При подтверждении диагноза ВП (внебольничная пневмония), врачу следует незамедлительно же определиться со стратегией эмпирической АБТ, это значит назначение антибиотика первого ряда, его суточной дозы, способа применения и кратности введения препарата. Назначение стартовой антибактериальной терапии проводится с учетом возбудителя, вызвавшего развитие ВП (внебольничная пневмония)[1,3,14]. Сложность заключается в том, что на момент назначения АБТ, врач не имеет полной информации об этиологии возбудителя заболевания и ему приходится полагаться на особенности клинической картины. Наиболее распространенным возбудителем ВП (внебольничная пневмония)на Украине, на сегодняшний день остается S.pneumoniae (30-50% случаев заболевания), соответственно, антибиотик, который следует назначать в качестве стартовой АБТ, должен обладать высокой антипневмококковой активностью [3,8]. Существенное значение в этиологии ВП (внебольничная пневмония)имеют атипичные микроорганизмы, на их долю в сумме приходится от 8% до 30% случаев заболевания:
— Chlamydophila pneumoniae;
— Mycoplasma pneumoniae;
— Legionella pneumophila.
А также редкие возбудители ( 3-5%):
— Haemophilus influenzae;
— Staphylococcus aureus;
— Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.
Часто, у пациентов выявляется смешанная или ко-инфекция, например — 8-50% случаев внебольничной пневмонии возникают в результате ассоциации пневмококка Chlamydia pneumoniae c M. pneumoniae. В силу этого в период обследования больного уделяется внимание особенностям клинической картины, которая дает возможность заподозрить наличие атипичной пневмонии и использовать, в качестве стартовой АБТ препараты, действующие на данный вид возбудителей [3,8].
Табл.4. Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии.
| Вероятные возбудители | Фактор риска |
| Полирезистентный S.pneumoniae | — Терапия антибиотиками в предшествующие 90 дней; — госпитализация в течение 2 и более дней в предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации; — развитие пневмонии на фоне вирусной инфекции; — пребывание в домах длительного ухода; Пребывание в домах длительного ухода; — наличие детей дошкольного возраста и посещающих дошкольные учреждения. |
| S. aureus( в том числе, methicillin-resistant S.aureus – MRSA) или БЛРС – продуцирующими энтеробактериями ( b-лактамазы расширенного спектра, продуцирующие энтеробактерии) | — Госпитализация в течение 2 и более дней в предшествующие 90 дней до настоящей; — применение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколений) предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации; — назальное носительство S.aureus; — наркоманы; — наличие у пациента трофических язв и пролежней. |
| P.aeruginosa | — Наличие бронхоэктатической болезни или муковисцидоза; — длительная терапия глюкокортикостероидами. Больные с аспираторной пневмонией могут иметь не тяжелое течение заболевания и в таких случаях допускается лечение в амбулаторных условиях. В силу того, что этиологическим фактором аспираторной пневмонии чаще всего являются энтеробактерии и анаэробы, то для назначения эффективной схемы лечения следует оценить риск аспирации. |
| Аспирация | — Нарушение сознания; — нарушение глотания; — болезни пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; — алкоголизм. |
Учитывая наиболее вероятного возбудителя заболевания для назначения стартовой АБТ, в соответствии со шкалой GURB-65/GRB-65 пациентов делят на следующие группы (рис.2,3):
Стоит заметить, что наиболее вероятными возбудителями пневмонии первой группы пациентов будут: S.pneumoniae, С. pneumoniae, M. pneumoniae, H.influenzae. Во второй группе пациентов: S. pneumoniae, H.influenzae, C. pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae. В третьей группе самыми вероятными возбудителями будут анаэробные бактерии.
Список использованной литературы
- Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
- Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
- Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
- Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
- Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
- Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
- Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
- Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
- Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
- BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
- Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
- Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
- Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
- Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
- Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.
Комментировать