IIІ. Оцінка та порівняння результатів лікування
3.1. Класифікація акне та оцінка тяжкості
Акне можна оцінювати з двох точок зору: об’єктивного перебігу захворювання (на підставі видимих ознак) та впливу на якість життя. Є й інші аспекти оцінки, такі як рівень екскреції шкірного сала, утворення рубців, або ж економічний вплив.
Існують труднощі щодо об’єктивного оцінювання акне. Було описано більше ніж 25 різних методів7, але не існує єдиної думки щодо їх застосування. Більшість цих методів не було апробовано, тому не можна безпосередньо порівняти результати окремих досліджень. Є докладні огляди з цього питання, зроблені Barratt зі співавторами,8 Witkowski зі співавторами 9, Thiboutot зі співавторами 10 та Gollnick з колегами.11
Відповідне освітлення, вибір зручного положення пацієнта і попередня підготовка шкіри обличчя (ніжне гоління для чоловіків, зняття макіяжу для жінок) допомагають в більш точній оцінці. Окрім візуального огляду також можна застосувати пальпацію для точнішого визначення ураження.
3.1.1. Системи класифікації акне
3.1.1.1.Методи, що базуються на симптомах
Представлено багато методів класифікації акне, починаючи від загальних оцінок і закінчуючи підрахуванням уражень.7,9 Незважаючи на цілий ряд методик, що використовувались для класифікації акне в 1960-х і 1970-х роках, саме метод Leeds12 був найпоширенішим протягом наступних двох десятиліть. Ця техніка включала в себе два методи: метод оцінки та метод підрахунку. Метод оцінки ділив пацієнтів за 10-бальною шкалою та мав сім підгруп від 0 до 2. Кожна оцінка проілюстрована фотографією, але акцентована увага на важливості пальпації ураження. Ця система була поширена до застосування ізотретиноїна, зараз акне, що має ступінь тяжкості, вищий за клас 2, зустрічається рідко. Методика включає прямий підрахунок незапальних та запальних висипань, враховуючи поверхневі папули і пустули, глибокі запальні ураження та плями. Переглянута система класифікації Leeds13 включає в себе цифрову систему оцінки спини, грудей, а також обличчя.
Echelle de Cotation des Lesions d’Acne (ECLA), або система «Підрахунок масштабу ураження акне» продемонструвала гарну достовірніть.14 Проте, оцінки ECLA не корелюють з оцінками якості життя, тому мають враховуватися обидва показники.
3.1.1.2.Методи загальної оцінки
Шкала загального оцінювання об’єднує сукупність клінічних проявів в окрему категорію тяжкості. Кожна категорія ілюструється фотографіями з відповідною числовою шкалою, чи з описовим текстом.
Класифікація – це суб’єктивне завдання, що базується на спостереженні за домінуючими ураженнями, показниками наявності або відсутності запалення, які досить важко зафіксувати, та на оцінюванні ступеня ураження. Методи загальної оцінки значно більш підходять для застосування в клінічній практиці. У клінічних дослідженнях вони повинні бути об’єднані з оцінюванням уражень у первинний комбінований кінцевий результат ефективності.16 Простий фотографічний стандарт на основі методу класифікації з використанням шкали 0-8 був успішно застосований у ряді клінічних випробувань.17
У 2005 році, FDA (США) запропонувало систему IGA (загальна оцінка дослідником), що представляє кількісну оцінку загальної тяжкості перебігу акне. Для цього розроблена порядкова шкала з п’ятьма ступенями тяжкості, клінічний перебіг яких характеризується різними морфологічними характеристиками, що, як сподівалися, мінімізувало б варіабельність між спостерігачами. Дійсно, більш докладний описовий текст призвів до ще більшої надійності порівняно з попередніми загальними оцінками. 16
Дуже проста класифікація тяжкості акне була описана в доповіді за 2003 рік від Міжнародного альянсу з покращення результатів лікування акне.11 Ця базова класифікація була розроблена для використання в звичайній клініці, і її мета стосувалась рекомендацій лікування загальних клінічних проявів. Для кожного різновиду акне рекомендується терапія першого вибору разом з альтернативними варіантами і підтримуюча терапія для пацієнтів жіночої статі. Представлені п’ять різновидів хвороби: легка комедонна, легка папуло-пустульозна, помірна папуло-пустульозна, помірна та тяжка вузлово/конглобатна форми. Ці п’ять різновидів супроводжуються серією з восьми фотографій, де представлені кілька варіантів обличчя при різному збільшенні, щоб уникнути подібності зображень.
Щоб надати рекомендації щодо лікування, виходячи з перебігу хвороби, група з розробки нормативів в ЄС оптимізувала класифікацію пацієнтів з акне. Вона використовувала досить просту клінічну класифікацію:
- . Комедонне акне
- . Легке–помірне папуло-пустульозне акне
- . Тяжке папуло-пустульозне акне, помірне вузлове акне
- . Тяжке вузлове акне, конглобатне акне
Інші вже існуючі системи дуже важко порівнювати між собою. Група спробувала порівняти існуючі системи клінічної класифікації зі стандартом. Однак у багатьох випадках системи не включають в себе відповідні категорії, і часто їх слід розглядати як приблизні, звужені, а не такі, що безпосередньо відображають клінічні характеристики (Таблиця 1).
3.1.1.3 Методи оцінки якості життя
Simpson and Cunliffe 25розглянули питання про необхідність застосування психосоціального опитування включаючи якість життя для адекватного розуміння, наскільки хвороба та її перебіг впливає на пацієнта. Вплив акне на якість життя може бути оцінений за допомогою загальних симптомів самопочуття, специфічних дерматологічних характеристик або безпосереднього впливу хвороби. Для того, щоб характеристики якості життя використовувались частіше у клініках, вони мають бути простими у використанні, легко доступними,а оцінки повинні бути змістовними. Лікарі повинні бути переконані в тому, що інформація, отримана з їх допомогою, приносить користь, спрямовує їх до прийняття оптимальних рішень для пацієнтів, і вони повинні усвідомити, що використання цих заходів може допомогти обґрунтувати їх клінічні рішення. Показники якості життя можуть впливати на вибір терапії. При значному погіршенні якості життя пацієнтів, може бути застосована більш агресивна терапія.
Таблиця 1
Порівняння різних шкал оцінки акне
Це спроба об’єднати різні опубліковані класифікації акне в прості чотири групи, що застосовувались в цих рекомендаціях
| Публікація | Комедонне акне | Легке–помірне папуло-пустульозне акне | Тяжке папуло-пустульозне акне, помірне вузлове акне | Тяжке вузлове акне, конглобатне акне |
| Pillsbury 195618 | – | 1–4 | 2–4 | 2–4 |
| Michaelsson 197719 | – | 0–30 | 20–30 | від 20 до >30 |
| Cook197917 | 0–1 | 2–4 | 6 | 8 |
| Wilson 198020 | 0 | 2–4 | 6–8 | 8 |
| Allen 198221 | 0–2 | 2–6 | 6 | 8 |
| Burke (Leeds) 19845 | 0.5 | 0.75–2 | 2–3 | 3–8 |
| Pochi 199116 | Легке | Легке⁄помірне | Помірне | Тяжке |
| O’Brien (Leeds) 1988 (реферат)13
| 1-3 | 4-7 | 8-10 | 11–12, вузлово кистозне |
| Dreno 199914 | F1R1–5 | F1Is1–4 | F1Is4–5, F1Ip 1–4 | F1Ip 4–5 |
| Lehmann н 20027 | Легке | Легке ⁄ помірне | Тяжке | Тяжке |
| Gollnick 200311 | Легке комедонне | Легке папуло-пустульозне, | Помірне вузлове | Тяжке вузлове ⁄ конглобатне |
| Layton 201022 | – | Легке | Помірне | Тяжке |
| Tan 200723 | – | Легке: 0–5 папул-пустул | Помірне: 6–20 папул-пустул | Тяжке: 21–50 папул-пустул, дуже тяжке: більше 50 ЗУ |
| FDA’s IGA для acnevulgaras (2005) | 1 Майже чисто: рідкоНЗУ не більше як 1 папула | 2 Легке: деякі НЗУ але не більше, ніж декілька папул/пустул | 3 Помірне: багато НЗУ, декілька ЗУ не більше ніж 1 вузол | 4 Тяжке: забагато запальних та незапальних елементів, але не більше кількох вузлових уражень |
ЗУ: запальні ураження; НЗУ: незапальні ураження.
Таблиця 2
Визначення ступеню тяжкості перебігу акне*
| Ступінь тяжкості акне/наявність та число елементів ураження | Легке акне Асne comedonica | Середньотяжке акне Асne papulo- pustullosa | Тяжке акне Асne nodosa | Дуже тяжке акне Асne conglobata 3 Acne fulminans |
| Комедони | <20 | >20 | >20 | Багаточисленні |
| Папули/пустули | <10 | 10-20 | >20 | >20 |
| Вузли (менше 1 см) | відсутні | <10 | 10-20 | >20 |
| Вузли/кисти/фістули | відсутні | відсутні | Відсутні або <5 | >5 |
| Запалення | відсутнє | наявне | виражене | Сильно виражене, глибоке |
| Рубці | відсутні | відсутні | наявні | наявні |
*Адаптація: Pochi et al., 1991, Gollnick&Orfanos, 1993, в модифікації Plewig&Kligman, 2004 та Російського
товариства дерматовенерологів, 2010.
Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. American Academy of Pediatrics. 2013
3.2. Класифікація та диференціальна діагностика акне у дітей
Вік та клінічні прояви мають відношення до діагностики акне у дітей. Незважаючи на часткове співпадіння у віці проявів вугреподібних станів, в Таблиці 3 представлений консенсус групи експертів щодо відповідних вікових категорій. Ці діапазони є приблизними. У дівчаток вік початку першої менструації може бути кращою межею між передпідлітковим та підлітковим періодом.
Таблиця 3
Консенсус групи експертів: Акне у дітей, що розділені на категорії за віком
| Тип акне | Вік початку |
| Новонароджений | Народження – ≤ 6 тижнів |
| Немовля | 6 тижнів – 1 рік |
| Дитина молодшого шкільного віку | 1 рік — < 7 років |
| Дитина передпідліткового віку | ≥ 7 – ≤ 12 років або перша менструація у дівчат |
| Підліток | ≥ 12 – ≤ 19 років або після першої менструації у дівчат |
Загалом, акне не має ускладнень системного характеру, але в деяких випадках можуть бути прояви на шкірі основногозахворювання. Вкрай важливо мати широке розуміння акне в різному віці та знати диференціальні діагнози для кожної вікової групи. В Таблиці 4 представлено диференційний діагноз акне для кожної вікової групи.1-3 В основі дослідження лежать вік та фізичні ознаки.2 Фізичне обстеження має зосередитися на типі та розподілу уражень акне, зросту, вазі, кривій зростання та можливих порушеннях артеріального тиску. Ознаки передчасного статевого дозрівання або вірилізації повинні спонукати до проведення обстеження та/або направлення до дитячого ендокринолога.4
| Рекомендації консенсусу: Вугрові висипання, починаючи з неонатального періоду до підліткового віку, можна в цілому розділити відповідно до віку та пубертатного статусу. |
3.2.1. Акне новонароджених
Припускають, акне новонароджених вражає до 20% новонароджених.5 Основним протиріччям в цій віковій групі є питання чи дійсно пошкодження представляють собою акне або один з цілого ряду гетерогенних вугреподібних станів, що характеризуються наявністю папул, зазвичай без комедонів, наприклад неонатальний краніальний пустульоз (НКП) або короткочасний неонатальний пустульозний меланоз. Хоча у рідкісних випадках, але у деяких новонароджених можуть спостерігатися андроген-залежні комедонні та запальні акне.4,6 При НКП пустули зазвичай розташовуються на щоках, підборідді, повікахта на лобі, але можуть також вражати шкіру голови, шиї та верхньої частини грудей та спини.4 Його виникнення може бути викликано колонізацією різновидів Malassezia, нормальною умовно-патогенною мікрофлорою дитячої шкіри, або може являти собою запальну реакцію на надмірне розмноження дріжджів під час народження.4,6 НКП, як правило, має легкий ступінь тяжкості і самостійне видужання,щопотребує лише заспокоєння батьків. Якщо ураження численні, колонізацію грибків може зменшити 2% кетоконазол крем.7 У новонароджених може також проявлятися або розвиватися короткочасний неонатальний пустульозний меланоз з пустулами на підборідді, шиї або тулубі. Протягом 24-х годин ці пустули проривають, залишаючи гіперпігментовані плями з легким білим нальотом по краю.6
| Рекомендації консенсусу: Новонароджені можуть мати справжні акне, хоча більшість папулопустулярних висипів, які самостійно розрішуються, також зустрічаються на обличчях новонароджених дітей. У немовлят та дітей молодшого віку (< 7 років) зі значною кількістю звичайних вугрів, необхідно провести оцінку на наявність ознак передчасного сексуального розвитку, вірилізації, та/або аномалій зростання, які можуть вказувати на основну системну патологію (ендокринні захворювання, пухлини, патології статевих залоз/яєчників), а також провести належне обстеження та/або направити до дитячого ендокринолога. (Ступінь доказовості: C). |
3.2.3. Акне у немовлят
Акне у немовлят може розпочатися у ~ 6-тижневому віці та тривати від 6 до 12 місяців або, в рідкісних випадках, протягом багатьох років. Вони частіше зустрічаються у хлопчиків та виражаються у вигляді комедонів, а також запальних уражень, які можуть включати папули, пустули, або іноді вузли. Фізичне обстеження має включати оцінку зростання, включаючи зріст, вагу та криву зростання; зростання яєчок та розвиток молочної залози; наявність гірсутизму або лобкового волосся; кліторомегалію; та збільшення м’язової маси.8 Якщо розглядається питання обстеження на наявність гормональної аномалії, рекомендується направити дитину до дитячого ендокринолога та/або провести дослідження кісткового віку та серологічну оцінку фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, тестостерону та рівнів дегідроепіандростерон-сульфату. В більшості випадків за відсутності гормональних порушень жодні додаткові обстеження не потрібні. Важливо також відрізняти справжні акне у немовлят від інших подібних уражень шкіри, тому що існують деякі докази того, що акне у дітей сприяють розвитку більш важких акне у підлітків.9 Акне можна лікувати за допомогою місцевих протимікробних препаратів; ретиноїдів місцевої дії; нециклічних антибіотиків, наприклад еритроміцин; та, іноді, ізотретиноїн для місцевого застосування, хоча всі ці засоби не мають показань Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) до застосування в цій віковій групі.
| Рекомендації консенсусу: Більшість акне у немовлят є самообмеженними та не пов’язані з основною ендокринною патологією. Проте, у пацієнтів з додатковими фізичними ознаками гормональних порушень, може бути доцільним більш широке клінічне обстеження та/або направлення до дитячого ендокринолога. (Ступінь доказовості: C). |
3.2.4. Акне у дітей молодшого віку
Акне у дітей молодшого віку виражені, головним чином, на обличчі представлені комедонами та запальнимиелементами.6 Організм дітей у віці від 1 до 7 років зазвичай не виробляє великої кількості андрогенів наднирників або гонадних андрогенів; отже, акне в цій віковій групі є рідкісним явищем. Якщо таке трапляється, слід підозрювати ендокринну патологію. Обстеження у дитячого ендокринолога є, як правило, доцільним, щоб виключити надниркові або гонадні патології/патології яєчників, включаючи наявність андрогенсекретуючих пухлин. Збільшення кісткового віку та прискорене зростання, про що свідчать відхилення від стандартних кривих зростання, відповідних віку, є важливими показниками надлишку андрогенів.
Таблиця 4
Диференціальна діагностика акне у дітей молодшого віку та підлітків
| Підлітки (~12-18 років) |
| Акне, спричинені дією кортикостероїдів Демодекоз Грам-негативний фолікуліт Фолікулярний кератоз Малассезіоз (Pityrosporum) Папульозний саркоідоз Періоральний дерматит Звичайни сікоз Дерматофітія обличчя
|
| Препубертатний (≥7 — ≤ 12 років) |
| Контактне або помадне акне (в результаті використання місцевих засобів на основі олії) Ангіофіброма або аденома сальних залоз Акне, спричинені кортикостероїдами Плоскі бородавки Фолікулярний кератоз Міліум Контагіозний молюск Періоральний дерматит Сирінгома
|
| Діти молодшого шкільного віку (1-7 років) |
| Пухлини надниркових залоз Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз Синдром Кушинга Пухлини статевих залоз Пухлини яєчників СПКЯ Передчасне статеве дозрівання Справжнє передчасне статеве дозрівання |
| Будь-який вік |
| Контактне або помадне акне (в результаті використання місцевих засобів на основі олії) Двосторонній комедоновий невус Хлоровані ароматичні вуглеводи (хлоракне) Кортикостероїди (місцеві, інгаляційні та пероральні) Демодекоз Ангіофіброма обличчя (туберозний склероз) Плоскі бородавки Інфекції (бактеріальні, вірусні та грибкові) Фолікулярний кератоз |
| Викликані дією лікарських засобів (анаболічні стероїди, дактіноміцін, золото, ізоніазид, літій, фенітоїн та прогестини) |
| Міліум Пітниця Контагіозний молюск Периофіціальний дерматит Розацеа |
За матеріалами Тома та Фрайдлендера2 та Краковскі та Айченфилда3.
Diagnosis and Treatment of Acne. American Academy of Family Physicians. 2012
Таблиця 5
Диференціальна діагностика акне⃰
| Діагностика | Відмінні особливості |
| Бактеріальний фолікуліт | Раптове висипання; поширюється шляхом чесання або гоління; перемінне поширення |
| Акне, обумовлене дією лікарського засобу | Застосування андрогенів, адренокортикотропного гормону, бромідів, кортикостероїдів, пероральних контрацептивів, йодидів, ізоніазиду, літію, фенітоїну (Dilantin) |
| Гідраденіт гнійний | Подвійні комедони; починається, як болючий нарив; підшкірні вугрі |
| Пітниця | “Пітниця”,що з’являється після навантаження або під впливом тепла; нефолікулярні папули, пустули та везикули |
| Періоральний дерматит | Папули та пустули поширені лише на підборідді та носогубних складках; чиста зона навколо червоної кайми губ |
| Псевдофоллікуліт або вросле волосся | Уражує людей із кучерявим волоссям, які регулярно та ретельно голяться |
| Розацеа | Еритема та телеангіектазії; відсутність комедонів |
| Себорейний дерматит | Жирні лусочки та жовто-червоні плями утворюють макули або папули |
⃰Acne vulgaris (common acne) and cystic acne. In: Wolff K, Fitzpatrick TB, Johnson RA, eds. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2009:2-6.
Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. American Academy of Pediatrics. 2013
На додаток до терапій для лікування андроген-секретуючих пухлин або вродженої гіперплазії надниркових залоз, лікування акне у дітей молодшого шкільного віку аналогічно лікуванню підліткових акне за винятком того, що пероральні тетрацикліни, як правило, не використовуються для дітей до 8 років через ризик порушення розвитку кісток та зубної емалі. Гормональну терапію можна використовувати, якщо підтвержено ендокрину патологію.4
| Рекомендація консенсусу: Акне дітей молодшого шкільного віку не є дуже поширеними та мають бути підтвержені в ході ендокринологічного обстеження у випадках гіперандрогенії. (Ступінь доказовості: C). |
3.2.5. Акне у дітей препубертатного віку
Звичайні вугри часто зустрічаються у препубертатному віці, в результаті нормального статевого дозрівання та дозрівання яєчок/яєчників. Акне може бути першою ознакою пубертатного дозрівання.4 Насправді, з тенденцією до раннього початку статевого дозрівання та менархе, спостерігається зменшення віку, в якому вперше з’являється акне. Препубертатні акне характеризуються переважанням комедонів на лобі та центральній частині обличчя (так звана «Т-зона») з відносно невеликою кількістю запальних уражень.6 Ранні прояви можуть включати комедони в ушній раковині.
Вивчення анамнезу та фізичне обстеження є найбільш важливими компонентами оцінки в цій віковій групі. Додаткові обстеження зазвичай не потрібні, якщо немає ознак надлишкової кількості андрогенів.3 Слід враховувати синдром полікістозу яєчників (СПКЯ) або інші ендокрині патології, якщо акне є надзвичайно тяжкими, супроводжуються ознаками надлишку андрогенів, або не відповідають на лікування.10 УЗД органів малого тазу не вважається корисним для діагностики СПКЯ, тому що є неспецифічним.
Лікування неускладненого препубетатного акне порівнюється з лікуванням акне в старших вікових групах, як описано нижче. Важливо в цій віковій групі виявити рівень стурбованості пацієнта щодо його або її акне, які не завжди можуть співпадати з рівнем стурбованості батьків.
| Рекомендація консенсус: Передпідліткові акне (7-12 років) є поширеними та передують іншим ознакам статевого дозрівання. Вивчення анамнезу та фізичне обстеження зазвичай не потрібні, якщо тільки немає ознак надлишкового вироблення андрогенів, СПКЯ або іншої системної патології. (Ступінь доказовості: В). |
2.3.Оцінка тяжкості акне у дітей
В цілому, лікування акне у дітей аналогічне лікуванню акне у підлітків більш старшого віку та дорослих, і засноване на патофізіології акне. Патогенез акне включає взаємодію 4-х чинників: гіперплазію сальних залоз під впливом підвищених рівнів андрогенів, зміни у зростанні та диференціюванні фолікулів, колонізації фолікула пропіоновою бактерією акне (P. acne), та подальшу імунну відповідь та запалення. 11
Корисна клінічна класифікація акне заснована на переважаючій морфології: комедонні з відкритими та закритими комедонами («білі цятки» та «чорні цятки»); запальні з еритематозними папулами, вузлами або кистоподібними ураженнями; або змішані, де присутні обидва типи елементів. Мікрокомедон є неклінічним попередником комедонних та запальних уражень. Це результат гіперпродукції сальних залоз та порушення фолікулярної кератинізації. Зменшення існуючих мікрокомедонів та запобігання утворення нових є основним в лікуванні всіх уражень акне.16
Комедони утворюються в результаті збільшення клітинного поділу та когезії клітин, що вистилають фолікулярний просвіт. Коли ці клітини накопичуються з надлишком, змішуються зі шкірним салом та частково затуляють фолікулярний отвір, вони утворюють закритий комедон (білі цятки). Якщо фолікулярний отвір є більшим, утворення кератину є більш помітним та може потемніти і сформувати відкритий комедон (чорні цятки). Фолікулярна колонізація з пропіоновою бактерією акне призводить до запалення через продукцію медіаторів запалення та формуванням запальних папул та пустул. Вузлові акне характеризуються переважанням великих запальних вузлів або псевдокист та часто супроводжуються рубцюванням або наявністю свищевих ходів при зливанні сусідніх вузлів.
З клінічної точки зору тяжкість акне може класифікуватися як легка, помірна або тяжка на основі кількості і типу уражень та площі ураженої шкіри. Незважаючи на те, що існує безліч систем класифікації, за допомогою яких можна визначити тяжкість акне, не існує узгодженого стандарту, а інтерпретація носить суб’єктивний характер. Більшість систем класифікації є найбільш корисними для дослідницьких цілей. Для клінічних цілей основним фактором є простота. Як правило, оцінка пацієнтів не дуже корелює з оцінкою лікарів або опублікованими шкалами для оцінки тяжкості.13 Експертна група зазначила, що шкали оцінки тяжкості часто перебільшують кількість запальних уражень. Наприклад, у деяких дослідницьких установах, у пацієнта могли б діагностувати акне легкого ступеня тяжкості, оскільки він або вона має лише кілька запальних уражень в присутності сотень закритих комедонів. У таких випадках пацієнт (та лікар), більш ймовірно, вважають його або її акне дуже серйозними. Визначення ступеня тяжкості може змінюватись ступенем ураженості та також рубцюванням.
Хоча деякі акне можуть виліковуватись без залишкових змін, запальні акне можуть призвести до утворення значної кількості рубців. Для більш темної шкіри післязапальна гіперпігментація (ПЗГ) є поширеним явищем. Також може спостерігатися залишкова еритема. Ці зміни найчастіше є зворотними, але може знадобитися багато місяців для повного одужання. Беручи до уваги ці факти як вторинні, зміни мають важливе значення під час визначення ефективності лікування, оскільки пацієнти можуть не визнавати покращення стану або вважати, що вони мають рубці. Ефективне та своєчасне лікування має важливе значення для запобігання рубцювання, а також післязапальних змін, та обмеження довгострокових фізичних і психологічних наслідків акне.
Було неодноразово показано, що акне можуть мати істотний негативний вплив на якість життя, і що рівень страждання може не корелювати безпосередньо з тяжкістю акне.14,15 В 1 дослідженні оцінювання з використанням декількох шкал оцінки якості життя виявили недоліки у пацієнтів з акне, які не корелюють з клінічними оцінками тяжкості.16 Зареєстровані соціальні, психологічні та емоційні симптоми були настільки ж серйозними, як і симптоми, зареєстровані в осіб з хронічними захворюваннями, такими як хронічна астма, епілепсія, діабет та болі в спині або артрит. Підлітки, зокрема, можуть бути невпевненими у своїй зовнішності та уразливими до думки однолітків. Оскільки ступень зниження соціальної діяльності та якість їх життя не корелює з тяжкістю захворювання, навіть акне легкого ступеня тяжкості можуть бути більш тривожним для молодих пацієнтів, ніж вони готові сприймати.17
| Рекомендація консенсусу: Акне можуть бути кваліфіковані як переважно комедонні, запальні та/або змішані. Слід оцінювати наявність або відсутність рубців, ПЗГ або еритеми. Ступінь тяжкості може бути широко класифікована як легка, помірна або тяжка. (Ступінь доказовості: А) |
European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. European Dermatology Forum. 2011
3.4. Прогностичні чинники, що можуть впливати на вибір лікування
3.4.1. Прогностичні чинники тяжкості захворювання
При оцінюванні та лікуванні акне слід ураховувати ряд прогностичних факторів для більш важкої форми захворювання. Детальніше з ними можна ознайомитися у статтях, опублікованих Holland та Jeremy, 200526, а також Dreno зі співавторами, 200827. Вони включають сімейний анамнез, перебіг запалення, хронічні захворювання, або хворобу з відтермінованою маніфестацією, гіперсеборею, андрогенні тригери, акне на тулубі і /або психологічні ускладнення. Акне в дітей також може впливати на прояв висипу у період статевого дозрівання, на ранню появу комедонів на серединній частині обличчя, ранню, або більш серйозну форму себореї, а також на більш ранні прояви, який пов’язані з менархе. Усі ці фактори повинні насторожити лікаря щодо ймовірності появи більш важкої форми акне.
3.4.2. Вплив на оцінку рубцювання ⁄ можливості рубцювання при лікуванні акне
Рубцювання часто є наслідком глибоких запальних уражень, але також може виникати в результаті більш поверхневих запальних уражень у пацієнтів, схильних до появи рубців. Рубці від акне спостерігаються у понад 90% пацієнтів, що відвідують дерматологічну клініку.28 Рубці можуть свідчити про підвищений рівень колагену (гіпертрофічні і келоїдні рубці), або ж можуть бути пов’язані з його втратою. Наявність рубців свідчить про необхідність застосовування агресивного втручання та початку терапії при самих ранніх проявах захворювання.
Guidelines of care for acne vulgaris management. American Academy of Dermatology. 2007
3.5. Мікробіологічні та ендокринологічні дослідження
3.5.1. Мікробіологічні дослідження
Рекомендації
- Регулярні мікробіологічні дослідження є непотрібними для оцінки та лікування пацієнтів з акне.
- Мікробіологічні дослідження можуть бути корисними для тих, хто має вугреподібні пошкодження, що викликають підозру на Грам-негативний фолікуліт.
| Рекомендація | Ступінь переконливості рекомендацій | Рівень доказовості | Джерело літератури |
| Мікробіологічні дослідження | В | ІІ | 16-19 |
Обговорення
Переважною бактерією, що бере участь у клінічному перебігу акне, є пропіонбактерія акне (P. acne), грам-позитивна анаеробна бактерія, яка зазвичай населяє шкіру та бере участь у фазі запалення вугрів.
Грам-негативний фолікуліт характеризується пустулами (гнійниками) та/або вузлами, що зазвичай розташовуються в періоральній ділянці або в ділянці носу. Грам-негативний фолікуліт зумовлюється різними бактеріями та не відповідає на лікування звичайною антибактеріальною терапією. Бактеріальні культури, в тому числі антибактеріальна чутливість, як правило, мають значення під час постановки діагнозу та при визначенні терапії.16-19
3.5.2. Ендокринологічні дослідження
Рекомендація
- Регулярне ендокринологічне оцінювання (наприклад, для визначення надлишку андрогенів) для більшості пацієнтів з акне не показано. Лабораторне дослідження показано для пацієнтів, які мають акне та додаткові ознаки надлишку андрогенів. У маленьких дітей це може проявлятися через запах тіла, наявність волосся в пахвах або на лобку та кліторомегалію. Дорослі жінки із симптомами гіперандрогенії важко піддаються лікуванню або мають пізній початок акне, нечасті менструації, гірсутизм, облисіння за чоловічим або жіночим типом, безпліддя, акантозіс нігріканс та ожиріння тулуба.
| Рекомендація | Ступінь переконливості рекомендацій | Рівень доказовості | Джерело літератури |
| Ендокринні дослідження | А | І | 20, 22 |
Обговорення
Незважаючи на те, що андрогени відіграють важливу роль у патогенезі акне, більшість пацієнтів мають нормальний рівень гормонів. Наразі в рецензованій літератури існує мало доказів того, що процедура ендокринологічного дослідження має клінічне значення для оцінювання пацієнтів з акне. Однак для пацієнтів, у яких анамнез або фізичне обстеження передбачає гіперандрогенію, такі дослідження можуть бути корисними. У дітей у препубертатному періоді ознаки включають акне, ранню появу запаху тіла, появу волосся в пахвах або на лобку, прискорене зростання, пришвидшений вік кісток та дозрівання геніталій. Після статевого дозрівання загальними ознаками та симптомами вірилізації є нечасті менструації, гірсутизм, облисіння за чоловічим або жіночим типом, безпліддя, полікістоз яєчників, кліторомегалія, акантозіс нігріканс та ожиріння тулуба.20-24 У дітей препубертатного віку знімок руки для визначення кісткового віку є практичнішим методом, ніж конкретне гормональне дослідження. Підвищення обізнаності щодо клінічних ознак надлишку андрогенів допоможе ідентифікувати тих пацієнтів, яким буде корисним подальше оцінювання та лікування в ендокринолога або гінеколога-ендокринолога. На думку експертів, такі лабораторні дослідження можуть бути корисними для визначення: вільного тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, лютеїнізуючого гормону та фолікул-стимулюючого гормону.
European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. European Dermatology Forum. 2011
Комментировать