Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Аксіальний спондилоартрит (анкілозивний спондилоартрит), 4

2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Аксіальний спондилоартрит (анкілозивний спондилоартрит)

Європейська Антиревматична Ліга (EULAR) у минулу декаду 1-6 розробила управлінські рекомендації для різних ревматичних станів, засновані на стандартизованих технологічних операціях, опублікованих кілька років тому ^7. Базис для методології — інструмент AGREE ⁸, систематичний літературний огляд (СЛО) служить підставою для процесу обговорень і погодження експертів .9-11 Дослідження в Міжнародному Товаристві Анкілозуючого Спондиліту (ASAS), який опублікував основний набір результатів для хвороби більше, ніж 10 років тому ^{1 2}, взяли на себе ініціативу з розвитку рекомендацій для терапії анти-фактором некрозу пухлини (ФНП) при анкілозуючому спондиліті (АС)¹³ , які вже двічі оновлювалися ^{14 15}, Ці дві організації спільно розробили перші рекомендації для лікування АС в 2005р.

Оскільки це є вимогою стандартизованих технологічних операцій EULAR для управлінських рекомендацій, і оскільки область спондилоартриту швидко розвивається, оновлення перших рекомендацій для лікування АС необхідно проводити через 5 років.

У той час, як перша версія управлінських рекомендацій була спочатку розроблена без пацієнтів, і оскільки розбіжності між перспективами пацієнтів і лікарів відомі, ¹⁶ в цьому випадку пацієнти були включені в проектну групу з самого початку. Крім того, інші зацікавлені особи, такі, як фізіотерапевти, були також представлені в проектній групі. Певна для пацієнта версія перших рекомендацій була розвинена з активною підтримкою пацієнтів багатьох європейських і північноамериканських стран ¹⁷, оригінальна версія рекомендацій і версія пацієнта були оцінені ^{18 19} і поширені в декількох країнах.

АС — прототип, ^{2 4} підтип і результат спондилоартриту, особливо аксіальної форми спондилоартриту. Недавні нові критерії класифікації розширили спектр спондилоартриту включенням більш ранніх форм на додаток до АС ^{25 26}. Цей проект також призвів до поділу в класифікації на переважно аксіальну і периферичну форми спондилоартриту. Термін «аксіальний спондилоартрит» охоплює пацієнтів з хронічним болем у попереку, що мають АС, який визначений наявністю певних структурних змін на рентгенограмі в крижово-клубових суглобах, і пацієнтів з ранніми або передчасними формами спондилоартриту, який визначений наявністю запалення крижово-клубових суглобів на МРТ або наявністю HLA B27 в комбінації з наявністю особливостей, типових для спондилоартриту ^{27 28}. Можна очікувати, що майбутні дослідження все частіше будуть мати в якості мети аксіальний спондилоартрит, а не АС. Деякі випробування з цією метою були вже виконані, і деякі почалися. Однак, оскільки свідоцтво таких випробувань в даний час обмежене, було вирішено обмежити рекомендації для АС, хоча проектна група одностайно погодилася, що ці рекомендації можуть однаково бути застосовані до пацієнтів з аксіальним спондилоартритом.

Оскільки кількість клінічних випробувань та видань з терапії АС стійко збільшувалася в першому десятилітті тисячоліття, це забезпечило обгрунтоване пояснення для СЛО.

МЕТОДИ

ASAS та EULAR погодилися в 2009р співпрацювати в розробці першого оновлення рекомендацій. Щоб полегшити процес, було вирішено поєднати роль організатора зборів і епідеміолога, що брали участь при розробці перших рекомендацій.

Ці оригінальні рекомендації ¹ формували основу для оновлення. Два товариші виконали СЛО, який потребував оновлення з 2005р, коли був виконаний попередній СЛО. ¹¹ Міжнародна експертна група включала 21 ревматолога, двох хірургів-ортопедів, чотири пацієнта (два з них були також ревматологами), і одного фізіотерапевта, що представляли 16 країн у всьому світі. Була запрошена для участі та ж група міжнародних експертів АС, які брали участь у розвитку перших рекомендацій.

Експерти зустрілися 15/26 лютого 2010р в Цюріху. Під час зустрічі дані СЛО, датовані періодом попереднього пошуку з 2005р до грудня 2009р, були представлені міжнародним експертам. Кожен ключовий момент було обговорено докладно, поки не було досягнуто згоди щодо того, чи було необхідно перефразування. Нові рекомендації розглядали, якщо це було запропоновано членом групи.

Після зустрічі кожним експертом за допомогою електронної пошти була зроблена оцінка за чисельною оціночною шкалою з 11 значеннями ступіню переконливості рекомендації для кожного ключового моменту.

Методологія та деталізовані результати СЛО описані в іншому місці в двох окремих документах: один відноситься до біологічних речовин, і інший — до всіх інших управлінських аспектів, таких як небіологічні препарати, освіта і фізіотерапія (за вимогою).

РЕЗУЛЬТАТИ

Загальні визначення

Цільова популяція була визначена таким чином: рекомендації відносилися до всіх пацієнтів, які відповідали модифікованим нью-йоркським критеріям для АС, незалежно від позасуглобових проявів. Були включені пацієнти різного віку, у тому числі діти, і всі фармакологічні і нефармакологічні втручання для АС було прийнято до уваги.

Перше обговорення розглядало, чи повинна термінологія рекомендацій бути змінена на «Рекомендації для лікування аксіального спондилоартриту». Аргументи на захист вказували, головним чином, що тепер доступні нові критерії класифікації для аксіального спондилоартриту ^{25 26}, і тому вони повинні бути включені в рекомендації. Аргументи проти цього були досить прагматичними, наприклад «світ ревматології ще не готовий до цієї зміни». Крім того, є мало документів для ранньої хвороби. Нарешті група вирішила в даний час дотримуватися терміну «АС». Однак, кожен експерт висловлював думку про те, що пацієнти з раннім аксіальним спондилоартритом, які ще не відповідають модифікованим нью-йоркським критеріям, є частиною того ж спектру хвороби, і що ці управлінські рекомендації найбільш ймовірно застосовуються однаково і до тих пацієнтів. Значною мірою ця популяція пацієнтів вже добре відома в останньому оновленні рекомендацій ASAS для анти-ФНП терапії ¹⁵. Однак потрібно також чітко вказати, що не у всіх пацієнтів, які відповідають критеріям класифікації для аксіального спондилоартриту, обов’язково розвинуться структурні пошкодження з рентгенографічними змінами в крижово-клубових суглобах і / або хребетному стовпі, що тепер вважають суттєвим для пацієнтів при відповідності використовуваним на даний час критеріям для АС ^{29 30}. Це фактично подібне до ситуації з пацієнтами, що відповідають критеріям 2010 року для ревматоїдного артриту (РА) порівняно з пацієнтами, які відповідають критеріям 1987 для РА.

Хоча є перші натяки на те, що блокатори ФНП можуть бути більш безпечними при АС в порівнянні з РА ³¹, було прийнято рішення не створювати єдине оновлення з безпеки біологічних засобів при АС / спондилоартриті, а скоріше покластися на обширну роботу, виконану Фюрстом та ін ³², який прийняв річний консенсусний документ за цією темою в результаті зустрічі «Цільові методи лікування».

Результати СЛО

Деталізовані результати будуть опубліковані в іншому місці (за вимогою). Однак інформація, яка була отримана з СЛО, була прийнята до уваги під час обговорень кожного ключового моменту.

Результати обговорень

Першою зміною, про яку домовлялася експертна група, за аналогією з іншими рекомендаціями EULAR (наприклад, управлінськими рекомендаціями для РА, 6), була вимога визначити принципи охоплення терапії.

Ключовий момент під номером 3, який у першій опублікованій версії рекомендацій ¹ вказував, що оптимальне лікування пацієнтів з АС вимагає комбінації нефармакологічних і фармакологічних методик лікування, тепер переміщений в цей розділ.

Треба відзначити, що цитати в цьому розділі — це не остаточні результати СЛО, і вони не повні. Це тільки приклади, наведені для того, щоб задокументувати основи тверджень і систем позначень, зроблених в тексті.

Коментарі

Пацієнти з АС мають різні прояви хвороби ²⁴, і велика частина з них демонструє важкий перебіг хвороби ³³. Головні проблеми зі здоров’ям пацієнтів з АС були нещодавно перераховані як частина консенсусного процесу Міжнародної Класифікації Функціонування, Інвалідності і Здоров’я.^{34 35}

Важливо підкреслити, що ревматолог — експерт, який повинен взяти на себе ініціативу лікування пацієнтів з АС. Головна мета лікування ревматичного захворювання — збереження і досягнення короткочасної і довготривалої якості життя, обумовленої здоров’ям. Загальна точка зору — те, що цього найкраще досягти через контроль симптомів і запалення — з метою запобігання деформації та інвалідності внаслідок структурного пошкодження, викликаного новим остеогенезом і зниженням функціональної і соціальної участі.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.5±0.1.

