Статьи

Внебольничная пневмония: основные принципы назначения антибактериальной терапии

При подтверждении диагноза ВП (внебольничная пневмония), врачу следует незамедлительно же определиться со стратегией эмпирической АБТ, это значит назначение антибиотика первого ряда, его суточной дозы, способа применения и кратности введения препарата. Назначение стартовой антибактериальной терапии проводится с учетом возбудителя, вызвавшего развитие ВП (внебольничная пневмония)[1,3,14]. Сложность заключается в том, что на момент назначения АБТ, врач не имеет полной информации об этиологии возбудителя заболевания и ему приходится полагаться на особенности клинической картины. Наиболее распространенным возбудителем ВП (внебольничная пневмония)на Украине, на сегодняшний день остается S.pneumoniae (30-50% случаев заболевания), соответственно, антибиотик, который следует назначать в качестве стартовой АБТ, должен обладать высокой антипневмококковой активностью [3,8]. Существенное значение в этиологии ВП (внебольничная пневмония)имеют  атипичные микроорганизмы, на их долю в сумме приходится от 8% до 30% случаев заболевания:

Chlamydophila pneumoniae;

—  Mycoplasma pneumoniae;
—  Legionella pneumophila.

А также редкие возбудители ( 3-5%):

Haemophilus influenzae;
— Staphylococcus aureus;
— Klebsiella pneumoniae,
еще реже — другие энтеробактерии.

Часто, у пациентов выявляется смешанная или ко-инфекция, например —  8-50% случаев внебольничной пневмонии возникают в результате ассоциации пневмококка Chlamydia pneumoniae c M. pneumoniae. В силу этого в период обследования больного уделяется внимание особенностям клинической картины, которая дает возможность заподозрить наличие атипичной пневмонии и использовать, в качестве стартовой АБТ препараты, действующие на данный вид возбудителей [3,8].

Табл.4. Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии.

Вероятные возбудителиФактор риска
Полирезистентный S.pneumoniae—       Терапия антибиотиками в предшествующие 90 дней;

—       госпитализация в течение 2 и более дней в предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации;

—       развитие пневмонии на фоне вирусной инфекции;

—       пребывание в домах длительного ухода; Пребывание в домах длительного ухода;

—       наличие детей дошкольного возраста и посещающих дошкольные учреждения.

S. aureus( в том числе, methicillin-resistant S.aureus – MRSA) или БЛРС – продуцирующими энтеробактериями

( b-лактамазы расширенного спектра, продуцирующие энтеробактерии)

—       Госпитализация в течение 2 и более дней     в предшествующие 90 дней до настоящей;

—       применение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколений) предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации;

—       назальное носительство S.aureus;

—       наркоманы;

—       наличие у пациента трофических язв и пролежней.

P.aeruginosa—       Наличие бронхоэктатической болезни или муковисцидоза;

—       длительная терапия глюкокортикостероидами.

Больные с аспираторной пневмонией могут иметь не тяжелое течение заболевания и в таких случаях допускается лечение в амбулаторных условиях. В силу того, что этиологическим фактором аспираторной пневмонии чаще всего являются энтеробактерии и анаэробы, то для назначения эффективной схемы лечения следует оценить риск аспирации.

Аспирация—       Нарушение сознания;

—       нарушение глотания;

—       болезни пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

—       алкоголизм.

Учитывая наиболее вероятного возбудителя заболевания для назначения стартовой АБТ, в соответствии со шкалой GURB-65/GRB-65 пациентов делят на следующие группы (рис.2,3):

Стоит заметить, что наиболее вероятными возбудителями пневмонии первой группы пациентов будут: S.pneumoniae, С. pneumoniae, M. pneumoniae, H.influenzae. Во второй группе пациентов: S. pneumoniae, H.influenzae, C. pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae.  В третьей группе самыми вероятными возбудителями будут анаэробные бактерии.

 

Список использованной литературы

  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
  2. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
  3. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
  4. Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
  5. Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
  6. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
  7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
  8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
  9. Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
  10. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
  11. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
  12. Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
  13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
  14. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
  15. Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook