Дерматология Статьи

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Акне. Можливості терапії

врач скрестил руки на груди_медпросвита

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Акне

  1. VМожливості терапії

 

5.1.Резюме терапевтичних рекомендацій

Рекомендації базуються на наявних фактичних доказах і узгоджених висновках експертів. Наявні дані та голосування експертів надали змогу класифікувати силу рекомендації (Таблиця 7).

 

Таблиця 7

Стислий виклад терапевтичних рекомендацій*,†

 

Сила рекомендаційКомедонне    Легке-середнє  

акне                         папульозно-пустульозне   акне

Важке папульозно-пустульозне ⁄ середнє вузлове акнеВажке вузлове ⁄конглобатне акне§
Висока ступінь рекомендаціїАдапален+БПO (ф.к.) або

БПO + кліндаміцин (ф.к.)

Ізотретіноїн *Ізотретіноїн *
Середня ступінь рекомендаціїЛокально ретіноїдАзелаїнова кислота або

БПO або

Локально ретіноїдабо

системний антибіотик+адапален

Системний антибіотик+

адапален¶¶ або

системний антибіотик +

азелаїнова кислота ‡‡ або системний антибіотик+

адапален + БПO (ф.к.)

Системний антибіотик + азелаїнова кислота
Низька ступінь рекомендаціїАзелаїнова кислота або БПOСинє світло

абоцинк перорально

аболокально еритроміцин +ізотретіноїн (ф.к.) або локально еритроміцин +

третиноїн (ф.к.) або системний антибіотик †,¶ +

БПO†† або системний антибіотик ,+

азелаїнова кислотබ або системний антибіотик †,¶ +

адапален + БПO (ф.к.)§§

Системний антибіотик + БПO††Системний антибіотик +

БПO†† або системний антибіотик +

адапален §§,¶¶

або

системний антибіотик + адапален + БПO (ф.к.)§§

Альтернативи для пацієнтокГормональні антиандрогени +

препарати для нашкірного застосування

або

гормональні антиандрогени +

системний антибіотик **

Гормональні антиандрогени + системний антибіотик **

* Дозволено застосувати обмеження, які можуть вимагати використання як першої лінії терапії рекомендаціїз меншою силою (наприклад фінансові ресурси / обмеження у відшкодуванні витрат, законодавчі обмеження, доступність, ліцензування препаратів).

У випадку більш поширеного захворювання / середньої тяжкості, може бути рекомендована системна терапія.

Адапален є більш рекомендованим препаратом, ніж третиноїн ⁄ ізотретиноїн (див. Розділ 9.1).

  • Може розглядатися системне лікування кортикостероїдами.

Доксициклін та лімециклін (див. Розділ 9.2).

**Низька ступінь рекомендації.

†† Непрямі дані дослідження, до яких входить хлоргексидин, рекомендації, що додатково базуються на експертному висновку.

‡‡ Непрямі дані відносно вузлового та конглобатного акне і думка експертів.

  • §Непрямі дані відносно важкого папульозно-пустульозного акне.

¶¶ Тільки дослідження, засновані на комбінації системний антибіотик + адапален, ізотретиноїн та третиноїн, можуть бути розглянуті для комбінованої терапії, базуються на думці експертів.

Ф.к.: фіксована комбінація.

 

Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. American Academy of Pediatrics. 2013

 

5.2. Алгоритм лікування акне у дітей

Рекомендації щодо лікування акне легкого ступеня тяжкості у дітей
Акне легкого ступеня тяжкості = комедонні або запальні/змішані ураженняРекомендації щодо лікування акне легкого ступеня тяжкості у дітей
Камедонне акне легкого ступеня тяжкості (центральна частина обличчя, що є поширеною у передпідлітків та підлітків раннього період)Початкове лікуванняНевідповідна відповідь**
Бензоїл пероксид (БП)

Або

Ретиноїди для місцевого застосування

Додають БП або ретиноїди, якщо досі не призначено

Або

Змінюють концентрацію, тип та лікарську форму ретиноїдів для місцевого застосування

Або

Змінюють комбіновану терапію місцевими засобами

або
Більш поширені комедонні акне (ураження шкіри на лобі є більш поширеним серед передпідлітків та ранніх підлітків; часто без або за наявності кількох розсіяних запальних уражень на обличчі)Комбінована терапія для місцевого застосування*

БП + антибактеріальні засоби

Або

Ретиноїди + БП

Або

Ретиноїди + антибактеріальні засоби + БП

Дапсон для місцевого застосування може розглядатися в якості монотерапії або замість антибактеріальних засобів для місцевого застосування

*доступні фіксовані комбінації для місцевого застосування

**оцінити дотримування лікування

Запальні акне легкого ступеня тяжкості

(розсіяні запальні папули/пустули на обличчі + декілька комедонів)

Додаткові варіанти лікування
·            Попередня терапія/анамнез

·            Витрати

·            Вибір наповнювача для лікарської форми

·            Простота використання

·      Очікування від лікування/побічні ефекти

·      Психосоціальний вплив

·      Активне рубцювання

·      Складність режиму

 

Рекомендації щодо лікування акне помірного ступеня тяжкості у дітей
Акне помірного ступеня тяжкості = комедонні або запальні/змішані ураженняРекомендації щодо лікування акне легкого ступеня тяжкості у дітей
Виражена кількість запальних ураженьПочаткове лікуванняНевідповідна відповідь**
Комбінована терапія для місцевого застосування*

Ретиноїди + Бензоїлу пероксид (БП)

Або

Ретиноїди + (БП + антибактеріальні засоби)

або

(Ретиноїди + антибактеріальні засоби) + БП

Змінюють концентрацію, тип та лікарську форму ретиноїдів для місцевого застосування

Або

Змінюють комбіновану терапію місцевими засобами

АбоТа/або
Наявність кількох комедонівАнтибактеріальні засоби для перорального застосування

+

Ретиноїди для місцевого застосування+ БП

Або

Ретиноїди для місцевого застосування + антибактеріальні засоби + БП

Додають або змінюють антибактеріальні засоби для перорального застосування

 