Після цього ключові моменти були детально обговорені в значних моментах, і була досягнута угода за 11 пунктами.

Перше оновлення ASAS / EULAR для лікування

Правила охоплення лікування пацієнтів з АС:

• АС потенційно тяжка хвороба з різними проявами, зазвичай вимагає мультидисциплінарного лікування, скоординованого ревматологом.
• Основна мета лікування пацієнта з АС полягає в тому, щоб максимізувати довгострокову якість життя, обумовлену здоров’ям, через контроль симптомів і запалення, профілактику прогресивного структурного пошкодження, збереження / нормалізацію функціональної і соціальної участі.
• Лікування АС повинно прагнути до кращого догляду і має грунтуватися на спільному рішенні пацієнта і ревматолога.
• Оптимальне лікування пацієнтів з АС вимагає комбінації нефармакологічних і фармакологічних методик лікування.

Загальне лікування

Лікування пацієнтів з АС має бути визначено згідно:

• Поточним проявам хвороби (аксіальні, периферичні, ентезіальні, позасуглобні симптоми та ознаки).Рівню поточних симптомів, клінічних результатів дослідження, і прогностичних індикаторів.
• Загальному клінічному статусу (вік, стать, супутня патологія, супутні ліки, психосоціологічні фактори).

Контроль хвороби

Контроль захворювання для пацієнтів з АС повинен включати:

• Історію пацієнта (наприклад, анкетні опитування)
• Клінічні параметри
• Результати лабораторних аналізів
• Діагностичну візуалізацію

Все згідно клінічних проявів, а також основного набору ASAS

Частота контролю повинна бути вирішена на індивідуальній основі в залежності від:

• Перебігу симптомів
• Тяжкості
• Лікування

Нефармакологічне лікування

• Наріжний камінь нефармакологічного лікування пацієнтів з АС — освіта пацієнта і регулярне фізичне навантаження.
• Домашня фізична зарядка ефективна. Перевага повинна надаватися фізіотерапії з контрольованими фізичними вправами, на суші або в воді, індивідуально або в групі, оскільки вона більш ефективна, ніж фізична зарядка вдома.
• Асоціації пацієнтів та групи взаємодопомоги можуть бути корисними.

Позасуглобові прояви та супутні патології

• Позасуглобні прояви, які часто спостерігаються, наприклад, псоріаз, увеїт і запальне захворювання кишечника, повинні лікуватися у співпраці з відповідними фахівцями.
• Ревматологи повинні знати про підвищений ризик серцево-судинних захворюваннь і остеопорозу.

Нестероїдні протизапальні препарати

• НПЗП, включаючи коксиби, рекомендуються як ліки першої лінії для пацієнтів з АС за наявності болю і нерухомості.
• Безперервне лікування НПЗП є переважним для пацієнтів з постійно активною, симптоматичною хворобою.
• При призначенні НПЗП повинні бути прийняті до уваги серцево-судинні, шлунково-кишкові та ниркові ризики.

Аналгезивні засоби

• Аналгезивні засоби, такі, як парацетамол і опіоїдні препарати, можуть розглядатися для залишкового болю, якщо попереднє рекомендоване лікування виявилося неефективним, протипоказане та / або погано переноситься.

Глюкокортикоїди

• Можна розглянути ін’єкції кортикостероїдів, спрямовані в локальне місцезнаходження скелетно-м’язового запалення.
• Використання системних глюкокортикоїдів від аксіальної хвороби не підтримано доказами.

Базові протиревматичні препарати, що модифікують перебіг хвороби

• Немає жодних свідчень ефективності БПРП для лікування аксіальної хвороби, включаючи сульфасалазін і метотрексат.
• Сульфасалазін можна застосовувати у хворих з периферичним артритом.

