пациенты с симптомами ФП
4.Пациенты с вторичной ФП, в случаях когда удалось устранить пусковой фактор или субстрат аритмии (к примеру гипертиреоз, ишемию)

 

Таблица 7. Показания к восстановлению синусового ритма
1.Пароксизм ФП с высокой частотой
2.ФП без признаков органического поражения сердца
3.ФП при остром инфаркте миокарда
4.ФП при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
5.ФП небольшой давности (менее 1 года) при нетяжелом поражении сердца
6.ФП при легкой степени митрального стеноза с небольшим увеличением ЛП

(менее 5.5 см)

7.ФП после устраненного митрального стеноза
8.ФП после любой операции на сердце, устранившей возможные провоцирующие факторы развития ФП (реваскуляризация сердца, протезирование клапанов и др.)
9.ФП, возникшая при острых или обострении хронических заболеваний после их излечения
10.ФП после излеченного тиреотоксикоза
11.Состояния, угрожающие жизни больного — витальные показания (отек легких, шок)

Контроль ритма или ЧСС

Наличие мерцательной аритмии у больного является более опасной для прогноза, чем имеющийся синусовый ритм. Но, с другой стороны, активная АТТ  восстанавливающая и сохраняющая синусовый ритм, может быть небезопасной сама по себе. Поэтому тяжело говорить однозначно о существовании единственной и оптимальной терапевтической стратегии. Однако накопленные научные данные говорят о предпочтительности тактики сохранения синусового ритма.

Стратегия контроля ритма

Случаи, в которых предпочтителен контроль сердечного ритма (табл. 6).

Показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма

Тщательно анализируя клиническую картину больного, учитывается возраст, наличие аритмии, также берутся в расчет результаты инструментального обследования и на основании этого определяются показания к коррекции или наличие противопоказаний к восстановлению синусового ритма. В любом случае принимая решение о восстановлении синусового ритма, врачом индивидуально к каждому случаю взвешивается соотношение ожидаемой эффективности и безопасности пациента, и учитываются показания (табл. 7) и противопоказания (табл. 8) к восстановлению синусового ритма.

Тактика при остро возникшей фибрилляции предсердий

Таблица 8. Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма
1.Значительное (более 5.5 см) расширение ЛП
2.Выраженная СН
3.Активный выраженный процесс в миокарде или эндокарде
4.Тромбоэмболии в предшествующие 2 месяца
5.Поражения сердца, не позволяющие удержать синусовый ритм (выраженный митральный стеноз, выраженная митральная недостаточность и др.)
6.Длительность заболевания (более 3 лет)
7.Ранние сроки после операции на сердце
8.Неизлечимый тиреотоксикоз
9.Перед предстоящей операцией на сердце, при которой планируется устранение возможных провоцирующих факторов возникновения ФП
10.Пожилые пациенты старше 70 лет, у которых ФП хорошо контролируется медикаментозно
11.Сроки сохранения синусового ритма менее 1 месяца
12.Больные, у которых не удается удержать синусовый ритм, несмотря на неоднократные попытки его восстановления и проведение адекватной профилактической медикаментозной терапии
13.Синдром слабости синусового узла
14.При наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов
15.При выявлении тромбов во время проведения ЧПЭхоКГ в ЛП
16.При сопутствующих тяжелых заболеваниях, мало совместимых с жизнью

( психических, онкологических, тяжелых травмах и др.)

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook