The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68. — 777-783.
Поняття спондилоартрит (СпА) включає анкілозуючий спондилоартрит (АС), псоріатичний артрит, артрит/спондиліт із запальним захворюванням кишечнику і реактивний артрит.1–3 Пацієнти з характерними ознаками СпА, які не відповідають критеріям жодного з цих підтипів, були також включені як такі, що мають захворювання на СпА із невизначеною етіологією,4,5 що відображено у критеріях Європейської групи із вивчення спондилоартропатій (ESSG)1 і критеріях Amor.2 Пацієнти з СпА також можуть бути визначеними відповідно до наявності у них клінічних проявів як пацієнти з переважно периферичним типом СпА або з переважно аксіальним СпА,1 з частковим збігом ознак цих двох підтипів. У 2004 році Міжнародне товариство із дослідження спондилоартриту (ASAS) вирішило удосконалити існуючі критерії СпА спеціально для застосування на ранній стадії захворювання. В якості першого кроку група ASAS приділила увагу пацієнтам переважно з аксіальним СпА.6 Сакроіліїт, підтверджений радіографічним дослідженням, був невід’ємною частиною загальноприйнятих змінених нью-йоркських критеріїв для діагностики АС.3 Однак, рентгенологічні зміни можуть відображати наслідки запалення (структурні порушення), а не саме запалення, що може бути легко виявлено за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), часто за декілька років до рентгенологічного прояву сакроіліїту.7–10
Спочатку було розроблено критерії відбору кандидатів із аксіальним СпА, які включали пацієнтів як з наявними певними рентгенологічними проявами сакроіліїту, так і без них,11 і на другому етапі, згідно із даною статтею, підтверджено незалежним перспективним міжнародним дослідженням і надалі доопрацьовано і повторно перевірено, після чого було підібрано набір найбільш відповідних критеріїв шляхом голосування серед членів ASAS.
МЕТОДИ
Критерії включення
Всі ревматологи, які є членами ASAS, були запрошені для участі в даному дослідженні. Для включення у дослідження пацієнти повинні були мати хронічні болі в спині (більше 3 місяців) невідомого походження (без точного діагнозу), які почалися до 45 років, з або без периферичних симптомів, коли вони вперше були представлені для діагностичного обстеження у відповідному центрі ASAS. Щоб запобігти систематичної похибки відбору, учасники були проінструктовані включати пацієнтів в строго послідовному порядку. Це могло бути досягнуто або шляхом включення всіх відповідних пацієнтів (без винятку), або, у якості альтернативи, шляхом включення першого, другого і третього пацієнтів, що відповідали критеріям включення, в день. Діагностичне обстеження було проведено після отримання письмової інформованої згоди, і результати були задокументовані у індивідуальній реєстраційній картці (CRF).
Дані клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень
Клінічні дані включали стать, вік, тривалість і вік на момент виникнення болю в спині.
Набори критеріїв класифікації кандидатів з аксіальним СпА
(для пацієнтів із болем у спині упродовж ≥ 3 місяців і віком на початок захворювання < 45 років)
| Набір 1: | Сакроіліїт із рентгенологічними проявами* плюс ≥ 1 ознаки СпА** | або | ≥ 3 ознак СпА** |
| Набір 2: | Сакроіліїт із рентгенологічними проявами* плюс ≥ 1 ознаки СпА** | або | IBP плюс ≥ 2 інших ознак СпА** |
| *Сакроіліїт (рентген або МРТ): — Визначений сакроіліїт із радіографічними ознаками (двосторонній стадії II або односторонній стадії III–IV); згідно із зміненими нью-йоркськими критеріями 1984 р.) Або — Активне (гостре) запалення крижово-клубових суглобів на МРТ, що з високою вірогідністю вказує на наявність сакроіліїту у поєднанні з СпА (22)
| **Ознаки СпА: 1. IBP (підтверджено фахівцями) 2. Екстраспінальні прояви (ES): артрит, ентезит (п’ятки), увеїт, дактиліт, псоріаз, хвороба Крона/виразковий коліт (Примітка. Один або більше проявів ES вважаються 1 клінічним параметром у наборі критеріїв 1, у наборі критеріїв 2 – може бути враховано максимум 2 ES) 3. Добра реакція на НПЗП 4. Випадки захворювання на СпА у сімейному анамнезі 5. Підвищений СРБ або ШОЕ |
IBP = біль у спині, внаслідок запального процесу
Рис 1. Два набори критеріїв для класифікації кандидатів з аксіальним спондилоартритом (СпА), які відрізняються тільки між своїми клінічними групами (у наборі критеріїв 1 необхідна відповідність будь-яким трьом або більше характерним ознакам СпА, в той час як у наборі критеріїв 2, окрім щонайменше двох типових ознак СпА, обов’язкова наявність болю в спині внаслідок запального процесу (IBP)) (у пацієнтів з болями в спині протягом > 3 місяців і віком на початок захворювання 45 років). СРБ, C-реактивний білок; ES, екстраспінальні прояви; ШОЕ, швидкість осідання еритроцитів; МРТ, магнітно-резонансна томографія; НПЗП, нестероїдні протизапальні препарати.
Для болю у спині, внаслідок запального процесу (IBP), були записані наступні ознаки (так або ні): поступовий початок, ранкова скутість, поліпшення болю завдяки фізичним вправам, поліпшення болю після відпочинку, біль віддавав у сідницю, виникнення болю в нічний час, який поліпшувався після того, як пацієнт підводився з ліжка. На підставі анамнезу місцевий лікар-ревматолог повинен був вирішити щодо наявності або відсутності IBP. Хороша відповідь болю у спині на повну дозу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) визначалась як «болю більше немає» або «стан набагато покращився». Наявність екстраспінальних проявів (в даний час або в минулому), тобто ентезиту, периферичного артриту, увеїту, дактиліту, псоріазу, IBD і випадки захворювання на СпА у сімейному анамнезі (АС, реактивного артриту, псоріазу, IBD, увеїту), також було задокументовано. Тест Шобера, згинання хребта вбік і розширення грудної клітини були задокументовані, а лабораторні дослідження включали аналізи на HLA-B27 і C-реактивний білок (СРБ).
Оглядові рентгенограми тазу були взяті у всіх пацієнтів, і сакроіліїт оцінювали на місці окремо для кожного крижово-клубового суглоба (стадії від 0 до IV) відповідно до змінених нью-йоркських критеріїв.3 Хоча МРТ крижово-клубових суглобів вважалася обов’язковою для перших 20 пацієнтів в кожному центрі, МРТ дослідження хребта була необов’язковою. Результати МРТ були задокументовані в присутності або за відсутності типових ознак активного запалення. Хронічні зміни на МРТ, такі, як ерозії або жирова дистрофія, були задокументовані, але не враховувались при аналізах, тому що їхнє значення поки точно не визначено. Нарешті, місцевий ревматолог (член ASAS) повинен був прийняти рішення щодо діагнозу (наявність або відсутність СпА), і повинен був вказати, наскільки він впевнений у цьому діагнозі згідно із рейтинговою шкалою від 0 (зовсім невпевнений) до 10 (абсолютно впевнений).
Верифікація і аналіз даних
Діагноз досвідченого лікаря застосовувався в якості золотого стандарту. Перед статистичним аналізом даних, 149 CRF (22 %) були обрані випадковим чином з усіх центрів двома з нас (MR і JS) для контролю і достовірності діагнозу (наявність або відсутність СпА). Оскільки неправдоподібність було виявлено лише у чотирьох випадках (2,7 %), всі випадки були збережені в базі даних для подальшого аналізу.
Ефективність двох наборів критеріїв кандидатів із аксіальним СпА (рис 1)11 була проаналізована описово з точки зору чутливості і специфічності, за допомогою використання перехресних таблиць. Різні визначення для IBP, тобто критерії Calin, 12 критерії Berlin,13 і IBP на думку фахівців14 були зіставлені в критеріях кандидатів. Визначення фахівців, схвалених ASAS, щодо IBP вимагає наявності принаймні чотирьох з наступних п’яти параметрів: (1) вік на початку захворювання менше 40 років; (2) поступове наростання симптомів на початку захворювання; (3) поліпшення після спортивних вправ; (4) відсутність поліпшення після відпочинку; (5) нічний біль, що поліпшується, коли пацієнт підводиться з ліжка. Критерії для кандидатів з аксіальним СпА також були порівняні з критеріями ESSG1 і критеріями Amor,2 а також із змінами в них після додавання параметру «активний сакроіліїт на МРТ» до списку ESSG, з яких необхідна наявність принаймні одного на додаток до IBP або периферичного артриту, а також до переліку критеріїв Amor (МРТ, що дає ще 3 бали подібно до і в якості альтернативи для рентгенографічного сакроіліїту).
На додаток до перевірки заздалегідь певних критеріїв кандидатів, ми також досліджували незначні зміни критеріїв. Для оцінки удосконалених критеріїв, набір даних було розділено випадковим чином на дві частини: у перших 40 % даних удосконалені набори критеріїв було випробувано і перевірено, після чого та ж сама процедура була проведена у решти 60 % набору даних. Аналізи чутливості були проведені для різних рівнів впевненості у діагнозі (наявність або відсутність аксіального СпА), для виключення окремих центрів, виключення пацієнтів з АС у відповідності із зміненими нью-йоркськими критеріями і обмеження для пацієнтів із результатом МРТ крижово-клубових суглобів. Усі аналізи даних були виконані спільно п’ятьма членами ASAS (MR, DvdH, RL, JL, JS) з використанням SPSS 14.0 під час 2-денного засідання. Логістичний регресійний аналіз із багатьма змінними було проведено для виявлення параметрів, що сприяють класифікації (наявність або відсутність аксіального СпА).
Процедура остаточного відбору
Всі члени ASAS були запрошені на зустріч ASAS, що відбулася до початку Конференції EULAR 2008 року. На цій зустрічі результати цього дослідження були представлені та обговорені, а остаточний набір критеріїв було визначено шляхом голосування.
Таблиця 1. Клінічні та демографічні параметри пацієнтів із хронічними болями у спині і віком до 45 років на момент початку захворювання (649 пацієнтів)
| Аксіальний спондилоартрит (391 пацієнт) | Без спондилоартриту (258 пацієнтів) | |
| Вік, років (середнє значення, стандартна похибка) | 31,6 (11,0) | 36,5 (10,9) |
| Тривалість болю у спині, років (середнє значення, стандартна похибка) | 6,1 (7,6) | 9,1 (10,7) |
| Вік на момент початку захворювання (середнє значення, стандартна похибка) | 25,5 (8,4) | 27,4 (10,0) |
| Вік на момент початку захворювання, < 40 років (%) | 93,1 | 87,2 |
| Чоловіки (%) | 52,4 | 32,6 |
| IBP (біль у спині із запаленням) (згідно із місцевим ревматологом) (%) | 89,0 | 31,0 |
| IBP Calin (%) | 85,9 | 59,7 |
| IBP фахівці (%) | 73,4 | 44,6 |
| IBP Берлін (%)1 | 63,2 | 36,0 |
| Хороша відповідь на НПЗП (%) | 59,1 | 26,7 |
| Ентезит (%) | 40,2 | 30,2 |
| Ентезит (%) | 16,9 | 14,0 |
| Периферальний олігоартрит (%) | 36,3 | 17,8 |
| Увеїт (%) | 11,5 | 7,0 |
| Дактиліт (%) | 6,6 | 1,2 |
| Псоріаз (%) | 8,4 | 5,0 |
| IBD (%) | 3,8 | 1,2 |
| Випадки захворювання на СпА у сімейному анамнезі (АС, реактивний артрит, увеїт, псоріаз, IBD) (%) | 23,3 | 18,6 |
| Тест Шобера, см, середнє значення (стандартна похибка) | 4,1 (2,3) | 3,9 (2,5) |
| Тест Шобера, < 4 см (%) | 33,8 | 33,1 |
| Згинання хребта вбік, см, середнє значення (стандартна похибка) | 16,3 (5,6) | 16,0 (5,8) |
| Згинання хребта вбік, < 10 см (%) | 10,9 | 10,9 |
| Розширення грудної клітини, см, середнє значення (стандартна похибка) | 4,9 (2,0) | 5,0 (1,7) |
| Розширення грудної клітини, ≤ 2,5 см (%) | 11,0 | 6,2 |
| HLA-B27 (%) | 65,9 | 27,7 |
| Підвищений СРБ, більше нормальної верхньої межі (%) | 38,1 | 14,7 |
| Визначений сакроіліїт із радіографічними ознаками (≥ двосторонній II стадії або ≥ односторонній III стадії) (%) | 29,7 | 1,9 |
| Односторонній сакроіліїт II стадії, підтверджений радіографічним дослідженням (%) | 10,7 | 1,2 |
| Активне запалення крижово-клубових суглобів, МРТ (n = 495) (%) | 64,7 | 2,6 |
| Активне запалення крижово-клубових суглобів (МРТ) у пацієнтів із сакроіліїтом, підтвердженим радіографічним дослідженням ( ≤ стадія I (n = 383) (%) | 61,6 | 2,2 |
| Активне запалення хребта, МРТ (n = 276) (%) | 32,6 | 1,0 |
*Глобальні рішення про наявність або відсутність болю в спині, внаслідок запального процесу (IBP), незалежно від формальних критеріїв. IBP Calin та ін12 (чотири або більше з п’яти): (1) вік на момент початку захворювання, < 40 років; (2) біль у спині > 3 місяців; (3) поступове наростання симптомів на початку захворювання; (4) ранкова скутість; (5) поліпшення болю завдяки фізичним вправам. IBP згідно із фахівцями13 (чотири або більше з п’яти): (1) вік на момент початку захворювання < 40 років; (2) поступове наростання симптомів на початку захворювання; (3) поліпшення після спортивних вправ; (4) відсутність поліпшення після відпочинку; (5) нічний біль, що поліпшується, коли пацієнт підводиться з ліжка). IBP Rudwaleit та ін13 (два або більше з чотирьох): (1) ранкова скутість упродовж > 30 хвилин; (2) поліпшення за допомогою вправ, а не з відпочинку; (3) час від часу біль у сідниці; (4) біль в другій половині ночі/рано вранці (нічний біль, що поліпшується, коли пацієнт підводиться з ліжка). У сімейному анамнезі є випадки захворювання на анкілозуючий спондиліт (АС), псоріаз, реактивний артрит, увеїт або запальне захворювання кишечнику (IBD) у родичів першого ступеня (батько, мати, сестри, брати, діти) чи другого ступеня споріднення (бабусі й дідусі по материнській чи батьківській лінії, тітки, дядьки, племінники і племінниці). СРБ, C-реактивний білок; МРТ, магнітно-резонансна томографія; НПЗП, нестероїдні протизапальні препарати; СпА, спондилоартрит
РЕЗУЛЬТАТИ
Внесок центрів, що брали участь
Двадцять п’ять центрів із 16 країн представили 661 пацієнта; були доступні повні індивідуальні реєстраційні картки 649 пацієнтів (348 пацієнти із Західної Європи (14 центрів), 72 — з Туреччини (чотири центри), а також 187 — з Азії (п’ять центрів), 26 — з Канади (один центр) і 16 пацієнтів з Колумбії (один центр). Вісімнадцять центрів (72 %) представили не менше 10 пацієнтів кожний, і 14 — представили не менше 20 пацієнтів кожний. Повнота даних клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень була дуже високою (96–100 %), отже, всі 649 пацієнти могли бути проаналізовані; 391 з них мали аксіальний СпА (60,2 %) і 258 не мали (39,8 %). Загалом, фахівці були упевнені у своїх діагнозах, як показано дослідження рівня їхньої впевненості: 6 або більше 95 % і 7 або більше в 87 % (за шкалою 0–10).
Демографічні та клінічні дані
Характеристики пацієнтів наведено в таблиці 1. Як і очікувалося, частота випадків захворювання на аксіальний СпА була вищою, ніж частота його відсутності. Слід зазначити, що обмеження рухомості передньої частини (за тестом Шобера) або сагітальної частини (бічна гнучкість хребта) поперекового хребта було однаково частим в обох групах (таблиця 1).