ЖІНКИ: Розглянути можливість застосування гормональної терапії†

Дапсон для місцевого застосування може розглядатися в якості монотерапії або замість антибактеріальних засобів для місцевого застосування

*доступні фіксовані комбінації для місцевого застосування

**оцінити дотримування лікування

або
Розглянути можливість застосування ізотретиноїну для перорального застосування
Видати направлення до дерматолога
 Додаткові варіанти лікування
·            Попередня терапія/анамнез

·            Витрати

·            Вибір наповнювача для лікарської форми

·            Простота використання

·      Очікування від лікування/побічні ефекти

·      Психосоціальний вплив

·      Активне рубцювання

·      Складність режиму

 

 

Рекомендації щодо лікування акне тяжкого ступеня тяжкості у дітей
Акне тяжкого ступеня тяжкості = запальні та/ або змішані або вузлові ураженняРекомендації щодо лікування акне легкого ступеня тяжкості у дітей
Поширені запальні ураженняПочаткове лікування†Невідповідна відповідь**†
Комбінована терапія*

Антибактеріальні засоби для перорального застосування

+

Антибактеріальні засоби для перорального застосування

+

Бензоїл пероксид (БП)

+/-

антибактеріальні засоби для місцевого застосування

 

Розглядають можливість змінення антибактеріальних засобів для перорального застосування

ТА

Застосування ізотретиноїну

 

ЖІНКИ: Розглянути можливість застосування гормональної терапії†

  
Наявність дифузного рубцюванняДапсон для місцевого застосування може розглядатися в якості монотерапії або замість антибактеріальних засобів для місцевого застосування

*доступні фіксовані комбінації для місцевого застосування

**оцінити дотримування лікування

Видати направлення до дерматолога
 Додаткові варіанти лікування
·            Попередня терапія/анамнез

·            Витрати

·            Вибір наповнювача для лікарської форми

·            Простота використання

·      Очікування від лікування/побічні ефекти

·      Психосоціальний вплив

·      Активне рубцювання

·      Складність режиму

 

          Guidelines of care for acne vulgaris management. American Academy of Dermatology. 2007 

 

5.3. Місцева терапія

Рекомендації

  • Місцева терапія є стандартом лікування акне.
  • Ретиноїди для місцевого застосування відіграють важливу роль у лікуванні акне.
  • Бензоїлу пероксид та його комбінації з еритроміцином або кліндаміцином є ефективними методами лікування акне.
  • Місцеві антибактеріальні засоби (наприклад, еритроміцин та кліндаміцин) є ефективними методами лікування акне. Проте використання тільки цих агентів може бути пов’язане з розвитком резистентності бактерій.
  • Саліцилова кислота має помірну ефективність у лікуванні акне.
  • Ефективність азелаїнової кислоти було доведено в клінічних дослідженнях, але її клінічне застосування, за оцінками експертів, порівняно з іншими агентами має обмежену ефективність.
  • Дані рецензованої літератури щодо ефективності сірки, резорцину, сульфацетаміду натрію, хлориду алюмінію та цинку обмежені.
  • Може бути корисним використання декількох місцевих засобів, які впливають на різні аспекти патогенезу акне. Проте, на думку робочої групи, такі засоби не можуть застосовуватися одночасно, якщо їх сумісність не відома.

 

РекомендаціяСтупінь переконливості рекомендаційРівень доказовостіДжерело літератури
РетиноїдиAІ25, 28, 38, 41
Бензоїла пероксидAІ42, 48, 50, 51
Антибактеріальні засобиAІ52-58, 62, 65
Інші засобиAІ70, 72, 73, 75, 79

 

Обговорення

Ретиноїди для місцевого застосування

Ефективність місцевих ретиноїдів у лікуванні акне добре підтверджено.25-41 Ці засоби діють для зменшення обструкції всередині фолікула, а отже, корисні в лікуванні як комедонних, так і запальних акне. Проте немає єдиної думки з приводу відносної ефективності наявних наразі місцевих ретиноїдів (третиноїн, адапален, тазаротен та ізотретиноїн). Концентрація та/або наповнювач лікарської форми будь-якого конкретного ретиноїду може вплинути на його переносимість.33,35 Ізотретиноїн для місцевого застосування нині в Сполучених Штатах не доступний.

Бензоїлу пероксид

Бензоїлу пероксид – це бактерицидний засіб, який довів свою ефективність у лікуванні акне. Він доступний у різних концентраціях та лікарських формах; однак немає достатніх доказів для оцінки та порівняння ефективності різних форм. Він має можливість запобігати або усувати розвиток резистентності Р. acne.42-51 Через проблему розвитку резистентності його часто використовують у лікуванні пацієнтів, що отримують терапію пероральними або місцевими антибіотиками.

Місцеві антибактеріальні засоби

Значення місцевих антибіотиків при лікуванні акне було досліджено в багатьох клінічних дослідженнях. І еритроміцин52-58, і кліндаміцин59-66 продемонстрували свою ефективність та добре переносяться. Зниження чутливості Р. acne до цих антибіотиків може обмежити використання обох лікарських засобів як монотерапевтичного засобу.58,61

Комбінації: ретиноїди, бензоїлу пероксид, а також місцеві антибактеріальні засоби

Поєднання місцевих ретиноїдів та місцевого еритроміцину або кліндаміцину є більш ефективним, ніж будь-який інший агент, який використовується самостійно.67-71 Поєднання еритроміцину або кліндаміцину з бензоїл пероксидом виключає або зменшує бактеріальну резистентність та підвищує ефективність. Ці комбінації є більш ефективними, ніж будь-який із компонентів, що використовується самостійно.72-75

Саліцилова кислота

Саліцилову кислоту використовують протягом багатьох років для лікування акне, хоча існують деякі дослідження її безпеки та ефективності, що мають належний дизайн. Її комедолітичні властивості вважаються менш потужними, ніж дія місцевих ретиноїдів. Це часто використовується, коли пацієнти погано переносять місцеві ретиноїди через розвиток подразнення шкіри.76