Терапія анти-ФНП

• Терапія анти-ФНП повинна проводитися у пацієнтів з постійно високою активністю хвороби, незважаючи на традиційні методи лікування, відповідно до рекомендацій ASAS.
• Немає жодних свідчень, що підтримують обов’язкове використання БПРП перед терапією анти-ФНП або паралельно з нею у хворих з аксіальної хворобою.
• Немає жодних свідчень, що підтримують різну ефективність різних інгібіторів ФНП щодо аксіальних і суглобових / ентезіальних проявів хвороби; але за наявності запального захворювання кишечника повинна бути прийнята до уваги різниця шлунково-кишкової ефективності.
• Перемикання на другий блокатор ФНП може принести користь, особливо у хворих з втратою терапевтичної відповіді.
• Немає жодних свідчень, що підтримують використання біологічних засобів при АС, крім інгібіторів ФНП.
• Хірургічне втручання
• Загальну артропластику стегнового суглобу потрібно розглядати у хворих з резистентним болем або інвалідністю та рентгенографічним свідченням структурного пошкодження, незалежно від віку.
• Спинальну коригувальну остеотомію можна розглядати у хворих з тяжкою інвалідизуючою деформацією.
• Хворим з АС і критичним переломом хребта необхідна консультація з спинальним хірургом.

Зміни перебігу хвороби

• Якщо спостерігається істотна зміна перебігу хвороби, потрібно виявити інші причини, крім запалення, такі, як перелом хребта, і виконати адекватну оцінку, включаючи діагностичну візуалізацію.
• Рівню поточних симптомів, клінічних результатів дослідження, і прогностичних індикаторів
• Загальному клінічному статусу (вік, стать, супутня патологія, супутні ліки, психосоціологічні фактори).

Коментар

Цей загальний ключовий момент не був змінений. Це підкреслює, що може бути значна зміна в тому, як пацієнти з АС надходять до ревматолога. Мета лікування і адекватних втручань, таким чином, може в основному також відрізнятися. Це передбачає, що ці цілі повинні бути визначені за характерними особливостям кожного пацієнта з АС.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.5±0.1.

Контроль захворювання

Контроль захворювання для пацієнтів з АС повинен включати:

• Історію пацієнта (наприклад, анкетні опитування)
• Клінічні параметри
• Результати лабораторних аналізів
• Діагностичну візуалізацію

Все згідно клінічних проявів, а також основного набору ASAS.

Частота контролю повинна бути вирішена на індивідуальній основі в залежності від:

• Перебігу симптомів
• Важкості
• Лікування.

Коментар

Цей ключовий момент не був змінений. В основному це надає рішення щодо того, як часто пацієнти повинні контролюватися ревматологом, який відповідає за лікування. Головним чином, внаслідок того, що перебіг хвороби в основному може відрізнятися у різних пацієнтів, і повинні бути розглянуті різні аспекти, зазначені в ключовому моменті.

Що важливо, експерти погодилися, що, загалом, рентген хребта потрібно повторювати не частіше, ніж раз на 2 роки, якщо в окремих випадках не вказано інше. Ця рекомендація заснована на досвіді з клінічних досліджень  ^{36 37}.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.4±0.2.

Нефармакологічне лікування

• Наріжний камінь нефармакологічного лікування пацієнтів з АС — освіта пацієнта і регулярне фізичне навантаження.
• Домашня фізична зарядка ефективна. Перевага повинна надаватися фізіотерапії з контрольованими фізичними вправами, на суші або в воді, індивідуально або в групі, оскільки вона більш ефективна, ніж фізична зарядка вдома.
• Асоціації пацієнтів та групи взаємодопомоги можуть бути корисними.

Для порівняння, стара рекомендація була наступною: нефармакологічне лікування АС має включати освіту пацієнта і регулярну зарядку. Необхідно розглянути застосування індивідуальної та групової фізіотерапії. Асоціації пацієнтів та групи взаємодопомоги можуть бути корисними.

Коментар

Цей ключовий момент був змінений згідно СЛО і нещодавньому огляду Кокрена (Cochrane) з цього питання ³⁸, і був підтриманий оглядом досвідченого фізіотерапевта і пацієнтів, які беруть участь.

Ступінь переконливості рекомендації: 8.8±0.4.

Позасуглобові прояви та супутні патології

• Позасуглобні прояви, які часто спостерігаються, наприклад, псоріаз, увеїт і запальне захворювання кишечника, повинні лікуватися у співпраці з відповідними фахівцями.
• Ревматологи повинні знати про підвищений ризик серцево-судинних захворюваннь і остеопорозу.

Коментар

Це — новий ключовий момент, з угодою, досягнутою після значного обговорення. Головним аргументом було те, що позасуглобні прояви є досить частими при АС і всьому спектрі спондилоартриту ³⁹, і що вони складають часту проблему лікування, яка вимагає явного співробітництва між фахівцями охорони здоров’я.

З іншого боку, є часті супутні патології, які потребують уваги лікуючого ревматолога. Вони включають низьку кісткову мінеральну щільність, остеопоротичний перелом ^{40, 41} і серцево-судинні захворювання ^{42, 43}, які, за повідомленнями, при АС і спондилоартриті спостерігаються із збільшеними показниками, в порівнянні з популяцією в цілому.

Ревматолог стимульований ідентифікувати пацієнтів у групі ризику і потенційні додаткові фактори ризику. На цей час важко надати чітку рекомендацію щодо лікування остеопенії та остеопорозу для пацієнтів з АС за відсутності будь-яких досліджень суб’єкта.

Щодо контролю серцево-судинного ризику, є свіжі рекомендації EULAR, які пропонують річну оцінку ризику, пов’язану з національними керівними принципами ⁴⁴, Хоча вони, головним чином, призначені для пацієнтів з РА, ці ж керівні принципи потрібно також розглядати для пацієнтів з АС та псоріатичним артритом . Ревматологи посилаються на локальні керівні принципи для контролю серцево-судинного ризику і, якщо будь-які локальні керівні принципи недоступні, контроль повинен виконуватися згідно функції систематичної оцінки коронарного ризику (SCORE) ⁴⁵ (для огляду див. Cooney і ін.) ⁴⁶. Крім того, для відповідного контролю серцево-судинного ризику рекомендується агресивне пригнічення запального процесу, щоб збільшити зниження серцево-судинного ризику.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.0±0.3.

Нестероїдні протизапальні препарати

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи коксиби, рекомендуються як ліки першої лінії для пацієнтів з АС за наявності болю і нерухомості.
• Безперервне лікування НПЗП є переважним для пацієнтів з постійно активною, симптоматичною хворобою.
• При призначенні НПЗП повинні бути прийняті до уваги серцево-судинні, шлунково-кишкові та ниркові ризики.

Для порівняння, стара рекомендація вказувала: НПЗП рекомендуються як терапія першого ряду для пацієнтів з АС з болем і нерухомістю. У пацієнтів з підвищеним шлунково-кишковим ризиком можуть використовуватися неселективні НПЗП плюс гастропротектори, або селективні інгібітори ЦОГ-2 з гастропротекторами або без них.

Коментар

Цей ключовий момент був суб’єктом деяких незначних змін, але значення твердження залишається незмінним.

Головними проблемами все ще залишається те, що НПЗП рекомендуються як терапія ліками першого ряду, що активним пацієнтам рекомендують приймати НПЗП безперервно, і що НПЗП вважають відносно безпечними в популяції пацієнтів з АС, хоча серцево-судинні, шлунково-кишкові та ниркові ризики можуть бути кілька підвищеними в цій популяції.

Головні проблеми полягають у тому, що незрозуміло, чи таке припинення терапії, як при значенні «4» батського індексу активності захворювання анкілозуючим спондилітом, є важливим для класифікації пацієнтів за навністю відповіді на терапію НПЗП, чи необхідно всім пацієнтам, незалежно від симптомів, приймати НПЗП безперервно (навіть без симптомів), щоб запобігти новому остеогенезу, чи безпечна тривала терапія НПЗП, чи можуть пацієнти в групах ризику бути точно ідентифікованими, і як це має бути зроблено в клінічній практиці.

Є свідчення того, що НПЗП ефективні для полегшення болю і нерухомості у хворих з АС ⁴⁷ як протягом короткочасних, так і протягом тривалих періодів лікування ^{48, 49}. Ефективність, принаймні частково, залежить від дози ⁴⁸. Мабуть, вплив на запалення хребта відсутній, за оцінками МРТ в одному малому дослідженні ⁵⁰, але безперервна терапія може бути кращою для профілактики нового остеогенезу ⁵¹. Коксиби можуть бути безпечними для короткочасної терапії навіть у хворих із запальним захворюванням кишечника ⁵². Одним недавнім кроком вперед для клінічних випробувань АС була пропозиція ASAS по тому, як повинна збиратися інформація про застосування НПЗП в дослідженнях ⁵³.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.3±0.3.

Аналгезивні засоби

• Аналгезивні засоби, такі, як парацетамол і опіоїдні препарати, можуть розглядатися для залишкового болю, якщо попереднє рекомендоване лікування виявилося неефективним, протипоказане та / або погано переноситься.

Коментар

Цей ключовий момент залишився незмінним. Ця тема була джерелом частого обговорення, і є експерти, які запропонували видалити цей ключовий момент, але більшість все ще вважає, що включення цього ключового моменту було необхідно, тому що було важливо привернути увагу до ймовірності того, що не вся біль у попереку при АС може бути наслідком запалення хребта.

Ступінь переконливості рекомендації: 8.0±0.5.

Глюкокортикоїди

• Можна розглянути ін’єкції кортикостероїдів, спрямовані в локальне місцезнаходження скелетно-м’язового запалення.
• Використання системних глюкокортикоїдів від аксіальної хвороби не підтримано доказами.

Коментар

Цей ключовий момент залишився незмінним. Не було ніяких нових досліджень, і доступна література все ще нечисленна.

Ступінь переконливості рекомендації: 8.9±0.4.

Базові протиревматичні препарати, що модифікують перебіг хвороби

• Немає жодних свідчень ефективності БПРП для лікування аксіальної хвороби, включаючи сульфасалазін і метотрексат.
• Сульфасалазін можна застосовувати у хворих з периферичним артритом.

Коментар

Цей ключовий момент залишився незмінним. Після останнього огляду Кокрена ⁵⁴ було два нових дослідження сульфасалазіна ^{55 56}, але експерти не вважали, що вони надали достатню нову інформацію, щоб змінити цей ключовий момент. Результати першого дослідження, яке було виконано, головним чином, у хворих з раннім спондилоартритом, були суперечливими ⁵⁵, тоді як у прямому порівняльному дослідженні етанерцепта групи плацебо не було ⁵⁶. Загалом, істотний позитивний ефект сульфалазіна зі швидше обмеженою величиною ефекту при АС не може бути виключений. Тому не можна дати переконливу рекомендацію підтримувати використання цього препарату, але ревматолог може вибрати пробне застосування сульфасалазіну протягом обмеженого періоду, зазвичай не довше 4 місяців, після яких подальша перевага малоймовірна. Велика частина досліджень передбачає деяку ефективність сульфасалазину у хворих з периферичним спондилоартритом і в профілактиці попереднього увеїту. Однак етанерцепт був більш ефективним в експерименті з активним компартором ⁵⁶. Нарешті, немає жодної явної причини, окрім економічної, щоб рекомендувати обов’язкове використання традиційного БПРП при АС перед терапією анти-ФНП.

Дані щодо метотрексату все ще дуже обмежені, і позитивна рекомендація не може бути надана на основі свідчень. Після останнього огляду Кокрена ⁵⁷ було одне нове відкрите дослідження більшої дози метотрексату, що вводиться підшкірно ⁵⁸, яке знову не продемонструвало вплив на пацієнтів з аксіальної хворобою.

Більшість ревматологів спробує застосовувати метотрексат у хворих з переважним периферичним спондилоартритом, але ніяких заснованих на доказах рекомендацій зараз бути не може.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.4±0.2.

Терапія анти-ФНП

• Терапія анти-ФНП повинна проводитися у пацієнтів з постійно високою активністю хвороби, незважаючи на традиційні методи лікування, відповідно до рекомендацій ASAS.
• Немає жодних свідчень, що підтримують обов’язкове використання БПРП до терапії анти-ФНП або паралельно з нею у хворих з аксіальної хворобою.
• Немає жодних свідчень, що підтримують різну ефективність різних інгібіторів ФНП щодо аксіальних і суглобових / ентезіальних проявів хвороби; але за наявності запального захворювання кишечника повинна бути прийнята до уваги різниця шлунково-кишкової ефективності.
• Перемикання на другий блокатор ФНП може принести користь, особливо у хворих з втратою терапевтичної відповіді.
• Немає жодних свідчень, що підтримують використання біологічних засобів при АС, крім інгібіторів ФНП.

Для порівняння, стара рекомендація вказувала: лікування анти-ФНП повинно застосовуватися у пацієнтів з постійно високою активністю хвороби, незважаючи на традиційні методи лікування, згідно з рекомендаціями ASAS. Немає ніякого свідоцтва, яке б підтримувало обов’язкове використання БПРП перед лікуванням анти-ФНП або спільно з ним у пацієнтів з аксіальної хворобою.

Коментар

Цю рекомендацію було істотно змінено на основі численних обговорень, пов’язаних з літературним оглядом, оскільки більшість нових досліджень, опублікованих за минулі 5 років, була пов’язана з терапією анти-ФНП. Твердження, звичайно, в сильному ступені пов’язано з недавнім оновленням рекомендацій ASAS щодо терапії анти-ФНП при АС ¹⁵.

Починаючи з останнього систематичного огляду ¹¹, було багато нових досліджень. На додаток до інфліксимабу і етанерцепта, були також схвалені адалімумаб ⁵⁹ і голімумаб ⁶⁰. Є реальні дані щодо повідомлених пацієнтом результатів ⁴¹. Є свідчення того, що пацієнти з занедбаним захворюванням ⁶² також мають деяку перевагу, але паціенти з раннім ⁶³ і дуже раннім початком ⁶⁴ хвороби, мабуть, мають навіть більшу перевагу. Найвищі показники ремісії становили до 50% через 16 тижнів ⁶⁴ у хворих із запальним болем у попереку ⁶⁵ протягом менше 3 років (у середньому 15 місяців), і з сакроіліїтом на МРТ, але не на рентгенограмах. Треба відзначити, що більшість пацієнтів у цих випробуваннях не відповідало модифікованим нью-йоркським критеріям для АС.

Показники утримання пацієнтів з АС після 1 року терапії анти-ФНП були краще, ніж у пацієнтів з РА у великому реєстрі ⁶⁶. Є свідчення того, що ефективність терапії анти-ФНП триває довше декількох років ^67-69.

Спинальне запалення, визначене на МРТ, поліпшується в основному після терапії анти-ФНП ⁷⁰. Рентгенографічне прогресування (головним чином, новий остеогенез), мабуть, не інгібується терапією анти-ФНП ⁷¹, але немає також ніякого свідоцтва того, що формування сіндесмофітів прискорене.

Головний новий аспект оновлених рекомендацій — диференційований ефект терапії анти-ФНП, коли у доступних препаратів є подібна ефективність щодо скелетно-м’язових проявів, але диференційна ефективність щодо клінічно симптоматичного запального захворювання кишечника ⁷². У цьому випадку моноклональні антитіла працюють краще, ніж білок злиття (інфліксимаб схвалений для Хвороби Крона і для неспецифічного виразкового коліту, адалімумаб — для Хвороби Крона, і будь-які дані недоступні для голімумабу). Відмінності щодо попереднього гострого увеїту менш очевидні ⁷³. Наявність або відсутність псоріазу, мабуть, не має значення для ефективності у відношенні скелетно-м’язових симптомів ⁷⁴.

Є свідчення того, що засоби анти-ФНП покращують ознаки і симптоми периферичного артриту і ентезіту ^{75 76}.

Крім того, рекомендація для перемикання терапії включена вперше, тому що кілька досліджень припустили високу ймовірність успіху ^77-79. Обговорювалося, що формування антитіл ^80,81 може бути включене в феномен втрати відповіді (вторинна відсутність відповіді), і що у таких пацієнтів, мабуть, є навіть більш високий потенціал для відповіді на другий блокатор ФНП, ніж у пацієнтів з первинною відсутністю відповіді.

Твердження про те, що немає ніякого свідоцтва ефективності інших біологічних методів лікування при АС, також нове. Воно засноване на двох дослідженнях, що оцінювали ритуксимаб і абатацепт, які були не продемонстрували переконливу кількість пацієнтів, які б відповіли на терапію, серед хворих без відповіді на блокатори ФНП ^82,83. Частка тих, які відповіли на ритуксимаб, серед пацієнтів з АС, що не отримували раніше лікування ФНП, заслуговує подальшого дослідження ⁸².

Деякі експерти підкреслили значимість фізичних вправ і регулярної фізіотерапії у хворих з АС при лікуванні блокаторами ФНП, але література з цієї темі недостатня  ⁸⁴.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.4±0.2.

Хірургічне втручання

• Загальну артропластику стегнового суглобу потрібно розглядати у хворих з резистентним болем або інвалідністю та рентгенографічним свідченням структурного пошкодження, незалежно від віку.
• Спинальну коригувальну остеотомію можна розглядати у хворих з тяжкою інвалідизуючою деформацією.
• Хворим з АС і критичним переломом хребта необхідна консультація з спинальним хірургом.

Для порівняння, стара рекомендація вказувала: загальну артропластику стегнового суглоба потрібно розглядати у хворих із стійким болем або інвалідністю та рентгенографічним свідченням структурного пошкодження, незалежно від віку. Спинальна хірургія, така як коригувальна остеотомія і процедури стабілізації, може бути важливою для окремих пацієнтів.

