Выбор редакции Общая практика - семейная медицина Статьи

Рекомендации CDC и АСР (2016) Фармакотерапия инфекций дыхательных путей: всегда ли целесообразно применение антибиотиков?

Американское сообщество врачей заявило о наличии реальных фактов рутинного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей. Речь пошла о рандомизированном контролированном клиническом исследовании

Американский колледж врачей (The American College of Physicians — ACP) и Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) подготовляли рекомендации касательно лечения острых инфекционных заболеваний дыхательных путей у взрослых. Особое внимание уделялось целесообразности назначения антибактериальных препаратов.

Инфекции дыхательных путей — наиболее частая причина назначения антибиотиков у взрослых пациентов. Именно в этих случаях, антибактериальные средства часто назначаются необоснованно. Существует реальная необходимость определить оптимальные подходы к использованию антибиотиков у ранее здоровых пациентов с ИДП (без хронических заболеваний лёгких или иммунокомпрометированных состояний).

Согласно упомянутым советам, докторам не рекомендуют назначать антибактериальные средства пациентам с симптомами острого заболевания верхних дыхательных путей. Более того, пациентов необходимо подробно проинформировать о том, что симптоматика может продолжаться в течение 10-14 дней, и все, что требуется – соблюдать основные рекомендации и следить за собственным состоянием. Если симптомы нарастают, либо остаются спустя две недели от начала заболевания, обязательно необходимо повторно обратиться к врачу.

С учетом того, что за многие годы нецелесообразного назначения антибиотиков, многие пациенты расценивают это как норму (их может смутить отсутствие антибиотика в назначениях), врач должен пояснить больному, что назначение его может не понадобиться вообще, либо, при необходимости, будет назначено позже. Прием препаратов без показаний недопустим, а возможные побочные эффекты превышают потенциальную пользу. Именно поэтому, симптоматическое лечение является полноценным при простудных заболеваниях.

Целесообразным, по-прежнему, считается назначение антибиотика в случае подозрения на пневмонию.

Неосложненный бронхит успешно можно вылечить не применяя антибиотик.

Симптоматическое лечение обычно включает: противокашлевые/отхаркивающие, муколитики, антигистаминные, сосудосуживающие препараты (капли в нос), антисептики и/или «анестетики» для горла, НПВС при необходимости и т.д.

Если симптомы не утихают в течение одной недели, и нет признаков присоединения бактериальной инфекции, назначение антибактериальных средств также не показано.

Если появились указанные симптомы, и, тем более, диагностическое подтверждение бактериального агента – в лечение включается антибиотик. Это касается и случаев, когда симптоматика не идет на спад в течение 10-14 дней, если после улучшения состояния наблюдается резкое ухудшение, либо в случае сильной лихорадки на протяжении трех суток (выше 39°С).

Американское сообщество врачей заявило о наличии реальных фактов рутинного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей. Речь пошла о рандомизированном контролированном клиническом исследовании, итоги которого были предоставлены вначале 2016 года. Проводилась оценка результатов лечения ИВДП взрослых пациентов, всего 405 лиц.

В терапию входило:

  • Отсроченная стратегия лечения, основанная на мнении пациента (пациент сам, на основании собственных симптомов, определял необходимость приема антибиотиков);
  • Отсроченная стратегия лечения, основана на мнении врача (врач выписывает рецепт на антибиотик только после проведения диагностических мероприятий);
  • Немедленная стратегия применения антибактериальных препаратов;
  • Исключение антибиотика в лечении.

Цель: анализ специфики клинического течения, симптомов заболевания при применении этих подходов в лечении. Результаты показаны в следующей таблице.

Данные таблицы говорят о том, что быстрее всего выздоравливали пациенты, которым антибиотик был назначен сразу, либо отсрочено, при наличии показаний (затяжного/тяжелого течения). Различия между этими группами статистически незначимые.

Из пациентов, которым были назначены антибиотики на более поздних сроках, принимали их лишь 23%. По мнению специалистов, возможность исключения приема антибиотиков повышает шансы избежать формирование антибиотикорезистентности, снижает шансы развития побочных эффектов.

( Abad M.P., Dalmau G.M., Bakedano M.M. et al. (2016) Prescription strategies in acute uncomplicated respiratory infections: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 176(1): 21–29.; American College of Physicians (2016) ACP and CDC issue advice for prescribing antibiotics for acute respiratory tract infections in adults. News release, 19 January).

На сегодняшний день, достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Не смотря на то, что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их применения, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным  биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее значение на биохимический состав конечного экстракта играет и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей.  Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.  

Концепция фитониринга, разработанного компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов, она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее, следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растений, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ. Все производственные методы от сушки сырья и до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга – формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Ярким примером фитониринга является препарат Бронхипрет. Его активными субстанциями являются специальные экстракты травы тимьяна и листьев плюща (для сиропа и капель) или экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (для таблеток). Данная комбинация обеспечивает воздействие на ключевые патологические процессы, лежащие в основе бронхита: обеспечивается эффективное разжижение вязкого секрета и облегчается его откашливание, устраняется бронхоспазм, что приводит к уменьшению отдышки. Имеет значение противовоспалительное и противовирусное действие растительных компонентов данной комбинации экстрактов. Высокая клиническая эффективность Бронхипрета была доказана в ходе рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемго исследования (Кеммерих и соавт.), проведенного в Германии. Его результаты показали значительно большую эффективность исследуемого препарат по сравнению с плацебо.  Прием бронхипрета обеспечивал уменьшение симптоматики простого острого бронхита у большинства пациентов через 4 дня приема в такой же степени, как в группе плацебо на 10-й день. Благодаря исчерпывающей доказательной базе препарат Бронхипрет рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей семейной медицины как средство для лечения простудного кашля и бронхита (высокая степень рекомендаций).

Отдавая предпочтение тому или иному препарату, важно помнить об основных требованиях к комплексным, мукорегулирующим препаратам и особенностях их применения:

  • оценка соотношения эффективности и безопасности;
  • оценка возможности применения для каждой из категорий пациентов (дети, беременные, взрослые, пожилые пациенты);
  • возможность удобного режима применения/дозирования;
  • учет специфических составляющих (сахар, спирт и т.д.);
  • отхаркивающий эффект;
  • муколитический эффект;
  • бронхолитический эффект;
  • противомикробный эффект;
  • противовоспалительный эффект;
  • соотношение цены/качества (доступная цена для пациента).

В лечении, помимо фармакотерапии, обязательно должна включаться щадящая диета, ограничение физической активности и обильное питье. В случае ярко выраженных сопутствующих симптомов, обязательно дополнительно назначается и симптоматическая терапия (жаропонижающие, антисептики для горла и др.).

Важно помнить о том, что раннее начало лечения, с учетом наиболее вероятного патогенетического происхождения заболевания, существенно повышает шансы на успешное лечение острого бронхита, профилактику хронизации патологического процесса.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook