Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Лікування комедонного акне

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Акне

1. Лікування комедонного акне

6.1. Рекомендації щодо лікування комедонного акне *

* Можливі обмеження, при яких допустимо використання як рекомендації першої лінії терапії з меншою силою (наприклад фінансові ресурси / обмеження у відшкодуванні витрат, законодавчі обмеження, доступність, ліцензування препаратів).

† Адапален (див. Розділ 9.1).

6.2. Аргументація

Загальні зауваження: Проведено лише одне випробовування, спрямоване безпосередньо на пацієнтів з комедонним акне. Як джерело непрямих доказів були долучені випробування за участю пацієнтів з папульозно-пустульозним акне; як відповідний параметр результату розглядався відсоток зменшення  уражень без запалення. Через загальну нестачу прямих доказів для лікування комедонного акне, силу рекомендації було знижено для всіх розглянутих варіантів лікування, а середню силу рекомендації було прийнято як максимальну.

Вибір між локальним та системним лікуванням

Оскільки найчастіше зустрічається легка та середня форми комедонного акне, тому здебільшого рекомендується локальна  терапія.

6.2.1. Ефективність

Найвищою ефективністю була визначена різниця у ≥10% у зменшенні незапальних висипань при прямому  порівняльному дослідженні (також див. Розділ 3.3.3.).

6.2.1.1. Локальна монотерапія проти плацебо

Порівняно з плацебо чудову ефективність проти НЗУ продемонстрували: азелаїнова кислота ^45–47 ( 1), БПO^48–60 ( 1), та  локальні  ретіноїди^{49–51,60–75} ( 1) (Таблиця 8).

Серед антибіотиків для зовнішнього застосування, кліндаміцин ^{57,58,72,76–79} (1) та тетрациклін⁸¹ ( 1) продемонстрували чудову ефективність проти НЗУ у порівнянні з плацебо.

Локально еритроміцин^{59,66,82–85} ( 1) показує тільки тенденцію до більш високої ефективності проти НЗУ у порівнянні з плацебо (Таблиця 9).

6.2.1.2. Локальна монотерапія проти локальної монотерапії.

Ефективність адапалену і ізотретиноїну на НЗУ близька за ефективністю БПO (адапалену ^{50,51,60,86–88} 1, ізотретиноїну⁴⁹  3; Таблиця 8).

Третиноїн демонструє тенденцію кращої ефективності проти НЗУ або близьку у порівнянні з БПO^89–91  4; (Таблиця 8) та кращу ефективність у порівнянні з азелаїновою кислотою ( 4).

Таблиця 8

Ефективність: комедонне акне – локальна  терапія проти локальної терапії

a: адапален; aa: азелаїнова кислота; БПO: перекис бензоїлу; i: ізотретиноїн; : рівень доказів; ne: без доказів; top.локально; t: третіноїн; v: плацебо ⁄розчинник.

Таблиця 9

Ефективність: комедонне акне – антибіотики проти плацебо ⁄ БПO ⁄ азелаїнова кислота ⁄ локальні ретиноїди

a: адапален; aa: азелаїнова кислота; БПO: перекис бензоїлу; c: кліндаміцин; e: еритроміцин; i: ізотретиноїн; : рівень доказів; n: надіфлоксацин; ne: без доказів; t: тетрациклін; top: локально; v: плацебо ⁄ розчинник.

Таблиця 10

Ефективність: комедонне акне –локальна терапія/ комбінації проти локальної терапії/ комбінації

a: адапален; БПO: перекис бензоїлу; c: кліндаміцин; e: еритроміцин; i: ізотретиноїн; : рівень доказів; ne: без доказів; top.: локально; t: третиноїн.

Перекис бензоїлу продемонстрував високу ефективність при НЗУ у порівнянні з антибіотиками при зовнішньому застосуванні (кліндаміцин^-58,92,93 1, тетрациклін⁹⁴  3, еритроміцин ⁵⁹ 4; Таблиця 9).

Перекис бензоїлу показує високу ефективність проти НЗУ у порівнянні з азелаїновою кислотою ^86,95 ( 3), хоча є деякі суперечливі результати (Таблиця 8).

Існує дуже мало відомостей про порівняння ефективності адапалену, локального ізотретиноїну або локальних антибіотиків з азелаїновою кислотою^45,86,95 (без доказів або  4, Таблиці 8 та 9).

Доступні додаткові відомості відносно порівняння третиноїну з кліндаміцином, які показують кращу або рівну по ефективності третиноїну^72,96 ( 3). Дані також демонструють, що еритроміцин є більш ефективним у порівнянні з ізотретиноїном⁶⁶ ( 3, Таблиця 9).