Коментар

Цей ключовий момент був змінений, грунтуючись на обговореннях з двома хірургами-ортопедами в експертному комітеті. Значення залучення стегнових суглобів було підтверджено недавнім багатонаціональним дослідженням ^85,86. Тому твердження, пов’язане з тією проблемою, залишається важливим, і перша пропозиція щодо загальної артропластики стегнового суглоба залишається незмінною. Цемент рідко використовується тільки для молодих пацієнтів ⁸⁷, і гетеротопічне окостеніння не видається проблемою у хворих з АС ⁸⁸. Рекомендація щодо спінальної хірургії інтенсивно обговорювалася, і був погоджений більш докладний звіт.

Друге твердження звертається до вибіркової операції на хребті, яка, як було показано, була корисною для багатьох пацієнтів із запущеним АС і гіперкіфозом, які втратили здатність горизонтального зорового сприйняття. Ця технічно складна операція, яка виконується тільки в спеціальних центрах, та є недоступною в деяких країнах, призводить, принаймні, до часткового виправлення кіфозу. З вибраних тіл хребців видаляються трикутні частини кістки (остеотомія субтракції дужки) до того, як хребетний стовп буде повторно стабілізовано металевими пластинками і шнеками.

Третє твердження стосується переломів хребта, які можуть призвести до нестійкості хребетного стовпа. Вони часто, але не завжди, є досить гострими клінічними ситуаціями, що можуть бути пов’язані з неврологічними симптомами ^89-94. Крім того, оскільки механічний стрес може запобігти спинальним порушенням дисків хребта і зрощенню, та призвести до розвитку псевдоартрозу, зі спинальним хірургом потрібно консультуватися, принаймні, пацієнтам з симптоматичними ураженнями дисків хребта ⁹⁵.

Це було розцінено як настільки важливе, що був доданий додатковий ключовий момент, № 11.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.2±0.3.

Зміни перебігу хвороби

• Якщо спостерігається істотна зміна перебігу хвороби, потрібно виявити інші причини, крім запалення, такі, як перелом хребта, і виконати адекватну оцінку, включаючи діагностичну візуалізацію.

Коментар

Це нова рекомендація. Важливим пунктом є те, що зміни в ході хвороби повинні бути ретельно оцінені, і має бути виконана МРТ, особливо в ситуаціях, при яких змінюється природа болю в попереку. Можливо, буде потрібна консультація досвідченого спинального хірурга. Здається потрібним наголосити, що не у всіх пацієнтів з АС і з переломами хребта є неврологічні симптоми (і не всіх з них необхідно оперувати).

Є інші важливі диференційні діагнози, такі, як спинальні інфекції.

Ступінь переконливості рекомендації: 9.0±0.3.

ОБГОВОРЕННЯ

Рекомендації ASAS / EULAR були успішно оновлені. Введення охоплення правил призвело до деяких змін, наприклад, один ключовий момент і одна пропозиція були переміщені в цей розділ. Тепер існують 11 ключових моментів, включаючи дві нових точки зору: одна для позасуглобових проявів, і одна для змін в клінічному перебігу АС.

Версія рекомендацій від пацієнта буде розроблена. Ми заохочуємо переклад цих рекомендацій на різні мови у співпраці між ревматологами та пацієнтами. Після презентації EULAR в 2010р, яка пройшла в Римі, і публікації в журналі EULAR, окремі країни можуть тепер поширити цю інформацію.

Співпраця між ASAS і EULAR була дуже успішною і має бути продовжена для наступного оновлення, яке може бути перейменовано згідно з новими критеріями класифікації для аксіального спондилоартриту. Буде потреба в подальшому обговоренні щодо того, чи повинні нові критерії для периферичного спондилоартриту ⁹⁶ бути джерелом відокремлення рекомендацій для цих пацієнтів.

Хоча було вирішено, щоб ці рекомендації сконцентрувалися на АС, автори добре знають, що лікування пацієнтів з нерентгенографічним аксіальним спондилоартритом — також дуже важлива тема. Тепер доступні дані клінічних досліджень, які задають це питання контрольованим чином ^63,64. Вони представляють докази того, що засоби анти-ФНП працюють в ранньому періоді розвитку хвороби, принаймні, з такою ж ефективністю, і, ймовірно, навіть краще.