Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, лидирующие в структуре заболеваемости и смертности как в Украине, так в большинстве развитых стран мира. Вклад болезней кровообращения в потерю здоровья, инвалидность и смертность населения довольно ощутим, как на уровне отдельного индивида, так и на уровне страны в целом. Один из основных патогенетических механизмов ССЗ – ишемия и гипоксия органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек и глаз). Следует отметить, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) ухудшается и системное объемное кровообращение. В данном случае страдают не только органы-мишени, но и все системы организма (дыхательная, пищеварительная), что в свою очередь ухудшает качество жизни пациента. Наиболее частой причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (около 70%), артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии.
Становится все более очевидным то, что коррекция гипоксии является одной из основных задач современной кардиологии. Действующие стандарты лечения ССЗ направлены на улучшение прогноза данной категории больных и предусматривают назначение бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антитромбоцитарных, гиполипидемических и антиангинальных препаратов.
Невзирая на успехи, достигнутые в лечении больных с ССЗ, продолжается поиск новых подходов и схем для пациентов. Перспективным направлением в терапии считается назначение препаратов миокардиальной цитопротекции (метаболическая терапия). Механизм действия кардиальных метаболических препаратов основан на повышении эффективности поступающего кислорода в ткани, подвергшиеся ишемии, улучшении клеточного энергетического метаболизма, восстановление нарушенного транспорта АТФ, не оказывая влияния на коронарный кровоток и системную гемодинамику.
Метаболические процессы в тканях проходят в виде окислительно-восстановительных реакций, среди которых важная роль приходится на свободнорадикальные реакции. При таких реакциях образуются токсические перекисные соединения, а нейтрализация их выполняется системой антиоксидантных ферментов. В организме равновесие между данными процессами осуществляется системой обмена фосфолипидов клеточных мембран и холестерина, а также некой организацией клеточных и плазменных липидов. Именно эти непрерывные реакции и будут определять степень окисляемости клеточных мембран.
Самым распространенным «свободнорадикальным» заболеванием среди жителей нашей страны является ИБС. Дефицит антиоксидантов и наличие дислипидемии (атерогенные липиды – легкий субстрат для перекисного окисления) обуславливают активацию свободнорадикальных реакций, которые в свою очередь влекут за собой целый ряд негативных реакций и патологических процессов. Стоит отметить, что данная патология, кроме того, что значительно ухудшает качество жизни (физическую и социальную активность) пациентов, создает постоянный риск серьезных осложнений, и как следствие длительное и дорогостоящее лечение.
На сегодняшний день фармацевтические компании предлагают широкий спектр метаболических препаратов, которые (как показывает доказательная база), способны оптимизировать в кардиомиоцитах процессы метаболизма путем уменьшения потребности сердца в кислороде, увеличивая его доставку в миокард. Тем самым предотвращаются последствия ишемии и возможные осложнения. Несмотря на изученность этого арсенала медикаментов, среди врачей продолжаются довольно противоречивые дискуссии о целесообразности их назначения. Возникают вопросы, которые ставят под сомнение использование данной группы препаратов.
- Нужна ли метаболическая кардиопротекция?
Практикующий врач, подбирая схему лечения при определенной нозологии всегда опирается на нормативные документы, то есть, действующие протоколы. Также не мало важен международный опыт и данные доказательной медицины, то есть клинические исследования, которые выполняются согласно определенных требований. Наиболее точную информацию об эффективности той или иной терапии возможно получить путем проведения рандомизированных контролируемых клинических исследований (РККИ). Только после проведения целого ряда исследований, тщательной оценки лечения и исхода заболевания определенная группа препаратов вводится в стандарты лечения. Понимаем, что за каждым пунктом протокола стоит не одно РККИ.
Тут следует отметить, что метаболическая терапия включена в протоколы оказания медицинской помощи больным с острым перикардитом, хроническим констриктивным перикардитом, инфекционным эндокардитом, миокардитом, ИБС: стабильной стенокардией напряжения III – IV ФК (Протокол №436). При некоторых нозологиях идет указание на конкретный препарат: ИБС – триметазидин, миокардит – триметазидин и милдронат).
- Взаимозаменяемы ли цитопротекторы? Одинаковы ли их механизмы действия?
С каждым годом на фармакологическом рынке Украины появляются все новые и новые кардиометаболические препараты. Перед врачом постает выбор, что именно назначить своему пациенту. Хорошая переносимость данных препаратов лицами разных возрастных групп, низкая частота побочных эффектов (или вообще их отсутствие) приводит к неконтролируемому массовому назначению метаболической терапии. Неправильный подбор кардиоцитопротекторов порождает мнение о их слабой неэффективности или вообще бесполезности. Хотя каждый препарат имеет свои механизмы действия и, если можно так выразиться, свою категорию больных.
- Можно ли отказаться от метаболических препаратов с целью снижения общей стоимости лечения пациентов с ИБС?
Экономическую целесообразность применения кардиоцитопротекторов можно вывести из клинических данных. Главным критерием назначения метаболического препарата при ИБС – доказанная по клиническим исследованиям антиишемическая эффективность. Данные препараты снижают выраженность коронарной недостаточности и аритмического синдрома, что в свою очередь повышает толерантность к физическим нагрузкам и улучшает качество жизни пациентов. Это приводит к улучшению качества реабилитации и уменьшению ее продолжительности в принципе. Следовательно, трудоспособная категория пациентов быстрее возвращается к своему труду, тем самым снижая экономический ущерб от потери здоровья вследствие ИБС.
Заключение.
Активация свободнорадикальных реакций с образованием токсических перекисных соединений является неотъемлемым элементом патогенеза ИБС. Многочисленные исследования доказывают, что применение кардиоцитопротекторных препаратов в комплексной терапии ССЗ способно улучшить клиническое течение заболевания, физическую активность, качество жизни данной категории больных и прогноз в целом.
Дилеммы, касающиеся метаболической терапии, обусловлены, отчасти, необходимостью отдаленной оценки прогноза пациентов, получавших данные препараты. С одной стороны имеется недостаточная база улучшения клинического прогноза, а с другой стороны отчетливо фиксируется клинический эффект РККИ и действующими врачами по отношению целого ряда заболеваний, обусловленных хронической ишемией.
Хотелось бы в заключение отметить и такие достоинства кардиоцитопротекторной терапии, как возможность применения ее при острых и хронических заболеваниях, отсутствие прямого действия на гемодинамику, положительное воздействие сразу на несколько органов и систем, потенцирование действия других сердечно-сосудистых препаратов и хорошая ее переносимость.
Комментировать