АКУШЕРСЬКІ ТА ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ ПРИ ВІДМОВІ ВАГІТНИХ ВІД АНТЕНАТАЛЬНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Прокопів І.В., Пирогова В.І.

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Наслідки вагітності і пологів значною мірою залежать від доступності закладів охорони здоров’я, можливостей акушерсько-гінекологічної служби і здатності пацієнтки слідувати отриманим рекомендаціям. За даними багатьох дослідників, існує певна залежність між соціальним станом вагітної, рівнем її здоров’я і тим, як практично вона використовує існуючі можливості системи охорони здоров’я [4]. Незважаючи на доступність та поширеність мережі первинної медико-санітарної допомоги в Україні, включаючи надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, до 16 % жінок під час вагітності не перебувають під диспансерним спостереженням у жіночих консультаціях і складають групу підвищеного ризику несприятливих перинатальних наслідків. Зазначене зумовило мету нашої роботи – вивчення ризику акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, що не перебували під антенатальним спостереженням.

Матеріали та методи

Проведено аналіз перебігу вагітності, пологів та перинатальних наслідків у 120 жінок, які протягом даної вагітності не перебували під спостереженням лікаря акушера-гінеколога (основна група) і вперше звернулись у пологовий стаціонар. Групу порівняння склали 100 вагітних, які з 8–12 тижнів знаходились під динамічним спостереженням у жіночих консультаціях і поступали у пологовий стаціонар для розродження у Львівський обласний клінічний перинатальний центр. У дане дослідження не включались пацієнтки із ВІЛінфікуванням.

Результати та їх обговорення

Вік вагітних у обох групах достовірно не різнився. Основна частина жінок (165) була у віці від 20 до 35 років (75 %). Менший відсоток складали вагітні і роділлі у віці від 36-40 років (15,5 %). Найменша питома вага припадала на вагітних пізнього репродуктивного віку – від 41 до 45 років (4,5 %) та юних першородячих (5,0 %).

Звертало на себе увагу, що майже половина жінок, які не звертались до лікарів протягом даної вагітності, не мали роботи на постійній основі (44,2 %). Переважна більшість з них (69,2 %) отримала тільки середню освіту, 15,0 % жінок у період даної вагітності навчались у закладах освіти І-ІІ рівнів акредитації, вищу освіту мали 15,8 % пацієнток. У групі порівняння як домогосподарки позиціонували себе 34 % вагітних, середню спеціальну і вищу освіту отримали 52 % жінок, навчались у вищих закладах освіти 14 %.

Жінки, що займаються важкою фізичною працею, у основній групі склали 18,3 % (продавщиці, прибиральниці, швачки тощо). Незадовільний економічний стан родин, які вдавались до суттєвих обмежень у виборі продуктів харчування, мав місце у 37,5 % випадках у основній групі і тільки у 15 % — у групі порівняння.

За паритетом пацієнтки розподілились наступним чином. У групі порівняння переважали першовагітні і вперше народжуючи жінки (56%), одні пологи в анамнезі у 26 % пацієнток, у тому числі ускладнені (оперативне розродження, мертвонародження, передчасні пологи) — у 19 %. Двоє і більше пологів мали 18 % жінок. У той же час у основній групі першовагітних було 45 %, повторновагітних, які вперше народжували – 11,7 %. Незважаючи на те, що у 32,5 % пацієнток в анамнезі ускладнені пологи (передчасні пологи, мертвонародження) або самовільне переривання вагітності у ранні та пізні терміни, у жіночі консультації вони не звертались. Двоє і більше пологів в анамнезі у 10,8 % жінок основної групи. Таким чином, ускладнений акушерський анамнез мав місце у групі порівняння у 19 % вагітних і роділь, тоді як у групі жінок, що не звертались у жіночі консультації до даної госпіталізації – у 44,2 % (р<0,05), що свідчить про зредукованість почуття відповідальності у даної категорії вагітних за здоров’я своєї ненародженої дитини.

Серед причин відмови від антенатального спостереження в умовах жіночої консультації жінками основної групи називались відсутність часу (20,8 %), недостатнє матеріальне забезпечення (28,3 %). Приховували свою вагітність 14,2 % жінок, не вважали за необхідне відвідувати лікаря 19,2 % вагітних, оскільки вважали себе здоровими. Асоціальний спосіб життя (пияцтво, вживання наркотиків) мав місце у 17,5 % випадках. Водночас треба відмітити, що у шлюбі не перебувало 16,7 % вагітних у основній і 9 % – у групі порівняння.

Протягом даної вагітності на стаціонарному лікуванні з приводу загрози переривання вагітності або блювоти вагітних перебувало 12 % пацієнток групи порівняння. У пологовий стаціонар із загрозою передчасних пологів (наявність переймоподібного болю, нерегулярні болючі перейми, початкові структурні зміни шийки матки) звернулося 27,5 % жінок основної групи і 30 % — групи порівняння у терміни вагітності від 23 до 34 тижнів. Передчасний розрив плідних оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності (24–35 тижнів), підтверджений із використанням комплексу діагностичних методів, був причиною госпіталізації 47,5 % вагітних основної групи, при цьому тривалість безводного проміжку коливалась від 2 до 6 діб (в середньому 76,5 ± 8,3 год.), тоді як серед вагітних групи порівняння ПРПО було причиною госпіталізації тільки у 12 % випадків, а тривалість безводного періоду не перевищувала 2 доби (в середньому 29,4 ± 5,9 год., р<0,05 порівняно із основною групою).

З розгорнутою пологовою діяльністю при термінах вагітності 23–31 тиждень було госпіталізовано 20,8 % роділь основної групи і 19 % – групи порівняння при вагітності 31 – 35 тижнів. З доношеною вагітністю і активною пологовою діяльністю у стаціонар звернулося 4,2 % роділь з основної групи і 39 % – з групи порівняння (р<0,05). Отримані дані свідчать, що відсутність обстеження та динамічного спостереження зумовлюють несвоєчасне звернення вагітних у стаціонар при виникненні ускладнень на початку перинатального періоду, що зумовлює значну частоту акушерських та перинатальних проблем.

У більшості випадків вагітність у жінок основної групи перебігала у на несприятливому фоні: екстрагенітальну патологію діагностовано у 25,8 % пацієнток. Серед супутньої соматичної патології у 9,7 % випадків мала місце серцево-судинна патологія (нейроциркуляторна дистонія, гіпертонічна хвороба, ревматизм), захворювання сечовидільних органів (хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит) зустрічались у 22,6 % жінок, у 12,9 % випадків спостерігались гормональні розлади (ожиріння, патологія щитоподібної залози, гіперандрогенія), більше ніж у половини (54,8 %) виявлено хронічний тонзиліт і множинний карієс зубів. Анемія різного ступеня мала місце у 59 (49,2 %) випадках. Аналогічна патологія зустрічалась і у групі порівняння у 16 % вагітних, однак протягом періоду антенатального спостереження проводилась відповідна медикаментозна корекція [1, 3].

Відповідно у основній групі спостерігався високий рівень акушерських ускладнень: прееклампсія середнього і важкого ступеня (36,6 % при 7 % у групі порівняння), багатоводдя (9,2 % при 4 % у групі порівняння), маловоддя (7,5 % при 3 % у групі порівняння), затримка росту плода на тлі плацентарної недостатності (37,5 % при 11 % у групі порівняння), хоріоамніоніт (47,5 % при 7 % у групі порівняння), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (19,2 % при 3 % у групі порівняння).

Проведені дослідження показали, що у жінок основної групи переважають соціально-біологічні чинники ризику акушерських та перинатальних ускладнень. У той же час, у цих вагітних виявляється ряд інших, так званих материнських чинників: дефекти і незбалансованість харчування (дефіцит білків, вітамінів, мікроелементів), екстрагенітальна патологія, шкідливі звички, неконтрольований прийом медикаментозних середників, у тому числі у першому триместрі вагітності (28,3 %), гострі респіраторні вірусні інфекції у першій половині вагітності (36,7 %).

Основним проявом плацентарної дисфункції, згідно даних доказової медицини, є затримка росту плода, яка реалізовувалась у основній групі під впливом виявлених соціально-біологічних та материнських чинників [1, 2]. Ультрасонографічні і морфологічні ознаки (передчасне дозрівання, дисоційований розвиток плаценти, множинні інфаркти, дистрофічні та запальні зміни) плацентарної дисфункції були виявлені у 24,2 % вагітних, що не мали антенатальної опіки, і тільки у 6 % жінок групи порівняння.

Природжені вади розвитку плода було діагностовано у 7 (5,8 %) вагітних основної групи до розродження, у 5 (4,2 %) – після пологів.

Пролонгувати вагітність до 37–39 тижнів вдалося у 14 з 33 (42,4 %) вагітних основної групи, госпіталізованих із загрозою переривання вагітності, тоді як у групі порівняння пологи у термін у аналогічних пацієнток відбулись у 19 (63,3 %) пацієнток.

Частота оперативного розродження вагітних основної групи склала жінок склала 15,8 %, при цьому більшість оперативних втручань (63,2 %) проводились за показаннями зі сторони матері (передчасне відшарування плаценти, поперечне положення плода, слабкість пологової діяльності, передлежання плаценти, прееклампсія важкого ступеня).

У основній групі з оцінкою за шкалою Apgar 8–9 балів народилося 20 новонароджених з масою від 2400,0 до 3200,0, з екстремально малою масою — 35 дітей (маса тіла в середньому 920,0 ± 240,0), серед яких перинатальна смертність склала 257‰. Мертвими у вагітних основної групи народилося 12 недоношених новонароджених (масою від 590,0 до 2200,0), при цьому з антенатальною загибеллю плода у стаціонар було госпіталізовано 6 вагітних. У 53 недоношених новонароджених від жінок без антенатальної опіки у ранньому неонатальному періоді найчастіше спостерігались порушення постнатальної адаптації, внутрішньоутробне інфікування на тлі тривалого безводного періоду, респіраторний дистрес-синдром, при цьому 41,5 % новонароджених потребували проведення інтенсивної терапії в умовах відділення реанімації новонароджених з наступним переведенням на другий етап виходжування новонароджених. Більше 50 % новонароджених мали відхилення в неврологічному статусі, найчастіше у вигляді синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збудливості або пригнічення, а також вегето-вісцеральних дисфункцій. У групі порівняння мало місце 2 випадки антенатальної загибелі плода і 2 – ранньої неонатальної смертності при екстремально малій масі новонароджених у випадках передчасного відшарування плаценти. У цій групі перинатальна смертність склала 40 ‰, а лікування в умовах реанімаційного відділення новонароджених потребувало тільки 15,6 % недоношених.

Висновки

1. Ретельний аналіз соціальнобіологічних чинників, стану здоров’я вагітних, які не перебували на диспансерному спостереженні протягом вагітності, аналіз перебігу вагітності і пологів у них дозволив виявити комплекс несприятливих чинників, що зумовлюють несприятливі перинатальні наслідки.
2. Найбільш частими ускладненнями гестаційного процесу у вагітних без антенатальної опіки є передчасні пологи, передчасний розрив плідних оболонок, які виникають на тлі гіпертензивних розладів, анемії, соматичних і інфекційних захворювань матері як до вагітності, так і під час неї.
3. На частоту виникнення акушерських та перинатальних ускладнень впливають спосіб життя, соціальна дезадаптація, шкідливі звички вагітних, пізнє звернення у пологові відділення при виникненні ускладнень. Важливими чинниками є незбалансоване і нераціональне харчування, хронічний стрес, що пов’язане з несприятливими оціально-економічними обставинами у більшості вагітних.
4. Тяжкість стану новонароджених у ранньому неонатальному періоді обумовлена недоношеністю, перенесеним дистресом, внутрішньоутробним інфікуванням, що сприяє розвитку неврологічних порушень і нестабільності метаболічних процесів.

Перспективи подальших досліджень

Враховуючи значну частоту акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, що відмовляються від антенатального спостереження, необхідна розробка оптимальних діагностично-лікувальних заходів у пологових стаціонарах щодо цієї категорії вагітних з метою мінімізації перинатальних втрат і материнської захворюваності в умовах обмеженого фінансування.

Ключові слова: антенатальне спостереження, патологічне акушерство, перинатальні ускладнення

ЛІТЕРАТУРА

1. Бутова Е. А., Кадцына Т.В. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией // Журнал акушерства и женских болезней. – 2002. – Вып.1. – С.19 – 24.
2. Вдовиченко Ю.П., Ткаченко А.В. Прогнозування та корекція фетоплацентарної недостатності у вагітних зі звичним невиношуванням в анамнезі // ПАГ. – 2002. – №2. – С. 73-77.
3. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. – 2001. – №2. – С. 43-46.
4. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Перевод с англ., СанктПетербург: Издательство «Петрополис», 2003 г. – 480 с.