Определяя методологию лечения ФП врачу необходимо охватить вниманием сразу несколько вариантов планируемой терапии.
- Лечение основного заболевания, которое зачастую и есть причиной возникновения ФП (АГ- перенагрузка сердца при артериальной гипертензии, ишемическая болезнь, тиреотоксикоз, токсическое воздействие на сердце и т.д.)
- Выбор одной из двух существующих стратегий лечения ФП, т.е. восстанавливать нормальный синусовый ритм с помощью кардиоверсии и затем последовательно проводить профилактику рецидивов, или, напротив, лекарственным урежением контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) не восстанавливая синусовый ритм при сохранении ФП.
- Проведение антикоагулярной терапии в целях профилактики появления тромбоэмболических осложнений.
- Проедение стратегии контроля ритма, урежая ЧСС.
Каждый конкретный случай требует решения множества тактических задач: например выбор правильного подхода к лечению недавно возникшей или длительно существующей ФП, назначение наиболее преференциальных препаратов, нахождение правильного момента для проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ), определение в каких случаях стоит предлагать хирургическое вмешательство (аблацию) и др.
Профилактика рецидивирующих приступов фибрилляции предсердий
Лечение основного заболевания
Случается, что нормализация артериального давления и удержание его на нормальном уровне восстанавливает синусовый ритм. В некоторых случаях для его восстановления достаточно устранить эксплицитность сердечной недостаточности, тиреотоксикоз, гипокалиемию, алкогольное воздействие и пр.
Проведение антитромбической терапии
Большинству людей страдающих от ФП необходима своевременная АТТ, предотвращающая развитие тромбоэмболий, и главным образом инсульта. В определении вероятности развития тромбоэмболий применяют шкалу риска CHA2D2VASc (табл. 4).
| Таблица 3. Шкала риска развития тромбоэмболии CHA2D2VASc | |
| Показатель | Баллы (0-9) |
| 1. ХСН | 1 |
| 2. Гипертензия | 1 |
| 3. Возраст старше 75 лет | 2 |
| 4. Диабет | 1 |
| 5. Инсульт | 2 |
| 6. Сердечно-сосудистые заболевания ( инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов) | 1 |
| 7. Возраст 64-75 лет | 1 |
| 8. Женский пол | 1 |
| Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность | |
Согласно шкале риска все факторы (ФР) условно разделены на две категории, «большие» и «клинически значимые небольшие». «Большие» риски оцениваются на 2 балла и подразумевают наличие в анамнезе транзиторной ишемической атаки (ТИА) или системной ТЭ, инсульта, или возраст более 75 лет. При протезированных клапанах и митральном стенозе, риски развития ИИ и системных ТЭ, также, высоки. «Небольшие клинически значимые» риски оцениваются на один балл, и подразумевают наличие сердечной недостаточности (с умеренной или тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка со снижением фракции выброса менее 40%), сахарный диабет, артериальная гипертензия, женщины возрастом 65-74 года, сосудистые заболевания свидетельствующие о перенесённом инфаркте миокарда, присутствии атеросклеротических бляшек в аорте и заболеваниях периферических артерий. При отсутствии факторов риска, т.е. сумме 0 баллов проведение АТТ не требуется. При «небольших клинически значимых» рисках врачом принимается решение о назначении антивитаминов К с корректировкой дозы (международное нормализованное отношение — МНО 2,0–3,0), или дабигатрана (прямого ингибитора тромбина) или же назначается пероральный ингибитор фактора Хф ( это может быть ривароксабан, апиксабан и т.д.).При «больших» факторах риска обязательно назначаются оральные антикоагулянты.
Обратной стороной профилактики ТЭ, является риск кровотечений, в т.ч. желудочно-кишечных и внутричерепных. Возможные геморрагические осложнения рассчитываются по шкале HAS-ВLED (табл. 5). Максимальное количество баллов, которое пациент может набрать в соответствии с этой шкалой 9, но уже 3 балла считаются высоким риском осложнений. Тем не менее, это не может является причиной отказа от антикоагулянтов, а лишь указывает на необходимость более тщательного подбора АТТ.
| Таблица 5. Шкала оценки риска кровотечений HAS—BLED | |||
| Параметр | Баллы | Пояснение | |
| H | Гипертензия | 1 | Систолическое артериальное давление больше 160 мм.рт.ст |
| A | Нарушение функции печени и/или почек | 1-2 (за каждое по 1) | Креатинин крови 200 и более молль/л; цирроз или билирубин более 2 значений верхней границы нормы; аспартатаминотрансфераза; аланинаминотрансфераза, больше 3 значений верхней границы нормы |
| S | Инсульт | 1 | |
| B | Кровотечение | 1 | В анамнезе при петехии, или анемия |
| L | Лабильное МНО | 1 | |
| E | Возраст старше 65 лет | 1 | |
| D | Алкоголь и/или лекарства | 1-2 ( за каждое по 1) | Комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотиков |
| *При3 баллах и более — большой риск геморрагических осложнений | |||
| Таблица 6. Рекомендации по выбору стратегии контроля сердечного ритма | |
| 1. | Пациенты, у которых сохраняются симптомы ФП (индекс EHRA более 2) несмотря на адекватный контроль ЧСС |
| 2. | Пациенты, у которых на фоне ФП имеются признаки сердечной недостаточности |
| 3. | Молодые пациенты с симптомами ФП |
| 4. | Пациенты с вторичной ФП, в случаях когда удалось устранить пусковой фактор или субстрат аритмии (к примеру гипертиреоз, ишемию) |
| Таблица 7. Показания к восстановлению синусового ритма | |
| 1. | Пароксизм ФП с высокой частотой |
| 2. | ФП без признаков органического поражения сердца |
| 3. | ФП при остром инфаркте миокарда |
| 4. | ФП при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта |
| 5. | ФП небольшой давности (менее 1 года) при нетяжелом поражении сердца |
| 6. | ФП при легкой степени митрального стеноза с небольшим увеличением ЛП (менее 5.5 см) |
| 7. | ФП после устраненного митрального стеноза |
| 8. | ФП после любой операции на сердце, устранившей возможные провоцирующие факторы развития ФП (реваскуляризация сердца, протезирование клапанов и др.) |
| 9. | ФП, возникшая при острых или обострении хронических заболеваний после их излечения |
| 10. | ФП после излеченного тиреотоксикоза |
| 11. | Состояния, угрожающие жизни больного — витальные показания (отек легких, шок) |
Контроль ритма или ЧСС
Наличие мерцательной аритмии у больного является более опасной для прогноза, чем имеющийся синусовый ритм. Но, с другой стороны, активная АТТ восстанавливающая и сохраняющая синусовый ритм, может быть небезопасной сама по себе. Поэтому тяжело говорить однозначно о существовании единственной и оптимальной терапевтической стратегии. Однако накопленные научные данные говорят о предпочтительности тактики сохранения синусового ритма.
Стратегия контроля ритма
Случаи, в которых предпочтителен контроль сердечного ритма (табл. 6).
Показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма
Тщательно анализируя клиническую картину больного, учитывается возраст, наличие аритмии, также берутся в расчет результаты инструментального обследования и на основании этого определяются показания к коррекции или наличие противопоказаний к восстановлению синусового ритма. В любом случае принимая решение о восстановлении синусового ритма, врачом индивидуально к каждому случаю взвешивается соотношение ожидаемой эффективности и безопасности пациента, и учитываются показания (табл. 7) и противопоказания (табл. 8) к восстановлению синусового ритма.
| Таблица 8. Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма | |
| 1. | Значительное (более 5.5 см) расширение ЛП |
| 2. | Выраженная СН |
| 3. | Активный выраженный процесс в миокарде или эндокарде |
| 4. | Тромбоэмболии в предшествующие 2 месяца |
| 5. | Поражения сердца, не позволяющие удержать синусовый ритм (выраженный митральный стеноз, выраженная митральная недостаточность и др.) |
| 6. | Длительность заболевания (более 3 лет) |
| 7. | Ранние сроки после операции на сердце |
| 8. | Неизлечимый тиреотоксикоз |
| 9. | Перед предстоящей операцией на сердце, при которой планируется устранение возможных провоцирующих факторов возникновения ФП |
| 10. | Пожилые пациенты старше 70 лет, у которых ФП хорошо контролируется медикаментозно |
| 11. | Сроки сохранения синусового ритма менее 1 месяца |
| 12. | Больные, у которых не удается удержать синусовый ритм, несмотря на неоднократные попытки его восстановления и проведение адекватной профилактической медикаментозной терапии |
| 13. | Синдром слабости синусового узла |
| 14. | При наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов |
| 15. | При выявлении тромбов во время проведения ЧПЭхоКГ в ЛП |
| 16. | При сопутствующих тяжелых заболеваниях, мало совместимых с жизнью ( психических, онкологических, тяжелых травмах и др.) |
Комментировать