Кашель: современные подходы к диагностике и лечению

Кашель занимает лидирующее место среди симптомов, которые приводят пациента на консультацию к врачу [1]. Далеко не каждый больной знает о том, что кашель может быть не только признаком острого респираторного заболевания, патологии органов дыхания, но и признаком заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, проявлением плохой переносимости некоторых медикаментозных препаратов и др.

Хронический бронхит: алгоритм ведения пациента

Не зря кашель называют одним из главных защитников нашего организма («сторож организма»), ведь он, в комплексе с другими защитными механизмами, обеспечивает проходимость дыхательных путей, говорит о развивающемся заболевании и, зачастую, может рассказать о тяжести его течения. Кашель развивается при раздражении чувствительных рецепторов блуждающего нерва, находящихся в рефлексогенных зонах (слизистая оболочка гортани, участок бифуркации трахеи, крупные бронхи).

Важные аспекты диагностики, при обследовании больных с кашлем

Важную роль играет то, на какие именно рецепторы влияет раздражитель (быстрые ирритативные, или медленные рецепторы медиаторов воспаления), а также, насколько силен сам раздражитель (механическое, химическое воздействие и т.д.) [1]. Чем меньше диаметр бронха, тем менее он чувствителен к воздействию раздражителей (количество чувствительных рецепторов уменьшается по направлению от крупных к мелким бронхам). По этой причине, некоторые заболевания дыхательных путей не сопровождаются кашлем: признаки дыхательной недостаточности есть, а кашля – нету [2].

Развитие кашля, также может вызвать раздражение рецепторов в области наружного слухового прохода, глотки, рефлексогенных зон плевры, париетальной брюшины, диафрагмы, перикарда… Что подтверждает вероятность другого патогенеза кашля, кроме патологии дыхательных путей. Если же говорить о последней, наиболее распространенной причине, то выраженность симптома зависит как раз от зоны поражения. Так, мы знаем, что характер кашля при ларингите, трахеите, бронхите будет разным. Нередко именно специфика симптомов способствует быстрой постановке диагноза. К примеру, приступообразный кашель с репризами у детей, переходящий в спазматический кашель, при коклюше (так и с рядом других, специфических инфекций) [1].

Кашель, при инфекционном поражении, зачастую, появляется в остром периоде и сохраняется на протяжении нескольких дней (3-5 дней выраженного кашля). Нередко, встречается и затяжное течение (более 14 дней). Важно помнить, что затяжной кашель нередко связан с затеканием слизи из носоглотки в гортань (при назофарингитах, аденоидитах, и др). В основном, он возникает ночью и по утрам (пациенты отмечают частые откашливания сразу после пробуждения).

Что касается хронических заболеваний органов дыхания, то как раз для них характерен длительный, затяжной кашель в течение трех месяцев и более. В основном, причиной является бактериальная инфекция, провоцирующая скопление мокроты (бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, аномалии развития бронхиального дерева и т.д). В таких случаях, наиболее интенсивен кашель в утренние часы, до максимального «высвобождения» от накопившейся мокроты.

Важно помнить и о том, что о бронхиальная астма долгие месяцы может скрываться под маской затяжного кашля (здесь важно изучить анамнез, наличие аллергического компонента). Одышка, приступы удушья, специфическое дыхание (свистящее), могут проявиться далеко не сразу, а кашель будет единственным клиническим симптомом [3]. Нередко, он может быть спровоцирован глубоким вдохом, физической нагрузкой (как следствие гиперреактивности бронхов).

В случае внезапно развивающегося коклюшеподобного кашля, необходимо исключить аспирацию инородного тела в дыхательные пути. В основном, при этом отмечается (ассиметричное) ослабленное дыхание, одышка смешанного характера (с нарастанием при изменении положения тела), затрудненный выдох.

