Алгоритм назначения диуретиков в амбулаторной практике. С тестами

Актуальность проблемы отеков различного генеза привела к необходимости формирования грамотного алгоритма назначения диуретиков для пациентов с отечным синдромом (разного генеза) в амбулаторной практике.

Мочегонные препараты в амбулаторной практике

В случае, если синдром задержки жидкости приводит к незначительному ограничению физической активности (в соответствии с II ФК ХСН), для принятия решения о выборе препарата стоит оценить функцию почек и уже существующую терапию (то, что уже принимает пациент на момент назначения диуретика) [3]. Для этого можно воспользоваться классификацией ХБЛ:

• Повреждение почки с нормальной либо повышенной СКФ – ≥ 90 мл/мин/1,73м²
• Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ – 60-89 м/мин/1,73м²
• Умеренное снижение СКФ – 30-59 чл/мин/1,73м²
• Выраженное снижение СКФ – 15-29 мл/мин/1,73м²
• Терминальная почечная недостаточность – ≤ 15 мл/мин/1,73м² или диализ.

Начало терапии предполагает назначение стартовых доз петлевых диуретиков. Пациент может продолжать принимать тиазидные диуретики при развитии синдрома задержки жидкости, при наличии артериальной гипертензии (но ненарушенной функцией почек), если они были назначены ранее. Наиболее рационально их комбинировать с ингибиторами АПФ и АРА.

Различают тиазидные диуретики:

• собственно тиазидные диуретики (гидрохлортиазид);
• тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, клопамид, индопамид и др).

Тиазидные диуретики оказывают влияние на кортикальный сегмент петли Генле и в начальной области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера. Они оказывают умеренное действие на диурез [5, 6].

Дозировка имеет определяющее значение в применении тиазидных диуретиков. В случае назначения неоправданно высокой дозы можно спровоцировать гипокалиемию, гипонатриемию, другие метаболические нарушения и выраженную гипотонию. По этим причинам, роль тиазидных диуретиков в диуретической терапии существенно снизилась за последние годы. Тем не менее, они могут отлично дополнять эффект петлевых диуретиков в случае назначения больших доз последних (отсутствия нужного эффекта при назначении больших доз петлевых диуретиков).

Специфика назначения тиазидных диуретиков

В случае выраженной клинической картины синдрома задержки жидкости, показано продолжение приема ранее назначенных тиазидов при сохранении САД > 140 мм рт. ст.и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м. Но к ним необходимо добавить петлевые диуретики в стартовых дозах.

Такое лечение обязательно должно сопровождаться контролем веса пациента и уровня электролитов (ежедневно в первую неделю назначения), что далеко не всегда доступно в амбулаторных условиях.

В случае, если синдром задержки жидкости сопровождается существенным ограничением физической активности, либо клиника проявляется в состоянии покоя (III-IV ФК), показано начало диуретической терапии со стартовых доз петлевых диуретиков, которые в последующем титруют до достижения оптимального уровня диуреза.

К петлевым диуретикам относятся: фурасемид, торасемид, буфетамид. Они обладают мощным диуретическим эффектом и оказывают свое действие на протяжении всего восходящего отдела петли Генле. Назначая петлевые диуретики, предпочтение стоит отдавать мочегонным с длительным периодом полувыведения. К примеру, торасемид обладает наиболее мягким диуретическим эффектом, в меньшей мере снижающим качество жизни пациента. При его приеме существенно снижается риск развития пикообразного натрийуреза.

Преимущества применения торасемида перед другими петлевыми диуретиками:

• высокая биодоступность;
• предсказуемый диурез (без понижения качества жизни);
• длительный период полувыведения;
• независимость фармакокинетики от приема пищи;
• двойной путь выведения;
• отсутствие эмпирических позывов к мочеиспусканию;
• низкий риск развития гипокалиемии;
• низкая стартовая доза (от 2,5 мг), которую можно существенно увеличить при необходимости (до 200мг).

Торасемид способен благоприятно влиять на клиническое течение патологии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: снижать прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце. Если стандартные дозы не оказывают необходимого эффекта, дозировки удваиваются (но не выше максимально допустимых).

В случае недостаточной эффективности петлевых диуретиков в борьбе с синдромом задержки жидкости, целесообразно подключить ингибитор карбоангидразы ацетазоламид. Мочегонный эффект ингибиторов карбоангидразы усиливается при метаболическом алкалозе, когда есть избыток бикарбонатных ионов, что существенно усложняет лечение больных в декомпенсированном состоянии. Ацетазоламид способен увеличивать РН мочи в кислую сторону, тем самым повышая чувствительность к петлевым диуретикам.

Если необходимый эффект все же не был достигнут, показано назначение/увеличение доз АМКР (до максимально допустимых). При этом уровень К не должен быть повышенным, а ХБП быть не тяжелее третьей стадии. Обязательно производится контроль креатинина и уровня К (после стабилизации состояния, контроль К продолжается, производится раз в 3-6 месяцев). Параллельно назначается диета с пониженным употреблением К.

Комбинирование препаратов групп АМКР и ингибиторов АПФ может приводить к гиперкалиемии, что также стоит учитывать. Неэффективность диуретической терапии обычно указывает на дополнительные «блокирующие» патологические процессы, контроль которых должен осуществляться исключительно в условиях стационара.

Для пациентов с ХСН в зависимости от степени тяжести (ФК) предлагается следующий алгоритм диуретической терапии (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ 2012 г.):

• I ФК – не назначать мочегонные;
• II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида 2,5–5  мг;
• II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг;
• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР 25–50 мг + ИКАГ (ацетазоламид 0,25 мг х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней один раз в две недели);
• III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики + тиазидные + спиронолактон 100–300 мг + ИКАГ;
• IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид дважды в сутки или в/венно капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ + при необходимости механическое удаление жидкости.

Важно помнить, что в случае, если синдром задержки связан с патологией печени, ведущим симптомом будет асцит (не периферические отеки). В таком случае дозы диуретиков также должны подбираться в зависимости от показателей диуреза и уровня электролитов [7, 8].

Проблема гипокалиемии и гипомагниемии нередко остаётся недооцененной. Калий преимущественно содержится внутри клеток (до 98%). Показатели внутри- и внеклеточного уровня калия контролирует калий-натриевый насос. Если механизм работает «исправно», калий обеспечивает поддержание гомеостаза, особенно в критических ситуациях. Калий также обеспечивает биологическую активность клеток, нервно-мышечную возбудимость и проводимость (дисбаланс ведет к нарушению поляризации и деполяризации мембран клеток). Выраженный дефицит калия может привести к развитию следующих симптомов:

• сердечно-сосудистые нарушения (аритмии, артериальная гипотония, фибрилляция предсердий и др);
• желудочно-кишечные расстройства (рвота, парез кишечника);
• психические и неврологические расстройства (депрессия, парестезии, спазм мышц нижних конечностей, судороги);
• выраженная дыхательная недостаточность.

Магний выступает метаболическим кофактором во многих ферментативных процессах, обеспечивает нормальное функционирование кардиомиоцитов, а также клеток ЦНС (поддерживает процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях для образования молекул АТФ и качественной работы трансмембранного ионного насоса). Магний поддерживает баланс внутриклеточного калия.

С учетом того, что диуретическая терапия может сопровождаться развитием гипокалиемии и гипомагниемии, во избежание тяжелейших осложнений, необходимо контролировать электролитический баланс и при необходимости корректировать его применением средств, содержащих калий и магний (с последующим контролем их уровня). После стабилизации состояния, лабораторную диагностику электролитов можно совершать раз в 2-6 месяцев.

В качестве средства для коррекции и профилактики гипокалиемии и гипомагниемии может быть предложен Магний Судороги Медивит.

Калий, витамин Е, магний и витамин В6 помогают в надлежащем функционировании сердечной мышцы и сердечно-сосудистой системы и оказывают положительное влияние на правильную работу мышц (сокращение и расслабление).

Магний принимает участие более чем в 300 ферментных реакциях, проходящих в организме. Кроме этого магний регулирует прохождение ионов калия с межклеточного пространства к середине клетки, влияет на правильную реакцию мышц.

Калий играет ведущую роль в передаче нервных импульсов по нервным волокнам, обеспечивает правильный ход реакций, связанных с сокращением мышц.

Витамин Е выполняет в организме функцию физиологического антиоксиданта, стабилизирует оболочку клетки.

Витамин В6 является коэнзимом многих реакций, проходящих в организме, оказывает положительное влияние на всасывание минералов, в том числе магния.

Рекомендации к применению:
Магний Судороги Медивит может быть рекомендована в качестве диетической добавки к основному рациону питания, дополнительного источника магния и калия.

Состав: магния оксид, дикарбонат калия, витамин В6, изомальт, микрокристаллическая целлюлоза, витамин Е, стеарат магния, диоксид кремния.
оболочка: гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, полидекстроза, гуммиарабик, диоксид титана.

1 таблетка содержит

Способ применения:
Взрослым по 1-2 таблетки, запивая водой, 1 раз в день.

Предостережение относительно употребления:
Диетическую добавку не следует использовать как замену полноценного рациона питания, превышать указанное рекомендованное количество для ежедневного потребления.

Противопоказания:
При индивидуальной непереносимости компонентов продукта, детям, беременным и в период лактации. Перед применения рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Форма выпуска:
упаковка № 50 (по 10 таблеток в блистере, по 5 блистеров в картонной упаковке).

Диетическая добавка. Не является лекарственным средством. Без ГМО.

Масса нетто содержимого 1 таблетки: 550 мг.

Срок годности 36 месяцев от даты производства.

Производитель Совместное немецко-польское предприятие «Натур Продукт Фарма Сп. З.о.о.», 07-300 Острув Мазовецки, ул. Подсточиско 30 Польша

Эксклюзивный дистрибьютор ООО «БАД-АЛТАЙ», Украина, г. Киев, переулок Балтийский 20 А.

На правах рекламы

Тест "Алгоритм применения диуретиков"

Литература:

1. Внутренние болезни. Учебное пособие. Часть-2. Под общей редакцией профессора Бова А. А. Минск, 2013.
2. Бова, А. А., Трегубов С. Е. / Отечный синдром: подходы к диагностике и лечению. // Минск, 2013.
3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН 2012 г. (четвертый пересмотр).
4. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Национальные рекомендации. Минск, 2010.
5. Напалков, Д. А. Патогенез и возможности современного лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности. Кардиология Коллоквиум 07/09.
6. Полунина, Т. Е., Маев И. В. Асцит и его осложнения. Консилиум медикум. Гастроэнтерология. No 2. – 2008.
7. Силивончик, Н. Н. Ведение больных с циррозом печени в стационаре. Мн. «Компи». 2010.
8. 8. Суворова,Г. Ю. Дифференциальный диагноз отечного синдрома и асцита в клинике внутренних болезней. – М.МГМСУ, 2004. – 92 с.