Інші місцеві засоби

Повідомляється, що азелаїнова кислота має комедонолітичні та антибактеріальні властивості. Дані клінічних досліджень доводять її ефективність.77-79 Незважаючи на те, що сірка та резорцин використовувалися протягом багатьох років для лікування акне, дані рецензованої літератури, що підтверджують їх ефективність, відсутні.80 Хлорид алюмінію має антибактеріальну активність, а отже, вивчався в дослідженнях лікування акне. З двох досліджень, представлених у рецензованої літературі, одне довело користь81, а інше — ні.82 Цинк для місцевого застосування не є ефективним.83-85 Існує низка доказів, що дають змогу припустити наявність ефективності сульфацетаміду натрію.86-88

 

5.4. Системні антибактеріальні засоби

Рекомендації

  • Системні антибіотики є стандартом медичної допомоги в лікуванні помірних та тяжких акне, а також у лікуванні стійких форм запальних акне.
  • Доксициклін та міноціклін є більш ефективними, ніж тетрациклін, а також існують докази того, що міноциклін має більшу ефективність порівняно з доксицикліном у зниженні кількості acne.
  • Незважаючи на те, еритроміцин є ефективним, його використання слід обмежити тими, хто не може застосовувати тетрациклін (тобто вагітні жінки або діти віком до 8 років через можливість пошкодження скелета або зубів). Розвиток бактеріальної резистентності є звичайним явищем під час терапії еритроміцином.
  • Триметоприм-сульфаметоксазол та триметоприм в якості монотерапії також є ефективними в тих випадках, коли не можуть бути використані інші антибіотики.
  • Резистентність бактерій до антибіотиків є проблемою, що зростає.
  • Частота значущих побічних ефектів при застосуванні антибіотиків є низькою. Проте несприятливий профіль побічних ефектів може бути корисним для кожного системного антибактеріального засобу, що використовується під час лікування акне.

 

РекомендаціяСтупінь переконливості рекомендаційРівень доказовостіДжерело літератури
ТетрацикліниAІ90, 91, 95, 121
МакролідиАІ102, 108, 111,115
Триметоприм-сульфаметоксазолАІ117

 

Обговорення

Антибіотики широко використовуються протягом багатьох років для лікування акне. Існують докази на підтримку використання тетрацикліну, доксицикліну, міноцикліну, еритроміцину, триметоприм-сульфаметоксазолу, триметоприму та азітроміцину.89-120 Дослідження застосування ампіциліну, амоксициліну або цефалексину не проводилися. Проте, будь-який антибіотик, який може зменшити популяцію P. acne in vivo та перешкоджає здатності організму генерувати запальні агенти, має бути ефективним. На думку групи експертів, в той час як опубліковані дані є суперечливими, міноціклін та доксициклін є більш ефективними, ніж тетрациклін.101,105

Основною проблемою, що стосується лікування акне за допомогою антибактеріальних препаратів, є резистентність бактерій, яка постійно збільшується.18,121 З цієї причини, на думку робочої групи пацієнти з менш тяжкими формами акне не повинні отримувати лікування пероральними антибіотиками, та за можливості тривалість такої терапії має бути обмеженою. Резистентність спостерігається при застосуванні будь-яких антибіотиків, але найчастіше зустрічається при застосуванні еритроміцину.

Використання пероральних антибіотиків для лікування акне може бути пов’язано з розвитком побічних ефектів. Вагінальний кандидоз може ускладнити використання всіх пероральних антибіотиків.102,103,107,108 Прийом доксицикліну може бути пов’язаний з розвитком світлочутливості. Прийом міноцикліну був пов’язаний з відкладенням пігменту в шкірі, слизових оболонках та в зубах особливо серед пацієнтів, які отримують тривалу терапію та/або більш високі дози препарату. Найчастіше пігментація з’являється в шрамах від вугрового висипу, на передній частині підборіддя та слизових оболонках. У рідкісних випадках при застосуванні міноцикліну зустрічаються аутоімунний гепатит, системний вовчакоподібний синдром та реакції по типу сироваткової хвороби.102,107

 

              New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. 2016

 

            5.5. Зміна ролі антибіотиків при лікуванні акне

Стійкість до антибіотиків – це доволі актуальна проблема охорони здоров’я           практично в усіх частинах світу58, саме тому члени Глобального альянсу вважають доречним             прокоментувати роль стійкості до антибіотиків при лікуванні акне.

 

КОНCЕНСУС: При лікуванні акне дуже важливими є стратегія щодо обмеження розвитку стійкості до антибіотиків

Рівень доказовості: V

▪Рекомендовані схеми лікування, що обмежують або навіть зменшують захворюваність бактеріальної стійкості до антибіотиків

Тиск відбору може вплинути на інші, більш патогенні бактерії окрім P. acnes53,54

Високі показники опірності були пов’язані з широким амбулаторним застосуванням антибіотиків 55

▪Застосування пероральних антибіотиків може призвести до стійкості в синантропній (симбіотичній) флорі на всіх ділянках тіла; локальні антибіотики, що можуть викликати стійкість, в основному обмежуються обробленням ділянок ураженої шкіри56

Пероральні антибіотики рекомендовані при помірній та помірно важкій формах акне1

Локальні антибіотики можна застосовувати при легкій та середній формі акне лише у поєднанні  з бензоїл пероксидом (БПO) та локальним ретиноїдом1

Необхідно проводити оцінювання реакції на антибіотики, необхідність у них та обмеження тривалості їхнього застосування протягом від 6 до 12 тижнів

У деяких країнах є свої нормативні вимоги, що обмежують тривалість застосування локальних антибіотиків (як для окремого застосування, так і для фіксованих комбінованих доз) від 11 до 12 тижнів

▪ Застосування БПO водночас з очищенням  та без:

БПO від 5 до 7 днів у перервах між курсами антибіотиків може призвести до зменшення резистентних мікроорганізмів на шкірі; однак, БПO не може повністю викорінити потенціал стійких мікроорганізмів

▪Уникайте виживання антибіотиків (пероральних або локальних) у якості монотерапії для лікування гострих випадків або під час профілактики

▪Не використовуйте одночасно пероральні та локальні антибіотики без БПO, особливо якщо у них різний хімічний склад

 

Алгоритм глобального альянсу для лікування акне

 

  1. Брати до уваги фізичне видалення комедонів. 2. Із маленькими вузлами (<0,5 см). 3. Повторний курс у випадку рецидиву. 4. Обмежений вибір при вагітності. 5. Для детальнішого розгляду див. GollnickH. etal. JAAD. 2003.49 (Suppl):l-37.