Кашель, несомненно, является неизменным попутчиком большинства патологий респираторного тракта. Врач, в ходе постановки диагноза, должен оценить следующие данные:

• данные анамнеза жизни и анамнеза заболевания;
• характер, специфику развития кашля;
• наличие и особенности других симптомов;
• продолжительность и особенности течения заболевания.

Внимательность врача может исключить ряд необязательных лабораторных и инструментальных методов диагностики (которые затягивают время до начала патогенетического лечения, материально и физически истощают больного). Оценки указанных выше данных достаточно для того, чтобы определиться с тактикой ведения пациента.

Но не стоит забывать о внелегочных причинах развития кашля. Ярким примером является кашель при застойной сердечной недостаточности (застой в МКК). В этом случае, кашель будет усиливаться параллельно с прогрессированием признаков нарушения кровообращения (+ при физической нагрузке, в случае с детьми – возникать во время плача, беспокойства). Здесь важно оценивать аускультативные изменения как над проекцией сердца, так и над легкими. Может наблюдаться крепитация, выслушиваться мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких (симптомы могут быть непостоянными, только после кашля).

Нередко, кашель сопровождает заболевания ЖКТ. К примеру, он может быть одним из немногих симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (а у детей – гастроэзофагеального рефлюкса, обычно, на фоне повторных обструктивных бронхитов). В случае с детьми, важно обратить внимание на наличие срыгиваний (сразу после кормления), повторные отиты, часто возникающую молочницу на слизистой ротовой полости, явления бронхообструкции вне признаков ОРЗ.

Наличие трахеопищеводных свищей и поражение ЦНС могут приводить к кашлю у ребенка, во время еды. В основном, он приводит к откашливанию пенистой мокроты. При наличии указанной картины показано незамедлительное проведение бронхоскопии. Психогенный кашель характеризуется навязчивостью, высокой частотой, регулярностью, он сухой, имеет металлический оттенок, обычно не беспокоит во время сна, в ходе разговора и еды.

Такой кашель может затихать на некоторое время и возобновляться после стрессовой ситуации. Психогенный кашель развивается не только у взрослых. У детей психогенный кашель может развиваться даже на фоне повышенной тревожности папы и мамы. Также, кашель может развиваться при патологии эндокринных желез, онкологическом поражении головного мозга, при менингите и др. [1,2].

Наиболее классической причиной развития кашля как у детей, так и у взрослых, является острая респираторная инфекция. Ведь в большинстве случаев (до 96%), первоначально, организм поражает именно вирусный агент, и только потом, с большой вероятностью, может присоединиться бактериальная инфекция. В основном, это связано с неправильной тактикой больного (несвоевременное обращение к врачу, невыполнение данных врачом рекомендаций, самолечение и т.д.). Около двух сотен вирусов способны поражать респираторный тракт человека, провоцируя всем известный симптомы.
Наиболее распространенные из них:

• вирусы гриппа (А – около 25% случаев, В -17%);
• вирус парагриппа (23%);
• ротавирус;
• респираторно-синцитиальный вирус (около 2%);
• аденовирус (до 35%);
• риновирус;
• коронавирус;
• энтеровирус и др.

Важно помнить о том, что возможности лабораторной диагностики несовершенны, и далеко не всегда удается определить этиологического возбудителя при симптомах ОРВИ (особенно что касается детей).

В зависимости от интенсивности и характера, кашель может нарушать качество жизни пациента, снижать его трудоспособность [16]. К сожалению, он может длиться более двух недель (до месяца и больше), потому пациенты нуждаются в облегчении симптомов. Некоторые пациенты убеждены в том, что кашель – естественное проявление ОРЗ и его лечить нету смысла [17]. Врач должен четко понимать, в каких ситуациях показано назначение того или иного средства, и предоставлять эту информацию больному.

Как выбрать оптимальное средство для лечения кашля?

Патогенетическое лечение назначается по известному сценарию (исходя из специфики симптомов и результатов диагностических мероприятий). Но как же быть с нехитрой задачей – назначением лекарственного средства, влияющего на кашель?

На сегодняшний день, не существует однозначной доказательной базы о положительном эффекте использования тех или иных средств, облегчающих симптомы кашля. Тем не менее, применение таких средств необходимо, и важно остановиться на основных требованиях к ним.

Требования к мукорегулирующим лекарственным средствам:

• высокий уровень эффективности;
• высокий уровень безопасности;
• возможность четкого дозирования и удобного приема, ввиду соблюдения комплаенса;
• противовоспалительное действие;
• бронхолитическое действие;
• муколитическое действие;
• отхаркивающий эффект;
• антисептический эффект;
• оптимальное соотношение цена/качество.

Лидирующими средствами, по частоте назначений, остаются секретомоторные (стимулирующие отхаркивание) и секретолитические (муколитические, разжижающие мокроту) препараты. Первые – повышают физиологическую активность мерцательного эпителия и усиливают перистальтику бронхов, тем самым провоцируя продвижение мокроты от нижних к верхним отделам бронхов и ее откашливанию. Параллельно, они способствуют снижению вязкости мокроты. Вторые – способствуют разжижению мокроты, снижая ее вязкость, что в свою очередь приводит к облегчению ее эвакуации.

Мукоактивные препараты выбираются исходя из природы кашля, а также, с учетом приверженности пациента к синтетическим или природным компонентам лекарственного средства. Также, важно учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих патологий, прием других препаратов. Отдельной категорией для лечения кашля являются беременные, больные сахарным диабетом и дети раннего возраста.

Также, необходимо учитывать специфику взаимодействия некоторых средств, и влияние применяемого препарата на имеющиеся заболевания. К примеру, ацетилцистеин может способствовать усилению бронхоспазма у больных, склонных к бронхообструкции и провоцировать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

Дополнительными мероприятиями, облегчающими кашель, являются:

• ингаляции, с целью увлажнения дыхательных путей (которые также способствуют выведениюслизи) [20], в качестве паровой ингаляции может служить даже водяной пар [17];
• ненавязчивое вдыхание аромата ментола и эвкалипта может приводить к облегчению, уменьшению заложенности носа, утиханию навязчивого кашля [21,23];
• ароматические бальзамы, которые можно втирать в кожу спины и груди (в том числе деткам раннего возраста)[22].

На сегодняшний день, существуют муколитические средства растительного происхождения, которые по эффективности ничем не уступают синтетическим муколитикам. Они также обладают противовоспалительным, антисептическим, бронхолитическим действием и обладают хорошей переносимостью. Высокая эффективность и безопасность, уже не первый год делает средства растительного происхождения препаратами выбора. Причем, как врача, так и пациента. Благодаря возможностям высокоразвитой фармации, были определены и достигнуты оптимальные дозировки компонентов, которые обеспечивают нужный эффект, но не приводят к развитию нежелательных эффектов.

На сегодняшний день, достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Не смотря на то, что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их применения, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным  биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее значение на биохимический состав конечного экстракта играет и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей.  Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.  Концепция фитониринга, разработанного компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов, она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее, следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растений, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ. Все производственные методы от сушки сырья и до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга – формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Ярким примером фитониринга является препарат Бронхипрет. Его активными субстанциями являются специальные экстракты травы тимьяна и листьев плюща (для сиропа и капель) или экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (для таблеток). Данная комбинация обеспечивает воздействие на ключевые патологические процессы, лежащие в основе бронхита: обеспечивается эффективное разжижение вязкого секрета и облегчается его откашливание, устраняется бронхоспазм, что приводит к уменьшению отдышки. Имеет значение противовоспалительное и противовирусное действие растительных компонентов данной комбинации экстрактов. Высокая клиническая эффективность Бронхипрета была доказана в ходе рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемго исследования (Кеммерих и соавт.), проведенного в Германии. Его результаты показали значительно большую эффективность исследуемого препарат по сравнению с плацебо.  Прием бронхипрета обеспечивал уменьшение симптоматики простого острого бронхита у большинства пациентов через 4 дня приема в такой же степени, как в группе плацебо на 10-й день. Благодаря исчерпывающей доказательной базе препарат Бронхипрет рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей семейной медицины как средство для лечения простудного кашля и бронхита (высокая степень рекомендаций).

Одна из важнейших задач, поставленных перед врачом – полноценное информирование пациента об особенностях его заболевания, подробное пояснение рекомендаций и необходимости своевременных консультаций. Больной должен знать о перечне симптомов, говорящих об усугублении заболевания, неэффективности лечения. Правильно подобранные средства и скрупулезное соблюдение их приема приводит к скорейшему выздоровлению пациента, его возвращению к привычному образу жизни.

Литература:

1. Бунятян Н.Д., Утешев Д.Б., Свириденко А.В. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики // Рус. мед. журн. – 2010. – №18 (18). – С. 1145–1148.
2. Дворецкий Л.И., Дидковский Н.А. Кашляющий больной // Consilium Medicum. – 2003. – №5 (10). – С. 552–557.
3. Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // Consilium Medicum. – 2006. – Т. 8, №3. – С. 5–8.
4. Делягин В.М. Кашель, тактика врача и выбор препарата // Рус. мед. журн. – 2008. – №16 (3). – С. 129–132.
5. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // Рус. мед. журн. – 2010. – №17 (18). – С. 1–6.
6. Овчаренко С.И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению // Consilium Medicum. – 2006. – №8 (1). – С. 3–6.
7. Овчаренко С.И. Противовоспалительная терапия хронического бронхита // Рус. мед. журн. – 2001. – №9 (5). – С. 201–206.
8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель // Consilium Medicum. – 2004. – №6 (10). – С. 720–728.
9. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. – Рязань, 2000.
10. Cough. Understanding and treating a problem with many causes. – American College of Chest Physicians, 2000.
11. Chung K.F., Pavord I.D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet. – 2008. – Vol. 19, №371. – P.1364–1374.
12. Kardos P., Berck H., Fuchs K.H. et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough // Pneumologie. – 2010 – Vol. 64, №6. – P. 336–373.
13. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M. et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians // Chest. – 1998. – Vol. 114 (suppl).
14. Recommendations for the Management of Cough in Adults. Produced by British Thoracic Society Cough Guideline Group; a sub-committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society // Thorax. – 2006. – Vol. 61 (Suppl. 1).
15. Cough Management. Guideline. American College of Chest Physicians. 01.01.06. – At http://www.chestnet.org/accp/guidelines/cough-management.
16. Recommendations for the Assessment and Management of Cough in Children Produced by British Thoracic Society Cough Guideline Group; a sub-committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society // Thorax. – 2008. – Vol. 63 (Suppl. III).
17. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. – World Health Organization, 2001. – WHO/FCH/CAH/01.02.
18. Sung V., Cranswick N. Cough and cold remedies for children // Aust. Prescr. – 2009. – Vol. 32.
19. Pharmacy Letter. National Prescribing Service Limited (Australia). N5. June 2002. – At http://www.inchem.org/documents/pims/pharm/pim031.htm.
20. Montauk S.L. Appropriate use of common OTC analgesics and cough and cold medications. – American Academy of Family Physicians, 2002.
21. Khor E. Coughs and cold mixtures. – National University of Singapore, 2004. – http://www.med.nus.edu.sg/paed/academic/AM_cough_cold.htm.
22. British National Formulary. BNF for children. – London: BMJ Group, 2009.
23. Тreatment Options for Managing Cough and Colds in Children. Retail Clinician CE Lesson. Winter 2008. – http://www.4healtheducation.com/pdf/RCWinter4QCELesson08.pdf.