Актуальные аспекты лечения и профилактики гриппа

Полная версия интервью с Игорем Никоноровым — старшим научным сотрудником ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России и Мариной Поздняковой — старшим научным сотрудником лаборатории испытаний новых средств защиты от вирусных инфекций ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России, опубликованное в газете «РМЖ».

На вопросы корреспондента «РМЖ» Е.В. Каннер отвечают

Игорь Юрьевич Никоноров — к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России;

Марина Георгиевна Позднякова — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории испытаний новых средств защиты от вирусных инфекций ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России

—  Не секрет, что проблема лечения и профилак­тики гриппа и ОРВИ стоит в настоящее время доста­точно остро. Насколько, на Ваш взгляд, актуальна проблема респираторных инфекций в России на се­годняшний день?

—  И.Ю. Проблема респираторных вирусных инфек­ций, которой мы и занимаемся, достаточно актуальна не только для России, но и для всего мира, с учетом того, что существует более 300 возбудителей вирусных ин­фекций. Естественно, особое внимание уделяется про­блеме гриппа, потому что грипп считается одной из ос­новных тяжелых респираторных вирусных инфекций, которая характеризуется не только тяжелым течением, но и многочисленными осложнениями.

—  Какие основные возбудители в настоящее время наиболее часто являются причиной ОРВИ и гриппа у пациентов?

—  И.Ю. В прошлом году в осенний период, сезон 2014 г взрослые пациенты в основном болели инфек­циями, вызванными риновирусом и парагриппами; дети — РС-вирусными инфекциями. Эпидемия гриппа в по­следние годы, как правило, начинается после нового го­да, в конце января — начале февраля.

—  Какие задачи, на Ваш взгляд, должен решить врач при подборе противовирусной терапии?

—  М.Г. Прежде всего, следует оценить контингент больных, которые будут принимать противовирусные препараты. Очень важно понимать, дети это или взрос­лые, поскольку подходы к противовирусной терапии четко градируются по возрастным категориям.

Также важно учитывать, какие возбудители вызвали эпидемический подъем в данное время. Достаточно важным аспектом для противовирусной терапии яв­ляется своевременность назначения. Следует помнить, что любой противовирусный препарат имеет побочные эффекты, поэтому при назначении очень важно учиты­вать соотношение вреда и пользы от его применения или неприменения.

—  Какие методы профилактики респираторных инфекций Вы рекомендуете?

—    И.Ю. В первую очередь, это специфическая про­филактика — вакцинопрофилактика, но, к сожалению, она разработана только для гриппа. Для остальных рес­пираторных вирусных инфекций она не проводится, т. к. для них вакцин как таковых просто не существует. Соот­ветственно, врач должен рекомендовать всем людям пройти вакцинацию, чтобы защитить себя от гриппа как от наиболее тяжелой респираторной вирусной инфек­ции. Проводить ее следует в осеннее время до начала эпидемического подъема заболеваемости.

—  В каких случаях практикующему врачу следует отдать предпочтение вакцинации, а в каких — проти­вовирусной терапии?

—  И.Ю. Вакцинация проводится у детей, работников коммунальных служб и т. д., т. е. тем коллективам, кото­рые наиболее подвержены риску заболеть гриппом. Кроме этого, любой желающий может прийти в поли­клинику и привиться от гриппа. Если имеются противо­показания к вакцинации, то после консультации с имму­нологом может быть рекомендована неспецифическая профилактика.

—  Есть мнение, что отсутствие положительного эффекта при применении некоторых противовирус­ных препаратов при гриппе возможно и по причине того, что появляются резистентные к препаратам вирусы и конкретный штамм гриппа может быть уже устойчив к конкретному препарату. Что Вы думаете по этому поводу?

—  И.Ю. Действительно, такая проблема существует. Например, циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа типа А устойчивы к римантадину. Именно поэто­му ежегодно до начала эпидемического сезона ожидае­мые «дикие» штаммы вирусов проходят тестирование на резистентность к химиопрепаратам, которые приме­няются для лечения этих заболеваний. На основе полу­ченных данных Минздрав рекомендует, какие препара­ты следует назначать пациентам, для того чтобы уйти от проблемы резистентности. Кроме того, для того чтобы избежать возникновения устойчивости к противовирус­ным препаратам, желательно их использовать в каче­стве основного средства для лечения, а не для профи­лактики гриппа, подменяя ими вакцинацию. Абсолютно обоснована экстренная профилактики данными ле­карственными средствами в очагах заболевания. На­пример, при случаях заболеваний ОРВИ в семье, в орга­низованных коллективах — домах-интернатах, воинских частях и т. п.

—  Насколько важно для противовирусного пре­парата наличие дополнительных свойств?

—  М.Г. Достаточно большое количество острых рес­пираторных вирусных инфекций не управляется специ­фической вакцинопрофилактикой. Поэтому для неспе­цифической профилактики мы используем в своей практике 4 основные группы препаратов. К ним отно­сятся противовирусные препараты, интерфероны, ин­дукторы интерферонов и иммуностимулирующие пре­параты.

Что касается противовирусных препаратов, ВОЗ в своих рекомендациях советует не применять данную группу с целью профилактики, за исключением ситуа­ции, когда человек находился непосредственно в очаге вирусной инфекции, поскольку нецелесообразное, не­контролируемое применение противовирусных препа­ратов приводит, как уже было сказано, к формированию устойчивых штаммов и снижению чувствительности возбудителя к препарату. Когда мы имеем дело с препа­ратами, которые наряду с противовирусным эффектом имеют интерферон-продуцирующий, возникает более эффективное воздействие, т. к. стимулируется и неспе­цифическое звено иммунной защиты.

—  И.Ю. При легком течении острых респираторных вирусных инфекций возможно применение лекарствен­ных средств, обладающих комбинированным действи­ем, как этиотропным, так и симптоматическим. Конечно, хорошо, когда препарат кроме противовирусного дей­ствия обладает дополнительными свойствами, напри­мер анальгезирующими, противовоспалительными и т.д.

Однако течение заболевания средней и тяжелой степени все-таки требует комплексной терапии более серьезными лекарственными средствами. Лечащий врач должен избегать полипрагмазии, что часто бывает при назначении препаратов интерферона.

При лечении гриппа нельзя отдавать предпочтение только симптоматическим средствам и пренебрегать противовирусными и патогенетическими препаратами.

—  Имеют ли врачи в своем портфеле противови­русный препарат, который бы наряду с противови­русной активностью обладал дополнительными свойствами для лечения симптомов гриппа? Приве­дите примеры.

—  М.Г. Симптоматическая терапия — не основной метод лечения острой респираторной вирусной инфек­ции. Методические рекомендации, выпущенные Мини­стерством здравоохранения, советуют начинать с этиотропной терапии. Если такой возможности нет, следует пользоваться симптоматической терапией, но нужно следить за клинической картиной, чтобы правильно и своевременно оценить тяжесть течения острой респи­раторной вирусной инфекции. При всей своей «несерь­езности», к сожалению, вирус гриппа и иные возбудите­ли острых респираторных вирусных инфекций могут приводить к тяжелым осложнениям со стороны дыха­тельной, сердечно-сосудистой, нервной систем. Еже­годно во время эпидемии гриппа бывают летальные ис­ходы, в т. ч. среди лиц молодого возраста.

В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено достаточно большое количество препаратов, так называемых комбинированных, кото­рые включают в себя симптоматическую составляющую и иммуностимулирующий эффект.

Кроме того, применяемые этиотропные препараты, являющиеся ингибитором ядерно-цитоплазматического транспорта белка NP, обладают выраженным проти­вовоспалительным действием, описано комбинирован­ное действие ингибитора гемагглютинина производно­го изоникотиновой кислоты энисамиума йодида.

Что касается профилактики, то ее необходимо про­водить заблаговременно, а лечение основывается на той клинической картине, которая развилась у данного пациента в случае неэффективного применения профи­лактических препаратов.

—  По каким противовирусным препаратам у Вас есть собственные исследовательские наблюдения за последние годы?

—  М.Г. Ежегодно на протяжении 45 лет у нас прово­дятся исследования по изучению безопасности и эф­фективности препаратов из группы противовирусных средств, из группы интерферонов — это активно приме­няемая в популяции группа с достаточно хорошим кли­ническим эффектом. Хорошо себя зарекомендовала группа индукторов интерферонов, однако при их на­значении необходимо внимательно оценивать состоя­ние здоровья пациента, поскольку вирус и сам является прекрасным индуктором. Поэтому каждый препарат должен находиться в умелых руках. Активно наш Инсти­тут изучал и применял в различных возрастных группах препараты иммуностимулирующего характера. Иссле­довались препараты с различным механизмом дей­ствия на вирусы гриппа: блокаторы ионного канала бел­ка M₂, ингибиторы ядерно-цитоплазматического транс­порта белка NP (РНП), ингибиторы слияния, ингибиторы активации G-белков и сигнальной системы ONOO, инги­биторы гемагглютинина и другие.

Все исследования, которые проводятся в нашем Институте, одобрены Министерством здравоохранения Российской Федерации, Этическим комитетом, соот­ветственно все они имеют международный стандарт клинических исследований.

—  И.Ю. Все эти данные представлены на нашем сайте www/influenza.spb.ru, кроме того, у нас есть лабо­ратория, которая занимается исследованием потенци­альных, перспективных в применении, препаратов. В частности, в настоящее время проходит исследование по препарату для борьбы с вирусом Эбола.

—  Какие выводы исследования, какие характе­ристики препарата важны для Вас как для специа­листа?

—  И.Ю. В первую очередь, препарат должен быть безопасным, он должен содержать малое количество активного вещества и быть эффективным.

Для пациента должна быть понятна схема приема: чем меньше и реже человек принимает препараты, тем это лучше, понятней и легче для него. Схемы, где тре­буются большие дозы, частый прием препарата, не­удобны как для пациента, так и для врача, т. к. врач по­нимает, что пациент может пропустить прием препара­та, и из-за этого течение заболевания может быть осложнено. Также важна возможность применения ле­карственного средства как с лечебной целью, так и для неспецифической профилактики.

—  Какие рекомендации НИИ гриппа дает врачам первичного звена?

—    М.Г. В первую очередь для специалистов амбулаторно-поликлинической сети каждую осень Инсти­тут активно проводит обучающие семинары. Каждый семинар начинается с того, что мы рекомендуем прежде всего заняться специфической профилакти­кой и самой банальной санитарно-просветительской работой, которая отражена во всех приказах Мини­стерства здравоохранения. Главное — начать с разъ­яснения населению, что необходимо позаботиться об исключении возможного инфицирования заблаговре­менно. Доктора поликлиник владеют самой свежей информацией о препаратах. Также Роспотребнадзор проводит разъяснительную работу по новым вакци­нальным препаратам. В организованных коллективах проводят также неспецифическую профилактику (ДДУ, школы и т. д.), ведь известно, что правильно про­веденная неспецифическая профилактика позволяет снизить заболеваемость в сезон в 2-3 раза. Главный принцип в случае выявления заболевшего, которым давно и традиционно пользуются доктора поликлини­ки, — ранняя и своевременная его изоляция при воз­никновении заболевания и возможно более раннее начало качественного лечения.

—   Могли бы Вы назвать лекарственные препара­ты, например, из числа тех, которые были исследо­ваны на базе Вашего института, для лечения острых респираторных вирусных инфекций?

—   М.Г. Наш Институт принимал активное участие в разработке схем по применению римантадина, для лечения вирусных инфекций у взрослых с учетом сезона, возбудителя, чувствительности была проведена большая работа. К сожалению, сейчас он неэффективен из-за резистентности к нему возбудителей гриппа, но, по нашим наблюдениям, чувствительность к нему может вернуться.

Из других противовирусных препаратов — все, что укладывается в методические рекомендации, одобрен­ные Министерством здравоохранения РФ, — прежде всего, это умифеновир, осельтамивир. Из интерферонов — это интерфероны рекомбинантные — интерферон альфа-2b; из индукторов интерферона — активно ис­пользуется и тилорон, и полудан; достаточно большая линейка иммунотропных препаратов — препараты рас­тительного происхождения, полученные на основе, на­пример, эхинацеи; препараты животного происхожде­ния — экстракт тимуса и альфа-глутамилтриптофан — до сих пор входят в методические рекомендации. Прекрас­но используются витамины, которые, стимулируя за­щитные свойства нашего организма, позволяют повы­сить устойчивость к вирусным началам; новые синтети­ческие препараты на основе производных изоникотиновой кислоты, например энисамиум йодид, а также ана­логи пуриновых нуклеозидов (триазавирин).

— Какова, на Ваш взгляд, значимость доклини­ческих исследований?

—  И.Ю. Доклинические исследования важны, чтобы оценить потенциальную возможность применения пре­паратов. На этапе доклинических исследований изуча­ют фармакологические, токсические и фармацевтиче­ские свойства нового препарата, оценивают его эффек­тивность, безопасность.

—  Как сегодня можно клинически подтвердить эффективность противовирусного препарата?

—  И.Ю. Только многочисленными исследованиями, которые проводятся после предварительных исследо­ваний в 3 фазы, когда изучаются безвредность, без­опасность, эффективность.

Далее изучение включает так называемые постмар­кетинговые исследования, когда проводятся исследова­ния препарата на больших группах людей, чтобы полу­чить статистически достоверные данные об эффективно­сти лекарственного средства. Эта работа сложная, она должна проводиться врачами, чтобы они могли оценить все характеристики препарата. А оценить они могут, если знают, что пациент правильно применял препарат, при ка­кой инфекции он был назначен, — возможности лаборато­рий сейчас позволяют это сделать, главное, чтобы чело­век согласился поучаствовать в данном исследовании.