 

Рис. 1.Алгоритм лікування акне.

 

Здатність протидії виникає внаслідок селективного тиску на бактерію або ж вона може виникнути в результаті як відповідного, так і невідповідного застосування антибіотиків.59 Антибіотики були першими ефективними ліками проти акне; хоча ми визнаємо, що ці препарати відіграють важливу роль при лікуванні акне. Члени Глобального альянсу погоджуються з останніми нормативами тапублікаціями, в яких чітко підкреслюється необхідність в обмеженні як частоти, так і тривалості прийому антибіотиків. Окрім цього, вони наголошують на додаванні антимікробного неантибіотика БПO під час тривалого курсу антибіотика, так як БПO  — це високоефективний бактерицидний препарат, який пригнічує розвиток стійкості в місцях застосування.57,58,60,61

Стійкість до антибіотиків у цьому випадку може охоплювати як ефект застосування антибіотиків проти P. acnes та наслідків акне, так і вплив рекомендованих при акне антибіотиків на інші, більш патогенні організми.

Нині жоден аспект ще не був широко вивчений; тут описані деякі дані, які обговорюватимуться нижче. Слід зауважити, що акне не належить до класичної бактеріальної інфекції, де стійкість до антибіотиків, безпосередньо, призводить до невдалого лікування, частково тому, що антибіотики провокують ефект, який не залежить від їхніх антибактеріальних властивостей (напр., вони мають антизапальну дію). Дійсно, Eady та співавтори62 стверджують, що «при акне стійкість та результати лікування можливо складніші, ніж при будь-якому іншому мікробному захворюванню, при якому призначають антибіотики». Члени Глобального альянсу оцінили наявні дані з акне, розглянули докази впливу на стійкість P. acnes від застосування антибіотиків та передачі стійкості від P. acnes до інших мікробів,59,62,63 та врахували усе під час колективного клінічного досвіду, щоб зрозуміти, як повинен діяти лікар-дерматолог, аби вирішити проблему стійкості до антибіотиків при акне.

Чутливість контрольних точок для P. acnes були чітко визначені. Деякі дослідники використовували контрольні точки для загальних анаеробних бактерій, 63-65 а інші встановили рівень більш ніж 25 мг/л.62 Кореляція між зниженою чутливістю та результатом лікування антибіотиками доволі складна; тим не менш, очевидно, що поширення та розмноження пропіонібактерій відіграє важливу роль при акне, як в результаті прямого бактеріального ефекту, так і через більш опосередкований вплив на запальні процеси шкіри. Недостатнє застосування антибіотиків на більшість фолікул може викликати нетривалий ефект при лікуванні.62

            Вплив стійкостіP.acnesдо антибіотиківна результат (рівень доказовостіIV).  Час від часу члени Глобального альянсучули від дерматологів, що проблема стійкості антибіотиків має відношення перш за все до патогенних бактерій та антибіотиків, що вживають для лікування серйозних інфекцій. Нижче описані причини, з якими ми не погоджуємося

Стійкість – це проблема для пацієнтів з акне.   Вона може проявлятися у вигляді зниженої реакції, не проявляти жодної реакції або проявлятися у вигляді рецидиву.66-68 Нині не існує методології для визначення кількісної концентрації локальних та/або системних антибіотиків у фолікулах сальних залоз, тому єдиним способом для визначення актуальності колонізації нечутливих штамів є результати дослідження, що корелюють клінічну реакцію із чутливістю P. acnes до антибіотиків. Ці дослідження складні, проте деякі з них вже завершені.62,69 Систематичний огляд літератури, опублікованої в 1998 році, знайшов «чіткий зв’язок між слабким ефектом від терапії та стійкими до антибіотиків пропіонібактеріями».70

Значна частина пацієнтів з акне вже має колонії стійких пропіонібактерій ще до початку лікування.7 Стійкість P. acnesпоширюється переважно під час контакту (від людини до людини); дослідження показали, що поширеність стійкого P. acnesв домашніх умовах пацієнтів з акне коливається від 41% в Угорщині, в Іспанії —  до 86%.7 Молодші брати та сестри, а також діти  хворих на акне можуть бути колонізовані стійкими штамами в ранньому віці. Існує імовірність зараження дерматологів, які можуть мати колонізації стійких штамів P. acnes на обличчі (25 із 39 протестованих).7 Відповідно до даних, що надали  дерматологи, колонізації стійких штамів P. acnes знаходяться на обличчі. Оскільки основна мета використання антибіотиків при акне —  знешкодити P. Acnes, які приховують стійкі організми, це логічно може значно покращити результат лікування.

            Потенційний ефект на інші патогени під час застосування антибіотиків при акне. (рівень доказовості IV).

Загалом, у медицині підтверджено, що з прийомом антибіотиків виникає стійкість як в цільових, так і в нецільових бактерій. Окрім того, резидентна флора зберігає стійкість до антибіотиків протягом тривалого часу після завершення терапії. Нарешті, стійкість резистентного гену часто доступна для патогенних та непатогенних мікроорганізмів.66,67 Існує одне дослідження стійких патогенних мікроорганізмів, що випливає із застосування антибіотиків при акне.66Millsта співавтори66 оцінювали резистентність бактерій при контрольованому дослідженні 208 пацієнтів з акне, які лікувались локальним еритроміцином протягом 12 тижнів. Оцінювання проходило за подвійним сліпим, рандомізованим, паралельно-груповим методом, з наступною односторонньою сліпою фазою регресії, протягом якої пацієнти отримували лише розчин антибіотиків. Поширення еритроміцин-резистентних коагулазо-негативних стафілококів на обличчі збільшилося з 87% до 98%; окрім того, значно зросла щільність стійких мікроорганізмів. Аналогічні тенденції поширеності та інтенсивності спостерігалися на необробленій шкірі спини та у ніздрях. А також спостерігалося значне ураження Staphylococcusaureus у ніздрях (передній відділ) у пацієнтів, які використовували еритроміцин на обличчі. Більшість резистентних ізолятів мали високий рівень стійкості, з мінімальною інгібуючою концентрацію понад 128 μ/мл. Окрім того, є деякі дослідження, що вказують, що антибіотики, які, зазвичай, використовуються при акне (тетрацикліни) можуть обрати для стійких штамів патогенні бактерії не P. acnes.53,54Raum та  співавтори54 повідомили, що доксициклін, який, зазвичай, використовується для лікування гарячкових інфекцій, стійкіший до кишкової палички від 29% до лікування до 58% під час лікування, а також на деякий час після  завершення лікування. Lesens та співавтори53 повідомили щодо двох спалахів Pantin-Valentine лейкоцідін-позитивних S aureus інфекцій серед груп населення в Африці, яких лікували доксицикліном від prophylaxis малярії. Хоча дані, що демонструють зв’язок між антибіотиками, які застосовуються при акне і які спричинили підвищення стійкості ще в інших бактерій, окрім P. acnes, є відносно рідкісними, буде нелогічно припускати, що антибіотики впливають на різноманітність флори не лише P. acnes.

