Абдоминальная боль: как купировать?

Купирование хронической абдоминальной боли является серьезной самостоятельной проблемой, поскольку не только устранение, но даже попытка установить основную причину ее возникновения не всегда удается. Учитывая, что часто боль носит сочетанный характер, приходится в реальной практике нередко пользоваться комбинацией различных средств.

Одним из подходов к купированию висцеральной боли является снятие мышечного спазма, который является универсальным механизмом гладкой мускулатуры реагировать на любые патологические воздействия, что неизбежно приводит к возбуждению ноцицепторов, расположенных в мышечном слое ЖКТ [1–4, 18].

Абдоминальная боль и синдром раздраженного кишечника (СРК)

Группа спазмолитических препаратов многообразна и довольно разнородна с точки зрения механизма действия и точки приложения, поскольку богатый рецепторный аппарат принимает участие в сокращении мышечного волокна, а также сам этот процесс сложный и многокомпонентный. Так, препараты, подавляющие сокращение мышечного волокна, могут реализовывать свое действие следующим образом:

• блокировать передачу нервного импульса на мышечное волокно (М-холиноблокаторы — атропин, платифиллин, гиосцина бутилбромид (Бускопан));
• подавлять открытие Na+-каналов и поступление Na+ в клетку (блокаторы натриевых каналов — мебеверин);
• подавлять открытие Ca+-каналов и поступление Са+ из внеклеточного пространства в цитоплазму и выход К+ из клетки — начальный этап реполяризации (блокаторы кальциевых каналов — пинаверия бромид, отилония бромид);
• подавлять активность фосфоди­эстеразы, распад цАМФ, тем самым блокируя энергетические процессы мышечной клетки (блокаторы фосфодиэстеразы — альверин, дротаверин и др.);
• воздействовать через серотонинергические рецепторы, нарушая регуляцию транспорта ионов;
• воздействовать на опиоидные рецепторы (тримебутин);
• воздействовать на оксидазы (нитроглицерин и нитросорбид).

Назначение каждого препарата должно быть обосновано с позиций эффективности и безопасности. Чем более селективен препарат, тем меньшее число системных побочных эффектов он имеет.

Из всех селективных спазмолитических препаратов дольше всего в Европе применяется антихолинергическое четвертичное аммониевое соединение гиоcцина бутилбромид (Бускопан). Впервые препарат был зарегистрирован в Германии в 1951 г., и в настоящее время он относится к одному из наиболее изученных в эксперименте и в клинике и селективных в отношении ЖКТ спазмолитических препаратов. Важнейшими фармакологическими свойствами гиоcцина бутилбромида является его двойной расслабляющий эффект путем селективного связывания с мускариновыми рецепторами, расположенными на висцеральных гладких мышцах ЖКТ, и парасимпатический эффект блокирования нервных узлов через связывание с никотиновыми рецепторами, что обеспечивает избирательность подавления моторики ЖКТ.

Пропедевтика абдоминальной боли

Гиосцина бутилбромид вследствие высокой аффинности к мускариновым и никотиновым рецепторам распределяется главным образом в мышечных клетках органов брюшной полости и малого таза, а также в интрамуральных ганглиях органов брюшной полости. Поскольку препарат не переходит гематоэнцефалический барьер, частота системных антихолинергических (атропиноподобных) побочных реакций при использовании гиоcцина бутилбромида очень низкая и подобна плацебо. Поэтому целесообразность применения данного препарата очевидна и доказана для купирования боли висцерального компонента любого происхождения [1, 3, 18, 19].

Время наступления эффекта при приеме Бускопана внутрь составляет примерно 30 мин; продолжительность действия — 2–6 ч. После однократного применения гиосцина бутилбромида внутрь в дозах 20–400 мг средние пиковые концентрации в плазме достигаются примерно через 2 часа. Период полувыведения препарата после однократного применения внутрь в дозах 100–400 мг колеблется от 6,2 до 10,6 часа. Рекомендуемая доза при приеме внутрь: 10–20 мг 3–5 раз в день. Существует также лекарственная форма Бускопана в ректальных суппозиториях.

Опубликованное в 2006 г. сравнительное плацебо- и парацетамол-контролируемое исследование эффективности и переносимости гиоcцина бутилбромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе, проведенное на базе 163 клинических центров под руководством таких известных гастроэнтерологов, как С. Мюллер-Лисснер и Г. Н. Титгат, включало 1935 пациентов. Оно показало высокую эффективность и безопасность гиосцина бутилбромида при рецидивирующих абдоминальных болях [14].

Доказательством спазмолитического эффекта гиосцина бутилбромида является улучшение результатов инструментального исследования кишки при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании, что продемонстрировано как увеличением просвета кишки, так и визуализацией полипов, дивертикулов, а также меньшей выраженностью болевых ощущений при проведении манипуляций [11, 15].

Примером эффективного купирования абдоминальной боли спазмолитиками является их применение при СРК [12].

Для купирования боли и других симптомов при функциональной патологии, в частности при СРК, применяют разнообразные методы терапии, включая психологические: когнитивная/поведенческая терапия, релаксационные методы, гипноз. ACG утверждает, что психологические методы терапии, включающие когнитивную терапию, динамическую психотерапию и гипнотерапию более эффективны в купировании общих симптомов СРК, чем стандартные методы лечения. Отношение к фитотерапии и акупунктуре в целом на сегодняшний день оптимистично сдержанное.

На течение любой патологии и особенно СРК во многом оказывают влияние как личностные особенности пациента (отношение к лечению, уровень тревоги и степень доверия/недоверия к медицинским манипуляциям, наличие хронических психотравмирующих ситуаций, индивидуальные эмоциональные особенности, а также психические заболевания), так и поведение медицинского персонала (способность установления контакта и доверительных отношений, возможность психологической поддержки пациента). Важным моментом, всегда повышающим степень доверия пациента к доктору, является быстрое купирование болевого синдрома. Поэтому выбор препаратов должен быть сделан грамотно и своевременно.

Литература

1. Баранская Е. К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. № 14.
2. Вилей Дж. Оценка и значение боли в животе. Глава 1. В кн.: Дж. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. СПб: Невский диалект, 1997. 275 с.
3. Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии — алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3–4. С. 68–70.
4. Шульпекова Ю. В., Ивашкин В. Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения // Врач. 2008. № 9. С. 12–16.
5. Brandt L. J., Chey W. D., Foxx-Orenstein A. E., Schiller L. R., Schoenfeld P. S., Spiegel B. M., Talley N. J., Quigley E. M. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2009, Jan; 104, Suppl 1: S1–35.
6. Camilleri M. Review article: new receptor targets for medical therapy in irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2010, Jan; 31 (1): 35–46.
7. Camilleri M. Evolving concepts of the pathogenesis of irritable bowel syndrome: to treat the brain or the gut // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009, Apr; 48, Suppl 2: S46–48.
8. Drossman D. A. Severe and refractory chronic abdominal pain // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, vol. 6, № 9, pp. 978– 982.
9. Grunkemeier D. M. S., Cassara J. E., Dalton C. B., Drossman D. A. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology and management // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; № 5; 1126–1139.
10. Khalif I. L., Quigley E. M., Makarchuk P. A., Golovenko O. V., Podmarenkova L. F., Dzhanayev Y. A. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses ofirritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) // J Gastrointestin Liver Dis. 2009, Mar; 18 (1): 17–22.
11. Lee J. M., Cheon J. H., Park J. J., Moon C. M., Kim E. S., Kim T. I., Kim W. H. Effects of Hyosine N-butyl bromide on the detection of polyps during colonoscopy // Hepatogastroenterology. 2010, Jan-Feb; 57 (97): 90–94.
12. Longstreth G., Thompson W., Chey W., Houghton L., Mearin F., Robin C. Spiller. Functional Bowel Disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1480–1491.
13. Mertz H. How effective are oral hyoscine butylbromide and paracetamol for the relief of crampy abdominal pain // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007, Jan; 4 (1): 10–11.
14. Mueller-Lissner S., Tytgat G. N., Paulo L. G., Quigley E. M., Bubeck J., Peil H., Schaefer E. Placebo- and paracetamol-controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain // Aliment Pharmacol Ther. 2006, Jun 15; 23 (12): 1741–1748.
15. Misra S. P., Dwivedi M. Role of intravenously administered hyoscine butyl bromide in retrograde terminal ileoscopy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial // World J Gastroenterol. 2007, Mar 28;13 (12): 1820–1823.
16. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355–361.
17. Spiegel B., Bolus R., Harris L. A., Lucak S., Naliboff B., Esrailian E., Chey W. D., Lembo A., Karsan H., Tillisch K., Talley J., Mayer E., Chang L. Measuring irritable bowel syndrome patient-reported outcomes with an abdominal pain numeric rating scale // Aliment Pharmacol Ther. 2009, Dec 1; 30 (11–12): 1159–1170.
18. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain // Drugs. 2007; 67 (9): 1343–1357.
19. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide — a review on its parenteral use in acute abdominal spasm and as an aid in abdominal diagnostic and therapeutic procedures // Curr Med Res Opin. 2008.
20. WGO Practice guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective.April 2009.