Порівняльні результати досліджень ефективності локальних ретіноїдів проти НЗУ – частково суперечливі. Ефективність адапалену проти НЗУ близька, а то й вища за ефективність третиноїну ^97–106 ( 1). Ізотретиноїн, однак, показує ефективність, рівну адапалену¹⁰⁷ ( 4), та вищу ефективність у порівнянні з третиноїном ¹⁰⁸ ( 4, Таблиця 9).

6.2.1.3. Комбінації локальних препаратів

Комбінація БПO та кліндаміцин демонструє таку саму ефективність проти NIL, як і монотерапія з БПO^{54–58,93,109–112} ( 1), та вищу ефективність у порівнянні з монотерапією кліндаміцином^{54– 58,93,110} ( 1, Таблиця 10).

Комбінація БПO та адапален більш ефективна або  співставима у порівнянні з БПO^50,51,60,88 (3)  або тільки з одним  адапаленом^50,51,60,88 ( 3, Таблиця 10).

Еритроміцин плюс ізотретиноїн показує таку саму ефективність, як і еритроміцин ⁶⁶ ( 3) або ізотретиноїн поодинці⁶⁶ ( 3, Таблиця 10).

Не було проведено жодного дослідження для порівняння ефективності фіксованої комбінації третиноїну та еритроміцину проти їх компонентів.

Комбінація БПO і кліндаміцину, а також комбінація БПO та адапалену дорівнює по ефективності проти НЗУ¹¹³ ( 4, Таблиця 10).

Так як ці випробовування були опубліковані після того, як строк дії на пошук літератури закінчився, їх було неофіційно включено до оцінювання, і так як профіль безпеки/ переносимості є менш важливим, група з нормативів не вважала за необхідне оновити інструкцію і змінити свої висновки.^114,115

6.2.1.4. Лікування за допомогою лазера та видимого діапазону світла

Хоча і існують деякі дослідження лікування НЗУ із застосуванням лазерних і світлових методів, опублікованих даних, як і раніше, дуже мало. Досі бракує стандартизованого протоколу лікування і поширеного клінічного досвіду.

6.2.2. Переносимість ⁄ безпека

Виконано тільки одне дослідження, що було цілеспрямоване на комедонне акне. Воно виявило профіль кращої безпеки / переносимості для азелаїнової кислоти у порівнянні з третиноїном  ( 4).⁴⁵

Для оцінки профілю безпеки та переносимості включених процедур були обрані пацієнти з папульозно-пустульозним акне в якості джерела подальших непрямих доказів. З висновками можна ознайомитись  в Розділі 7.2.2 Переносимість ⁄ безпека.

6.2.3. Уподобання пацієнтів ⁄ доцільність

Випробовування серед пацієнтів з папульозно-пустульозним акне надали лише один непрямий доказ, який показує, що адапален^116,117  має перевагу серед локальних ретиноїдів.

6.2.4. Інші міркування

Експерименти, проведені на тваринах протягом багатьох десятиліть, зокрема на мишах, показали, що ретиноїди мають чітко виражену противірусну-комедональну ефективність. Клінічні випробування дії на мікрокомедо, природний попередник комедонів, показали, що ретиноїди значно знижують кількість мікрокомедон. Крім того, результати in vitro забезпечують  патофізіологічну підтримку для зовнішнього використання ретиноїдів при  комедонній формі акне^118,119.

6.3. Висновки

Не було надано ніяких рекомендацій високого ступеню через загальну нестачу прямих доказів для лікування комедонного акне.

При наявності генералізованої форми легкого-середнього ступеня  комедонного акне рекомендується застосовувати локальну терапію.

Найкращу ефективність для цього показали азелаїнова кислота,БПO та локальні ретіноїди.

Використання комбінації з фіксованою дозою БПO + кліндаміцин не призводить до клінічно значимого збільшення ефективності проти НЗУ.

Поєднання фіксованої дози БПO + адапален показує кращу тенденцію ефективності проти НЗУ, ніж при застосуванні її компонентів як монотерапії. Проте, не достатньо даних відносно переносимості препарату.

Переносимість ретиноїдів для зовнішнього застосування та БПO можна порівняти; азелаїнова кислота, що має кращий профіль переносимості / безпеки теж демонструє таку тенденцію.

Доступні лише кілька непрямих даних щодо уподобання пацієнтів. Вони вказують на перевагу адапалену серед інших  локально застосовуємих ретиноїдів.

Додаткові патофізіологічні міркування надають перевагу локальному застосуванню х ретиноїдів.

Недостатньо стандартних протоколів, досвіду і клінічних випробувань для лікування комедонного акне за допомогою лазерних і світлових джерел.