Пацієнти з акне часто лікуються кількома різними антибіотиками, тому їхня флора піддається значному селективному тиску для розвитку стійкості.  Margolis та співавтори73 відкрили, що хворі на акне, яким прописали більш, ніж один антибіотик, мали в 2,15 разів більший ризик розвитку інфекції верхніх дихальних шляхів  порівняно з тими, хто не приймав антибіотики. Окрім того, дедалі частіше надходили повідомлення щодо інфекцій, викликаних P. acnes, включаючи артрит,74,75 ендокардит,76 ендофтальміт77 та аденіт.78 Важко підрахувати частоту інфекцій P. Acnes, адже тривалий час її вважали лише  забруднювачем, а не хвороботворним мікроорганізмом, тому не вивчали й не тримали під суворим контролем. Проте, деякі дослідники назвали інфекцію P. Acnes «новим клінічним суб’єктом»75 та «недооціненим патогенним мікроорганізмом».79 Окрім того, Oprica та Nord,55 від імені Європейської групи з вивчення стійкості анаеробних бактерій до протимікробних препаратів, повідомляють, що серед штамів P. Acnes, ізольованих від системних інфекцій, зустрічаються ізоляти крові, які дедалі частіше супроводжуються штамами інфекції шкіри, м’яких тканин та черевної порожнини. Члени Глобального альянсу зазначають, що в різних країнах стійкість P. Acnes проявляється з різною частотою, тому її доволі важко передбачити.55,80,81 Окрім того, тестування на чутливість до P. acnes не практикується в робочому порядку і не завжди впливає на терапевтичні рішення. Тому ми вважаємо за потрібне дотримуватися наданих рекомендацій, щоб зменшити потенціал антимікробної стійкості.

 

Стратегія щодо обмеження розвитку стійкості до антибіотиків у Propioni bacterium акне, а також в інших бактерій

Рівень доказовості: V

Поєднання локального ретиноїду та антимікробного препарату (перорального або зовнішнього застосування); це — раціональний вибір, що було продемонстровано завдяки додатковим клінічним способам дії, які призвели до1

Пришвидшення реакції

Кращого очищення

Підвищення ефективності проти комедонів та запальних уражень.

Якщо до цього режиму необхідно додати антибіотики:

Обмежити використання антибіотиків до нетривалих курсів та припинити зовсім, якщо немає покращення або воно незначне

Пероральні антибіотики найкраще приймати протягом 3 міс., проте 6-8 тижнів лікування може бути достатнім, аби оцінити реакцію на антибіотики57

Обов’язково додавати до курсу продукт, що містить БПO, або використовувати його як засіб для очищення

БПO упереджує розвиток та появу стійких P acnes та швидко зменшує кількість чутливих та стійких штамів P acnes на місце застосування 61

Використовувати BPO або одночасно, або імпульсно як препарат проти стійкості

Буде корисно застосовувати BPO мінімум протягом 5-7 днів у перервах між антибіотиками

Пероральні та локальні антибіотики не можна використовувати як монотерапію

Слід уникати одночасного застосування пероральних та локальних антибіотиків, зокрема, якщо у них різний хімічний склад

Підвищений ризик розвитку бактеріальної стійкості

Немає синергійних дій

Не приймайте антибіотики без достатніх підстав; при рецидиві у хворого застосовуйте локальний антибіотик для наступних курсів, коли це буде можливо

Для профілактичної терапії використовуйте локальні ретиноїди, у разі необхідності із додаванням BPO для антимікробного ефекту

Уникайте використання антибіотиків для профілактичної терапії

 

Стійкість до P. acnes ще не була вивчена так  досконало, як стійкість в організмах, які вважають більш хвороботворними; проте, в акне є кілька факторів, які, імовірно, можуть стати причиною для занепокоєння. Як показала практика, запропоновані методи впливають на рівень резистентності.82,83 Дані Європейського наглядного вивчення P. acnes були порівняні із опублікованими даними продажу антибіотиків серед амбулаторних хворих.55,83 Найбільший показник стійкості до тетрацикліну (11.8%) було виявлено у Фінляндії, країні з найвищим застосуванням тетрацикліну серед амбулаторних пацієнтів. І, навпаки, не було виявлено стійкості до тетрацикліну в Італії, де обсяг амбулаторного застосування тетрацикліну найнижчий.55 Тим не менш, стійкість до макролідів в Італії доволі  висока (еритроміцин 42% та кліндаміцин 21%), що корелює з високими обсягами продажу макролідів. У 8 країнах, де проводився аналіз, співвідношення між продажем та показниками стійкості було очевидним як для кліндаміцину, так і для еритроміцину. (P \.05).55

Окрім того, P. acnes розвивають нові механізми стійкості.63,83 У 2005 р. Oprica зі співавторами63 повідомили щодо  існування кількох нових стійких генотипів P. acnes, поширених по всій Європі.

За даними у хворих із середньою та важкою формою акне проявляється більше стійкості, а також у них присутні численні штами і різні види стійкості.64 Часто штами стійкості поширюються серед родичів та друзів; хоча деякі дослідження свідчать, що ізоляти стійкості зникають після припинення лікування антибіотиками,59 інші дані свідчать, що стійкість зберігається та може швидко відновитися.69,84 Також відомо, що серед бактерій широко поширена перехресна стійкість та передача стійких характеристик. Нарешті, хоча можна сперечатися щодо клінічної невідповідності між стійкістю до тетрациклінів та основними патогенними бактеріями, стійкість до інших класів антибіотиків, що застосовуються при акне (рідше або частіше, залежно від регіону) такі як макроліти, а рідше хіноліни та сульфаніламіди, може бути дуже важливою.85,86 З урахуванням вищезазначених проблем, регулюючі органи  деяких країн видали мандат на обмежений термін використання локальних антибіотиків як окремо, так і у фіксованих комбінованих дозах.

Знайти рішення щодо використання дозованих субантимікробних антибіотиків можливо, але вони ще не були достатньо вивчені, особливо при випадках з акне. Теоретично засіб ґрунтується на принципі: ніщо не вбиває бактерії, тому немає ніякого виділення стійких штамів.87 Замість цього протизапальні механізми стають первинними механізмами для дії субантимікробних доз антибіотиків (у США доксициклін у низьких дозах був схвалений для лікування запалення, пов’язаного з розацеєю). Звідси постає питання: наскільки важливо знищувати бактерії при лікуванні акне? Нині відповіді на це питання ще не знайдено, проте пошуки молекулярної основи акне та роль P. acnes у патофізіології ще тривають. Miyachi зі співавторами88 відкрили циклінові  антибіотики, що  знижують набір лейкоцитів за рахунок блокування вивільнення активних форм кисню у P. acnes, можливо, шляхом зміни метаболізму лейкоцитів. Akamatsu та співавтори89,90 зробили додаткові вивчення циклінових антибіотиків та надали докази щодо важливості антиоксидантних властивостей. Слід зазначити, що антибіотики, що не мають антиоксидантних властивостей, наприклад, пеніцилін та цефалоспорини, проти акне клінічно неефективні.88

Слід також зазначити, що в цілому стійкість бактерій часто зменшується або зникає після вилучення селективного тиску з боку антибіотиків. Даних щодо зникнення стійкості P. acnes  не дуже багато.

Висновки. Як було зазначено в узгодженій рекомендації на початку цього розділу, члени Глобального альянсу вважають, що застосування антибіотиків проти акне потрібно обмежити. Окрім того, ми вважаємо, що лікарі повинні бути проінформованими щодо кращих методів для лікування акне з використанням комбінованої терапії, що включає локальний ретиноїд та протимікробний препарат та антибактеріальну терапію/додавання БПО з обмеженою тривалістю. Нині існує багато невивченого щодо бактеріальної стійкості під час застосування антибіотиків при акне. Через те, що останнім часом не було спроб вивчити фолікулярні концентрації антибіотиків, ми вважаємо за необхідне збирати дані щодо цього процесу. Окрім того, щоб визначити ефект терапії антибіотиками при акне, що випливає з частоти прояву фарингіту, циститу, колонізації у ніздрях (передній відділ), колонізації S aureus (стійкого до метициліну) та шкірних інфекцій, необхідно провести дослідження у великих популяціях.

Комбінована терапія при акне на основі ретиноїду. Сучасне розуміння патофізіології акне вказує на те, що поєднання локальних ретиноїдів з антимікробними препаратами нейтралізує більшість патогенних факторів краще, ніж антимікробна орієнтована терапія. Розглянуті у цій статті дані свідчать, що така комбінація призводить до швидшого та кращого очищення від акне, порівняно з монотерапією. Це означає, що відтепер лікарі матимуть змогу допомогти пацієнтам у період, коли акне прогресує активно, щоб зменшити кількість неприємних уражень акне і, можливо, запобігти довгостроковому рецидиву, рубцям та післязапальній гіперпігментації.91

Після публікації перших рекомендацій Глобального альянсу,1 були також роздруковані численні клінічні дослідження локальних ретиноїдів у поєднанні з антимікробними препаратами, як у вигляді окремих агентів, так і в фіксованих комбінованих дозах з іншими препаратами. Нині вже з’явилися дані досліджень від більш ніж 16 000 пацієнтів з акне. Через численні вивчення у цьому конкретному аспекті лікування акне, для огляду застосовувалася методологія системного аналізу. PubMed провів огляд для клінічних випробувань із термінами »acne vulgaris», »adapalene», »tazarotene» та »tretinoin», до якого також долучили публікації в період з 1975 по 2008 рік включно; в цілому було проведено 36 досліджень, під час яких було оцінено антимікробну терапію у поєднанні з ретиноїдом (11 з азелаїновою кислотою, 4 із тазаротеном та 21 з третиноїном).

Обґрунтування необхідності поєднання локальних ретиноїдів та антитимікробних препаратів. За багато років стало зрозумілим, що лікування акне спрямоване на контролювання P. acnes та орієнтоване на використання антибіотиків. Оскільки акне включає в себе взаємодію 4 основних патогенних факторів (надлишкове виділення шкірного сала; бактеріальна колонізація волосяних проток та вивільнення медіаторів запалення; запалення; аномальна кератинізація в фолікулі), лікування акне має бути націлене на якомога більшу кількість цих патогенних факторів. 92

 

Guidelines of care for acne vulgaris management. American Academy of Dermatology. 2007 

 

5.6. Гормональні лікарські засоби

Рекомендації

  • Естроген-вмісні оральні контрацептиви можуть бути корисними при лікуванні акне у деяких жінок.
  • Пероральні антіандрогени, наприклад, спіронолактон та ацетат ципротерону, можуть бути корисними у лікуванні акне. Незважаючи на ефективність флутаміду, його гепатотоксичність обмежує його використання. Докази на підтримку застосування фінастериду відсутні.
  • Існують обмежені дані, що підтверджують ефективність оральних кортикостероїдів у лікуванні акне. На думку експертів, терапія пероральними кортикостероїдами тимчасово допомагає пацієнтам, що мають серйозні запальні акне.
  • У пацієнтів з підтвердженою гіперандрогенією надниркових залоз, пероральні кортикостероїди у низькій дозі можуть бути корисні в лікуванні акне.

 

РекомендаціяСтупінь переконливості рекомендаційРівень доказовостіДжерело літератури
КонтрацептивиAІ122-125
СпіронолактонВІІ132
АнтіандрогениВІІ134, 135
Пероральні кортикостероїдиВІІ137

 

Обговорення

Оральні контрацептиви

Проводяться клінічні дослідження застосування естроген-вмісних контрацептивів для лікування акне.122-125 Ті засоби, що в даний час схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) для лікування акне, містять норгестимат з етинілестрадіолом (Орто три-циклен; компанія «Ortho-MacNeil Pharmaceutical., Inc», Рарітан, штат Нью-Джерсі) та норетіндронацетат з етинілестрадіолом (Естростеп; компанії «Warner Chilcott», Рокевей, штат Нью-Джерсі).122-128 Існують належні докази та загальна думка з приводу того, що інші оральні контрацептиви, що містять естроген, є рівною мірою ефективними.129,130 Вплив на акне інших контрацептивів, що містять естроген, (наприклад, трансдермальні пластирі, вагінальні кільця) не вивчалися.

Спіронолактон

Спіронолактон – це антиандроген, який чинить свою дію шляхом блокування рецепторів андрогену при більш високих дозах.131 Доведено, що доза, яка дорівнює 50 мг — 200 мг, є ефективною для лікування акне. Спіронолактон може призвести до гіперкаліємії, особливо при призначенні більш високих доз або при наявності порушень роботи серця або нирок. Він іноді спричиняє нерегулярність менструального циклу.132,133

Ципротерону ацетат

Було встановлено, що ципротерон в поєднанні з етинілестрадіолом (у вигляді оральних контрацептивів) є ефективним у більш високих дозах в лікуванні акне у жінок.134-136 Було встановлено, що більш високі дози є більш ефективними, ніж більш низькі дози. Оральні контрацептиви, що місять ципротерон/естроген, не схвалені до використання в Сполучених Штатах.

Флутамід

Флутамід, нестероїдний антиандроген, схвалений для лікування гіпертрофії простати або раку та гірсутизму, мав деякий успіх у лікуванні акне, але його застосування обмежене через можливість розвитку печінкової недостатності.

Інші антиандрогени

Не повідомлялось про ефективність фінастериду та інших сполук з можливими антиандрогенним ефектами (наприклад, циметидин та кетоконазол) у лікуванні акне.

Пероральні кортикостероїди

Пероральні кортикостероїди можуть мати два режими активності в лікуванні акне. Одне дослідження показало, що низькі дози кортикостероїдів пригнічують активність надниркових залоз у пацієнтів, в яких доведено гіперактивність надниркових залоз.137 На думку експертів короткострокові курси пероральних кортикостероїдів у більш високих дозах можуть бути корисними у пацієнтів з гостро запальним захворюванням.

 

5.7. Ізотретиноїн

Рекомендації

  • Пероральний ізотретиноїн схвалено для лікування вузлового акне тяжкого ступеня тяжкості, що не піддається лікуванню.
  • За одностайною думкою робочої групи з питань лікування акне, пероральний ізотретиноїн також корисний для лікування акне меншого ступеня тяжкості, які є резистентним до лікування, або для лікування акне, яке створює фізичні або психологічні рубці.
  • Пероральний ізотретиноїн має сильну тератогенну дію. Через його тератогенність та потенціал для розвитку багатьох інших побічних ефектів, цей препарат можуть призначати тільки ті лікарі, що мають досвід у його застосуванні та контролі стану.
  • Жінкам-пацієнткам дітородного віку повинні призначати пероральний ізотретиноїн, тільки якщо вони беруть участь у затвердженій програмі запобігання вагітності та лікування (iPLEDGE; див. нижче).
  • Розлади настрою, депресія, суїцидальні думки та випадки самогубства були зареєстровані у пацієнтів, які приймали цей препарат. Тим не менш, причинно-наслідковий зв’язок не було встановлено.

 

РекомендаціяСтупінь переконливості рекомендаційРівень доказовостіДжерело літератури
ІзотретиноїнAІ141, 148, 150-153, 155, 159, 161

 

Обговорення

Показання до застосування

Схваленими показаннями для використання ізотретиноїну залишаються вузлові акне тяжкого ступеня тяжкості, що не піддаються лікуванню, оскільки препарат був введений більш 20 років тому. Проте, на думку робочої групи експертів цей препарат також показаний для всіх випадків акне, які є або резистентними до лікування або здатні утворювати фізичні або психологічні рубці.

Дозування

Схвалена доза становить від 0,5 до 2,0 мг/кг/доба. Препарат зазвичай приймається протягом 20-тижневого курсу лікування.138-158 Абсорбція лікарського засобу вища при прийомі препарату з їжею. Робоча групи експертів з питань лікування акне впевнена, що початкові прояви можна мінімізувати за допомогою початкової дози 0,5 мг/кг/день або менше. В якості альтернативи, більш низькі дози можна використовувати протягом більш тривалих періодів часу, із загальною сумарною дозою від 120 до 150 мг/кг.138 Пацієнтам із сильним запаленням акне може знадобитися більша початкова доза для зменшення проявів. У важчих випадках акне доцільно розглянути варіант попередньої терапії кортикостероїдами.

Ізотретіноїн є ліпофільною речовиною, і найкраще абсорбується при прийомі разом з їжею. Пацієнтів слід інформувати про необхідність прийому препарату під час їжі. У складі однієї з лікарських форм, ізотретіноїн  лідоз, містяться ліпіди, в якості оболонки, завдяки чому зникає необхідність прийому разом з їжею, і препарат можна приймати натщесерце.