Результати обробки знімків
Сакроіліїт, підтверджений рентгенографічним дослідженням (двосторонній стадії II або односторонній стадії III–IV) був присутній в 29,7 % пацієнтів із аксіальним СпА і у 10,7 % з них було виявлено односторонній сакроіліїт стадії II (таблиця 1). Тривалість болю в спині (в середньому 9,4 років, SD 9.0) була значно вищою у пацієнтів з рентгенографічно підтвердженим сакроіліїтом на відміну від тих, хто не мав цього захворювання (4,7 років, SD 6.2, P<0,001), що підтримувало концепцію, що потрібен час, перш ніж з’являться ознаки рентгенологічних змін аксіального СпА.5 9 10 15
Таблиця 2. Чутливість і специфічність критеріїв класифікації кандидатів на наявність аксіального СпА (набори критеріїв 1 і 2) у пацієнтів з хронічним болем у спині невідомого походження і віком на початку захворювання до 45 років; N = 649 пацієнтів
(n = 391 з аксіальним СпА, n = без аксіального 258 СпА)
| Критерії для СпА | Чутливість (%) | Специфічність (%) |
| Набір критеріїв 1 для кандидатів (IBP згідно з фахівцями; ≥ 4 із 5)* | 87,7 | 74,0 |
| Набір критеріїв 1 для кандидатів (IBP Calin; ≥ 4 із 5)** | 89,3 | 69,4 |
| Набір критеріїв 1 для кандидатів (IBP Берлін; ≥ 2 із 4)*** | 86,2 | 76,0 |
| Набір критеріїв 2 для кандидатів (IBP згідно з фахівцями; ≥ 4 із 5)**** | 85,7 | 76,7 |
| ESSG | 72,4 | 66,3 |
| Змінені критерії ESSG (з МРТ)§ | 85,1 | 65,1 |
| Amor | 69,3 | 77,9 |
| Змінені критерії Amor (з МРТ)¶ | 82,9 | 77,5 |
*Біль у спині внаслідок запального процесу (IBP), на думку фахівців; 14 наявні принаймні чотири з п’яти параметрів. **IBP відповідно до Calin та ін; 12 наявні принаймні чотири з п’яти параметрів. ***IBP згідно із Rudwaleit et al; 13 наявні принаймні два з чотирьох параметрів. § Критерії Європейської групи із вивчення спондилоартропатій (ESSG) були змінені, до списку необхідних параметрів було додано сакроіліїт на магнітно-резонансній томографії (МРТ), на додаток до болю в спині, внаслідок запального процесу, або синовіту. ¶ Критерії Amor були змінені, внаслідок чого, активний сакроіліїт на МРТ отримав 3 бали, подібно до підтвердженого рентгенографічного сакроіліїту. Наявність або підтвердженого рентгенографічного сакроіліїту або активного сакроіліїту на МРТ, таким чином, дали 3 бали (максимум 3 бали за рентгенографічним критерієм). СпА, спондилоартрит.
МРТ крижово-клубових суглобів проводили у 495 (76 %) пацієнтів і МРТ хребта — у 274 (42 %), і ті, які показали активне запалення, приведені в таблиці 1. З 235 пацієнтів, які зробили МРТ обох крижово-клубових суглобів та хребта, 130 пацієнтів отримали діагноз аксіального СпА і 26,9 % з них підтвердили наявність активного запалення крижово-клубових суглобів та хребта, 36,2 % — тільки крижово-клубових суглобів, 5,4 % — хребта, але не в крижово-клубових суглобах, а решта 31,5 % не мали активного запалення на МРТ.
Ефективність критеріїв кандидатів для аксіального СпА
Чутливість та специфічність двох наборів критеріїв для кандидатів з використанням різноманітних визначень IBP, наведені в таблиці 2.
В цілому, не було суттєвих відмінностей між наборами критеріїв кандидатів 1 і 2. Цікаво, що вибір визначення IBP у наборі критеріїв 1 лише незначно вплинув на загальну ефективність критеріїв. IBP, на думку фахівців, і згідно із берлінським визначенням IBP, здійснюється аналогічно добре в критеріях кандидатів, і обидва були вище критеріїв Calin з точки зору специфічності. Ми вирішили використовувати для майбутнього аналізу IBP відповідно до визначення фахівців. У порівнянні з критеріями ESSG і Amor і з їх модифікаціями (включаючи активний сакроіліїт на МРТ), критерії кандидатів з набору 1 мають кращу чутливість, але специфічність не є оптимальною та не показує значного поліпшення, якщо IBP зробити обов’язковим для клінічної групи (згідно із набором критеріїв 2). Ефективність цих критеріїв кандидатів не змінилася із обмеженням аналізів для пацієнтів, у яких було діагностовано радіографічний сакроіліїт з високим рівнем довіри (≥7 або ≥8), або шляхом виключення пацієнтів з визначеним радіографічним сакроіліїтом (АС) або шляхом виключення пацієнтів з конкретних центрів (дані не показані).
Уточнення критеріїв класифікації кандидатів
По-перше, специфічність набору критеріїв 1 для кандидатів (із болем у спині, внаслідок запального процесу, підтвердженого фахівцями згідно із його визначенням) була проаналізована окремо для «групи, що пройшла рентгенографічне дослідження» (сакроіліїт підтверджено на рентгенограмі або МРТ плюс наявність однієї або більше ознак СпА) і для «групи із клінічними ознаками» (із наявними трьома або більше ознаками СпА). У той час як специфічність в «групі, що пройшла рентгенографічне дослідження» була відмінною (97, 3%), в «групі із клінічними ознаками» вона становила лише 76,7 %, а отже, вважалася помірною специфічністю 74,0%) всієї сукупності критеріїв.
Для уточнення критеріїв для «групи із клінічними ознаками» ми шукали ознаки СпА, які можуть збільшити специфічність, не втрачаючи чутливості.
Таблиця 3. Логістичний регресійний аналіз із багатьма змінними для параметрів, що входять до класифікації аксіального СпА у пацієнтів із хронічними болями у спині і віком до 45 років на момент початку захворювання
| Всі пацієнти | Пацієнти, які не відповідають критеріям «групи, що пройшла рентгенографічне дослідження | |||
| ВР(95 % CI) | Значення p | ВР (95 % CI) | Значення p | |
| Чоловіки | 2,1 (1,1–4,1) | 0,026 | 2,2 (1,2–3,9) | 0,007 |
| IBP (згідно із фахівцями; 4 із 5)* | 3,0 (1,6–5,9) | 0,001 | 2,2 (1,2–3,8) | 0,006 |
| Хороша відповідь на НПЗП | 2,7 (1,4–5,1) | 0,02 | 2,8 (1,6–4,9) | <0,001 |
| Ентезит, наявний або у минулому (%) | 0,7 (0,3–1,8) | незначний | 1,0 (0,5–2,1) | ns |
| Периферальний артрит, наявний або у минулому (%) | 3,7 (1,7–0,8) | 0,001 | 2,7 (1,5–5,0) | 0,002 |
| Увеїт, наявний або у минулому | 1,7 (0,6–4,7) | незначний | 1,4 (0,6–3,5) | незначний |
| Дактиліт, наявний або у минулому | 5,3 (0,9–29,4) | незначний | 7,2 (1,5–33,3) | 0,012 |
| Псоріаз, наявний або у минулому | 2,5 (0,7–8,8) | незначний | 2,5 (0,9–7,2) | незначний |
| Запальне захворювання кишечнику (IBD), наявне або у минулому | 6,5 (0,6–66,7) | незначний | 3,9 (0,5–33,3) | незначний |
| Випадки захворювання на СпА у сімейному анамнезі (АС, реактивний артрит, увеїт, псоріаз, IBD) | 1,3 (0,6–2,8) | незначний | 1,5 (0,8–2,7) | незначний |
| Передній вигин попереку (тест Шобера; см) | 0,9 (0,8–1,0) | 0,046 | 0,8 (0,7–0,9) | 0,003 |
| Передній вигин попереку (см) | 0,9 (0,9–1,0) | 0,004 | 0,9 (0,9–1,0) | 0,021 |
| Розширення грудної клітини, см | 1,1 (0,9–1,3) | незначний | 1,1 (0,9–1,3) | незначний |
| HLA-B27 | 2,8 (1,5–5,4) | 0,002 | 2,7 (1,6–4,8) | <0,001 |
| Підвищений СРБ, більше нормальної верхньої межі | 1,6 (0,7–3,3) | незначний | 1,9 (1,0–3,6) | незначний |
| Визначений сакроіліїт із радіографічними ознаками (двосторонній ≥ II стадії або односторонній ≥ III стадії)
| 32,3 (6,6–166,7) | <0,001 | не застосовується | — |
| Односторонній сакроіліїт II стадії, підтверджений радіографічним дослідженням
| 7,8 (1,3–50) | 0,028 | 8,2 (2,0–33,3) | 0,003 |
| Активне запалення крижово-клубових суглобів, МРТ (n = 495) 66,7 (22,7–200)
| 56,7 (22,7–800) | <0,001 | не застосовується | — |
Змінні визначеного сакроіліїту із радіографічними ознаками і активного запалення крижово-клубових суглобів на магнітно-резонансній томографії (МРТ) не були включені у логістичний регресійний аналіз пацієнтів, які не відповідали критеріям «групи, що пройшла рентгенографічне дослідження». *Біль у спині, внаслідок запального процесу (IBP), на думку фахівців; наявні принаймні чотири з п’яти параметрів.14 **n = 374 пацієнти, які не відповідали критеріям «групи, що пройшла рентгенографічне дослідження», були проаналізовані. Критерії «групи, що пройшла рентгенографічне дослідження» включають наявність визначеного сакроіліїту із радіографічними ознаками (двостороннього стадії II або одностороннього стадії III–IV) або активного сакроіліїту на МРТ у поєднанні з щонайменше одним клінічним параметром. АС, анкілозуючий спондиліт; СРБ, C-реактивний білок; IBD, запальне захворювання кишечнику; НПЗП, нестероїдні протизапальні препарати; СпА, спондилоартрит; ВР, відносний ризик.
Таблиця 4. Чутливість і специфічність оригінальних і уточнених наборів критеріїв класифікації кандидатів на наявність аксіального СпА в 40 % випадково обраних випадків (тестова вибірка) і в 60 % інших випадків (валідаційна вибірка)
|
Критерії для СпА | Тестова вибірка (40 % випадків) | Валідаційна вибірка (60% випадків) | |||
| Чутливість (%) | Специфічність (%) | Чутливість (%) | Специфічність (%) | ||
| Критерії для кандидатів (оригінальні), набір 1 (IBP згідно з фахівцями*)
| 87,7 | 73,6 | 87,7 | 74,3 | |
| Критерії для кандидатів (оригінальні), набір 2 (ознаки IBP згідно з фахівцями* плюс ≥2 інші ознаки СпА)
| 85,9 | 75,8 | 85,5 | 77,2 | |
| Критерії для кандидатів (уточнені), набір 3a (обов’язково HLA-B27 плюс ≥2 інших ознак СпА)
| 81,7 | 83,3 | 83,3 | 84,9 | |
| Критерії для кандидатів (уточнені), набір 3b (обов’язково HLA-B27 плюс ≥1 інша ознака СпА)
| 83,7 | 77,8 | 85,9 | 74,7 | |
| Критерії для кандидатів (уточнені), набір 4 (обов’язково HLA-B27 або односторонній сакроіліїт II стадії, підтверджений радіографічним дослідженням, плюс ≥2 інші ознаки СпА)
| 83,0 | 83,3 | 84,6 | 84,9 | |
| ESSG
| 75,0 | 71,7 | 70,7 | 63,5 | |
| Змінені критерії ESSG (з МРТ)**
| 87,7 | 69,2 | 83,3 | 62,9 | |
| Amor
| 69,2 | 76,9 | 69,4 | 78,4 | |
| Змінені критерії Amor (з МРТ)***
| 83,3 | 75,8 | 82,6 | 78,4 | |
*Біль у спині, внаслідок запального процесу (IBP), на думку фахівців; наявні принаймні чотири з п’яти параметрів.14 **Критерії Європейської групи із вивчення спондилоартропатій (ESSG) були змінені, внаслідок чого, до списку було додано сакроіліїт на магнітно-резонансній томографії (МРТ), на додаток до болю в спині, внаслідок запального процесу, або синовіту. ***Критерії Amor були змінені, внаслідок чого активний сакроіліїт на МРТ отримав 3 бали, подібно до підтвердженого рентгенографічного сакроіліїту. СпА, спондилоартрит.
Для цього добре підійшло дослідження HLA-B27 через його високу чутливість і специфічність, а також очевидну валідність для аксіального СпА. Крім того, односторонній рентгенографічний сакроіліїт і в меншій мірі «хороша відповідь на НПЗП» були застосовані, щоб розрізняти аксіальний СпА із відсутнім СпА (таблиця 1). Відповідь на НПЗП також враховувалась при класифікації захворювання при логістичному регресійному аналізі із багатьма змінними (таблиця 3), але з клінічної точки зору, було вирішено, що пацієнти із поганою реакцією на НПЗП не повинні бути виключені і можуть бути віднесені до «групи із клінічними ознаками». Інші параметри, які були включені у логістичний регресійний аналіз, не дискримінаційними, такі, як. наприклад, передній або бічний вигин попереку (таблиця 1).
Таким чином, були отримані різні набори уточнених критеріїв кандидатів з HLA-B27 в якості обов’язкового параметра для «групи із клінічними ознаками»: HLA-B27 плюс дві або більше інших ознак СпА (набір 3а), HLA-B27 плюс одна або більше інших ознак СпА (набір 3b) і HLA-B27 або односторонній рентгенографічний сакроіліїт плюс дві або більше інших ознак СпА (набір 4). Ці набори уточнених критеріїв були вперше оцінені у випадковій вибірці із 40 % випадків і вже після цього підтверджені у решти 60 % пацієнтів.
Критерії класифікації ASAS для аксіального СпА
(для пацієнтів із болем у спині упродовж ≥ 3 місяців і віком на початок захворювання < 45 років)
| Сакроіліїт із рентгенологічними проявами* плюс ≥ 1 ознаки СпА** | або | HLA-B27 плюс ≥ 2 інших ознак СпА** |
| **Ознаки СпА: — Біль у спині внаслідок запального процесу — Артрит — Ентезит (п’ятки) — Увеїт — Дактиліт — Псоріаз — Хвороба Крона/виразковий коліт — Добра реакція на НПЗП — Випадки захворювання на СпА у сімейному анамнезі — HLA-B27 — Підвищений СРБ | *Сакроіліїт із рентгенологічними проявами: — Активне (гостре) запалення на МРТ, що з високою вірогідністю вказує на наявність сакроіліїту у поєднанні з СпА або -Визначений сакроіліїт із радіографічними ознаками згідно із зміненими нью-йоркськими критеріями
|
Чутливість 82,9 %, специфічність 84,4 %; n = 649 пацієнтів із хронічними болями у спині і віком <45 років на момент початку захворювання.
«Група, що пройшла рентгенографічне дослідження» (сакроіліїт) має чутливість 66,2 % і специфічність 97,3 %.
**Примітка. Підвищений СРБ вважається ознакою СпА у поєднанні з хронічним болем у спині.
Рис 2. Остаточний набір критеріїв для класифікації аксіального спондилоартриту (СпА), обраний Міжнародним товариством із дослідження спондилоартриту (ASAS). Критерії включають як пацієнтів з підтвердженим рентгенографічним сакроіліїтом, так і без нього. Відповідно до критеріїв, пацієнт із хронічним болем у спині (≥ 3 місяців) і віком до 45 років на момент початку захворювання, може бути класифікований за наявності сакроіліїту (або підтвердженого рентгенографічного сакроіліїту, або активного запалення крижово-клубових суглобів на магнітно-резонансній томографії (МРТ), що вказує з високою вірогідністю на наявність сакроіліїту у поєднанні із СпА) і хоча б однієї із типових ознак СпА або наявності HLA-B27 у поєднанні з щонайменше двома іншими ознаками СпА. Чутливість 82,9 %, специфічність 84,4 %; N = 649 пацієнтів із хронічними болями у спині і віком до 45 років на момент початку захворювання. «Група, що пройшла рентгенографічне дослідження» (сакроіліїт) має чутливість 66,2 % і специфічність 97,3 %.
**Підвищений C-реактивний білок (СРБ) вважається ознакою СпА в контексті хронічних болів у спині. НПЗП, нестероїдні протизапальні препарати.
Таблиця 5. Визначення параметрів, що застосовуються для критеріїв класифікації аксіального СпА
| Ознака СпА | Визначення |
| IBP | IBP на думку фахівців: наявні принаймні чотири з наступних п’яти параметрів: (1) вік на момент початку захворювання 40 років; (2) поступове наростання симптомів на початку захворювання; (3) поліпшення після спортивних вправ; (4) відсутність поліпшення після відпочинку; (5) нічний біль, що поліпшується, коли пацієнт підводиться з ліжка) |
| Артрит | Активний синовіт, діагностований лікарем, у минулому або у теперішньому |
| Ентезіт (п’ята) | Ентезіт п’яти: спонтанний біль або хворобливість у минулому чи теперішньому при обстеженні місця прикріплення ахіллового сухожилля або підошовної фасції до п’яткової кістки |
| Увеїт | Передній увеїт у минулому або теперішньому, підтверджений офтальмологом |
| Дактиліт | Дактиліт у минулому або теперішньому, підтверджений лікарем |
| Псоріаз | Псоріаз в минулому або теперішньому, підтверджений лікарем |
| IBD | Хвороба Крона або виразковий коліт у минулому або теперішньому, підтверджений лікарем |
| Хороша відповідь на НПЗП | Упродовж 24–48 год після введення повної дози НПЗЗ, біль в спині відсутній або стан набагато кращий |
| Випадки захворювання на СпА у сімейному анамнезі | Наявність у родичів першого ступеня (мати, батько, сестри, брати, діти) чи другого ступеня (бабусі й дідусі по материнській чи батьківській лінії, тітки, дядьки, племінники і племінниці) будь-якого захворювання із наступних: (1) АС; (2) псоріаз; (3) гострий увеїт; (4) реактивний артрит; (5) IBD |
| Підвищений СРБ | Концентрація СРБ вища нормальної верхньої межі у поєднанні із болем в спині, після виключення інших причин підвищеної концентрації СРБ |
| HLA-B27 | Позитивний результат аналізу у відповідності до стандартних лабораторних методів |
| Сакроіліїт за результатами рентгену | Двосторонній сакроіліїт стадії II–IV або односторонній сакроіліїт стадії III–IV згідно із оглядовою рентгенограмою, згідно зі зміненими нью-йоркськими критеріями3 |
| Сакроіліїт за результатами МРТ | Активні запальні ураження крижово-клубових суглобів з вираженим набряком/остеїтом кісткового мозку, що вказують на наявність сакроіліїту у поєднанні із СпА |
АС, анкілозуючий спондиліт; СРБ, C-реактивний білок; IBD, запальне захворювання кишечнику; IBP, біль у спині, внаслідок запального процесу; МРТ, магнітно-резонансна томографія; НПЗП, нестероїдні протизапальні препарати; СпА, спондилоартрит.
Чутливість та специфічність різних наборів опрацьованих критеріїв кандидатів (набори 3a,b і 4) в порівнянні з первісним критеріям кандидатів (набори 1 і 2) показані в таблиці 4. Набір критеріїв для кандидатів 3а (HLA-B27 плюс дві або більше інших ознак СпА) і набір 4 (HLA-B27 або сакроіліїт стадії II, підтверджений результатами рентгенографічного дослідженням, плюс дві або більше інших ознак СпА) показали найкращу ефективність і дещо кращу специфічність у порівнянні із зміненими критеріями Amor. Не було ніяких відмінностей в ефективності між різними критеріями, коли аналіз був обмежений пацієнтами із наявними результатами МРТ крижово-клубових суглобів або обмежений пацієнтами з більш високим рівнем надійності діагностики (дані не показані).
Остаточний вибір нових критеріїв класифікації
Результати цих аналізів були обговорені на зустрічі ASAS, що відбулася до початку конференції EULAR-2008. Під час офіційного процесу голосування всі учасники (100 %) проголосували за нові критерії 3a або 4 класифікації ASAS, а не за набори критерії для кандидатів 1 або 2, змінені критерії ESSG або змінені критерії Amor. На заключному етапі голосування, більшість членів ASAS проголосували за набір 3а (рис. 2). Визначення всіх параметрів критеріїв класифікації наведені в таблиці 5.
Ефективність нових критеріїв для аксіального СпА в якості діагностичних критеріїв
Ці критерії мали 82,9 % чутливості і 84,4 % специфічності при оцінці усього набору даних 649 пацієнтів (співвідношення правдоподібності позитивного результату дослідження (LR +) становила 5,3, а співвідношення правдоподібності негативного результату дослідження (LR –) становила 0,20). За таких умов у спеціалізованих центрах з ревматології після тестування ймовірність СпА збільшилася з 60,2 % (поширеність аксіального СпА дорівнює ймовірності його наявності до тестування) до 89,0 % після виконання цих критеріїв, і знизилася до 23,5 %, якщо ці критерії не були виконані. Якщо розглядали тільки «групу, що пройшла рентгенографічне дослідження» (сакроіліїт) (чутливість 66,2%, специфічність 97,3%), після тесту ймовірність збільшилася з 60,2 % до 97,5 % у разі виконання критеріїв (LR+ 24,5), але знизилася лише до 34,5 %, якщо критерії не були виконані (LR– 0,35).
ОБГОВОРЕННЯ
У серії супровідних документів, опублікованих в журналі Annals of the Rheumatic Diseases11 14 і даній статті нами описані під егідою ASAS розробка, валідація та формальна оцінка членами ASAS нових критеріїв класифікації аксіального СпА. Ці критерії охоплюють пацієнтів із сакроіліїтом, підтвердженим результатами рентгенографічного дослідження (класифікованим як АС), а також пацієнтів, у яких (поки) не розвинувся сакроіліїт, що підтверджується результатами радіографічного дослідження, а, отже, має назву нерадіографічного аксіального СпА. У останній групі пацієнтів є насправді незадоволена потреба, тому що «тягар захворювання» може бути істотним16 , а біологічні агенти можуть зменшити ознаки і симптоми.17 18 Ці нові критерії встановлять новий стандарт для класифікації нерадіографічного аксіального СпА, який, що є важливим, сприятиме проведенню клінічних випробувань та наглядових досліджень у цій групі.6 Як такі, ці критерії можуть служити в якості основи для розширення використання блокаторів фактора некрозу пухлини при нерадіографічній стадії аксіального СпА.
Було застосовано двоступеневий процес, щоб отримати нові критерії класифікації.19 20 По-перше, за допомогою оброблення документації пацієнтів з можливим нерадіографічним аксіальним СпА, ми зібрали спільний експертний висновок 20 спеціалістів ASAS і побудували критерії класифікації кандидатів із аксіальним СпА.11 На другому етапі, члени ASAS перевірили і уточнили критерії кандидатів для участі у перспективному міжнародному дослідженні, кількість яких складала більше 600 пацієнтів з хронічним болем у спині невідомого походження. Нарешті, на міжнародній нараді групи ASAS було прийнято рішення шляхом формального голосування щодо нових критеріїв класифікації. Список із 10 пунктів ознак СпА (рис 2) виявляється досить довгим, але, з іншого боку, він є вичерпним. Хоча ефективність критеріїв у даному дослідженні не була під загрозою в результаті виключення параметрів, таких як СРБ, дактиліт або IBD, група ASAS відчуває, що ці параметри мають бути збережені в списку, тому що вони представляють впізнавані домени концепції SpA. Слід зазначити, що засоби визначення рухливості хребта, не були включені до нових критеріїв, оскільки вони не розрізняють аксіальний СпА і відсутність СпА в цій групі хворих з відносно ранньою стадією захворювання (таблиця 1).
У цьому дослідженні, висока частка (60 %) пацієнтів із болем в спині отримали діагноз аксіальний СпА, що, здається, відповідає даним із частоти захворювання серед пацієнтів, які були направлені до ревматологів через підозру їхнього закріпленого лікаря у наявності в них СпА. Ця помилка у направленні до ревматологів, ймовірно, пояснюється відносно високою частотою деяких з характерних ознак СпА, таких як HLA-B27 або IBP у групі пацієнтів нашого дослідження, які не хворіють на СпА. Ми намагалися уникнути подальшого вибору, надавши інструкції всім центрам, що брали участь у дослідженні, включати пацієнтів у строго послідовному порядку. Крім того, можна бути включати у дослідження тільки недіагностованих пацієнтів із хронічними болями в спині. Критерії включення і дизайн дослідження, що ми застосували, таким чином, були наближені до справжніх діагностичних досліджень, які фахівці вважають золотим стандартом для діагнозу. Однак, важливо розуміти, що нові критерії ASAS повинні використовуватися в першу чергу в якості критеріїв класифікації. Нові критерії також є ефективними в якості діагностичних критеріїв для застосування ревматологами, і якщо передбачається поширеність аксіального СпА 60 % з точки зору ревматології, як в нашому дослідженні (після тестування ймовірність СпА становила 89 % після виконання критеріїв, і 23 %, якщо критерії не були виконані). Належить з’ясувати, яким чином нові критерії виконуються в умовах із значно нижчою поширеністю СпА (наприклад, 10 %), для яких були запропоновані більш гнучкі методи діагностики.6 21
Нові критерії класифікації показали кращу ефективність, ніж критерії ESSG і Amor, які були розроблені ще до винаходу МРТ, в результаті чого можна припустити, що упродовж років після появи МРТ аксіального скелету, саме розуміння СпА змінилося. Тим не менш, критерії Amor також показують досить добру ефективність, якщо застосовуються разом із результатами МРТ і можуть бути використані за певних умов. Однак, члени ASAS проголосували одностайно за нові критерії класифікації ASAS для аксіального СпА. За новими критеріями активний сакроіліїт на МРТ в якості одного із параметрів візуалізації потребує чітко виражених активних запальних уражень, які, як правило, виявляються при сакроіліїті у поєднанні із СпА. Планується представити більш докладне визначення таких уражень в іншій публікації (Rudwaleit et al, готується публікації).
У зв’язку із відсутністю істинного і однозначного «золотого стандарту» для діагностики СпА, ми використовували оцінку місцевого фахівця з якості еталону, хоча це, можливо, зазнало впливу існуючих наборів критеріїв або нових діагностичних розробок, таких як МРТ та дискусій з іншими фахівцями. Нові критерії, таким чином, потребують регулярного оновлення, а члени ASAS будуть стежити за пацієнтами у цій когорті для того, щоб намагатися отримати якомога більш точного поточного діагнозу. У цей час, однак, пропонований набір критеріїв забезпечує хорошу ефективність і добру очевидну валідність аксіального СпА, і тому був безсуперечно обраний групою ASAS.
Комментировать