Побічні ефекти

Ізотретіноїн, похідна вітаміну А, взаємодіє з багатьма біологічними системами організму, і, отже, має значний спектр небажаних ефектів. Картина аналогічна тій, що спостерігається при гіпервітамінозі А. Побічні ефекти включають зміни з боку шкіри та слизових оболонок, опорно-рухового апарату та зору, а також головні болі та вплив на центральну нервову систему. Більшість побічних ефектів є короткочасними та зникають після відміни препарту139,141,143-145,149,152-158

Незважаючи на те, що при тривалому застосуванні високих доз ретиноїдів спостерігаються гіперостоз, передчасне епіфізарне закриття та демінералізація кісток, у звичайному процесі лікування акне ці результати не виявлені. Тому відповідно до одностайної думки робочої групи з питань лікування акне рутинний скринінг для вирішення цих питань не потрібен. Лабораторний моніторинг під час застосування терапії повинен включати визначення рівня тригліцеридів, холестерину, трансаміназ та загальний аналіз крові.153,155,157,159

 

РекомендаціяСтупінь переконливості рекомендаційРівень доказовостіДжерело літератури
Введення стероїдів всередину ураженняСІІІ168, 169
Хімічний пілінгСІІІ170-172
Видалення комедонівСІІІ173

 

Зміни в настрої, суїцидальні думки та випадки самогубства були спорадично зареєстровані у пацієнтів, що приймають ізотретиноїн. Незважаючи на те, що ці явища спостерігалися, причинно-наслідковий зв’язок не встановлено. Проте, існують випадки, в яких відміна ізотретиноїну призводить до поліпшення настрою та повторний початок прийому ізотретиноїну призводив до повернення зміни настрою. Зазначені симптоми досить часто зустрічаються серед підлітків та молодих дорослих, той віковий діапазон пацієнтів, які, ймовірно, приймають ізотретиноїн. Лікування важких акне ізотретиноїном часто асоціюється з поліпшенням настрою. Існують епідеміологічні докази того, що частота цих подій є меншою серед пацієнтів, що отримують ізотретиноїн для лікування, ніж в загальній віковій популяції. Існує також доказ того, що ризик пригнічення настрою під час терапії ізотретиноїном був не більшим, ніж при лікуванні акне у відповідній віковій групі пацієнтів, які отримували консервативне лікування. Проте, слід інформувати пацієнтів про цю можливість, а лікарі повинні контролювати пацієнтів з точки зору психіатрично несприятливих ефектів.159-165

У деяких пацієнтів спостерігається рецидив акне після першого курсу лікування ізотретиноїном. Група експертів вважає, що рецидиви частіше зустрічаються у молодих дорослих або при застосуванні більш низьких доз.147-149,151,166,167

Програма iPLEDGE

Через тератогенну дію ізотретиноїну на плід, FDA та виробники затвердили нову програму контролю ризиків ізотретиноїну.154,155 Лікарі, що призначають терапію, пацієнти, аптеки, оптові продавці лікарських засобів та виробники в Сполучених Штатах зобов’язані зареєструватися та дотримуватися програми iPLEDGE. Ця програма вимагає обов’язкової реєстрації всіх пацієнтів, які отримували цей препарат. Більш детальну інформацію можна знайти на веб-сайті iPLEDGE (www.ipledgeprogram.com).

 

5.8. Інші види лікування

Рекомендації

  • Ін’єкції кортикостероїдів у вогнища ураження є ефективними при лікуванні окремих вузлів акне.
  • Існують обмежені дані щодо ефективності фізичних методів, включаючи пілінги за допомогою гліколевої кислоти та саліцилової кислоти.

 

РекомендаціяСтупінь переконливості рекомендаційРівень доказовостіДжерело літератури
Рослинні засобиВІІ174-176
Фізіологічні підходиСІІІ177
Гіпноз/зворотний біологічний зв’язокВІІ178
Ефект дієтиВІІ179,180

 

Обговорення

Введення стероїдів всередину ураження

На думку експертів ефект ін’єкцій кортикостероїдів у вогнища ураження є добре відомою та визнаною практикою для лікування великих запальних уражень. Було встановлено, що стан пацієнтів, яким вводили стероїди у вогнища ураження для лікування кистозного акне, покращився.168 Може спостерігатися системна абсорбція стероїдів. В одному дослідженні спостерігалося пригнічення функції наднирників.169Введення  ін’єкцій стероїдів може бути пов’язано з локальною атрофією. Зниження концентрації та/або об’єму стероїду, що вводиться, може мінімізувати ці ускладнення.

Хімічні пілінги

Препарати для пілінгу на основі гліколевої та саліцилової кислоти використовуються для лікування акне. Існує дуже мало доказів, отриманих в ході клінічних досліджень, що опубліковані в рецензованій літературі, які підтверджують ефективність пілінгів.170-172 Подальші дослідження із застосування пілінгу для лікування акне необхідно проводити в цілях встановлення найкращої практики такого методу лікування.

Видалення комедонів

Існують обмежені дані, опубліковані у рецензованій медичній літературі, де вивчається ефективність видалення комедонів для лікування акне, незважаючи на тривале клінічне застосування.173 Однак, на думку робочої групи видалення комедонів може бути корисним у лікуванні комедонів, стійких до інших методів лікування. Крім того, оскільки така процедура не може вплинути на клінічний перебіг захворювання, вона може поліпшити зовнішній вигляд пацієнта, що може позитивно вплинути на дотримання програми лікування.

 

            5.9. Альтернативна терапія

            Рекомендації

  • Для лікування акне застосовують рослинні засоби та альтернативні методи лікування. Хоча ці продукти, очевидно, добре переносяться, існують дуже обмежені дані про безпеку та ефективність застосування цих препаратів.

 

Обговорення

В одному клінічному дослідженні було доведено, що місцеве застосування масла чайного дерева є ефективним для лікування акне, хоча початок дії такого засобу є повільнішим в порівнянні з іншими місцевими засобами.174 Повідомлялося, що інші рослинні засоби, такі як місцеві та пероральні аюрведичні препарати, мають значення в лікуванні акне.175,176

Психологічні підходи/ гіпноз/ зворотний біологічний зв’язок

Психологічні наслідки акне можуть бути дуже сильними, та відповідно до одностайної думки робочої експертної групи ефективне лікування акне може поліпшити емоційний прогноз пацієнтів. Існують слабкі докази можливої користі від релаксації та когнітивної уяви, що підтримуються зворотним біологічним зв’язком.177,178

 

European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. European Dermatology Forum. 2011

 

Теги

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook